Insuficiência respiratória aguda - Pediatria

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INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 
Liz Schettini
· O que é a insuficiência respiratória aguda?
· Que parâmetros da gasometria classificam um paciente com IRA?
· Porque a criança é mais propensa a ter IRA que um adulto?
· Classifique a IRA quanto os valores da gasometria.
· Classifique a IRA quanto os tipos de hipóxia.
· Quais as possíveis etiologias neurológicas para IRA?
· Quais as possíveis etiologias pulmonares para IRA?
 É a incapacidade do sistema respiratório em manter oxigenação e/ou ventilação adequada, ocasionado na falha do suprimento das demandas metabólicas. Pode ser classificada também de acordo com a avaliação da gasometria arterial se: PaO2 <60mmHg, PaCO2>55mmHg e SatO2 <90%.
 Particularidades da criança que predispõe a insuficiência respiratória:
· Maior metabolismo e maior consumo de O2
· Língua grande, próxima ao palato mole facilitando a obstrução da via aérea
· Ventilação colateral (canais de Lambert e poros de Kohn) pobremente desenvolvidos, favorecendo a formação de atelectasias
· Diafragma perpendicular ao tórax e caixa torácica mais complacente ocasionando a incoordenação toracoabdominal
· Musculatura respiratória menos desenvolvida e frequência respiratória mais elevada
· Pequeno diâmetro das vias com tendência a obstrução
· Tórax em barril diminuindo os movimentos compensatórios para aumentar o volume corrente
· Pulmões com menos elastina nas crianças pequenas, ocasionando a diminuição no recolhimento elástico, com diminuição da complacência
· Classificações da Insuficiência Respiratória Aguda
 Quanto a gasometria:
· Tipo I: (hipoxêmica) PaO2 baixa e PaCO2 normal
· Tipo II: (hipercápnica) PaO2 baixa e PaCO2 alta
 Quanto aos tipo de hipóxia
· Hipóxia hipoxêmica: diminuição da PaO2 no sangue arterial. Ex.: alteração da relação V/Q (pneumonia), alteração da difusão (pneumonia intersticial), presença de shunt intrapulmonar (SDRA)
· Hipóxia anêmica: diminuição da taxa de Hb comprometendo o transporte.
· Hipóxia circulatória: diminuição da perfusão tissular. Ex.: choque
· Hipóxia histotóxica: incapacidade da célula de metabolizar o O2 disponível. Ex. intoxicação por cianeto
 Também pode ser classificada quanto a localização anatômica (alta ou baixa) e quanto ao tempo (aguda, crônica ou crônica agudizada)
· Possíveis Etiologias
· Afecções neurológicas:
· SNC: medicamentos (sedativos, anestésicos), epilepsia, encefalopatia hipóxico-isquêmica, TCE, infecções (meningite, encefalite)
· SNP: Guillain-Barré, miastenia gravis, infecções (miosites, botulismo), intoxicação por organofosforado, bloqueio neuromuscular por medicamentos.
· Afecções pulmonares:
· Patologias obstrutivas: obstrução de vias aéreas superiores (laringite, epiglotite, corpo estranho), e inferiores (asma aguda, bronquiolite aguda, compressão extrínseca)
· Patologias restritivas: edema pulmonar, pneumonia, SDRA, doença da membrana hialina, fibrose pulmonar.· Quais as possíveis etiologias de IRA que alteram a mecânica ventilatória?
· Quais as possíveis etiologias de IRA que alteram o transporte de gases dos tecidos?
· Quais as possíveis etiologias de IRA que alteram o metabolismo?
· Quais os sinais e sintomas da IRA?
· Que exames devemos fazer num paciente com IRA?
· Que medidas de monitorização são boas para um paciente com IRA?
· Afecções que alteram a mecânica ventilatória:
· Torácicas: derrame pleural, pneumotórax, trauma torácico, hérnia diafragmática
· Esqueléticas: cifoescoliose, malformações torácicas, escoliose congênita
· Abdominais: ascites volumosas, tumores abdominais, hemorragia intra-abdominal, obstrução do TGI
· Alteração do transporte de gases aos tecidos: choque, insuficiência cardíaca, alterações metabólicas, intoxicação por cianeto
· Distúrbios metabólicos: hipofosfatemia, hipomannesemia, hipopotassemia, alcalose metabólica grave
· Quadro Clínico
 Varia de acordo com a etiologia e faixa etária da criança. Nos lactentes os sinais são mais exuberantes que no adolescente, mas o ponto em comum é a taquipneia, sinal clínico mais precoce em qualquer idade. Já a bradipneia/apneia são sinais de maior gravidade e mais tardios.
 Outros sinais/sintomas respiratórios -> dispneia, tiragem intercostal e subdiafragmática, tiragem de fúrcula, batimento de asa do nariz, diminuição ou ausência de sons respiratórios, estridor (em OVAS), sibilos (OVAI) e creptos (doenças do parênquima), gemido (fechamento da glote para aumentar a capacidade residual -> sinal de alerta), cianose.
 Sinais gerais como irritação, sonolência, fadiga e sudorese também podem estar presentes, assim como sinais cardiovasculares (indicam maior gravidade) como taquicardia/bradicardia, hipotensão, hipertensão, má perfusão periférica e pulso paradoxal.
· Monitorização e Exames Complementares
 Devem ser orientados de acordo com a suspeita diagnóstica. A gasometria é útil na avaliação da oxigenação, ventilação e metabolismo celular. Além disso, diferencia o processo agudo do crônico. Dados da gasometria:
· Relação PaO2/FiO2: para seguimento das intervenções e definir grua de hipoxemia:
· Hipoxemia leve: 201-300
· Hipoxemia moderada: 100-200
· Hipoxemia grave: <100
· Índice de oxigenação: preditor de gravidade em pacientes em uso de ventilação mecânica:
· Hipoxemia leve: 4 < IO < 8
· Hipoxemia moderada: 8 < IO < 16
· Hipoxemia grave: IS > 16
 A oximetria de pulso é um bom parâmetro para monitorização contínua e avaliação da resposta imediata da oxigenoterapia. Dados coletados:
· Saturação de O2: forma indireta para avaliar oxigenação. Pode-se usar a relação SatO2/FiO2 (normal > 264). O índice de saturação é calculado pela fórmula: IS=100xMAPxFiO2/SatO2 
· Hipoxemia leve: 5 < IS < 7,5
· Hipoxemia moderada: 7,5 < IS < 12,3· Quais as etapas do tratamento de IRA?
· Como abrir as vias aéreas superiores do paciente?
· Quando devemos oferecer O2 em pacientes com IRA?
· Por que dispositivos podemos oferecer O2 ao paciente?
· Hipoxemia grave: IS > 12,3
· Tratamento
1. Garantir a patência e manutenção da via aérea superior
 Promover posição de conforto ou abertura de via aérea superior -> posicione corretamente a cabeça da criança, de forma a alinha os eixos oral, traqueal e faríngeo. Se necessário, fazer a aspiração das vias aéreas para remover secreções/sangue/muco.
 Manobra de abertura das vias -> manualmente inclinar a cabeça e elevar o queixo. Se houver suspeita de lesão de coluna cervical, deve-se elevar a mandíbula sem inclinar a cabeça. Pode-se utilizar dispositivos (ex.: cânula orofaríngea – quando o paciente está inconsciente – ou cânula nasofaríngea – em crianças conscientes com reflexo de tosse intacto)
2. Oferecer suporte respiratório (oxigenação e ventilação)
 A oferta de O2 é mandatória na IRpA, mesmo que a saturação esteja acima de 92%, isso é feito para otimizar o transporte de O2 aos tecidos e diminuir o trabalho respiratório. Se a criança estiver mantendo ventilação espontânea efetiva pode-se administrar O2 por vários dispositivos, mas se esta não for efetiva deve-se proceder com ventilação assistida com dispositivo bolsa valva-máscara com reservatório.
· Cânula nasal de alto fluxo: oferece oxigênio aquecido (37º) e umidificado em altas taxas de fluxo e gera uma pressão positiva na via aérea. Vários estudos indicam bons estados de suporte ventilatório. Com o alto fluxo ocorre uma redução do espaço-morto e diminuição do PCO2 no alvéolo.
· Ventilação não invasiva: (VNI) alternativa que se utiliza antes de optar pela VM no qual se fornece pressão positiva contínua (CPAP) ou dois níveis de pressão (BIPAP) através de uma interface (máscara ou pronga). Melhora o desconforto respiratório com incremento da oxigenação e ventilação.
· Ventilação mecânica: indicada quando há falhas nas tentativas anteriores de fornecer oxigenação e ventilação adequadas
 OBS.: pacientes com DPOC e retenção crônica de CO2 são dependentes do estímulo hipóxico, portanto não se pode usar dispositivos de alto fluxo nesses pacientes.
3. Otimizar o suporte cardiovascular
 Há uma relação direta entre o sistema respiratório e cardiovascular. Qualquer dispositivopressórico utilizado (VNI ou VM) diminui o débito cardíaco. As patologias pulmonares podem determinar a secreção inapropriada de hormônio antidiurético, um dos desafios é mantes o equilíbrio na fluidoterapia, pois o excesso de fluidos pode acarretar em pior prognóstico
4. Tratamento da doença de base