Retratamento Endodôntico

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Manuella Soussa Braga  
Endodontia II - 6º período - 2019/2  
 
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO  
 
I - FRACASSO DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO  
Geralmente é dado por falhas técnicas durante a instrumentação que geram limpeza e modelagem insuficiente.  
 
- CANAIS INADEQUADAMENTE PREPARADOS OU OBTURADOS: o zip é um desvio do trajeto original do canal                                
que acontece um pouco antes do forame apical, principalmente em canais curvos (no CT); o transporte é o desvio do                                        
trajeto original do canal causado pela instrumentação no nível do forame apical; a perfuração é o desvio do trajeto                                      
original do canal pela lateral da raiz e; o degrau é a instrumentação aquém da curvatura, não faz a patência e depois                                            
não consegue retomar o caminho original do canal.   
 
- CANAIS NÃO LOCALIZADOS: dentes que tem mais de um canal e não é localizado e não limpo, pode levar ao                                          
fracasso do tratamento endodôntico.  
 
- PADRÃO BOM/RUIM DA OBTURAÇÃO: obturações com padrão ruim são casos fáceis de decidir retratar. Há casos                                  
que o padrão da obturação é bom, mas mesmo assim tem fracasso e tem que analisar mais de perto para ver se vai                                              
ou não retratar. Geralmente são determinados por fatores microbianos. Etiologia do fracasso do TE: fatores                              
microbianos, envolvimento microbiano em situações especiais e fatores não microbianos.  
 
FATORES MICROBIANOS: podem ser dados por uma infecção intrarradicular ou infecção extrarradicular.  
No tratamento endodôntico inicial, em casos de necropulpectomia, há uma infecção primária. Depois que a gente                                
faz o TE e a infecção permanece, é chamado de infecção persistente. São tratados de forma igual, mas o tipo de                                          
bactéria na infecção persistente é diferente.   
 
Infecção intrarradicular: colonização de bactérias entre a interface da obturação e os tecidos perirradiculares     
e infecções presentes no canal lateral, podendo estar também nos túbulos den�nários e regiões de ístmo. O 
TE e a medicação intracanal são incapazes de eliminar completamente a infecção do canal radicular. O fluido 
tecidual e os restos teciduais e células mortas podem servir de substrato para bactérias remanescentes 
permanecerem viáveis. Para elas causarem uma infecção persistente precisam ter acesso aos tecidos 
perirradiculares, ser patogênicas e proliferar para alcançar um número suficiente . Numa boa obturação elas 
ficam isoladas, mas nas condições acima, mesmo que radiograficamente o tratamento esteja com bom 
padrão, pode haver necessidade de retratamento. 
 
Infecção extrarradicular: as bactérias saíram pelo forame apical e colonizaram a raiz na parte de fora. Elas 
precisam estar organizadas em biofilme (população microbiana aderida a substrato orgânico e inorgânico 
formando uma matriz intermicrobiana) para conseguirem sobreviver a resposta imune nessa região. Esse 
biofilme extrarradiculares tem baixa incidência (4%), podendo ser dependente (aderido a raiz) e 
independente (dentro da lesão, mas não aderido a raiz). Se está fora do canal, está fora da área do 
endodon�sta, indicado para cirurgia parendodôn�ca (remoção do ápice e retro-obturação). 
 
ENVOLVIMENTO MICROBIANO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS: podem ser dados por uma sobreobturação ou infiltração 
coronária. 
O limite apical é um fator importan�ssimo para o índice de sucesso ou fracasso do tratamento endodôn�co. 1mm apical 
sem instrumentar pode habitar muitas bactérias e elas podem perpetuar a infecção. Por isso, deve ser realizada a 
patência (desobstrução e carreamento de soluções irrigadoras para o comprimento total do canal radicular, importante 
para combater bactérias da região apical). 
 
 
Manuella Soussa Braga  
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Sobreobturação: a guta-percha é biocompa�vel, mas os cimentos endodôn�cos apresentam citotoxicidade 
antes da presa. O fracasso é mais alto com sobreobturação porque acontece uma percolação de fluidos, por 
conta de um espaço deixado entre material e paredes den�nárias, não vedando o forame herme�camente, 
levando substrato para bactérias remanescentes que ficam inevitavelmente dentro do canal com esse 
selamento apical deficiente. Em alguns casos, o próprio forame (que pode ser muito amplo) pode propiciar a 
percolação (solução - tampão apical). 
 
Infiltração coronária: o TE sa�sfatório, mas selamento coronário insa�sfatório. As bactérias remanescentes 
dentro do canal u�lizam a saliva como substrato e proliferam. Também pode ingressar novas bactérias, a 
saliva e as bactérias causam dissolução do cimento, proliferam e penetram profundamente no canal radicular 
e perpetuar uma infecção. 
 
FATORES NÃO MICROBIANOS: cisto verdadeiro, substâncias irritantes nos materiais obturadores, entre outros. Não há 
evidências cien�ficas que comprovem com eficácia essas causas como reações de corpo estranho. 
 
Para o diagnós�co do fracasso do TE é necessário realizar a anamnese, exame clínico, exames por imagem e exames 
complementares (os testes de sensibilidade possuem pouca importância). Os sinais clínicos de sucesso são ausência de 
dor, edema e �stula, além de que se deve analisar se o dente está em função e o selamento coronário. Os sinais 
radiográficos são uniformidade da lâmina dura, espaço pericementário normal, ausência ou redução de radiolucidez 
perirradicular e ausência ou interrupção da reabsorção radicular. 
 
Os diagnós�cos diferenciais são: dores de origem não odontogênica (síndrome da dor miofascial, DTM, cefaleia, dor 
neurogênica, infecção herpé�ca e dor psicossomá�ca) e dor odontogênica sem origem endodôn�ca (dentes em trauma 
oclusal, dentes envolvidos periodontalmente e fraturas). 
O tratamento do fracasso pode ser o retratamento ou cirurgia parendodôn�ca. Geralmente faz o retratamento, avalia se 
perpetua a lesão e depois faz a cirurgia. 
II - INDICAÇÕES DO RETRATAMENTO 
O retratamento endodôn�co consiste na realização de um novo tratamento seja porque o anterior fracassou ou, 
simplesmente, porque se deseja fazer um tratamento mais correto ou adequado principalmente nos casos em que 
surgiu a necessidade de os elementos dentários servirem como suporte para trabalhos proté�cos. 
 
Situações possíveis: 
TE bom e sucesso no tratamento 
TE bome fracasso no tratamento 
TE ruim e fracasso no tratamento 
TE ruim e sucesso no tratamento 
 
É indicado o retratamento para dentes com TE ruim e com sucesso no tratamento quando há necessidade de nova 
restauração proté�ca, mesmo sem manifestação clínica ou radiográfica de fracasso (indicação proté�ca). Todos os casos 
de fracasso no tratamento, independente de um TE bom ou ruim, é indicado o retratamento. 
 
Obturação exposta ao meio bucal: falha no selamento coronário pode ou não levar ao fracasso varia de caso para caso. 
No entanto, exposições por curtos períodos de dentes podem recontaminar até mesmo canais bem obturados. Aguardar 
manifestações clínicas e radiográficas de fracasso. 
 
Sintomatologia clínica: persistência de sintomas subje�vos, desconforto a percussão e palpação, �stula e edema, 
mobilidade e impossibilidade de mas�gação. 
 
Manuella Soussa Braga  
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Fracasso radiográfico: radiolucidez em áreas previamente inexistentes, espaço pericementário maior que 2mm,     
ausência de reparo, aumento da radiolucidez, não formação de lâmina dura, progressão de reabsorção. Quando exis�r a 
possibilidade de melhorar o TE também é indicado. Lembrar que a radiografia sozinha não vale de nada sem ver a 
radiografia inicial e sem a análise clínica. 
 
Dentes com indicação de cirurgia paraendodôn�ca: mesmos esses casos faz o retratamento para melhorar o 
tratamento anterior e acompanha. Depois se não regredir faz a cirurgia. Faz o retratamento via canal ou via retrógrada. 
Muitas vezes o canal não foi limpo e a cirurgia feita primeiro não tem sucesso. 
 
III - PROCEDIMENTOS CLÍNICOS  
O objetivo do tratamento endodôntico é tornar o dente novamente funcional e sem sinais e sintomas, permitindo o                                    
reparo completo das estruturas de suporte ou melhorar a qualidade o tratamento prévio. Os preparos prévios são                                  
anamnese, exame clínico, bochecho com clorexidina 0,12%, anestesia local (é necessário por conta do                            
comprometimento dos tecidos perirradiculares e no retratamento ainda sempre vai haver extrusão de material ou                              
tecidos contaminados para o periápice - mais que no tratamento normal) e isolamento absoluto.   
 
1. REMOÇÃO DA RESTAURAÇÃO CORONÁRIA  
Os dentes tratados endodonticamente, na grande maioria das vezes, já possuem algum procedimento protético e                              
restaurações mais amplas. É necessário remover essa restauração por completo para facilitar orientação e visibilidade                              
ao canal. Depois de remover toda a restauração, corrige possíveis erros da abertura coronária realizada                              
anteriormente, criando um acesso direto ao canal para facilitar a instrumentação posteriormente. A restauração pode                              
ser simples (diretas: AAG, resina e CIV - faz remoção com broca ou pontas diamantadas) ou complexas (indiretas:                                    
coroas, pontes fixas etc - pode-se utilizar o desgaste por brocas carbides ou diamantadas, ultrassom, tração com                                  
saca-prótese ou a combinação de técnicas).   
 
O desgaste com brocas pode ser feito cortando a coroa no meio, em duas partes e, com um instrumento, remove-se                                        
essas duas partes separadas. A remoção pelo ultrassom é por meio da vibração que faz com o cimento se fragmente,                                        
facilitando soltar a restauração. A tração é feita com saca-prótese ou saca-ponte. Também pode ser utilizado a                                  
combinação dessas técnicas.   
 
2. REMOÇÃO DE RETENTORES INTRARRADICULARES  
Os retentores podem ser núcleos fundidos e pinos pré-fabricados (como os de fibra de vidro e metálicos                                  
rosqueados). Os métodos de remoção são: desgaste com brocas, ultrassom, tração e combinação de técnicas. O                                
desgaste do pino metálico com brocas normalmente causa desgaste de estrutura dental e, por isso, é evitado. O                                    
ultrassom é uma das técnicas mais utilizadas, fazendo desgaste com brocas fora do canal, expondo a linha de                                    
cimento do pino e, após isso, utiliza-se o ultrassom para fragmentar e remover o pino (combinação de técnicas). A                                      
tração é feita com saca-pino ou com pequeno gigante, que se prende na porção extracoronária do pino e retira de                                        
dentro do canal (não é um método invasivo que desgasta estrutura dentária). Prefere-se sempre a combinação de                                  
técnicas (utilizar um pouco de desgaste na porção coronária para expor a linha de cimento e depois usar o ultrassom                                        
em todos os sentidos para remover pino). OBS: o ultrassom tem que ser usado com irrigação abundante.   
 
3. REMOÇÃO DO MATERIAL OBTURADOR DO CANAL RADICULAR (esvaziamento)  
guta-percha e cimento, cones de prata e instrumentos fraturados.   
 
- REMOÇÃO DE GUTA-PERCHA E DE CIMENTO  
Existem três meios para remover guta-percha e cimento do canal: meios mecânicos (instrumentos manuais e                              
acionados a motor), meios térmicos (instrumentos aquecidos) e meios químicos (solventes) e ainda a combinação                              
desses métodos.   
 
 
Manuella Soussa Braga  
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Meios mecânicos  
Instrumentos rotatórios: são os alargadores de Gates-Glidden, brocas de Largo e NiTi. As Gates são as mais seguras e                                      
só podem ser utilizadas em terços cervicais e médios de canais retos, utilizando brocas mais finas que o diâmetro do                                        
canal (#1 - geralmente - e #2), pois o objetivo é remover o material obturador. Trabalha-se com a Gates                                      
encostando-a superficialmente na guta-percha para um aquecimento que amolece o material e vai removendo em                              
pequenos avanços pequenos pedaços de guta-percha (deve marcar até qual comprimento a guta-percha vai                            
alcançar). A Gates não pode ser utilizada com solvente (amolece a guta-percha, espalhando-a). Nesse último caso,                                
utiliza-se instrumentos manuais.   
 
Instrumentos manuais: são as limas tipo K (tem a ponta mais ativa que a flexofile, facilitando remoção de guta),                                      
Hedstroem (o formato de cones superpostos facilita remoção por meio de movimentos de limagem) e alargadores                                
manuais. Quando o material obturador está pouco condensado, há a possibilidade de removê-lo de umaúnica vez,                                  
sem usar nenhum tipo de solvente, fazendo movimento de penetração, rotação a direita e remoção do material.                                  
Sempre limpar o instrumento sempre que removido do canal.   
 
Meios térmicos  
Utiliza-se instrumentos aquecidos (calcadores). Esses instrumentos são recomendados para o momento de                        
obturação do canal, no retratamento é mais complicado, apesar de que teoricamente seria bom para evitar                                
iatrogenias. Não pode aquecer até o vermelho rubro.   
 
Meios químicos  
Os solventes têm por objetivo amolecer a guta-percha (não dissolve). A vantagem é possibilitar uma instrumentação                                
passiva diminuindo a possibilidade de alteração da forma do canal. As desvantagens são que esse material amolecido                                  
pode ser compactado para fora do ápice, é irritante aos tecidos periapicais e tem-se um desconforto pós-operatório                                  
intenso.   
 
Solventes: o clorofórmio tem melhor ação solvente, mas é tóxico e apresenta potencial carcinogênico, o xilol é muito                                    
tóxico, menos efetivo quando comparado ao clorofórmio, o eucaliptol é menos irritante que o clorofórmio, não é                                  
carcinogênico, mas tem menor ação solvente e o óleo da casca de laranja que é eficiente, bem tolerado, excelente                                      
solvente de cimentos de óxido de zinco e eugenol e cimentos que contenham colofônia e é facilmente removido                                    
pela irrigação, tendo a mesma atividade solvente que o eucaliptol e é mais tolerado pelos tecidos.   
 
APLICAÇÃO DO SOLVENTE  
1) Transfere gotas do solvente para um pote dappen de vidro e levar uma gota para dentro do canal com uma pinça                                            
clínica. Em um tempo, o solvente começa a fazer efeito (tem que deixar um tempo para agir).   
 
2) Com instrumentos manuais mais finos que o diâmetro do canal faz a penetração, rotação à direita e remoção,                                      
tendo o cuidado de limpar o instrumento sempre que removido do canal. Remover pedaço a pedaço da guta-percha                                    
amolecida.   
 
3) De tempo em tempo, faz-se a irrigação abundante do canal com hipoclorito de sódio e aspiração, sempre                                    
renovando também o solvente.   
 
4) Ao atingir as proximidades do terço apical da obturação, paramos de utilizar os solventes, somente indo com a                                      
lima K que possui maior resistência para atingir essa guta-percha.  
 
5) Radiografia para determinar o comprimento total do canal e ver se a guta-percha foi totalmente removida.  
 
- REMOÇÃO DE INSTRUMENTOS FRATURADOS  
Utiliza limas tipo K e Hedstrom, ultrassom e combinando as técnicas. Nem sempre vai conseguir remover e tem                                    
casos que há sucesso mesmo o instrumento ficando dentro do canal (se você conseguir passar por ele e                                    
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instrumentar: aumentar o espaço pela parede para passar por ele e obturar bem o canal). Tem criar esse espaço                                      
lateralmente ao instrumento e utilizar limas e ultrassom para tracionar o instrumento do canal.  
 
- REMOÇÃO DOS CONES DE PRATA  
Os cones de prata são removidos com pinça de Stieglitz. Feito por causa de selamento insatisfatório, razões                                  
protéticas, corrosão da prata que causa efeitos citotóxicos aos tecidos perirradiculares. Cone de prata mal adaptado                                
sai com mais facilidade e cones bem adaptados são mais difíceis de retirar.  
 
4. REINSTRUMENTAÇÃO  
Algumas vezes a reinstrumentação e o esvaziamento do canal são realizados concomitantemente, mesmo não                            
sendo o objetivo. É feita da forma convencional como se fosse um dente que está começando a tratar, respeitando as       
variações do canal. Como saber que a reinstrumentação está boa? Quando não há evidência de guta-percha ou cimento 
na lima, quando as raspas de den�na possuem uma coloração clara, as paredes estão lisas (pela sensibilidade tá�l) e por 
meio de radiografias. O diâmetro do preparo deve ser sempre maior que o prévio (obje�vo = limpar paredes). 
 
5. MEDICAÇÃO INTRACANAL   
Deve ser tratado igual a uma necropulpectomia: entre as sessões sem finalizar o PQM deve ser com PMCC. Após a                                        
instrumentação, não pode obturar antes de colocar hidróxido de cálcio e propilenoglicol.  
 
6. REOBTURAÇÃO E SELAMENTO CORONÁRIO  
Obturação igual o TE convencional e deve-se tomar cuidado com o diâmetro apical final muito amplo (observar por                                    
causa do extravasamento de material obturador). Selamento também é igual ao convencional.  
 
IV - CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS  
As tecnologias auxiliam muito no sucesso do tratamento. O microscópio óptico ajuda na localização de canais                                
calcificados ou obstruídos, remoção de instrumentos fraturados ou cones de prata e reparação de perfurações. As                                
pontas de ultrassom bem finas, por sua vez. são usadas para remoção de instrumentos fraturados e calcificação. O                                    
MTA também ajuda.  
INDICAÇÃO CIRÚRGICA: restaurações protéticas que não podem ser removidas e lesões císticas que não regridem.  
Quando os implantes surgiram, o fracasso endodôntico era diretamente indicado ao implante. Mas devemos                            
preservar o dente, não negando o papel importante na reabilitação de pacientes que perderam os dentes do                                  
implante. Mas sempre preferir o retratamento e depois pensar no implante.