Cansaço e tosse no idoso

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Cansaço e tosse no idoso
Paciente hipertenso e tabagista com queixa de tosse e dispneia há 2 anos.
Publicado em 20 de Março de 2017
Autores Isadora Luz, Laís Melo Correa, Renata Pinto Gottinari de Lima
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Everton Fantinel, Maria Laura Carrett, Rogério Linhares
Você já respondeu todas as 5 questões deste caso.
Sua média de acertos final foi de 92,00%.
RECOMEÇAR
Paciente
Branco
 
J.P.F.
 
65 anos
Casado
Anamnese
Queixa principal
Tosse e cansaço há 2 anos.
Histórico do problema atual
Paciente com queixa de tosse de início há 2 anos, predominantemente pela manhã, na maioria das vezes produtiva, alternada por períodos de tosse seca. Concomitantemente, apresenta dispneia (referida como cansaço), a qual iniciou em situações como carregar peso e subir escadas. Atualmente está se sentindo mais cansado, não conseguindo acompanhar a esposa nas caminhadas diárias, tendo de fazer paradas ocasionalmente.
Revisão de sistemas
Nega febre, nega hemoptise. Refere perda ponderal de 5kg em 1 ano. Nega inapetência.
Cardiovascular: hipertensão arterial sistêmica. Nega claudicação intermitente. Nega edema de membros inferiores.
Digestório: nega constipação, diarreia ou pirose.
Genitourinário: nega disúria, polaciúria, diminuição do jato urinário e gotejamento pós-miccional.
Histórico
Antecedentes pessoais
Paciente tabagista (50 maços/ano), em uso de cigarro industrializado. Nega etilismo. Refere ser hipertenso há cerca de 10 anos, fazendo uso dos medicamentos descritos abaixo desde então. Dislipidemia em tratamento há dois anos. Refere ter realizado raio X de tórax há cerca de seis meses, mas não chegou a mostrar para o médico.
História social
Mora com a esposa. Mudou-se para a área da unidade básica de saúde há um mês, quando conseguiu se aposentar. Casa de alvenaria, com dois dormitórios com saneamento básico.
Medicações em uso
Hidroclorotiazida 25mg 1cp pela manhã;
Enalapril 10mg 1cp de 12 em 12h;
AAS 100mg 1cp ao meio-dia;
Sinvastatina 20mg 1cp à noite.
Antecedentes familiares
Mãe hipertensa. Pai faleceu aos 70 anos por neoplasia pulmonar. Irmãos hígidos.
Exame Físico
Sintomas gerais:
	PA:130/80 mmHg
	Frequência cardíaca: 70 bpm
	Frequência respiratório: 20 irpm
	Tax.: 36,5oC
	Peso: 62 Kg
	Altura: 1,73
	Ectoscopia: Bom estado geral, emagrecido, mucosas úmidas e coradas, tórax em tonel
	Ausculta Cardíaca: Ritmo regular em dois tempos, bulhas levemente hipofonéticas, sem sopros.
	Ausculta Pulmonar: Murmúrio vesicular presente, mas diminuído bilateralmente. Sem ruídos adventícios.
	Abdome: sem particularidades
	Membros inferiores: Extremidades frias e levemente cianóticas. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos.
	Membros superiores: presença de baqueteamento digital.
Questão 1
Escolha múltipla
Quais as características abaixo são importantes no diagnóstico de DPOC do paciente J.P.F.?
 Expectoração
 Historia de tabagismo (asma)
 Tosse crônica
 Dispneia progressiva
 Inicio após os 40 anos
 
60 / 100 acerto
O diagnóstico de DPOC deve ser considerado especialmente em pacientes com 40 anos ou mais, expostos ao tabagismo ou poluição ocupacional, que apresentem dispneia progressiva, tosse crônica e expectoração.
Saiba mais
Principais indicadores para diagnóstico da DPOC, segundo a GOLD*.
	Dispneia
	Progressiva (piora ao longo do tempo) Geralmente piora com exercíciosPersistente (presente todos os dias)Descrita pelos pacientes como “esforço aumentado para respirar”, “fraqueza”
	Tosse crônica
	Pode ser intermitente e pode ser não produtiva
	Expectoração crônica
	Qualquer padrão
	História de exposição crônica a fatores de risco
	Tabagismo
Poeiras ocupacionais)
Fumaça intradomiciliar (fogão a lenha,) carvão, combustível)
*GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
1. Considerar DPOC se um ou mais indicadores e idade > 40 anos.
2. Espirometria é recomendável para estabelecer o diagnóstico da DPOC.
Questão 2Escolha simples
Havendo disponibilidade de exames complementares, qual exame você solicitaria para confirmar o diagnóstico de DPOC?
Bacterioscopia e cultura de escarro
Raio x de tórax
Peak Flow
Espirometria
Hemograma completo
 
Acertou
Os critérios clínicos são suficientes para realizar o diagnóstico de DPOC, porém, se possível, recomenda-se a confirmação espirométrica. Em relação aos demais exames:
O hemograma completo não é um exame considerado necessário no diagnóstico da patologia. É importante para avaliar comorbidades e complicações no paciente, devendo ser solicitado conforme a suspeita clínica. Quanto ao raio X de tórax, ele contribui pouco para o diagnóstico, sendo importante para o diferencial de outras pneumopatias (como as infecciosas e bronquiectasia).
O Peak Flow é utilizado no manejo de pacientes asmáticos (e não DPOC) em unidades que disponham do medidor de pico de fluxo.
A bacterioscopia e cultura de escarro são indicadas para casos de falha do tratamento das exacerbações ou em pacientes hospitalizados, sendo úteis para diagnóstico diferencial de tuberculose e outras infecções.
Saiba mais
O Tabagismo e as Doenças Respiratórias
O tabagismo é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), além de predispor a pneumonia, tuberculose, asma, doenças intersticiais e rinossinusite. Os fumantes estão mais susceptíveis às infecções respiratórias, com evolução mais grave e prolongada delas. A função pulmonar normalmente decresce com a idade a partir da fase adulta jovem, mas os fumantes apresentam um declínio anual mais acentuado medido pelo volume expirado forçado do primeiro segundo (VEF1). A cessação do tabagismo reduz significativamente a tendência de declínio da função pulmonar, independentemente do estágio da doença, quando comparada aos que continuam fumando. (BRASIL, 2015, p. 88).
Retorno
Após seis semanas, o paciente voltou à unidade básica de saúde, relatando muito cansaço, e trazendo um raio X de tórax realizado há seis meses e o resultado da espirometria solicitada na consulta anterior.
Raio X de tórax:
Aumento da radiotransparência, arcos costais retificados, hiperinsuflação, aumento da trama vascular, rebaixamento do diafragma, verticalização do diâmetro transverso do coração.
Resultado da Espirometria:
	
	Pré-Bd
	Expiratório
	Real
	Previsto
	% do Prev.
	Valores LI
	CVF
	1.72L
	3.41 L
	50.43 %
	2.54 L
	VEF 1.O
	1.30 L
	2.62 L
	49.41 %
	1.83 L
	VEF 1.0/CVF
	75.51 %
	77.93%
	96.89 %
	69.36 %
	PFE
	3.81 L/S
	N/A
	N/A
	N/A
	FEF 25-75%
	1.03 L/S
	2.54 L/S
	40.46 %
	1.52 L/S
	FEF 50
	1.18 L/S
	N/A
	N/A
	N/A
	
	Pós-Bd
	Variações
	Expiratório
	Real
	% do Prev.
	Expiratório
	Real
	% Diferença
	CVF
	2.01 L
	58.99%
	CVF
	0.29 L
	16.97%
	VEF 1.O
	1.36 L
	51.94%
	VEF 1.0
	0.07 L
	5.12%
	VEF 1.0/CVF
	67.86%
	87.08 %
	VEF 1.0/CVF
	-7.65%
	-10.13%
	PFE
	4.29 L/S
	N/A
	PFE
	0.48 L/S
	12.62%
	FEF 25-75%
	0.73 L/S
	28.91 %
	FEF 25-75%
	-0.29 L/S
	-28.55%
	FEF 50
	1.06 L/
	N/A
	FEF 50
	-0.12 L/S
	-10.00%
Não houve variação significativa de volume após uso de broncodilatador.
Questão 3Escolha simples
De acordo com a espirometria do paciente, como você o classificaria em relação à gravidade da DPOC?
Estádio 1 – DPOC leve
Estádio 4 – DPOC muito grave
Estádio 3 – DPOC grave
Estádio 2 – DPOC moderada
 
Acertou
Fonte: Ministério da Saúde, 2010, p. 51.
Questão 4
Escolha múltipla
Que tratamento medicamentoso você prescreveria para o paciente de acordo com sua classificação?
 Beta-2 de longa duração e corticoide sistêmico
 Redução dos fatores de risco e anticolinérgico
 Beta-2 de curta ação e anticolinérgico
 Redução dos fatores de risco e oxigenioterapia
 Redução dos fatores de risco e beta-2 de curta ação
 
100 / 100 acerto
O tratamento deve ser individualizado e ajustado de acordo com a resposta de cada paciente. Os broncodilatadores são a principal classe para tratamento da DPOC. Podem ser administrados tanto de forma regular, como para alívio sintomático, se necessário. A escolha do melhor esquema terapêutico deve levar em consideração os sintomas ea gravidade da doença, conforme o seguinte esquema:
Fonte: Ministério da Saúde, 2010, p. 57.
Saiba mais
Manejo da DPOC estável conforme Ministério da Saúde
Princípios gerais:
	A educação em saúde tem importante papel na cessação do tabagismo e constitui uma das ações realizadas pelas equipes de Saúde da Família.
	Broncodilatadores (BD) são os principais medicamentos para o controle sintomático da DPOC e podem ser prescritos para uso regular. Entre os BD, os mais importantes são os agonistas, anticolinérgicos e metilxantinas. Os BD de longa duração em uso regular são mais efetivos e convenientes que os de curta duração.
	O tratamento regular com corticoides inalatórios está indicado para pessoas com DPOC grave e muito grave (VEF1<50%), com exacerbações frequentes.
	O uso regular e contínuo de corticoide sistêmico deve ser evitado devido a uma relação risco-benefício desfavorável.
	A vacina anti-influenza reduz a morbimortalidade em pessoas com DPOC. A antipneumocócica é recomendada somente para aquelas acima de 65 anos ou abaixo dessa idade se VEF1<40% do previsto.
	Os pacientes com DPOC se beneficiam de programas de atividade física, tanto para aumentar a tolerância ao exercício quanto para melhorar os sintomas de fadiga e dispneia.
(BRASIL, 2010, p. 52).
Oxigenoterapia
A oxigenoterapia domiciliar com administração de oxigênio é uma intervenção efetiva em reduzir a mortalidade dos pacientes com DPOC grave ( VEF1 < 30% do previsto), além de aliviar os sintomas de decorrentes da insuficiência cardíaca direita. Entretanto, apresenta como inconveniente a dificuldade para o deslocamento dos pacientes e o risco de acidentes se o paciente continuar fumando.
As indicações baseiam-se em dados gasométricos e clínicos:
- PaO2 ≤ 55mmHg ou SaO2 ≤ 88% em repouso (ar ambiente, em vigília, fora de períodos de exacerbação, confirmado por 2 medidas em um período de 3 semanas)
- PaO2 entre 55 e 59mmHg com evidência de hipoxemia de órgão alvo (cor pulmonale ou policitemia). Para caracterizar a hipoxemia, considera-se a policitemia (hematócrito >55%) e/ou sinais de insuficiência cardíaca direita como hipertensão pulmonar evidenciada no ECG ou Ecocardiograma.
Não esqueça: para prescrição de oxigenoterapia, utiliza-se a medida de saturação de oxiemoglobina obtida por gasometria! O oxímetro de pulso somente deve ser utilizado para titular a quantidade de O2 a ser administrada nas atividades de vida diária (idealmente entre 90 e 92%).
(BRASIL, 2010).
Retorno
Paciente retorna a consulta 3 meses após início do tratamento. Refere ter notado piora de dispneia há 1 semana. Notou também aumento da quantidade da expectoração e que esta tornou-se amarelada e mais grossa. Nega febre.
Questão 5
Escolha múltipla
De acordo com os sintomas relatados pelo paciente, qual o provável diagnóstico?
 Exacerbação de DPOC
 Neoplasia de pulmão
 Bronquiectasia
 Asma
 Tuberculose
 
100 / 100 acerto
A exacerbação na DPOC é definida como uma mudança súbita na característica basal da dispneia, tosse e/ou escarro que vai além das variações cotidianas desses pacientes. Geralmente os sintomas incluem aumento na dispneia, sibilância, aperto no peito, aumento na expectoração, com alteração da viscosidade e cor do escarro. Somente 25% apresentam febre durante as exacerbações. (BRASIL, 2010, p. 61).
Saiba mais
Critérios para hospitalização em exacerbação de DPOC
É necessário reconhecer os sintomas de exacerbação e avaliar sua gravidade para decidir se o tratamento poderá ser feito na unidade de saúde ou no hospital. Alguns sinais e sintomas, bem como a condição social em que o paciente se encontra, constituem critérios para internação, conforme o quadro abaixo:
Fonte: Ministério da Saúde, 2010, p. 62.
Objetivos do Caso
Abordagem sindrômica para dispneia. Exame respiratório e indicação adequada de exames complementares e interpretação da espirometria. Diagnóstico e diagnóstico diferencial de DPOC. Classificação de gravidade e critérios de hospitalização. Abordagem terapêutica do paciente crônico e da exacerbação do DPOC e indicação de oxigenoterapia.