Retratamento endodôntico

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1 JENNIFER DELGADO FONTES 
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO 
 
“ O limite apical da obturação não é a mais importante etapa para obter o sucesso em endodontia. Eventuais falhas 
na obturação do canal não representam insucesso, mas isso não deve ser usado como desculpa pare realizar uma 
obturação com falhas. O sucesso endodôntico está intimamente associado à limpeza e modelagem do canal.” 
SOUZA, R.A. 
O insucesso endodôntico, na maioria das vezes, resulta de falhas técnicas, que impossibilitam a conclusão 
adequada dos procedimentos intracanais voltados para o controle e a prevenção da infecção endodôntica. Todavia, 
existem casos em que o tratamento segue os padrões mais elevados que norteiam a Endodontia e, ainda assim, 
resultam em fracasso. Evidências científicas indicam que o fracasso da terapia endodôntica nos casos de canais 
tratados adequadamente está associado a fatores de ordem microbiana, caracterizando uma infecção intrarradicular 
e/ou extrarradicular, que não foi eliminada ou controlada pelos procedimentos intracanais. 
 
➡ Quando obturar? 
✓ Após preparo/instrumentação; (estado patológico pulpar); 
✓ Ausência de sintomatologia; 
✓ Ausência de mobilidade; - se houver qualquer processo inflamatório no ligamento periodontal, terá 
mobilidade. Devido a isso, não devemos concluir o tratamento; 
✓ Ausência de exsudado. 
Embora o retratamento seja a primeira opção para o tratamento do insucesso, ele apresenta dificuldades e 
complicações que tornam o prognóstico duvidoso. Diante disso, é importante realçar as características clínicas e 
radiográficas do sucesso endodôntico, cujos aspectos fundamentais podem ser sintetizados nos seguintes pontos: 
 
￫ Silêncio clínico (ausência de dor, edema, fístula); 
￫ Estrutura óssea periapical normal (uniformidade da lâmina dura, espaço periodontal normal, ausência ou 
redução de rarefação óssea, ausência ou interrupção de reabsorção radicular); 
￫ Dente em função e presença de selamento coronário perfeito. 
 
➡ PARÂMETROS PARA O SUCESSO: 
Clínico → Radiográfico → Histológico. 
➡ QUANDO RETRATAR? 
A detecção de sinais (radiolucidez, fístula, tumefação) e/ou sintomas (dor) da doença perirradicular associados a 
dentes tratados endodonticamente significa que o tratamento fracassou na manutenção ou restauração da saúde 
perirradicular. As lesões perirradiculares observadas em dentes tratados são também conhecidas como lesão pós-
tratamento e podem ser emergentes (estavam ausentes e se desenvolveram após o tratamento), persistentes (que 
persistiram apesar do tratamento) ou recorrentes (que reaparecem tardiamente após terem sido reparadas). 
 Exame clínico e Radiográfico: 
✓ Exame radiográfico (comparação); 
✓ Exame físico e anamnésico: 
￫ Dor 
￫ Alterações em tecidos moles; 
￫ Oclusão; 
✓ Tempo (tratamento); 
✓ Quem tratou. 
 
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 Indicações do retratamento endodôntico: 
 
Do ponto de vista endodôntico, toda vez que surge um insucesso, a opção recai sobre duas condutas básicas: a cirurgia 
perirradicular ou o retratamento convencional, que, quando bem indicados, proporcionam um bom prognóstico. A 
escolha entre uma ou outra opção depende de fatores, como: acesso ao canal; localização e situação anatômica do 
dente; envolvimento com peças protéticas; qualidade do tratamento endodôntico anteriormente realizado; e 
envolvimento periodontal. 
 
• Irá realizar o retratamento quando um exame radiográfico revelar obturação endodôntica inadequada de um 
canal radicular. Nos casos em que a obturação endodôntica é inadequada e uma nova restauração protética do 
dente se faz necessária, mesmo não havendo manifestação clínica radiográfica de insucesso, o retratamento do 
canal deve ser realizado. 
 
• Quando o exame clínico do dente tratado endodonticamente revelar: persistência de sintomas objetivos; 
desconforto a percussão e a palpação; fístula ou edema; mobilidade; impossibilidade de mastigação. 
 
• Quando observamos no exame radiográfico de um dente tratado endodonticamente: presença de rarefações 
ósseas em áreas perirradiculares previamente inexistentes, incluindo rarefações laterais; espaço do ligamento 
periodontal aumentado, maior que 2 mm; ausência de reparo ósseo em uma reabsorção perirradicular; aumento 
de uma área radiotransparente; não formação de nova lâmina dura; evidência de progressão de uma reabsorção 
radicular. 
 
• O retratamento também deve ser indicado para os dentes que serão submetidos à cirurgia perirradicular, nos 
casos em que o canal radicular se apresenta inadequadamente instrumentado e obturado. A obturação retrogada, 
realizada em canais deficientemente obturados, por si só não é fator de sucesso cirúrgico. O retratamento 
endodôntico pode ser realizado via convencional (coroa-ápice) ou através da loja cirúrgica (retroinstrumentação 
e retrobturação). 
 
➡ CAUSAS DE INSUCESSO: 
✓ Diagnóstico; 
✓ Acesso; 
✓ Acidentes: 
￫ Degrau; 
￫ Desvio; 
￫ Perfuração; 
￫ Fratura (instrumento); 
￫ Perda do CT; 
✓ Causas pós-operatórias; 
 
 FATORES MICROBIANOS: 
• Infecção intrarradicular: 
Na maioria das vezes, o fracasso endodôntico resulta da permanência de uma infecção instalada na porção 
apical do canal, mesmo nos casos em que os canais, aparentemente, foram tratados de forma adequada. A microbiota 
relacionada a tais casos difere significativamente daquela de dentes não tratados, ou seja, da infecção primária do 
canal. 
Dependendo da quantidade de nutrientes disponíveis e da capacidade de sobreviver em condições de carência 
nutricional, microrganismos que sobreviveram às medidas de desinfecção podem morrer ou manter-se viáveis, tendo, 
nestes casos, sua proliferação contida ou reduzida. O fracasso da terapia endodôntica, atribuído a microrganismos 
que permaneceram viáveis, somente advirá se eles tiverem acesso aos tecidos perirradiculares, se forem patogênicos 
e se alcançarem número suficiente para induzir ou perpetuar uma lesão perirradicular. 
 
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• Infecção extrarradicular: 
A lesão perirradicular é formada em resposta à infecção intrarradicular e, em geral, constitui uma barreira 
eficaz contra a propagação da infecção para o osso alveolar e outras regiões do corpo. No entanto, em algumas 
circunstâncias específicas, microrganismos podem superar essa barreira de defesa e estabelecer uma infecção 
extrarradicular. A forma mais comum de infecção extrarradicular é o abscesso perirradicular agudo, caracterizado por 
inflamação purulenta nos tecidos perirradiculares em resposta a uma saída maciça de bactérias patogênicas do canal 
radicular. Há, contudo, outra forma de infecção extrarradicular que tem sido discutida como uma das possíveis causas 
de persistência da lesão perirradicular mesmo em casos bem tratados. Tais condições são representadas pelo 
estabelecimento de microrganismos nos tecidos perirradiculares ou por aderência à superfície externa da raiz apical, 
formando biofilmes, ou pela formação de colônias actinomicóticas coesas dentro o corpo da lesão inflamatória. 
 
• Sobreobturação: 
É muito pouco provável que, na ausência de uma infecção concomitante, estes materiais sejam capazes de 
induzir ou perpetuar uma lesão perirradicular quando extravasados pelo forame apical. 
 
• Infiltração Coronária como Causa de Fracasso: 
A exposição da obturação do canal à saliva pode ocorrer nas seguintes situações clínicas: (a) perda do selador 
temporário ou da restauração coronária definitiva; (b) microinfiltração através do selador temporário ou da 
restauração coronária definitiva; (c) desenvolvimento de cárie secundária ou recidivante e (d) fratura do material 
restaurador e/ou da estrutura dentária. 
 
A solubilização do cimento endodôntico e a consequente permeabilidade da obturação do canal pela saliva 
podem permitir a comunicação entre os irritantes da cavidade oral e os tecidos perirradiculares, via forame apical ou 
ramificações. Se osirritantes presentes na saliva, como bactérias, produtos bacterianos, componentes da dieta e 
substâncias químicas contatam os tecidos perirradiculares, estes podem tornar-se ou manter-se inflamados. 
 
Como, clinicamente, ainda é impossível determinar se a comunicação entre a saliva e os tecidos 
perirradiculares ocorreu, parece contraindicada a restauração dentária definitiva de um dente cujo canal obturado 
tenha permanecido exposto à cavidade oral por certo período de tempo (por exemplo, por mais de um mês), 
especialmente se restaurações complexas estão indicadas para o dente em questão ou se o mesmo servirá como pilar 
de uma ponte fixa. 
 
➡ METODOS DE DESOBSTRUÇÃO DO CANAL RADICULAR: 
Solventes: 
Substancias capazes de dissolver outra, e podem ser classificadas como orgânicas e inorgânicas. 
✓ Clorofórmio (entrou em desuso); 
✓ Xilol; 
✓ Eucaliptol: liquido incolor, não apresenta potencial cancerígeno. Exibe efeito antimicrobiano e 
propriedades anti-inflamatórias. Quando ele é aquecido acima de 30ºC, sua capacidade solvente aumenta. 
✓ Óleo de laranja; 
✓ Metilclorofórmio. 
 
 Instrumentos: 
 
✓ Limas K e H; 
✓ Brocas Gates-Glidden e largo; 
✓ Ultrassom; 
✓ Sistema protaper; 
 
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 Desobstrução: 
 
✓ Terço cervical e médio (penetração desinfectante); 
✓ Terço apical: 
￫ Obturação aquém; 
￫ Obturação no limite; 
￫ Obturação além. 
 
➡ RETRATAMENTO ENDODÔNTICO: 
O retratamento endodôntico envolve etapas distintas, ou seja: 
 
• Remoção da restauração coronária: As restaurações simples, de modo geral, não requerem considerações especiais 
quanto ao acesso aos canais radiculares, devendo, sempre que possível, ser removidas integralmente, através de 
instrumentos rotatórios. Quanto às restaurações complexas, duas situações podem ocorrer: a manutenção ou a 
remoção. 
 
• Remoção de retentores intrarradiculares: O método por tração é indicado na remoção de retentores metálicos 
intrarradiculares fundidos ou pré-fabricados. A remoção de pino intrarradicular por tração pode ser realizada 
empregando-se dispositivos especiais ou não. A tração simples, com o emprego de alicates comuns, fórceps ou porta-
agulhas, pode retirar os retentores intrarradiculares quando estes são fracamente fixados no interior do canal. 
Entretanto, nos pinos solidamente fixados no canal, pode ocorrer a exodontia ou fratura radicular. 
 
O emprego do aparelho ultrassônico na remoção de retentores intrarradiculares é um método conservador, 
eficiente e seguro que evita as perfurações e minimiza os riscos de fraturas. É indicado para todas as situações clínicas, 
principalmente para retentores em dentes posteriores e em dentes com estruturas dentárias enfraquecidas. Com a 
aplicação da vibração ultrassônica, ocorrem impactos mecânicos na porção extrarradicular do retentor, provocando a 
fragmentação do cimento que une o pino metálico à parede do canal radicular, podendo o pino, a seguir, ser retirado 
facilmente por tração simples. 
Tylman e Malone declaram que os pinos metálicos podem ser removidos por desgaste por meio de 
movimentos de rotação das brocas. Isto, porém, pode levar a problemas de enfraquecimento da raiz e até a 
perfuração. 
A combinação do desgaste e ultrassom também é empregada nos casos em que há uma parede espessa de 
estrutura dentária. Com o auxílio de brocas, criamos, junto ao pino, sulcos em sentido apical às expensas da dentina. 
Este procedimento reduz o tempo necessário para a remoção do pino. A utilização desses procedimentos está 
fundamentada em resultados clínicos, normalmente, sem comprovação experimental. 
 
Os pinos pré-fabricados não metálicos são removidos do interior dos canais radiculares por desgaste com 
instrumentos rotatórios e não são removidos por ultrassom. Os de fibra de carbono e de vidro são facilmente 
removidos. Alguns pinos não metálicos são comercializados juntamente com brocas indicadas para a sua remoção. Há 
também brocas desenhadas especificamente para remover pinos de fibra reforçado. 
 
 
• Remoção do material obturador do canal radicular (esvaziamento): Durante a fase de remoção do material 
obturador (esvaziamento), estaremos diante de mais de uma substância que geralmente apresentam 
comportamentos mecânicos, físicos e químicos desiguais. Em função disto, têm sido propostas técnicas que vão desde 
a utilização de instrumentos manuais e mecanizados, associados ou não a solventes, até o emprego de calor e 
equipamentos de ondas sonoras. A remoção total ou parcial do material obturador tem como objetivo permitir o 
acesso do instrumento endodôntico em toda a extensão do canal radicular. Geralmente, a remoção é parcial, sendo 
completada durante a reinstrumentação do canal radicular. 
 
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 Os solventes são substâncias químicas que têm a capacidade de dissolver outra e podem ser classificados em 
orgânicos e inorgânicos. Os primeiros dissolvem as substâncias orgânicas, enquanto as inorgânicas são dissolvidas 
pelos últimos. A guta-percha pode ser dissolvida com vários solventes orgânicos. 
 
• Reinstrumentação do canal radicular: 
O retratamento endodôntico tem como objetivo a remoção de todo o material obturador previamente 
existente e uma efetiva reinstrumentação das paredes dentinárias do canal radicular, para a obtenção de uma forma 
adequada (limpeza e modelagem) que favoreça a nova obturação. 
 
Após o esvaziamento e a determinação do comprimento de trabalho e de patência, iniciamos a 
reinstrumentação dos canais radiculares. Todavia, o esvaziamento e a reinstrumentação, na maioria das vezes, são 
realizados concomitantemente. 
 
Clinicamente, a reinstrumentação é considerada completa, quando não há mais evidência de guta-percha ou 
selador no instrumento endodôntico, as raspas de dentina excisadas são de coloração claras e o canal radicular, 
através da sensibilidade tátil, apresentar paredes lisas e, imaginariamente, uma forma adequada que permita sua 
posterior obturação de maneira efetiva. 
 
 A sequência de instrumentação empregada é a coroa-ápice. Os seus princípios e manobras são utilizados, não 
apenas para a remoção do material obturador ou neutralização do conteúdo tóxico do segmento do canal não 
instrumentado. São utilizados também na reinstrumentação dos canais pela capacidade que tem a sequência de uma 
instrumentação de reduzir a extrusão de material obturador, restos necróticos e produtos microbianos, para os tecidos 
perirradiculares. No retratamento endodôntico é fundamental que o diâmetro do preparo, após a reinstrumentação, 
seja maior do que o diâmetro do preparo anterior. O diâmetro do preparo deve ser suficientemente amplo, levando-
se em consideração a anatomia do canal e as propriedades mecânicas da liga metálica do instrumento endodôntico 
empregado. 
 
• Medicação intracanal 
• Obturação do canal radicular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFEÊNCIA: 
1. LOPES, Hélio Pereira; SIQUEIRA JÚNIOR, José Freitas. Endodontia: biologia e técnica. 3. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2010.