9 Febre Reumática

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Mariana Garcia - Cardiologia 
 
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FEBRE REUMÁTICA 
 
ü Complicação tardia não-supurativa de infecções orofaríngeas estreptocócicas (Streptococcus pyogenes à 
gram positivo); 
o As faringites virais representam 80% das faringites agudas enquanto as faringites bacterianas 
representam apenas 20%, e nem todas as faringites bacterianas são causadas por streptococcus; 
ü Até 20% das faringites agudas bacterianas; 
ü Estreptococo betahemolíitico do grupo A de Lancefield (sorotipos M5, M3, M1, M14); 
ü Hospedeiro susceptível (antígenos HLA: DR3, DR4, DR7, DRW53, DQW2) è 3% da população; 
ü Interação agente-hospedeiro susceptível; 
ü Proteína M da parede bacteriana provoca reação cruzada com a miosina humana e com proteínas da 
membrana do sarcolema; 
 
ü A doença tem 2 momentos: 
o 1. Infecção estreptocócica à latência de +/- 3 semanas à 2. febre reumática; 
o Infecção seguida por período de latência de +/- 3 semanas e depois as manifestações clínicas típicas 
da febre reumática. 
o Lesão inflamatória do colágeno e da substância fundamental do tecido conjuntivo; 
o Nódulo de Aschoff (presente nos órgãos-alvo da febre reumática à coração, pele, sistema nervoso, 
articulações); 
 
ü EPIDEMIOLOGIA 
o Faixa etária: 5 – 15 anos de idade; 
o Maior prevalência em populações de baixo nível socioeconômico; 
 
o Prevalência: 
§ 0,6/1000 (Japão e EUA); 
§ 5 a 21/1000 (África, Ásia e América do Sul); 
 
o Queda da incidência nos países desenvolvidos 50/100.000 (1950) para 2/100.000 (1999) – EUA; 
§ Isso se deve a descoberta da penicilina; 
 
o Melhora dos padrões socioeconômicos, habitação, menos aglomeração e mais acesso a cuidados 
médicos; 
 
ü PATOGÊNESE 
o Reação anormal à uma infecção estreptocócica (anormal porque nem todas as pessoas que tiverem 
contato com o Streptococcus pyogenes irão ter essa complicação); 
 
o Variabilidade individual na apresentação clínica: 
§ Faringite purulenta típica (2/3); 
§ Faringite oligo-assintomática (1/3) – muitas vezes é nesse grupo que estão as crianças que 
não são tratadas e acabam desenvolvendo a FR; 
 
o +/- 3% podem evoluir para FR se não tratadas (susceptíveis); 
 
ü PATOLOGIA 
o Reação inflamatória linfocitária; 
o Órgãos/tecidos à coração, articulações, cérebro, pele/SC; 
o Lesão específica: Nódulos de Aschoff; 
o Infiltrado de células multinucleadas, formando um nódulo, em geral, perivascular; 
 
 
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ü CLÍNICA 
o O diagnóstico da febre reumática é essencialmente clínico!! 
o Faringite tem resolução espontânea em 1 semana; 
o Período de latência de 1 – 4 semanas (média 19 dias); 
o Não há teste diagnóstico específico; 
 
o Sinais e sintomas da febre reumática: 
§ Gerais à febre, abatimento, inapetência, palidez; 
§ Poliartrite migratória à grandes articulações, assimétrica, incapacitante, duração de 4 
semanas, sem sequelas; 
• Pode-se ter mais de 1 articulação acometida no mesmo período; 
• Diferente da artrite reumatóide – acomete primeiro articulações menores e DESTRÓI 
a cartilagem, deixando sequelas. 
§ Cardite à taquicardia, B3, sopros, congestão pulmonar, atrito pericárdico; 
• Muitos são assintomáticos; 
• Geralmente ocorre 4 semanas após a artrite; 
• Pode ser tão grave a ponto de levar a IC ou morte; 
• Acomete o pericárdio, endocárdio e miocárdio; 
§ Eritema marginado (lesões avermelhadas com o centro claro) e nódulos subcutâneos 
(elásticos, móveis, não dolorosos, que em geral aparecem tardiamente na doença); 
§ Coreia de Sydeham à tardia, 2 meses após episódio agudo; 
• Coreia = movimentos anormais, involuntários e incoordenados; quanto mais a criança 
tenta controlar os movimentos, mais piora; à isso é resultado do acometimento dos 
gânglios da base – movimentos finos; 
• Ex: nos quadros iniciais de coreia a mãe geralmente fala que o filho muda de 
expressão facial rapidamente, não consegue mais escrever direito, pegar um copo de 
água... 
• Quando a criança está dormindo, ela não tem coreia; 
§ Apresentação clássica da FR é artrite + Cardite!! 
 
ü CRITÉRIOS DE JONES 
o Diagnóstico è 2 critérios maiores ou 1 maior e 2 menores + ASO aumentado; 
 
o Critérios maiores: 
§ Cardite; 
§ Poliartrite migratória; 
§ Coreia de Sydeham; 
§ Eritema marginado; 
§ Nódulos subcutâneos; 
 
o Critérios menores: 
§ Febre; 
§ Artralgia; 
§ Reagentes de fase aguda (Aumento do VHS e PCR); 
§ Aumento do intervalo PR (PRi) – bloqueio AV de 1º grau no ECG; 
 
o Evidências de infecção pelo Estreptococo: 
§ Anticorpo Anti-Streptolisina O (ASO); 
• A estreptolisina O é produzida pelo Estreptococo para se difundir através dos tecidos; 
• Está elevada a partir da 2º semana de exposição do Estreptococo na faringe; 
§ Cultura de orofaringe; 
 
 
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o 2015: 
§ Foi acrescentado o ecocardiograma aos critérios de risco populacionais à para verificar a 
presença de Cardite (populações de risco moderado/alto); 
• Com o passar da doença, o pericárdio/miocárdio se regeneram normalmente, mas as 
válvulas, no momento que começam a passar pelo processo de regeneração podem 
se deformar, dando as doenças valvares relacionadas a febre reumática; 
• No ECO podemos verificar se há sequelas valvares! 
• Se no ECO aparecerem lesões compatíveis com lesão reumática à conta muito no 
diagnóstico de febre reumática; 
 
ü EVOLUÇÃO DA DOENÇA 
o Faringite aguda (com febre) à não tratada à período de latência (2 – 3 semanas) – período sem febre 
à segunda onda de febre (dessa vez relacionada a febre reumática); 
o Quando a febre reumática começa as manifestações + frequentes e + precoces são a poliartrite e a 
cardite!! 
o O eritema marginado também é precoce, podendo aparecer concomitante a esses dois últimos. Já a 
Coreia e os nódulos, são manifestações mais tardias; 
 
o Possíveis evoluções da Cardite: 
 
 
 
o Miocardite pode ser muito grave na fase aguda (a ponto de evoluir com IC e/ou óbito); 
o As válvulas têm como função manter o fluxo sanguíneo unidirecional, se tem uma válvula que não 
deixa todo o sangue ir = válvula estenótica e uma válvula que deixa o sangue ir e vir é uma válvula 
insuficiente; 
 
o Válvulas mais frequentemente acometidas na FR: 
§ 1º mitral; 
§ 2º aórtica; 
§ 3º tricúspide; 
§ 4º pulmonar; 
§ Pode-se ter deformidade em mais de uma válvula, e uma mesma válvula pode ter tanto 
estenose quanto insuficiência; 
 
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o Deformidades reumáticas das válvulas: 
§ Fibrina nas linhas de fechamento à Aderências/cicatrizes 
(estenose crônica) ou contratura das cicatrizes (regurgitação 
crônica – insuficiência); 
§ Insuficiência à gera sobrecarga de volume à dilatação do 
coração (RX – febre reumática aguda + insuficiência mitral); 
§ Estenose mitral à todas as pressões retrógradas vão aumentar 
à ao longo do tempo a pessoa terá dispneia de esforço; 
 
§ Modos de tratar uma válvula estenótica: 
• Balão (se a válvula tiver pouco cálcio e for bem flexível) 
– método não definitivo (muito usado em grávidas que no final da gravidez estão 
desenvolvendo IC); é um procedimento mais de alívio; 
• Pode-se substituir a válvula (próteses valvares – metálicas ou biológicas) ou fazer uma 
comissurotomia à tratamento definitivo; 
o Vantagens/desvantagens da válvula biológica: não precisa anticoagular o 
paciente, mas dura apenas até 10 anos; 
o Vantagens/desvantagens da válvula metálica: tem que usar anticoagulante 
via oral para o resto da vida (tendem a formar trombo com mais facilidade) 
mas não precisa trocar a válvula (dura para sempre); 
 
§ Para tratar uma válvula insuficiente, geralmente se troca a válvula; 
 
ü EXAMES COMPLEMENTARES 
o RX do tórax (na fase aguda): 
§ Cardiomegalia; 
§ Congestão pulmonar; 
§ Derrame pericárdico; 
 
o ECG à taquicardia (na fase aguda), bloqueio I grau (um dos critérios menores); 
 
o Ecocardiograma: importante tanto na fase aguda quanto posteriormente, para identificar 
deformidades valvares; 
§ Válvulas; 
§ FEVE; 
§ Derrame pericárdico;o Laboratório: 
§ VHS; 
§ PCR; 
§ Anticorpo antiestreptolisina O; 
 
ü TRATAMENTO DA FR AGUDA 
o Não há tratamento específico para FR; 
o A história natural não é modificada por intervenções, inclusive corticosteroides; 
o Sempre deve-se erradicar o estreptococo – pois enquanto ele estiver presente, é um estímulo 
imunogênico à usar penicilina G benzatina; 
 
o Sintomáticos: 
§ Artrite à AAS (doses altas, anti-inflamatórias) 100 mg/Kg/dia; 
§ Cardite à prednisona 1mg/kg; 
§ Coreia à Haloperidol ou Diazepam; 
 
 
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ü PREVENÇÃO DA FR AGUDA 
o Tratar toda faringite estreptocócica precocemente; 
o Penicilina G benzatina é o tratamento de escolha: 
§ < 20 kg: 600.000 UI (dose única); 
§ ≥ 20 kg: 1.200.000 UI (dose única); 
o Alérgicos a penicilina – eritromicina; 
 
ü PREVENÇÃO DAS RECORRÊNCIAS 
o Quem já teve FR uma vez, pode ter a segunda, a terceira, a quarta... Toda vez que ele for atingido por 
uma infecção estreptocócica; 
o Penicilina benzatina a cada 3 semanas por pelo menos 5 anos após o episódio agudo ou até completar 
21 anos de idade. 
o Se o paciente teve Cardite documentada à precisa fazer prevenção por mais tempo à até os 40 anos 
ou permanente;