Pé diabetico

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PÉ DIABÉTICO
Bruna Huidobro, Carolina 
Narita, Gabriel Ferro, 
Letícia Franco e Miguel 
Ângelo
ÍNDICE
• Anatomia do pé
• Definição e introdução
• Etiopatogenia
• Quadro clínico e 
classificação
• Artropatia de Charcot
• Diagnóstico
• Cuidados e prevenção
• Tratamento
• Caso clínico
• Referências bibliográficas
ANATOMIA DO PÉ
• Formado por 7 ossos tarsais, 5 metatarsais e 
14 falanges.
• Pode ser dividido em:
- Parte posterior (tálus e calcâneo)
- Parte média (navicular, cubóide e 
cuneiformes) 
- Parte anterior (metatarsais e falanges).
• A perna se articula com o pé através do 
tornozelo.
ANATOMIA DO PÉ
• Musculatura:
- Músculos extrínsecos: origem na parte inferior da perna;
- Músculos intrínsecos: origem da região dorsal ou região plantar do pé.
• Os músculos são organizados em quatro camadas plantares e duas camadas dorsais
• 1a camada plantar: abdutor do hálux, flexor curto dos dedos, abdutor do dedo mínimo
• 2a camada plantar: quadrado plantar, lumbricais
• 3a camada plantar: flexor curto do hálux, adutor do hálux, flexor do dedo mínimo
• 4a camada plantar: interósseos plantares (3)
• 1a camada dorsal: interósseos dorsais (4)
• 2a camada dorsal: extensor curto dos dedos, extensor curto do hálux
ANATOMIA DO PÉ
• Essas camadas estão dentro de quatro compartimentos:
- Compartimento medial: músculo abdutor do hálux e flexor curto do hálux e o 
tendão do músculo flexor longo do hálux;
- Compartimento central: músculo flexor curto dos dedos, os tendões dos músculos 
flexor longo do hálux e flexor longo dos dedos, os músculos quadrado plantar e 
lumbricais e o músculo adutor do hálux;
- Compartimento lateral: músculos abdutor e flexor curto do dedo mínimo;
- Compartimento interósseo: músculos interósseos dorsais e plantares.
• Um quinto compartimento, o compartimento dorsal do pé, situa-se entre a fáscia 
dorsal do pé e os ossos tarsais e a fáscia interóssea dorsal do mediopé e antepé.
ANATOMIA DO PÉ
ANATOMIA DO PÉ
ANATOMIA DO PÉ
• A inervação cutânea do pé:
• - Parte medial: nervo safeno
• - Dorso do pé: nervos fibulares superficial (principal) e profundo
• - Planta do pé: nervos plantares medial e lateral
• - Lateral: nervo sural
• - Calcâneo: ramos calcâneos medial e lateral dos nervos tibial e sural.
ANATOMIA DO PÉ
DEFINIÇÃO
• O pé diabético é uma complicação da Diabetes Mellitus, sendo resultado
de um conjunto de alterações vasculonervosas.
• Acomete os membros inferiores dos diabéticos e está associada à doença 
arterial periférica e neuropatia.
• 4% a 10% das pessoas portadoras de diabetes apresentam úlceras nos pés.
• 40% a 60% das amputações não traumáticas de membros inferiores 
ocorrem nesses pacientes, sendo que 85% destas são precedidas de 
úlceras nos pés.
• O paciente diabético tem 17 vezes mais chance de realizar amputações 
nos membros inferiores comparados aos pacientes não diabéticos.
DEFINIÇÃO
DEFINIÇÃO
• O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crônica caracterizada pela 
hiperglicemia resultante da deficiência na secreção ou ação da insulina, 
hormônio secretado pelo pâncreas. A longo prazo, a DM está associada a 
alterações na micro e macrocirculação, levando ao surgimento de 
disfunções em órgãos como olhos, rins, coração e também 
neuropatias. (Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association; Diabetes Care Jan 2014, 
37 (Supplement 1) S81-S90; DOI: 10.2337/dc14-S081)
• Atualmente, estima-se que cerca de 382 milhões de pessoas no mundo 
sejam portadoras de DM.
DEFINIÇÃO
• Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do pé diabético são a 
presença de Polineuropatia periférica (PND), deformidades , traumas, Doença 
Arterial Periférica (DAP) e histórico de úlcera/histórico de amputação. Alguns 
outros fatores que podem estar associados são histórico de doença renal 
decorrente do diabetes e Retinopatia diabética (RD), além de condição sócio-
econômica, morar sozinho e inacessibilidade ao sistema de saúde.
(FONTE: SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA)
• A tríade PND (polineuropatia periférica) + Deformidades + Trauma são fatores 
determinantes para o chamado pé diabético.
(Santos ICRV, Sobreira CMM, Nunes ENS, Morais MCA. Prevalência e fatores associados a amputações por pé diabético. Faculdade de 
Enfermagem Nossa Senhora das Graças, Universidade de Pernambuco. 2012)
FATORES DE RISCO
Perda de 
sensibilidade tátil e 
dolorosa (neuropatia 
diabética)
Doenças vasculares e 
ausência de pulsos 
pediosos
Calosidades, 
anidrose, micoses, 
fissuras, locais de alta 
pressão nos pés
Deformidades 
(Artropatia de 
Charcot)
História de úlceras ou 
amputações
DM de longa duração
Mau controle 
glicêmico
Nefropatia e 
retinopatia diabética 
concomitante
Cuidados e higiene 
deficientes do pé
ETIOPATOGENIA
Fatores que contribuem para a progressão da doença e 
formação de lesões (úlceras, infecções e até gangrena):
Comprometimento vascular
Microangiopatia e Macroangiopatia
Neuropatia periférica Deformidade do membro
Comprometimento vascular
Microangiopatia e Macroangiopatia
Macroangiopatia Microangiopatia
Presença de placas ateroscleróticas na 
parede dos vasos;
Danos ao tecido por mecanismo oclusivo;
Lesão rapidamente progressiva;
Espessamento da túnica íntima;
Comprometendo assim a difusão de 
gases.
Macroangiopatia
Aterosclerose
Oclusão de vasos maiores;
(Região Poplítea)
Obstrução de capilares;
(Região do pé)
Bloqueio parcial do fluxo sanguíneo;
Condições relacionadas:
• Alimentação;
• Fumo;
• Prática de atividade física.
Presente em 50% dos pacientes portadores 
da doença por período maior do que 10 
anos e sem tratamento adequado.
Microangiopatia
Espessamento da túnica íntima;
Comprometimento da difusão de gases;
(Nutrição do tecido)
Glicosilação não enzimática de proteínas, 
lipídeos e ácidos nucleicos;
Produtos Finais da Glicosilação Avançada;
(AGEs, do inglês Advanced Glycation End-products)
Sinalização inflamatória
Hiperglicemia
Redução da liberação de 
fatores vaso protetores;
Estabelecimento de um 
estado pró-inflamatório;
Reduz sua capacidade de 
vasodilatação;
Favorece hiper-
reatividade vascular;
Alterações metabólicas e suas lesões
vasculares secundarias
Danos isquêmicos aos neurônios e às
células de Schwann
Neuropatia Periférica Diabética
3 formas de apresentação:
▪ Neuropatia Autonômica;
▪ Neuropatia Sensitiva;
▪ Neuropatia Motora.
Neuropatia Periférica
Neuropatia Autonômica 
Diabética (NAD)
❑ Comprometimento difuso do organismo;
❑ Danos provocados em pequenas fibras amielínicas; 
(sistema nervoso simpático e parassimpático)
Provoca alterações cutâneas: 
Pele seca, quebradiça e facilmente irritável
Reduz capacidade natural de proteção 
contra a entrada de microrganismos. 
Neuropatia Sensitivo-motora 
Diabética
Inervação sensitiva 
❑Inicia-se nas porções mais distais das 
extremidades do corpo ;
❑ Principais sintomas são:
• Perda da sensação de dor;
• Dormência do órgão;
• Perda da propriocepção.
Inervação Motora 
❑Provoca fraqueza e/ou paralisia da 
musculatura intrínseca;
❑ Deformidades no órgão:
• Dedos em garra ou em martelo;
• Rebaixamento das cabeças metatarsais; 
• Desvio dos dedos do hálux para valgo ou varo;
• Artropatia de Charcot.
Neuropatia Sensitivo-motora 
Diabética
Deformidade dos membros
Deformidades;
Proeminências ósseas e articulares;
lesões cutâneas por pequenos tramas;
Úlceras 
Lesões maiores 
Pequenos ferimento demoram para 
cicatrizar ou ainda não cicatrizam 
Deformidade dos membros
Progressão da lesão
Necrose tissular abaixo do revestimento 
epitelial do pé;
Cavidade central indolor; 
Ulceração da pele;
Paciente pode não perceber a existência da 
lesão;
Agressão mecânica no local;
Aprofundamento das ulceras.
Progressão da lesão
❑ Sempre polimicrobianas;
❑ Proteus e Enterococci;
❑ Caráter agudo e rapidamente progressivo;
❑ Não causa sintomas expressivos;
Infeções
Resumo
ARTROPATIA NEUROPÁTICADE CHARCOT
Artropatia Neuropática de Charcot
• Deformidade osteoarticular
• Principais doenças base: Diabetes, Seringomielite e Sífilis
• Diagnósticos diferenciais: Gota, Celulite e Osteomielite
• Classificação Eichenholtz: Desenvolvimento, Coalescência e Consolidação
Raio X
Fonte: www.scielo.br/img/revistas//aob/v18n3/04f02.jpg
FONTE:Pinheiro Ana. Pé de Charcot: Uma visão actual da neuroartropatia de Charcot. Rev. Port. Ortop. 
Traum. [Internet]. 2014 Mar [citado 2020 Abr 26] ; 22( 1 ): 24-33.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico – essencialmente clínico
• Anamnese: tempo de evolução da doença, 
tipo do Diabetes, hábitos e fatores de risco, 
lesões e cirurgias nos pés
• Exame físico: exame fisico geral, avaliação da 
marcha e avaliação do pé: 
Sistema vascular:
- Palpação do pulso da artéria tibial posterior
- Avaliação da coloração e aspectos da pele
- Temperatura da região dorsal do pé, comparada ao da panturrilha
SIZINIO, Herbert. Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática. 4.ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.
DIAGNÓSTICO
Sistema Nervoso:
- Avaliação dos reflexos: patelar e do tendão do 
calcâneo (Aquileu)
- Avaliação motora: teste dos músculos extensores, 
flexores, eversores e inversores
- Avaliação sensitiva: teste com monofilamento de 
Nylon de 10g
- Avaliação da percepção vibratória: teste com 
diapasão
SIZINIO, Herbert. Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática. 4.ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.
DIAGNÓSTICO
Avaliação das úlceras e infecção:
- Drenagem, odor, presença de tecido de granulação e estruturas 
subjacentes expostas, como tendões, cápsula articular ou osso -> 
classificação de Wagner
• Sinais de infecção: pelo menos dois dos seguintes: eritema, calor, 
sensibilidade ou edema; drenagem de secreção purulenta do local da 
úlcera
• Sinais sugestivos de osteomielite: visualização do osso na base da 
úlcera, úlcera maior do que 2×2 cm e uma elevação inexplicável na 
velocidade de hemossedimentação, celulite, abscesso de partes 
moles, trajetos fistulosos e interrupção da cortical óssea(radiografia)
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL, SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE, SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE, COMISSÃO PERMANENTE
DE PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE. Protocolo de Manejo do Pé Diabético na Atenção Primária e Especializada de Saúde, 2018.
CLASSIFICAÇÃO DE WAGNER
Grau 0: pele íntegra
Grau I: presença de úlcera com 
profundidade limitada à pele e 
tecido subcutâneo 
Grau II: presença de úlcera com 
maior profundidade, como 
músculo, fáscias, cápsula articular, 
ligamentos e osso
Grau III: presença de infecção ativa, como abcesso, celulite ou osteomielite
Grau IV: presença de gangrena no antepé
Grau V: presença de gangrena de todo o pé
SIZINIO, Herbert. Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática. 4.ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.
CLASSIFICAÇÃO DE WAGNER
• Índice sistólico ou isquêmico (Índice tornozelo braquial- ITB)
-> pressão sistólica da região acometida/ pressão sistólica da a. braquial
Aferição: manguitos específicos ou doppler
Resultados:
<1: indicativo de doença vascular periférica
Entre 0,45 e 1: possibilidade de intervenções ortopédicas com boa 
cicatrização
<0,45: indicativo de doença obstrutiva grave -> encaminhamento para 
cirurgião vascular
SIZINIO, Herbert. Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática. 4.ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.
EXAMES SUBSIDIÁRIOS
Detecção precoce das alterações e complicações evitando sequelas graves 
(principalmente a osteomielite).
• Radiografia: indicado principalmente na vigência para úlceras não superficiais
infeccionadas. Detecção da osteomielite. Achados ósseos 1-2 semanas após. Inicial: 
desmineralização óssea
• Ressonância Magnética: Distinguir uma infecção óssea de outra restrita às partes 
moles
- Diagnóstico de pequenas alterações de partes moles (edema e celulite)
- Detecção e delimitação da extensão de tecido necrótico
• Cintilografia óssea com leucócitos marcados: quando RNM indisponível
FERNANDES, Artur da Rocha Corrêa; AIHARA, André Yui; PECANHA, Patrícia C. and NATOUR, Jamil. Avaliação por meio de exame 
radiológico convencional e ressonância magnética do pé diabético. Rev. Bras. Reumatol. [online]. 2003, vol.43, n.5
RNM com presença de abcesso
C e D: Presença de coleção com imagens gasosas de abcesso centrada 
na cabeça do 2º metatarso (setas brancas) e realce das partes moles 
adjacentes
Radiografia osteomielite
ESQ: presença de lesões osteolíticas na porção distal do metatarso com 
reação periosteal e aumento das partes moles adjacentes
DIR: destruição óssea da cabeça do metatarso e base da falange com 
reação periosteal e aumento das partes moles adjacentes
FERNANDES, Artur da Rocha Corrêa; AIHARA, André Yui; PECANHA, Patrícia C. and NATOUR, Jamil. Avaliação por meio de exame 
radiológico convencional e ressonância magnética do pé diabético. Rev. Bras. Reumatol. [online]. 2003, vol.43, n.5
TRATAMENTO
Objetivos:
• Manter a glicemia controlada
• Proporcionar qualidade de vida para o paciente
• Evitar o agravamento das úlceras e complicações.
TRATAMENTO – GRAU 0
Pele íntegra
Profilaxia das úlceras por orientação medico-educacional do paciente e familiares
• Examinar os pés diariamente, com espelho a procura de fissuras, cortes, calos e 
feridas. Nunca tratar calos ou calosidades sem ajuda médica
• Manter os pés sempre limpos e secos. Lavar com água morna e nunca quente, 
para evitar queimaduras
• Lavar e secar as unhas do pé antes de cortá-las (evitar a remoção das cutículas e 
cantos da unha) e evitar idas a manicures
• Na vigência de feridas, tratá-las precocemente, lavando com água e sabão, e 
cobrindo a ferida com curativa ou bandagem seca.
CUIDADOS BÁSICOS
• Usar meias folgadas, de composição de 
algodão, sem costura e evitar 
tecidos sintéticos (como nylon)
• Não andar descalço!
• Calçados ideais: fechados, macios, 
confortáveis, com solado rígido e que 
ofereça firmeza
• Sacodir os sapatos e sentir seu interior antes 
de calçá-los
TRATAMENTO – GRAU I
Úlcera Superficial
• Pode haver colonização bacteriana mas sem infecção ativa ou secreção purulenta.
• Localizada: Antepé, região plantar do Halux ou sob as cabeças metatarsos centrais
• Alivio da pressão mecânica na área ulcerada
• Repouso no leito
• Curativos diários
• Uso de calçados apropriados com palmilhas moldadas
• * Uso de bota gessada leve, sem carga ( trocas periódicas ) 7 a 10 dias
• *Uso do gesso de contato total (GCT) aberto ou fechado
Antes e depois do tratamento com 
CGT total em úlcera do grau I.
Sizínio 4 ed. 2009 (Fig.24.7-2)
• Grau 0 —> Uso de palmilha adequada
• Reincidiva: Provável alteração estrutural —> correção cirúrgica
Objetivo do GCT:
• Diminuir a pressão mecânica por toda 
região plantar (principalmente no local 
ulcerado)
• Diminuir o edema intersticial (facilita o 
retorno venoso e linfático, o que leva a 
uma diminuição do edema intersticial)
• Permite a mobilização do paciente e 
tratamento ambulatorial
• Proteger a área lesionada
Foto A- GCT fechado
Foto B – GCT aberto
Sizínio 4 Ed. 2009 (Fig. 24.7-3)
Gesso de contato total (GCT)
BOTA DIABETIC 
WALKER
Órtese
TRATAMENTO – GRAU II
Úlceras mais profundas
• Atinge tensões, capsulas articulares, ligamentos, Fáscias ou ossos.
• Possui colonização bacteriana , sem infecção ativa e com área de Hiperceratose
marginal
• Alternativas iguais da I e uso de GCT aberto ou fechado (Cicatrização estimada 
de 6 a 8 semanas)
• Reicidiva ou dificuldade de fechamento do gesso: Correção cirúrgica de 
deformidade fixa, com osteotomias de metatarsos ou ressecções de cabeças 
matetarsais, correções de deformidades em farra ou martelo, correções de hálux 
valho, ostectomias, etc..
TRATAMENTO – GRAU I
Úlcera grau II – Fechamento com GCT.
Sizínio 4 Ed. 2009 (Fig 24.7-4)
TRATAMENTO – GRAU III
Úlcera com infecção ativa
• Internação necessária.
• Amostra profunda coletada.
• Infecção é polimicrobiana.
• Tratamento cirúrgico - drenagem e debridamento amplo
• Lesões devem ficar abertas.• Após o quadro séptico ser controlado —> nova classificação deve ser 
feita ( grau I ou II)
• O tempo de tratamento varia de 4 à 6 semanas (12 semanas em 
osteomielite)
TRATAMENTO – GRAU IV
• Gangrena seca, sem infecção e limitada a uma região —> curativo 
biológico
• Gangrena infeccionada —> deve ser realizada a amputação (mesmo 
sem sinal de sepsemia)
• Lisfranc ou Syme dependendo da perfusão.
• Internação.
• Imipenemo 4 500 mg 6/6 horas ou Meropenemo4 1 g 8/8 horas ou 
Piperacilina/Tazobactam4 4,5 g 8/8 horas EV
• Tratamento de 4 à 6 semanas (12 semanas em osteomielite)
Grau IV com amputação transmetatarsal
Sizínio 4 Ed. 2009 (Fig. 24.7-5)
Pé grau IV com amputação Syme
Sizínio 4 Ed. 2009 (Fig. 24.7-6)
TRATAMENTO – GRAU V
• Gangrena geral
• Procedimento cirúrgico
Pé grau V
Sizínio 4 Ed. 2009 (Fig. 24.7-7)
TRATAMENTO PARA DOR
• Analgésicos não opioides ou anti-
inflamatórios
• Havendo falha terapêutica e/ou dor 
intensa --> antidepressivos tricíclicos 
ou anticonvulsivantes.
Níveis:
❑ Dedo(s)
❑ Raio (s) - metatarso + dedo
❑ Transmetatarsal
❑ Desarticulação tarsometatarsal
(Lisfranc)
❑ Desarticulação no mediopé (Chopart)
❑ Desarticulação no tornozelo (Syme)
❑ Depende do grau de comprometimento 
do tecido necrosado
* Preditores de amputação: ulceração no pé, 
índice tornozelo-braquial < 0,9, hemoglobina 
glicada (A1C) elevada e neuropatia.
AMPUTAÇÃO
Desarticulação 
Metatarsofalangiana -
Entre o metatarso e as 
falanges proximais.
Desarticulação 
transmetatarsais - Entre o 
metatarso e as falanges 
proximais – total.
Desarticulação tarsometatarsal
(Lisfranc) -
- Entre metatarso e tarso
- Retira todo o antepé
Desarticulação 
no mediopé (Chopart)
Desarticulação tibio-tarsica
( Syme)
PRÓTESES
• Uso de próteses com palmilhas modeladoras até o Lysfranc
• Chopart é mais difícil --> coto muito curto, pode desenvolver 
deformidades.
Prótese de Halux Prótese após amputação de Choppart
Prótese após amputação de Lysfranc
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
• Paciente B.C.R.H, feminino 69 anos, aposentada, viúva, natural
de Londrina e procedente de Santos da entrada no serviço de
ortopedia da Santa Casa de Santos com uma queixa principal
de ulceração no pé direito sem queixas álgicas e com
sinais flogísticos.
• História Pregressa do paciente: DMII há mais de 15 anos.
CASO CLÍNICO
• Exame Físico: Pulso Arterial Pedioso presente, perda de sensibilidade
dolorosa, ausência de cianose, ulceração de tornozelo e pé e grande
destruição metatarsiana resultando em perda do arco plantar
• Exame Complementar: Raio X: evidencia-se deformações articulares
metatarsianas
• Hemograma: Dentro da normalidade
Ulceração 
de tornozelo e pé
- grande destruição 
metatarsiana
resultando em perda 
do arco plantar
Fonte: Acervo Pessoal Dr.Miguel Ângelo de Sousa
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• SIZINIO, Herbert. Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática. 4.ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.
• MOORE, Keith L. Anatomia orientada para a clínica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
• Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association; Diabetes Care Jan 2014, 37 (Supplement 1) S81-S90; 
• (Santos ICRV, Sobreira CMM, Nunes ENS, Morais MCA. Prevalência e fatores associados a amputações por pé diabético. Faculdade de 
Enfermagem Nossa Senhora das Graças, Universidade de Pernambuco. 2012)
• FERNANDES, Artur da Rocha Corrêa; AIHARA, André Yui; PECANHA, Patrícia C. and NATOUR, Jamil. Avaliação por meio de exame radiológico 
convencional e ressonância magnética do pé diabético. Rev. Bras. Reumatol. [online]. 2003, vol.43, n.5
• (Santos ICRV, Sobreira CMM, Nunes ENS, Morais MCA. Prevalência e fatores associados a amputações por pé diabético. Faculdade de 
Enfermagem Nossa Senhora das Graças, Universidade de Pernambuco. 2012)
• GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL, SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE, SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE, COMISSÃO 
PERMANENTE DE PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE. Protocolo de Manejo do Pé Diabético na Atenção Primária e Especializada de Saúde.
• http://www.scielo.mec.pt/pdf/ang/v7n2/v7n2a02.pdf
• https://bvsms.saude.gov.br/dicas-em-saude/2210-pe-diabetico
• https://pebmed.com.br/whitebook-saiba-como-abordar-o-pe-diabetico-uma-complicacao-do-diabetes/
• https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/diabetic-foot