Infarto Intestinal

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01/09/2020 FISIOPATOLOGIA II Aula 10 
Infarto Intestinal, Apendicite e Diverticulite 
 
Isquemia Mesentérica 
Síndrome de Abdome Agudo - etiologia: 
isquemia/hipóxia. 
Fase 1: lesão hipóxica inicial ocorre no início do 
comprometimento vascular 
• Enterócitos são resistentes à hipoxia 
transitória. 
Fase 2: lesão de reperfusão após restauração do 
suprimento de sangue (momento que a lesão ocorre) 
• Casos graves à falência múltipla dos 
órgãos. 
Passagem de produtos bacterianos da luz intestinal àa 
infiltração de neutrófilos e a liberação de mediadores 
inflamatórios adicionais. 
Segmentos intestinais no final dos suprimentos arteriais 
são particularmente suscetíveis à isquemia: 
• maior grau: flexura esplênica 
• circulações terminais das aa.mesentéricas superior e inferior 
• menor grau: o cólon sigmoide e o reto 
• circulações terminais das aa. mesentérica inferior, pudenda 
e ilíaca). 
Vascularização das glândulas: capilares correm ao longo das glândulas (cripta - 
superfície - vênulas pós-capilares): 
• superfície do epitélio mais vulnerável à isquemia, em relação às 
criptas (necrose do epitélio com criptas íntegras) 
* Macroscopicamente há uma coloração vinhosa devido ao tempo isquemia, 
conforme o tempo, ela coloração tende a aumentar - nesse caso, foi devido a uma 
torção. Caso haja uma distorção, pode reperfundir e gerar êmbolos, podendo 
gerar lesões por EROs, aumentando TNF e Interleucinas, podendo fazer com que o 
paciente entre em óbito. 
*Haverá uma dor difusa, não especifica - abdome agudo, causado por isquemia 
mesentérica. 
A artéria mesentérica superior faz irrigação, principalmente, na flexura esplênica e nessa região arterial ela 
é mais propícia a formar trombos, principalmente em pessoas mais idosas. 
Principais causas por formação de uma isquemia 
mesentérica: 
• Trombos 
Como o indivíduo é idoso, haverá alteração 
da mucosa. A maioria dos casos de 
isquemia, será devido a uma aterosclerose 
formando uma trombose mesentérica. 
Quadro de instalação crônica. 
• Êmbolos 
Alterações na estrutura cardíaca, com 
pequenos trombos que se deslocam e 
cometem principalmente na artéria 
mesentérica; 
Sendo um quadro de instalação aguda. 
Aguda: 
• Aterosclerose (trombose), IAM (embolia) 
• infarto transmural. 
• demarcação entre área normal e do infarto. 
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• Área de necrose coagulativa. 
• Infarto vermelho. 
Crônica 
• Fibrose da lâmina própria. 
• Estenose do órgão. 
Apendicite 
A apendicite é definida como inflamação aguda do apêndice cecal, secundária a obstrução luminal e 
infecção superposta. É a causa mais comum de dor abdominal de tratamento cirúrgico, com pico de incidência 
na segunda década de vida.A fisiopatologia da apendicite aguda inclui a obstrução luminal por fecalitos, 
hiperplasia linfoide, tumores primários, metástases, parasitas, corpos estranhos, doença de Crohn ou bridas, 
levando a aumento da pressão intraluminal. Após ultrapassar a pressão de perfusão capilar, há redução das 
drenagens venosa e linfática, promovendo isquemia e translocação bacteriana. A inflamação transmural pode 
levar à perfuração e extensão para estruturas adjacentes, cursando com peritonite local ou generalizada. 
O quadro clínico clássico de apendicite aguda ocorre em metade a dois terços dos pacientes e consiste em 
dor abdominal periumbilical com migração posterior para a fossa ilíaca direita. Associa-se a náuseas e vômitos, 
além de dor à palpação no ponto de McBurney e leucocitose com predomínio de neutrófilos. 
Achados de Imagens 
Imagem. Apendicite aguda. Imagens ultrassonográficas nos planos apendiculares axial (A) e longitudinal 
(B) evidenciam apêndice difusamente espessado (setas grandes em A e B) associado a aumento da 
ecogenicidade da gordura periapendicular adjacente (setas pequenas em A e B). 
Radiografia simples 
o Apendicolito em 5%-10% dos 
pacientes. 
o Nível hidroaéreo em alças da 
fossa ilíaca direita. 
o Indefinição das margens do 
músculo psoas direito. 
o Pneumoperitônio (incomum). 
o Coleções líquidas, especialmente 
quando perfurada. 
o Escoliose antálgica, de 
concavidade direita 
Ultrassonografia 
o "Apêndice não compressível, 
espessado (> 7/8 mm de diâmetro). 
o Apendicolito com sombra acústica posterior. 
o Fluido, flegmão, abscesso na fossa ilíaca direita. 
o Fluxo aumentado ao Doppler na parede apendicular 
Imagem 2. Apendicite aguda não 
complicada. TC com contrate IV, 
imagens axiais (A e B), evidencia 
espessamento do apêndice (setas em A e 
B), com aumento do grau de realce da 
mucosa e discreta densificação da 
gordura periapendicular. 
A escolha entre ultrassonografia e 
tomografia computadorizada como 
exame inicial para avaliação de 
apendicite deve ser considerada em cada 
caso. Familiaridade com a técnica de 
exame, idade, sexo e biótipo são fatores relevantes na eleição do método de exame. Devido à ausência de 
radiação ionizante e à grande capacidade de avaliação de doenças ginecológicas, a ultrassonografia é o 
método de escolha para pacientes pediátricos, mulheres jovens e gestantes. A tomografia computadorizada 
está indicada principalmente a pacientes obesos e quando há suspeita de complicações como perfuração do 
apêndice ou coleções. Nas demais situações, o método inicial dependerá de fatores econômicos, 
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disponibilidade do equipamento, experiência com o método ultrassonográfico e contraindicação à injeção 
intravenosa de contraste iodado. 
Fisiopatologia 
Aumento da pressão intra-luminal (congestão): 
• coprólitos 
• cálculo biliar 
• massas de parasitas 
 
IMAGEM. necrose instalada, 
derrama para o interior 
formando uma inflamação que 
acomete a mucosa, submucosa 
e muscular - devido a isso será 
necessário o processo 
cirúrgico. 
*Astronautas antes de ir pro 
espaço, precisam fazer a 
cirurgia de retirada do 
apêndice. 
 
 
 
Imagem.grande 
quantidade de 
células 
inflamatórias 
dentro do tecido 
conjuntivo. 
 
 
 
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Diverticulite 
Divertículos são pequenas saculações de mucosa e 
submucosa que se projetam através da camada muscular 
da parede da alça, entre a teniae coli e o mesentério, no 
ponto de penetração do vaso sanguíneo, razão pela qual 
têm propensão ao sangramento. Podem ocorrer em 
qualquer porção do intestino grosso, mas são mais comuns 
nos cólons sigmoide e descendente. O intestino delgado é 
mais raramente acometido. 
Diverticulite é a complicação mais comum da doença 
diverticular, acometendo cerca de 40% dos pacientes num 
período de 20 anos. Surge após obstrução do divertículo, 
com consequente acúmulo de secreção, proliferação 
bacteriana, distensão, isquemia, inflamação e 
microperfuração. Essa sequência de eventos leva à 
formação de abscessos, mais frequentemente de 
localização extramural, os quais podem evoluir com 
aderências e/ou peritonite. 
Achados Clínicos 
O quadro clínico clássico da diverticulite do cólon 
sigmoide consiste em dor na fossa ilíaca esquerda, massa 
palpável, febre e leucocitose. Essa apresentação é menos 
evidente em pacientes idosos, imunossuprimidos ou com 
doença renal crônica, sendo o diagnóstico feito 
eventualmente já na presença de perfuração e 
pneumoperitônio. 
Achados de Imagens 
A TC com contrastes intravenoso, oral e retal 
apresenta acurácia superior a 90% no diagnóstico da 
diverticulite aguda. Comumente observa-se espessamento 
parietal simétrico do segmento comprometido, 
identificando-se divertículos de permeio (que também 
podem apresentar espessamento das paredes), associado 
a densificação da gordura pericolônica, ingurgitamento de 
vasos mesentéricos e pequena quantidade de líquido 
adjacente. 
Imagem. Diverticulute aguda estádio I. TC com 
contrate retal (positivo), imagens axiais (A e B) e coronal © evidencia espessamento parietal focal do sigmoide, 
com divertículo (seta em B) associado a densificaçãodo mesossigmoide adjacente. 
Quadros mais acentuados podem evoluir com perfuração, formação de abscessos intracavitários 
(pericolônicos ou a distância), fístulas (colovesical, colovaginal e colocutânea) e obstrução intestinal. 
Estádio Patologia Achados 
0 Inflamação estende-se até a serosa Espessamento mural com poucas altrações 
inflamatórias na gordura paracolônica. 
I Abscesso ou flegmão menor que 5 cm Espessamento mural com alterações inflamatórias na 
gordura paracolônica proeminentes. 
II Extensão além do mesocólon sigmoide Abscesso com até 15 cm. 
III Extensão além da cavidade pélvica ou abscessos 
múltiplos 
Processo inflamatório com extensão além de cavidade 
pélvica ou múltiplas coleções 
IV Material fecal na cavidade peritoneal Achados semelhantes ao grau III 
Resumo 
• Invaginações da mucosa intestinal 
o Adquiridas 
• Idade: >30 anos (comum: >60 anos) 
• Patogênese: 
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o Pressão intraluminal elevada (peristaltismo); 
o Estrutura única da muscular própria da mucosa; 
o Áreas de descontinuidade focal na parede 
muscular (onde passam nervos, vasos). 
• Projeções saculares a partir da mucosa para fora da parede 
intestinal 
• Classificação morfológica: 
o Verdadeiros: todas as camadas da parede 
(congênitos – divertículo de Meckel) - não 
fechamento adequado da estrutura 
onfalomesentérica que fazia parte do cordão 
umbilical que não se atrofia completamente formando essa atrofia - haverá as quatro 
porções: mucosa, submucosa, muscular e submucosa. 
o Falsos (pseudodivertículos): herniação da mucosa e submucosa em sentido da túnica 
muscular (Doença Diverticular do Colon) - haverá apenas algumas estruturas formando esse 
divertículo - mucosa, submucosa e serosa; aparece normalmente devido a uma alta pressão 
na luz intestinal, principalmente no intestino grosso, haverá fragilidade na muscular - 
normalmente a muscular se rompe, e a mucosa se projetou entre elas formando a cavidade 
denominada divertículo falso - composto por mucosa, submucosa e serosa. 
o Complicações: 
o Obstrução: diverticulite (Aumento da pressão e inflamação) 
o Perfuração: abscesso 
o Estenose: fibrose 
• Evaginação da mucosa e submucosa 
o Junto às tênias 
o Colo sigmóide 
• Patogênese: 
o Aumento da pressão intraluminal 
o Fragilidade da túnica mucosa (hipoperfusão e inervação) 
o Área de descontinuidade focal na parede da mucosa (por onde passam vasos, nervos) - 
menor resistência muscular. 
 
Diverticulite de Meckel 
• Cerca de 2% da população 
• Persistência do ducto onfalomesentérico 
• Divertículo verdadeiro: todos os estratos da parede 
• Presença de mucosa gástrica funcionante em 50% dos casos – doença ulcerosa péptica 
 
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Outras Possibilidades... 
Intussuscepção: ocorre quando o segmento do 
intestino, comprimido por uma onda de 
peristaltismos, se encaixa no segmento distal mais 
próximo. Uma vez aprisionado, o segmento 
invaginado é propelido pelo peristaltismo e puxa p 
mesentério junto com ele. Não tratada pode 
progredir para obstrução intestinal, compressão de 
vasos mesentéricos e infarto. Pode ocorre na 
presença de pólipos intestinais ou massas na parede 
intestinal. 
Vólvulo: alça intestinal rotaciona - comum na 
presença de aumento de volume, podendo ocorrer 
tanto em intestino delgado e grosso. Região isquemia toda alça. É a torção completa da 
alça intestinal sobre sua base mesentérica de adesão. Logo, a apresentação inclui 
características de obstrução e infarto. O vólvulo ocorre mais frequente em alças grandes 
redundantes do cólon sigmoide, seguido em frequência pelo ceco, intestino delgado, 
estomago e, raramente, cólon transverso. 
Hérnias: Qualquer fraqueza ou defeito na parede da cavidade peritoneal pode 
permitir a protrusão de uma bolsa de peritônio delimitada por serosa chamada de saco 
herniário. As hérnias adquiridas ocorrem mais comumente na porção anterior, através 
dos canais inguinais e femorais ou do umbigo, ou dos locais de cicatrizes cirúrgicas. Estas 
devem gerar preocupação por causa da protrusão visceral (herniação externa). Isso é 
particularmente verdadeiro para as hérnias inguinais, as quais tendem a ter orifícios 
estreitos e grandes sacos. As alças do intestino delgado estão frequentemente 
envolvidas, mas porções do omento ou do intestino grosso também se projetam e 
qualquer um destes pode ficar aprisionado. A pressão na abertura da bolsa pode prejudicar a drenagem 
venosa do intestino aprisionado. A estase e o edema resultantes aumentam o volume da alça herniada, 
levando a um aprisionamento permanente, ou encarceramento, e ao longo do tempo, se desenvolve um 
comprometimento (estrangulamento) arterial e venoso que pode resultar em infarto.