Analgesia na emergência

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ANALGESIA NA EMERGÊNCIA 
Liz Schettini
· O que é dor?
· Que fatores estão associados com a dor?
· Que fatores devemo considerar na escolha do analgésico?
· Que medicamentos podem ser utilizados para tratar dor?
· Que tipos de dores são efetivamente tratadas pelo AINES?
· Qual o mecanismo de ação do AINEs?
· Quais os tipos de AINES?
 A dor ou algesia é uma experiência sensorial e emocional “desagradável” associada a lesão tecidual real ou potencial. É o sintoma de mais frequência nas emergências e seu controle inadequado leva a insatisfação do paciente. Fatores associados:
· Doença subjacente, trauma, cirurgia
· Cuidados de enfermagem (mobilização, aspiração da via aérea, curativos)
· Fisioterapia (importante para pacientes acamados, podem estar somatizando)
· Imobilização prolongada e procedimentos invasivos terapêuticos, diagnósticos ou de monitorização
· Ansiedade, perturbação da mente, agitação
· Delírio (sintoma) x delirium (patologia), alteração do juízo de realidade, alteração da consciência.
· Distúrbios do sono (causados por dores crônicas)
· Hipercoagulabilidade (o paciente com dor fica mais prostrado/acamado e isso pode trazer uma estase sanguínea maior. Além disso pacientes com dor geralmente elevam a FR e FC, resultando numa demanda energética maior)
· Imunossupressão (pela depleção de proteínas causada pelo aumento da taxa metabólica, FC e FR)
· Catabolismo e cicatrização alterados (também pela depleção proteica)
· Disfunção pulmonar e ativação do SNS, com taquicardia e aumento da resistência vascular periférica e do consumo miocárdico de O2
 Escolha do analgésico -> devemos levar em consideração a intensidade da dor, natureza da dor, risco (se a dor é real ou em potencial -> avalia-se pela escala numérica e visual de intensidade da dor)
 Que medicamentos podem ser utilizados? AINE (são analgésicos fracos de ação periférica) ou opioides (analgésicos fortes de ação central).
· AINEs
 Trata dores de origem inflamatória, ou seja, não adianta dar AINEs para um paciente com dor de origem depressiva que não vai melhorar. É usado para tratamentos de lesão dentária, traumas, hérnia de disco etc. 
 Além disso, existem vários perfis de AINEs, podendo ser feita uma associação entre eles quando necessário. Eles possuem perfil farmacodinâmico, mecanismo e eficácia semelhantes, são eles: analgésicos (trazem alívio para a dor), antipiréticos, anti-inflamatório.
 O AINE age inibindo a ação da cicloxigenase, podendo ter efeito periférico e central. Quando o anti-inflamatório é prescrito devemos dar as seguintes orientações: tomar bastante água (por causa do rim), tomar após as refeições e evitar tomar por mais de 5 dias seguidos (devido ao efeito antiplaquetário)
· 1ª geração: bloqueiam a COX-1 e COX-2
· 2ª geração: bloqueiam seletivamente a COX-2
 É um medicamento com resposta analgésica leve a moderada, logo não serve para pacientes com dor intensa (efeito teto), a não ser que esteja associado com outra droga. Isso porque ele tem atividade anti-inflamatória limitada, é inferior aos corticoides e só são capazes de combater inflamações dependentes da COX. OBC.: como a rinite e asma são inflamações mediadas por leucotrieno, o AINE não melhora os sintomas.· Quais os possíveis efeitos colaterais dos AINEs?
· Fale das propriedades do AAS.
· Quando o ASS é contraindicado?
· Fale das propriedades dos indóis.
· Fale das propriedades do ácido proprionico.
· Fale das propriedades do ácidoantranilico e ácido mefenâmico.
· Fale das propriedades do ácido fenilacético. 
 Tem a vantagem de ser uma medicação barata e com ampla biodisponibilidade (VO, IM, IV, retal etc.) 
Efeitos colaterais:
· Digestivos: epigastralgia, sangramento digestivo, náusea.
· Renais: retenção de água e sal, edema, nefrite intersticial.
· Hematológicos: leucopenia, anemia aplásica, agranulocitose.
· Neurológicos: síndrome de Reye, confusão mental, coma (intoxicação)
· Hepáticos: insuficiência hepática e necrose hepática.
· Dermatológico: rash cutâneo, prurido
· Respiratórios: pioram inflamações mediadas por leucotrienos (rinite e asma)
1. Salicilato (AAS)
 É um fitoterápico produzido a partir da casca do salgueiro. É o AINE mais consumido no mundo. É um medicmaneto inibidor da COX-1 e COX-2, ou seja, não seletivo, com propriedades analgésicas, antipiréticas e antiflamatórias. É muito utilizado como antiagregante plaquetário e em crianças.
 Pode ser administrado VO e a dosagem depende do propósito do uso: 50-325mg/dia para efeito antiagregante (prevenção de trombose e doenças cardíacas), 500mg/4h-4h para efeito analgésico e 1000mg (a cada 6 ou 4 h) para tratamento de dor e inflamação.
 Contraindicação -> alergia, estados hemorrágicos, dengue
 OBS.: o difunisal e o cetocorolaco são derivados do AAS. O cetocorolaco é bastante utilizado em pacientes com enxaqueca, pelo seu efeito rápido (5-15min). Pode ser administrado via SL ou EV.
2. Indóis (anti-reumáticos)
 Indometacina e sulindaco. São semelhantes ao AAS: inibidores não seleticos. São os medicamentos de preferência em caso de febre por tumores malignos. Também têm uma boa ação uterina (importante em casos de mulheres com DIU!!! Ele pode gerar uma baixa eficácia do DIU justamente por essa ação intrauterina)
3. Ácido propiônico
 Ibuprofeno, cetoprofeno e naproxeno. São inibidores não seletivos com ação analgésica, anti-inflamatória, anti-reumática e anti-pirética. OBS.: o cetoprofeno e naproxeno não são utilizados para febre, por seu efeito antipirético só ser eficaz com doses mais altas.
 Também têm boa ação intrauterina (podendo gerar ineficácia do DIU). Outra particularidade é que algumas crianças podem cursam com arritmias.
4. Ácido antranílico e ácido mefenâmico
 Inibidores não seletivos semelhantes aos outros AINES, porém com efeitos colaterais mais intensos (por isso não são muito utilizados). Pode ser bom no período menstrual por ter uma posologia mais adequado e meia-vida mais longa (eliminação lnetificada).
5. Ácido fenilacético
 Diclofenaco e teolmetina. São inibidores não seletivos. A Tometima pe muito utilizada na reumatologia e oncologia para pacientes portadores de artrite, ela tem menos efeitos colaterais e é administrada VO. Já o diclofenaco apesar de antipirétic, não é utilizado com esse propósito, sendo prescrito também para pacientes com doenças reumáticas e dor uterina.· Fale das propriedades do ácido enólico.
· Fale das propriedades da nimesulina
· Fale das propriedades do Coxib
· Qual o mecanismo de atuação do paracetamol?
· Fale das propriedades do paracetamol.
· Qual o mecanismo de atuação da dipirona?
· Fale das propriedades do dipirona.
· Quando os opioides devem ser utilizados?
· Quais os efeitos dos opioides?
· Qual a diferença entre um opioide e um AINE?
· Que fatores estão associados com o uso de opioides?
6. Ácido enólico (oxicams)
 Piroxicam, tenoxicam, meloxican. São interessantes por apresentar menor efeito colateral e só precisa ser utilizado 1x/dia. Inibidores não seletivos. Usado em doenças reumáticas e dor uterina.
7. Nimesulida
 Inibidor seletivo da COX-2, com efeitos semelhantes aos outros AINEs. Por ser seletiva, tem menos efeito gástrico e renal, porém, as recomendações para AINEs ainda devem ser seguidas, se não ela traz tanta lesão quanto os não seletivos. É um medicamento hepatotóxico, sendo até proibido em alguns países.
8. Coxib
 Celocoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib. Inibidores seletivos da COX-2, também apresentam menor efeito gástrico e renal, porém é um medicamento cardiotóxico, podendo causar arritmias.
9. Paracetamol
 Apesar da literatura dizer que ele é um AINE, ele não é dependente de COX, logo não leva a lesão gástrica. Além disso, ele não tem efeito anti-inflamatório. É um antipirético e analgésico, ainda não se conhece seu mecanismo de ação totalmente, mas supõe-se que este seja mediado pela COX-3.
 É um medicamento hepatotóxico (>4g causa insuficiência hepática). A dose dele é de 750mg, ou seja, se usarmos 4x aos dia já temos 3g, sendo que a dose tóxica é maior que 4g (acima de 4g vamos tendo grausvariados de insuficiência hepática, até chegar acima de 9g, onde ele causa hepatite fulminante)
10. Dipirona
 É um analgésico e antipirético, não é anti-inflamatório. Também não sabemos o mecanismo de atuação da dipirona, possivelmente também seria pela COX-3, mas como essa é uma prostaglandina que ainda não foi isolada não podemos ter certeza (assim como o paracetamol). É conhecida também por causar agranulocitose em alguns pacientes.
· Opioides
 São utilizados como analgésicos, soníferos e antidiarreicos, porém têm a limitação de causar dependência. É diferente do AINE porque o AINEs trata a dor de causa inflamatória, ou seja, diminui a inflamação, já o opioide não trata, ele muda a percepção da dor de uma coisa desagradável para algo agradável. 
 Pode causar euforia e também tem efeito hipnótico (o paciente perde a capacidade de atuar por si, atendendo a comandos sem a capacidade de decidir). É um medicamento com tendência a produzir dependência psíquica e física (uso crônico).
 Atua no sistema nervoso central alterando a percepção de dor. Fatores associados:
· Depressão da consciência e das funções neurovegetativas
· Controle da dor aguda intensa refratária ao AINE (obs.: pode ser associado ao AINEs se a dor for de origem inflamatória, porque ajuda a tratar)
· Controle da dor crônica neoplásica
· Deprime o componente afetivo-emocional· Fale das propriedades do tramadol.
· Fale das propriedades da codeína.
· Fale das propriedades da morfina.
· Fale das propriedades da meperidina.
· Fale das propriedades da metadona.
· Fale das propriedades da nalbufina.
· Fale das propriedades da oxicodona.
· Fale das propriedades do fentanil.
· inibe a sensação aversiva, desagradável da dor
 Também tem uma grande biodisponibilidade, podendo ser administrado VO, SC, IM, IV, transdérmico e intra-raquiana.
1. Tramadol
 Não é propriamente um opioide, é de baixa potência, geralmente é utilizado no paciente que volta do centro cirúrgico (isso porque quando ele entra no centro cirúrgico ele já vai fazer uso de vários opioides, ai para não misturar, utilizamos um opioide “falso” quando ele retorna). É um analgésico de ação central, agindo em uma região próxima do labirinto, podendo dar enjoo, por isso deve ser associado a um anto-emético.
2. Codeína (Tylex)
 É um opioide de baixa potencial com efeitos analgésicos e antitussígeno. É 12x menos potente que a morfina (200mg VO = 130mg IM = 10mg de morfina). O Tylex possui 30mg de codeína.
3. Morfina
 É um analgésico narcótico que pode ser administrado via SC, VO, EV ou raqui. É utilizada para dor crônica, dor neoplásica, anestesia geral, pacientes terminais.
4. Meperidina (petidina)
 Analgésico potente, semelhante a morfina, porém com menos efeitos colaterais. Não é muito utilizado por causar dependência e síndrome de abstinência (paciente que é dependente geralmente chega na emergência dizendo que está com muita dor e que a única substância que não tem alergia é a Petidina).
5. Metadona
 Tem uma potencia semelhante a morfina, porém tem maior tempo de ação (por isso serve para tratar a abstinência de outros opioides (apesar deste também causar dependência, é mais fácil de fazer o desmame). A morfina para de circular de4-6h após a administração, e a metadona pode durar até 1 semana. Também tem efeito antitussígeno.
6. Nalbufina
 Serve para quando o paciente está sendo operado e em uma cirurgia traumática (maior risco de dor no pós-operatório), isso porque ele tem menos efeitos colaterais que a morfina.
 É um opioide agonista-antagonista de efeito antagonista menor que o naloxone. Também tem uma reversão menor da depressão respiratória. Possui efeitos colaterais que é o aumento da FC e PA.
7. Oxicodona
 É um analgésico derivado da codeína 2x mais potente que a morfina, que também tem efeito ansiolítico e sedativo. Seu uso deve ser limitado em caso de apneia e hipotensão grave. Além disso, é um medicamento caro.
8. FEntanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil
 São 100x mais potentes que a morfina (0,1mg = 10mg de morfina. Utilizado para intubar pacientes (o fentanil).
 Sequência: analgesia -> sedação -> bloqueador neuromuscular.· Quando o fentanil é usado?
· Fale das propriedades da heroína.
· Quais os efeitos colaterais da heroína?
· Fale das propriedades do Naloxone.
· Como os anestésicos locais atuam?
· Quais os possíveis efeitos colaterais dos anestésicos locais?
· Fale das propriedades do clorofórmio.
· Que medicamentos são utilizados para fazer anestesia coadjuvante?
 É um medicamento que precisa ser aplicado com antecedência porque ele demora 5 min para atingir o pico de ação. É analgésico e hipnótico, podendo ser administrado VO e EV (em bolus ou infusão contínua). OBS.: também existe o PET (adesivo) de fentanil, utilizado em pacientes oncológicos.
 Usos -> dor crônica, dor oncológica, dor aguda grave (IAM, anemia falciforme etc), anestésico, sedação (IOT)
9. Heroína
 Substância entorpecente derivada da morfina. Causa uma sensação de prazer semelhante ao orgasmo. Após a fase de euforia vem a fase de sedação. Causa muita dependência (e tolerância) e não é mais utilizada para tratamento. 
 Efeitos colaterais -> depressão da consciência (sonolência ao coma), depressão dos reflexos neurovegetativos, hipotensão postural, depressão respiratória (bradipneia à apneia), náuseas, vômitos, confusão mental, retenção urinária, suprime a tosse, obstipação (diminui a motilidade intestinal, levando a uma maior absorção de água -> fezes endurecidas), constrição biliar (espasmos nas vias biliares), prurido, imunossupressão, broncoconstrição.
10. Naloxone
 É uma droga absorvida pelo trato brônquico, por isso pode ser utilizada na PCR causada pelo excesso de opioides. Pico de ação de 45 min. OBS.: é o caso do paciente que rebaixou com a morfina, nós damos naloxone pra ele acordar, mas nesse caso é preciso ficar fazendo continuamente ate a morfina ser degradada: tem que dar de 45 em 45min.
11. Anestésicos locais
 Atuam bloqueando a condução nervosa sensorial e motora. Utilizados em pequenos procedimentos e fisioterapia motora. A lidocaína é um antiarrtmico que também pode ser absorvido pela via brônquica. Geralmente são anestésicos de curta duração (60min – 4h) e temos que tomar cuidado para não fazer a administração endovenosa porque pode causar arritmia/crise convulsiva/PCR no pacinete, ele é um anestésico local apenas.
 Efeitos colaterais -> hipotensão arterial, perfuração acidental de nervos/vasos/dura-máter, crises convulsivas, zumbido, gosto metálico, PCR.
12. Clorofórmio
 Atualmente é pouco utilizado. É um anestésico volátil que absorve o calor da pele. Ele pode ser fatal se inalado e também pode causar câncer.
· Analgesia Coadjuvante
· Clonidina: a atensina é um anti-hipertensivo oral
· Cetamina: é um sedativo com poder analgésico (é melhor por ser uma droga única, a alternativa seria usar o tropofol e fentanil juntos)
· Decmetomidina: (precedex) seria uma clonidina super seletiva que serve para tratar dor e ansiedade do paciente.
· Ansiolíticos e antipsicóticos: utilizados quando é possível perceber a presença de algum distúrbio psiquiátrico que possa estar causando a dor do paciente.
· Corticoides
· Relaxantes Musculares· Quais os tipos de relaxante muscular?
· Quais são os relaxantes musculares de ação periférica?
· Quais são os relaxantes musculares de ação central?
· Quando os relaxantes de ação central devem ser usados?
· O que é enxaqueca?
· Como tratar enxaqueca?
 Não são bloqueadores neuromusculares, elas afetam o músculo esquelético diminuindo o tônus muscular, sendo utilizadas para avaliar sintomas de espasmo muscular, dor e hiperreflexia. São medicamentos de ação periférica (BNM), atuam na placa hemidural bloqueando o músculo.
· Diazepam: pode ser feito para o paciente relaxar. Efeito curto.
· Clonazepam: derivado do GABA, ou seja, é um benzodiazepínico. Utilizado nas crises agudas (ex.: crise convulsiva, espasmo muscular etc)
· Carisoprodol
· Tiocolsídeo
· Orfenadrina
 Temos também os relaxantes musculares que causam sedação. Geralmentesão medicamentos de ação central, que também atuam como relaxantes musculares, pode dar sono. São utilizados para aliviar a dor musculoesquelética e para reduzir a espasticidade. Mecanismo -> inibição sináptica em vários níveis e leve efeito sedativo/ansiolítico.
 Doenças -> dor por espasmo muscular, fibromialgia, mialgia fascicular, cefaleia vascular, dor muscular por hipertonia, estresse, coréia, parkinsonismo, doenças neurovegetativas, Parkinson Alzheimer, ELA. Outras situações -> coréia, balismo, paralisia cerebral, esclerose múltipla.
 Objetivo da terapêutica -> (para auxiliar na escolha do medicamento) considerar mecanismos da doença, ajudar no tratamento da causa base, reduzir os espasmos, reduzir os efeitos colaterais das medicações, associação com outras drogas.
· Orfenadrina: (dorflex) pode ser utilizada em associação com a dipirona e cafeína (para reduzir o sono). É um anticolinérgico e anti-histamínico, utilizado para tratar espasmo muscular, torcicolo, fibromialgia e cefaleia vascular. A dose letal é 2mg, causando arritmia, conclusão e morte após 2h.
· Ciclobenzapina: (miosan) aumenta a absorção de cálcio e é um inibidor polissináptco. Também tem atividade antidepressiva (pacientes com dor muscular, tensão e neuroses). Utilizado para pacientes com contratura muscular e neurose. Tomar cuidado com os possíveis efeitos colaterais: IAM, glaucoma e retenção urinária.
· Carisoprodol: (tandrilax) é um inibidor polissináptico utilizado em pacientes com reumatismo, osteoartrose e artrite reumatoide. Muito utilizado em pacientes com dor osteoarticular associada a muscular (ex.: hérnia de disco). É coadjuvante no espasmo do balismo/coréia. OBS.: parece que a medicação é uma associação de diclofenaco, cafeína e paracetamol.
 Os benzodiazepínicos são utilizados para as espasticidades (baclofeno - > coréia e balismo). A clonidina é utilizada em pacientes hipertensos de difícil controle e que sabemos que a hipertensão tem um grau de ansiedade relacionado.
· Escopolamina/hioscina: (buscopan composto/buscopan plus) são antiespasmódicos utilizados para dor em víscera oca (cólica). Pode causar overdose, paralisia, delírio e torpor.
 OBS.: enxaqueca -> cefaleia hemicraniana com ou sem aura. É uma dor forte latejante e pulsátil que pode ser acompanhada de escotomas, audiofobia, fotofobia, náuseas e vômitos. Geralmente piora com esforço e pode ter fatores desencadeantes em alguns pacientes. Na crise aguda, nós utilizamos lisador (dipirona + prometaxina + adifenina-> reduz a ansiedade e causa sonolência) e neosaldina (dipiroa + isometepteno + cafeína). Se o paciente está com dor suficiente para ir para na emergência, fazemos o uso de analgésico venoso (Assumindo que ele já tenha feito uso das medicações acima VO).· Que outros medicamentos podem ser utilizados na enxaqueca além dos AINEs?
 OBS.: também pode-se fazer uso de corticoide na enxaqueca: utilizamos a dexametasona, porque ela atravessa a BHC. Quem tem alergia ao AINE utiliza o corticoide ou um opioide.