GD 2 nutrição materna

Prévia do material em texto

Segundo GD
Fatores de Riscos na Gestação; Desvios nutricionais na Gestação
1) Defina gestação de risco. Cite fatores de risco habitual, médio, alto e muito alto risco na gestação. (3 de cada). 
GESTAÇÃO DE RISCO é a gravidez em que a mãe e/ou o concepto correm riscos de complicações ou morte maior que numa gravidez normal. Os critérios normalmente utilizados para a estratificação do risco gestacional referem-se a: idade, paridade, situação socioeconômica, estado nutricional, antecedentes familiares, antecedentes obstétricos, doença atual como anemia, HIV, Pré-eclâmpsia, diabetes e outras. 
CARACTERÍSTICAS INDIVIDUAIS E CONDIÇÕES SOCIODEMOGRÁFICAS FAVORÁVEIS 	
· Risco habitual: idade entre 16 a 34 anos, gravidez planejada ou desejada. idade entre 16 a 34 anos, gravidez planejada ou desejada. 
· Risco Médio: Ocupação: esforço físico, carga horaria, rotatividade de horário. IMC < 19 ou > 30. Situação de conjugal insegura. 
· Alto Risco: Dependência química de drogas 
HISTÓRIA PRODUTIVA ANTERIOR 
· Risco habitual: intervalo interpartal maior que 1 ano. 	
· Risco Médio: desnutrição fetal ou malformação, nuliparidade e multiparidade, cirurgia uterina anterior. 	
· Alto Risco: Morte perinatal explicada e inexplicada, abortamento habitual, esterilidade/infertilidade
AUSÊNCIA DE INTERCORRÊNCIAS CLINICAS E/OU OBSTÉTRICA NA GRAVIDEZ E/OU NA ATUAL 
· Risco médio: Infecção urinaria. 	 
DOENÇA OBSTÉTRICA NA GRAVIDEZ ATUAL CONTROLADA 		
· Alto risco: Ganho ponderal inadequado, diabetes gestacional, hemorragias na gestação 
INTERCORRÊNCIAS CLINICAS (PATOLOGIAS CONTROLADAS) 	 	
· Alto risco: Infecção urinaria de repetição, hipertensão arterial, cardiopatias, pneumopatias
FATORES DE RISCO GESTACIONAL 	 	 	 	
· Muito alto risco: Doença obstétrica na gravidez atual, intercorrências clinicas, malformações fetais, isoimunização
	 
2) Qual o objetivo de se avaliar o risco durante a gestação, no pré-natal? 
A avaliação do risco durante o pré-natal permite: prevenção de complicações na gestação; detecção e tratamento precoces das intercorrências que possam levar ao aborto espontâneo, parto prematuro, morte fetal e aumento da morbimortalidade neonatal. 
3) Quais os riscos de uma gestante com sobrepeso/obesidade? 
• Está associado a maior risco de diabetes gestacional, de SHG (óbito materno e fetal), RN macrossômico (> risco de obesidade na adolescência e síndrome metabólica na idade adulta), parto prematuro, edema, polidrâmnio (>2L), dificuldade para amamentar.  
• No início da gravidez: aborto precoce, abortos recorrentes, filho com DTN (mecanismos desconhecidos, IMC elevado associou-se com baixos níveis séricos de folato; defeitos cardíacos, onfalocele (cordão umbilical e intestino fora do abdome, revestidos pelo peritônio – condição grave). Diagnóstico de malformações congênitas via ultrassonografia pode ser prejudicado em gestantes obesas, em mulheres com IMC>36, há uma redução da visualização, principalmente do coração e coluna vertebral fetal). 
• No final da gestação: Hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, controle rigoroso da glicemia materna faz-se necessário, para reduzir os riscos. 
• A taxa de cesarianas é consistentemente maior em obesas (as complicações pré-parto da obesidade contribuem para o aumento desta taxa).  
• Mães obesas têm filhos grandes para a idade gestacional.  
• A incidência de morte perinatal de bebês de mulheres obesas excede a de mulheres com peso normal. Complicações maternas e partos prematuros contribuíram amplamente para essa alta mortalidade. 
• No pós-parto, mães obesas estão mais propensas a ter complicações urinárias, como incontinência.  
• O ganho de peso gestacional excessivo pode levar à obesidade futura (retenção de peso pós-parto). 
4) Quais os riscos de uma gestante com ganho deficiente de peso? 
Mulheres que apresentam baixo ganho de peso na gestação tendem a ter bebês nascidos com peso e tamanho abaixo do considerado ideal e, em muitos casos, prematuros. Pode causar diminuição do tamanho placentário, diminuição das reservas de Fe, Vit A, Crescimento intra uterino restrito - CIUR, baixo peso ao nascer, maior índice de morbimortalidade neonatal. 
5) Quais as orientações nutricionais para uma gestante de baixo peso ou que tenha resistência a ganhar peso? 
• Esclarecer a importância do ganho de peso semanal adequado peso do feto, placenta, membranas e líquido amniótico, mamas, tec. adiposo, vol. sanguíneo. • Apresentar o GET recomendado. 
• Investigar: sintomatologia digestiva, infecções (TMB), problemas familiares, atividade física excessiva.  
• Adequar a dieta conforme as queixas, intercorrências, condição sociodemográfica, tabus e erros alimentares. 
Caso a alimentação contemple todos os grupos de alimentos, aumentar a quantidade total dos alimentos a serem consumidos.  
• Aumentar o fracionamento da dieta, com menor volume.  
• Aumentar a densidade calórica das preparações utilizando óleo, azeite, creme de leite, açúcar, leite condensado (se não diabética), com reforço para se evitar a formação de hábito alimentar. 
• Recomendar a inclusão de sobremesas. 
• Incentivar o consumo de alimentos fortificados com vitaminas e minerais. Se necessário, prescrever os suplementos nutricionais.  
• Quando possível, encaminhar para Programas de Suplementação Alimentar vigente. 
6) Quais as orientações nutricionais para uma gestante com sobrepeso/ obesidade ou com ganho de peso excessivo? 
• Orientação com base no GET recomendado, esclarecendo a importância do ganho de peso semanal adequado.  
• Investigar possíveis causas: dieta inadequada, ansiedade, edema, erro na pesagem;  
• Adequar a dieta conforme as queixas, intercorrências, condição sociodemográfica, tabus e erros alimentares. 
CUIDADO NUTRICIONAL  
• Aumentar o fracionamento da dieta (intervalo de 3 em 3h) e reduzir o volume.  
• Estimular o uso de preparações culinárias simples (alimentos assados, cozidos, grelhados, ensopados).  
• Orientar quanto ao adequado consumo de CHO complexos (substituições) e estimular o consumo de fibras (cereais integrais, hortaliças e frutas) 
• Restringir o uso de azeite e estimular o uso de limão, vinagre, sal, cheiro-verde e ervas aromáticas para temperar as saladas. (ervas cruas: mais aroma, cozidas: mais sabor).  
• Reduzir o óleo de cocção dos alimentos;  
• evitar alimentos gordurosos, frituras (pasteis, coxinhas, pizza portuguesa e outras); • evitar preparações ricas em CHO simples: doces e guloseimas, chocolates, refrigerantes Importante: Programas visando a mudanças comportamentais para mulheres em idade fértil Redução de peso, controle de glicemia e melhores condições de saúde na preconcepção 
Gravidez na adolescência
1) Baseando-se no filme “Meninas”, cite e comente os aspectos psicossociais que favorecem a gravidez na adolescência.
Maior (in)dependência: as adolescentes gravidas costumam acreditar que isso as tornará mais independentes, que a partir disso se tornaram ‘adultas’, mas ao contrário disso, elas acabam ficando mais dependentes do auxílio dos seus familiares, para cuidar delas próprias e também do bebê.
Exclusão social: o taboo da gravidez na adolescência acaba por afastar amigos, que a enxergam como um exemplo a não ser seguido, sendo tida como uma má influência, alguém que já não faz parte do mesmo círculo que eles, o afastamento da escola que geralmente ocorre também contribui para tal situação.
Escolaridade incompleta: Pouca perspectiva do futuro. 
Limitação das oportunidades de trabalho e ascensão: sem estudo as adolescentes não tem oportunidade de evoluir econômica e socialmente.
Conflitos familiares: A falta de apoio as adolescentes agrava a situação, e torna ainda mais difícil 
2) Por que uma gravidez na adolescência leva a gestante a uma maior vulnerabilidade à morbimortalidade?
Fatores bio-fisiológicos inerentes as adolescentes tornam o processo da gestação e parto mais complicados. Há prejuízo do ganho estatural; síndromes hipertensivas gestacionais - SHG; anemia; parto prematuro; parto cesáreo e fórceps; abortos e agravos; mortalidade. 
Necessidadesenergéticas e nutricionais aumentadas para além do crescimento e desenvolvimento da própria adolescente, imaturidade biológica, aspectos físicos (corpo pode não estar desenvolvido suficientemente para a realização do parto natural) tornam a gestação mais complexa, requerendo maiores cuidados para o desenvolvimento adequado da mãe e do bebê.
3) Qual o risco para o concepto de uma gravidez na adolescência?
BPN (peso < 2.500 g); 
Crescimento intra uterino restrito - CIUR; 
Prematuridade (IG ao nascer < 37 sem); 
Baixo índice de APGAR: é um teste feito no recém-nascido logo após o nascimento que avalia o seu estado geral e vitalidade, ajudando a identificar se é necessário qualquer tipo de tratamento ou cuidado médico extra após o nascimento.Tendo em consideração características do bebê como tônus muscular, batimento cardíaco, cor, respiração e reflexos naturais. Avaliando – os de 0 a 2; 
Morbidade e mortalidade perinatal; 
Mortalidade infantil; 
Anomalias congênitas; 
Distúrbios neurológicos e de comportamento;
4) Quais as referências utilizar para a classificação do estado nutricional pré-gestacional e atual de uma gestante adolescente?
Peso Pré-gestacional: IMC (PPG) Classificar pela TABELA DE IMC da WHO, 2007 (Z-escore)
Peso Atual: IMC TABELA E CURVA DE ATALAH (mesma usada para mulheres adultas)
Adolescentes com idade ginecológica menor que 2: normalmente são classificadas como baixo peso. 
É importante observar o traçado da curva de Atalah (crescente)
Reforçar as orientações nutricionais e aumentar o número de consultas.
Gestantes adolescentes com estatura <1,47 m: limite mínimo de ganho de peso. 
Ganho inferior a 300 g/sem está relacionado com parto prematuro em gestantes obesas. 
Observar o ganho mínimo de peso, caso a gestante já tenha atingido o ganho de peso total, mas ainda se encontra no 2º trimestre.
5) Qual a recomendação proteica para as gestantes adolescentes?
Emerson et al. Apud FAO, 2007:
1,5g/kg/dia (Peso Atual - gestacional) SEM ADICIONAL
ADA, 1989:
 ≤ 15 anos: 1,7 g/Kg/dia de peso ideal
6) O que deve ser estimulado e desencorajado em relação à dieta da gestante adolescente?
Estimular: 
Ingestão de 2 L de água/dia; 
Laticínios e derivados fontes de Ca; 
Carnes em geral (Fe e proteínas); 
Vegetais folhosos amarelos e vísceras (Fe, Vit A, Folato, Vit C e B12); 
Frutas, especialmente as cítricas;
Alimentos fontes de Vit C + Alimentos fontes de Fe não-heme; 
Alimentos fortificados; 
Suplementação medicamentosa se necessário; 
Desenvolver hábitos alimentares saudáveis; 
Consumo de uma refeição bem colorida;
Aleitamento materno
Desencorajar: 
Dietas restritivas; dietas da moda; 
Alimentos diet e light; 
Edulcorantes; 
Consumo regular de fast foods; 
Consumo de “calorias vazias” e chocolates; 
Alimentos ricos em gordura trans; 
Consumo excessivo de refrigerantes e infusões (chá, mate, café); 
Alimentos ricos em polifenóis e fitatos nas grandes refeições;
7) L. M. 14 anos, com P.P.G.: 63 Kg, altura 1,54 m, moderadamente ativa, com peso atual de 64,5. DUM: 27/02/2019; data da consulta: 29/04/2019. Relata que não come frutas e que consome salgadinhos e biscoitos recheados entre os lanches. O jantar é substituído por pizzas ou hamburguer, 3 vezes por semana. 
a) Calcule a DDP e a IG;
ID: 8 semanas e 5 dias = 9 semanas
27/02/19
+7 (sempre soma + 7)
28/02/19
 +9 (mês: 1 a 3: + 9 | mês: 4 a 12: - 3)
 +1
28/12/19  DPP
b) Classifique o estado nutricional pré-gestacional e atual;
IMC (PG) = 63/ (1,54)2 = 23,5 kg/m²  Escore - z: ≥ +1 e < + 2  Sobrepeso (Tabela de IMC para adolescentes - WHO, 2007)
IMC atual = 64,5/ (1,54)2 = 27,2 kg/m²  Sobrepeso (Atalah)  Com traçado da curva crescente.
c) Explicite sobre o ganho de peso em todos os trimestres;
1° Trim.  0,9 kg
2° Trim.  14 sem. x 0,3= 4,2 kg 
3º Trim.  13 sem. x 0,3 kg = 3,9 kg
d) Calcule o GET com adicionais da FAO e individualizado;
GET + adicional 
GET = (GEB x NAF) + adicional *GET x 0,01 (para crescimento)
TMB (10 a 18 anos): 13,384 x P (Kg) + 692,6
TMB (10 a 18 anos): 13,384 x 63 + 692,6 
TMB (10 a 18 anos): 1.535,79 kcal 
GET = 1.535,79 kcal x 1,75 (NAF)
2.687,63 kcal x 0,01 = 26,88 kcal (para crescimento)
GET = 2.714,63 +85 (adicional) = 2.799,63 kcal/dia
	Eutrofia:
	PPG ou PI se perto do limite da eutrofia
	Baixo Peso:
	PI *Peso ideal obtido a partir do IMC referente ao “Z-escore 0” (Tabela da WHO-2007)
	Sobrepeso ou Obesidade pré
gestacional:
	PPG
e) Calcule a necessidade de proteínas e o % dessa proteína com relação ao GET.
64,5x 1,5g/ptn = 96,75 g/ptn/dia x 4 = 387,0 kcal de ptn
2.799,63 --- 100%
387 ----------- x = 13,82% de ptn (10 a 35%)
f) Faça orientações nutricionais para melhorar o consumo alimentar.
 • Estimular a adoção de cinco a seis refeições diárias: desjejum, colação, almoço, lanche, jantar e ceia. 
• Estimular o uso de preparações simples, saladas, refogados, ensopados, cozidos, assados, grelhados, evitando o uso de frituras. 
• Orientar o uso de temperos naturais: tomate, cebola, alho, louro, limão, vinagre, cheiro-verde, ervas.
• Estimular o uso de cereais, pães e tubérculos em todas as refeições, escolhendo pelo menos um tipo de alimento.
• Estimular o consumo de hortaliças e frutas diariamente, pois são ricas em vitaminas, minerais e fibras, estimulando o consumo de folhosos crus, frutas com casca e bagaço (daquelas que são comestíveis); 
• Incentivar o consumo de arroz e feijão 
• Encorajar o consumo de alimentos fontes de Cálcio, principalmente do leite e derivados para formação de ossos e dentes, assim como manter uma boa higiene oral.
• Estimular a ingestão de líquidos: água, sucos de frutas, água de coco, em vez do uso de refrigerantes, água gaseificada e de sucos industrializados.
• Desestimular o uso de carnes salgadas e gordurosas, embutidos, tais como, salsicha, linguiça entre outros e industrializados, assim como, salgadinhos, biscoitos recheados e fast-food
• Desencorajar o fumo e o uso de bebidas alcoólicas.
Anemia na Gestação
“é um estado em que a concentração de hemoglobina do sangue é anormalmente baixa em consequência da carência de um ou mais nutrientes essenciais, qualquer que seja a origem dessa carência”
1) Quais os tipos de anemia podem acometer a gestação, em função da elevada necessidade de nutrientes? Caracterize cada tipo de anemia.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
· Causada por alterações na síntese de DNA, que afeta os precursores hematológicos e células do epitélio gastrointestinal.
· A medula óssea produz menor quantidade de hemácias, porém gigantes e imaturas.
· Ocorre um desequilíbrio entre crescimento e divisão celular (enquanto o desenvolvimento citoplasmático é normal, a divisão celular é lenta, levando à desproporção observada entre o tamanho do núcleo e do citoplasma)
· A consequência é uma eritropoiese ineficaz, com consequente destruição eritrocitária já no meio intramedular
· B12 e Folato (B9): responsáveis pela ERITROPOIESE processo de produção de eritrócitos, também denominados como hemácias ou células vermelhas do sangue
Vitamina B12
· Envolvida na síntese de TIMINA cromossomos não se duplicam e portanto não há divisão celular
· Envolvida na ERITROPOIESE
· Envolvida na conversão da homocisteína em metionina (homocisteína elevada no sangue: risco DCV)
· Envolvida na síntese da bainha de mielina - deficiência de B12: desmielinização das células nervosas (difusa e progressiva) possivelmente associada à impossibilidade de síntese de metionina ou pelo acúmulo de homocisteína (tóxica ao SN).
ANEMIA FERROPRIVA: o tipo de anemia decorrente da privação, deficiência, de ferro dentro do organismo levando à uma diminuição da produção, tamanho e teor de hemoglobina dos glóbulos vermelhos, hemácias.
Etiologia: elevada necessidade deste mineral | baixas reservas pré-concepcionais de ferro | baixo consumo dietético de ferro | ajustes metabólicos insuficientes | parasitoses intestinais
2) Por que as gestantes são propensas a apresentar a anemia ferropriva?
As necessidades de Ferro estão elevadas devido a:
· expansão da massaeritrocitária materna
· produção da Hb fetal a partir do ferro materno
· desenvolvimento fetal, da placenta e do cordão umbilical
· compensação das perdas por ocasião do parto e puerpério
· constituição da reserva fetal
3) Quais as consequências da anemia para a mãe e para o concepto?
Para mãe: 
· comprometimento do desempenho físico e mental,
· pré-eclâmpsia,
· alterações cardiovasculares,
· diminuição da função imunológica,
· alterações da função da tireóide e catecolaminas,
· queda de cabelos, enfraquecimento das unhas,
· aumento da mortalidade materna,
· menor tolerabilidade às perdas sanguíneas no parto, conduzindo ao maior risco de anemia pós-parto e necessidade de hemotransfusão.
Para o concepto: 
· perdas gestacionais (abortamento, óbito intrauterino) 
· hipoxemia fetal
· prematuridade
· baixo peso ao nascimento
· ruptura prematura das membranas ovulares 
· quadros infecciosos 
· restrição de crescimento fetal 
· alterações neurológicas 
· anemia no primeiro ano de vida devido às baixas reservas de ferro
4) Cite as principais fontes alimentares de ferro, ácido fólico, e vitamina B12 e suas recomendações (RDA) na gestação.
Ferro: Mulher adolescente (> 13) não grávida: 15 mg dia. Mulher adulta não grávida: 18 mg dia. Mulheres grávidas (adultas e adolescentes): 27 mg/dia. Lactantes: adolescentes: 10 mg/dia, Adultas: 9 mg/dia. UL: 45 mg/dia (para todas)
Folato: Levedo de cerveja, vegetais verdes-escuros, feijão branco, soja germe de trigo, repolho cru, laranja, abacate, banana, milho, carnes vermelhas, alimentos fortificados. Recomendação dietética (RDA): 600 µg na gestação 500 µg na lactação.
Vitamina B12: leite e derivados, carnes em geral, vísceras (fígado, coração, rins) frutos do mar (mexilhões, ostras), embutidos e ovos. Recomendação: Gestação: 2,6 µg/dia; Lactação: 2,8 µg/dia
5) Descreva os estágios da deficiência de ferro.
1° estagio: ↓ Taxa de Ferritina
2° estágio: ↓ Taxa de Ferritina | ↓ Ferro sérico | 
↑ Capacidade de ligação do Ferro
3° estagio: ↓ Taxa de Ferritina | ↓ Ferro sérico | ↓ Taxa de Hb e VCM | ↑ PEL- protoporfirina livre (precursor do Heme da Hb) | ↑ Capacidade de ligação do Ferro
6) Cite os facilitadores e inibidores da ABSORÇÃO DO FERRO e modo de atuação.
NUTRIENTES FACILITADORES:
Vitamina A e beta-caroteno: envolvidos no mecanismo de liberação do ferro de depósito. Também podem formar um complexo com o ferro, que mantém a sua solubilidade no lúmen intestinal e anula ou diminui os efeitos inibitórios dos fitatos e polifenóis na absorção de ferro.
Vitamina C: É agente quelador e redutor, ou seja, promove liberação do ferro do complexo ferro-transferrina, formando ascorbato de ferro, ou seja, transforma a forma férrica (3+) em ferrosa (2+) que é mais solúvel e por isso, melhor absorvida. O mesmo papel têm os ác. cítrico, málico, tartárico, lático.
Cisteína (aa): parece duplicar a absorção de ferro principalmente de alimentos que contenham fatores inibidores (ex: fitato da aveia). Fontes: Carnes, aves, ovos, peixes, laticínios, semente de girassol, nozes, soja, brócolis, pimentão vermelho e amarelo.
COMPONENTES INIBIDORES:
Polifenóis: O ferro liga-se aos taninos no lúmen intestinal formando um complexo insolúvel. O efeito inibitório dos taninos é dose-dependente e é reduzido pela adição de ácido ascórbico. Fontes de polifenóis: espinafre, berinjela, lentilha, orégano, linhaça, cacau, uva vermelha, ameixa, morango, maçã, castanhas, anis estrelado, nozes, chá preto e verde, café. Chá e café: reduzem a absorção em 35% e 50% respectivamente.
Fitatos: Formam complexos insolúveis (também com o Zinco) Fontes: cereais integrais e sementes (soja, feijões, lentilhas, grão de bico, trigo, milho, aveia, cevada, centeio, gergelim, linhaça). Deixar de remolho em água, antes
No remolho de um dia para o outro, a quantidade de fitatos pode ser reduzida em 90%. A germinação de sementes (brotos de feijão, alfafa, etc) elimina os fitatos, pela ação da fitase. O efeito dos fitatos na absorção do ferro pode ser diminuído com o consumo na mesma refeição, de alimentos fontes de vitamina C e de vitamina A.
Medicamentos: difosfonatos para redução da secreção ácida gástrica; bicarbonatos
7) Faça 10 orientações nutricionais para uma gestante com anemia ferropriva.
1. Fracionar a dieta (6 refeições/dia). Selecionar alimentos saudáveis para compor o cardápio.
2. Consumir carne vermelha ou derivados com sangue diariamente: fígado bovino, coração, carne bovina e suína (ferro e Vit B12)
3. Consumir vegetais verde-escuros: brócolis (folhas e flores), folhas de beterraba, couve, agrião, almeirão, bertalha e outros (fe-não heme, ácido fólico).
4. Consumir concomitantemente alimentos fontes de vit C: acerola, goiaba, limão, caju, laranja, pimentão, tomate e outros.
5. Consumir alimentos ricos em Vit A e betacaroteno: gema de ovo, manteiga, cenoura, mamão e outros.
6. Evitar consumo excessivo de café e/ou chá.
7. Evitar consumo excessivo de orégano.
8. Evitar consumo de alimentos fontes de cálcio (leite, queijo, etc.) concomitante ao consumo de ferro.
9. Evitar o consumo de alimentos ricos em fitatos (aveia, arroz integral, farelo de trigo, etc.) concomitante ao consumo de ferro.
10. Incluir alimentos fortificados com ferro e ácido fólico no cardápio diário.
11. Fazer uso diário do sulfato ferroso (40 mg de Fe elementar/drágea) e ácido fólico (400 µg) cerca de 1 hora antes das grandes refeições.
8) Como é feito o tratamento medicamentoso das anemias leve, moderada e grave?
Orientações Nutricionais 
· Fracionar a dieta (6 refeições/dia). 
· Selecionar alimentos saudáveis para compor o cardápio. 
· Consumir carne vermelha ou derivados com sangue diariamente: fígado bovino, coração, carne bovina e suína (ferro e Vit B12) 
· Consumir vegetais verde-escuros: brócolis (folhas e flores), folhas de beterraba, couve, agrião, almeirão, bertalha e outros (fe-não heme, ácido fólico). 
· Consumir concomitantemente alimentos fontes de vit C: acerola, goiaba, limão, caju, laranja, pimentão, tomate e outros. 
· Consumir alimentos ricos em Vit A e betacaroteno: gema de ovo, manteiga, cenoura, mamão e outros. 
· Evitar consumo excessivo de café e/ou chá. 
· Evitar consumo excessivo de orégano. 
· Evitar consumo de alimentos fontes de cálcio (leite, queijo, etc.) concomitante ao consumo de ferro. 
· Evitar o consumo de alimentos ricos em fitatos (aveia, arroz integral, farelo de trigo, etc.) concomitante ao consumo de ferro. 
· Incluir alimentos fortificados com ferro e ácido fólico no cardápio diário. 
· Fazer uso diário do sulfato ferroso (40 mg de Fe elementar/drágea) e ácido fólico (400 µg) cerca de 1 hora antes das grandes refeições. 
· Incentivar o aleitamento materno. O leite materno é o alimento que apresenta maior biodisponibilidade de ferro (50% a 70%), sendo fundamental o estímulo ao aleitamento materno exclusivo até o 6º mês de vida. 
Posologia Fe:
· Se hemoglobina maior ou igual a 11g/dL (sem anemia): prescrever 1 drágea de sulfato ferroso/dia (200mg), que corresponde a 40mg de ferro elementar, durante toda a gestação
· Se hemoglobina inferior a 11g/dL (anemia): prescrever 3 (três) drágeas/dia de sulfato ferroso, totalizando uma oferta de 120 mg de ferro elementar/dia, a qual deve ser mantida por três meses, sendo necessária reavaliação após este período para adequação ou continuidade da oferta
· Ingerir 1 hora ante do almoço e/ou jantar
· Mulheres no pós-parto e pós-aborto devem receber diariamente 40mg de ferro elementar até o 3º mês pós-parto e até o 3º mês pós-aborto.
HIV na gestação
CUIDADO NUTRICIONAL: manutenção ou melhora do quadro nutricional do paciente, proporcionando-lhe melhor qualidade de vida.
• Na avaliação laboratorial devem ser incluídos, além da bioquímica sanguínea, o hemograma completo, o exame de urina, a contagem de LT-CD4+ e a carga viral 
• As necessidades nutricionais e energéticas podem variar segundo o estado nutricional pré-gestacional, o estágio da infecção pelo HIV, as comorbidades (como diabetes, hipertensão ou obesidade), o estilo de vida e a atividade física habitual• Orientações específicas devem ser dadas às gestantes em uso de antirretrovirais a fim de evitar transtornos gastrintestinais, que podem agravar os sintomas próprios da gestação. No caso do esquema mais frequentemente indicado, AZT + 3TC + LPV/r, recomenda-se que sua administração seja acompanhada de alimentos com baixo teor de gordura. *AUMENTAM TGL
Recomendações Nutricionais
• Energia:
- Fase assintomática: aumento de 10% do GET
- Fase sintomática e durante a AIDS: + 20 a 30% do GET
(GET + adicional para gestação) + Adicional para HIV
*A previsão de ganho de peso durante a gestação será a mesma para gestantes não infectadas.
Se a gestante portadora de HIV estiver grávida de gêmeos, aumentar 1.000 Kcal (no GET com o adicional para a gestação).
• Lipídios: dieta normolipídica (25 a 30%).
• Carboidratos: para completar o GET
• Proteínas: mesma recomendação p/ gestante de baixo risco ou 71g/d (ANVISA,2005)
1) Fale sobre os fatores maternos, obstétricos e fetais que influenciam na transmissão vertical (TV) do HIV.  
• As taxas de transmissão vertical do HIV, sem qualquer intervenção durante a gestação/puerpério, situam-se entre 25 e 30%. Desse percentual, 25% referem-se à transmissão intra-útero e 75% à transmissão intraparto.   
• Em situações em que a grávida segue todas as recomendações médicas, a possibilidade de infecção do bebê reduz para níveis menores que 1%. 
Fatores obstétricos  
• A transmissão do HIV por via intra-útero é maior no 3º trim da gestação, mas toda gestante deve receber tratamento nesse período.   
• A realização de procedimentos invasivos durante a gestação, (amniocentese, cordocentese) pode acarretar maior risco de TV, devido à lesão placentária.  
• O tempo de ruptura das membranas amnióticas também está associado ao risco de transmissão vertical, particularmente quando superior a 4 horas. 
• Fatores associados ao trabalho de parto interferem diretamente no risco de transmissão. A presença de contratilidade uterina desencadeia microtransfusões placentárias  
• A maior duração do trabalho de parto está associada a maior risco de transmissão vertical do HIV   
• Manobras invasivas como amniotomia, episiotomia e uso de fórceps aumentam o risco de exposição a maior volume de sangue materno, elevando o risco de transmissão vertical  
• Em relação à via de parto, a cesárea eletiva reduz o risco de transmissão vertical do HIV 
Via de Parto  
Quanto à escolha da via de parto, o Ministério da Saúde determina:  
• Parto vaginal se a carga viral do terceiro trimestre for < 1.000 cópias/mL, (conforme condições obstétricas, não se realizando episiotomia, amniotomia ou instrumentação.)  
• Cesariana eletiva: se a carga viral de terceiro trimestre for ≥ 1.000 cópias/mL ou desconhecida 
 
Fatores relacionados ao recém-nascido  
• A prematuridade e o baixo peso são fatores de risco associados à transmissão vertical do HIV.  
 
Fatores relacionados ao aleitamento materno   
• A amamentação está associada a um risco adicional de 7 a 22% de transmissão. Em casos de infecção materna aguda, o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29%.   
• O fato de a mãe utilizar ARV não controla a eliminação do HIV-1 pelo leite 
 
Fatores virais  
• Estudos têm demonstrado correlação entre a magnitude da carga viral e o risco de transmissão vertical do HIV  
• Em relação aos subtipos virais, alguns estudos realizados na África sugerem que o subtipo C esteja associado a um maior risco de transmissão intra-útero.   
 
Fatores clínicos e imunológicos  
• doenças oportunistas (hepatites virais e a tuberculose) que aumentam a complexidade do manejo clínico da gestante, interferindo nas intervenções que reduzem o risco de transmissão vertical.    
 A sífilis, por exemplo, pode acarretar dano placentário, aumentando o risco de transmissão intra-útero do HIV 
2) Por que o bom estado nutricional materno é um fator protetor da TV? 
A baixa carga viral reduz significativamente a chance de TV, e um bom estado nutricional é essencial para isso. A alimentação saudável fornece os alimentos necessários ao funcionamento do organismo, preserva o sistema imunológico, melhora a tolerância e absorção dos antirretrovirais, previne e auxilia a controlar os efeitos adversos dos medicamentos, além de promover a saúde da gestante e do concepto. 
3) Uma gestante portadora do HIV apresentou hemoglobina=9,8g/dL. Faça a prescrição medicamentosa e suplemento de ferro para o tratamento da gestante em questão. 
 São utilizados como critério para avaliar a anemia em gestantes os níveis de hemoglobina < 11g/dL    
· Prescrevo suplementação com 180 mg (120 a 240mg) de Fe elementar 4 drágeas/dia.
4) Cite três efeitos colaterais da terapia com antirretrovirais e o cuidado nutricional pertinente a cada efeito colateral. 
Náuseas  
• Evitar alimentos gordurosos, com odor forte, bebidas gasosos e líquidos durante as refeições; 
• Alimentos mais secos ao acordar; 
• Alimentos de fácil digestão e dieta branda; 
• Evitar deitar-se após as refeições e cabeceira elevada; 
• Evitar o jejum prolongado; 
• Preferir alimentos frios ou à T° ambiente 
• Aumentar o fracionamento; 
• Se vômitos: aumentar os líquidos, em pequenas porções (água de coco, isotônicos gelados, sucos naturais e outros). 
Anemia  mais comum e mais grave nas gestantes HIV+ (Hb: ≤7,0 mg/dL) É preditora da progressão da doença, mortalidade e TV
• Conduta igual a das gestantes de baixo risco:  120 a 240 mg de Fe elementar para tratamento (3 a 6 comprimidos/dia de sulfato ferroso)  
· PREVENÇÃO: 40 mg de Fe elementar + 5mg de folato (a partir da 20ª sem) + fontes de Fe-heme e não-heme (+ Vit C e outros facilitadores e evitar inibidores da absorção de Ferro).  
Úlceras Orais - Podem causar dor, dificuldade de mastigação e deglutição  
• Suplementação com 20 a 30 mg de zinco (sulfato de Zn); • Alimentos de fácil digestão e consistência líquida e pastosa, fria; • Evitar alimentos condimentados, ácidos, com textura aderente; • Aumento da densidade energética da dieta; • Utilização de canudos e copos; • Inclinar a cabeça para trás ao comer; 
Esofagite Disfagia e dor retroesternal
• Causa mais frequente: candidíase
• Orientações iguais às de úlceras orais
Hipercolesterolemia
• Reduzir o óleo de preparo dos alimentos;
• Orientar o consumo de alimentos cozidos, assados ou grelhados;
• Reduzir frituras;
• Reduzir alimentos ricos em gorduras saturadas e colesterol;
• Aumentar o consumo de fibras solúveis;
• Utilizar o azeite extra-virgeme não aquecido.
• Evitar gordura trans;
Hipertrigliceridemia
• Evitar açúcares e doces, guloseimas, salgadinhos, chocolate, refrigerantes,
• Evitar alimentos gordurosos;
• Aumentar o consumo de fibras;
• Usar adoçantes que são mais seguros na gestação e lactação: aspartame, sucralose, acesulfame K e neotame
• Evitar o álcool;
• Estimular atividade física regular por 30-45 min, supervisionada
Lipodistrofia (descrita em 1998)
• Perda de gordura cutânea da face, braços e pernas;
• Deposição de gordura no pescoço e parte superior das costas (GIBA);
• Etiologia atribuída ao efeito da TARV, estágio da doença e predisposição do indivíduo;
• Pode ser acompanhada de dislipidemia, resistência à insulina e hiperglicemia.
• Intervenções dietéticas para dislipidemia
• Se hiperglicemia: insulina (gestação) ou hipoglicemiante;
• Exercícios físicos regulares.
Baixo consumo alimentar
• Aumentar a densidade energética com óleo vegetal e/ou CHO;
• Adequar a consistência da dieta à tolerância individual, conforme a condição da cavidade oral.
• Se grave: possibilidade de terapia nutricional enteral complementar à nutrição oral
Diarreia
• Aumentar o consumo de líquidos e eletrólitos (K, Cl, Na);água, água de coco, suco coado, chá e soro.
• Dieta branda: alimentos cozidos, refinados e com fibra reduzida e modificada, tubérculos e raízes, legumes sem sementes e cascas, carnes magras, feijão batido e coado, frutas cruas ou cozidas sem cascas;
• Fracionamento da dieta (de 2/2 h).
• Evitar açúcar, doces e alimentos gordurosos;
• Evitar alimentos flatulentos (repolho, brócolis, couve-flor,milho, cebola, batata-doce e outros).
• Diarreias intensas: excluir lactose (avaliar individualmente).
• Considerar o uso de pré-bióticos
5) Quais os cuidados que uma gestante portadora do HIV deverá ter com os alimentos que deverão ser consumidos in natura? Por quê? 
Devido a maior susceptibilidade a infecções, os cuidados com a Segurança Alimentar devem ser mais rigorosos para minimizar o risco de infecções.  
• Água filtrada ou fervida por 5-10 min;  
• Higienização das mãos;  
• Higienização e conservação de alimentos;  
• Reaproveitamento/Reaquecimento de alimentos  
• Data de validade de produtos;  
• Evitar contaminação cruzada entre utensílios e alimentos;  
• Cozinhar bem os alimentos; 
• Proteger os alimentos de insetos; 
 
Diabetes Gestacional
CUIDADO NUTRICIONAL NO DMG: Manter a normoglicemia favorecendo o nascimento de concepto, com peso adequado, com menor risco de distúrbios respiratórios e malformações congênitas.
1) Descreva as alterações fisiológicas e metabólicas da primeira e segunda metades da gestação (separadamente), que levam ao estado diabetogênico FISIOLÓGICO da gestação.
Alterações fisiologicas 
· Primeira metade da gestação: ANABOLISMO (síntese)
Aumento dos depósitos maternos de TGL e proteínas
Os hormônios Estrogênio e Progesterona levam a uma Hiperplasia de células beta-pancreáticas e células β mais sensíveis ao estímulo da glicose para uma maior produção de insulina, e assim possibilitar a Formação de tecidos maternos e fetais (Tecido adiposo, glândula mamária, líquido amniótico, placenta e outros) 
*Desvio da insulina para a formação tecidual e não para a captação da glicose sanguinea
HIPERINSULINEMIA Lipogênese, glicogênese, aumento dos depósitos de proteína.
 
· Segunda metade da gestação: CATABOLISMO  
Acredita-se que o principal fator desencadeante seja a incapacidade da gestante com DMG produzir quantidades suficientes de insulina para compensar a intolerância fisiológica à glicose desencadeada principalmente pela ação do Hormônio Lactogênio Placentário (hPL), que é produzido a partir da terceira semana de gravidez, que visa disponibilizar maior aporte energético ao concepto a partir da segunda metade da gestação através do seu efeito anti-insulínico e da ativação das vias metabólicas maternas relacionadas à lipólise e à glicogenólise hepática. A sua concentração no sangue materno aumenta progressivamente até o final da gestação e é proporcional à massa placentária
↑ Hormônios contra-insulínicos: cortisol, glucagon, progesterona, hPL, prolactina,
↑ Resistência tecidual periférica à insulina – Hiperinsulinemia e Hiperglicemia – 
↑ Glicemia pós-prandial que nas não-grávidas
· Ocorre para que haja um maior aporte energético/glicose para o feto
· Tecido adiposo é mobilizado para fornecer energia à mãe
•Gestantes normais: revertem o quadro com o aumento ainda maior de insulina, normalizando a glicemia.
•Gestantes predispostas ao DG: por apresentarem baixas reservas de insulina, ou por deficiência nos receptores, não conseguem reverter o quadro diabetogênico fisiológico e desenvolvem a intolerância aos carboidratos.
Alterações metabólicas - Suposições: 
 
1- Redução na secreção pancreática de insulina pela falta de expansão dessas células β ou insuficiente reserva de insulina; (não conseguem produzir uma quantidade extra de insulina) 
2- Ação de hormônios contrainsulínicos (cortisol, glucagon, hPL, estrogênio, prolactina, TNF-alfa e leptina)  e alteração dos receptores de insulina (insuficiência de receptores para a insulina) 
3- Relação molar insulina:glucagon alterada (gestantes com DMG podem ter níveis elevados de hormônios contra-insulínicos) 
A gestação é reconhecida como um estado diabetogênico, pois a presença ou o aumento na produção de determinados hormônios induz à hiperglicemia (efeito diabetogênico). 
Hormônio Lactogênio Placentário (HLP) – apresenta ação anabólica, glicogênica, lipolítica-materno e promove glicogenólise hepática.
2) Por que uma gestante se torna diabética? Explique as prováveis causas.
Diabetes mellitus gestacional (DMG) É uma intolerância a carboidratos de gravidade variável, que se inicia durante a gestação atual e não preenche os critérios diagnósticos de diabetes mellitus franco. A condição está presente quando os valores da glicemia de jejum estão acima do normal, mas ainda abaixo dos diagnósticos de diabetes.
· As gestantes com DMG não conseguem produzir uma quantidade extra de insulina, que seja suficiente para diminuir a glicemia, por terem baixas reservas de insulina. 
· As gestantes com DMG podem apresentar insuficiência de receptores para a insulina. 
· As gestantes com DMG podem ter níveis elevados de hormônios contra-insulínicos
· Redução na secreção pancreática de insulina pela falta de expansão dessas células β ou insuficiente reserva de insulina; 
· Ação de hormônios contrainsulínicos (cortisol, glucagon, hPL, estrogênio, prolactina, TNF-alfa e leptina) e alteração dos receptores de insulina; 
· Relação molar insulina:glucagon alterada. 
· Na gestação normal ocorre redução de 40 a 70% da sensibilidade periférica à ação da insulina.
· 
3) Cite 5 fatores de risco para o DG.
· Idade materna avançada 
· Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atua 
· Deposição central excessiva de gordura corporal 
· História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau 
· Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual 
· Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DMG  
· Síndrome de ovários policísticos  
· Baixa estatura (menos de 1,5 m) 
4) Fale sobre a importância da triagem precoce do diabetes em gestantes, do(s) exame(s) que deve(m) ser realizado(s) e os valores de glicemia adotados como pontos de corte para diagnóstico do DG.
1ª consulta pré-natal: triagem: Mulheres com diabetes gestacional estão em maior risco de algumas complicações durante a gravidez e parto, assim como seus bebês. 
Na primeira consulta de pré-natal, recomenda-se avaliar as mulheres quanto à presença de DM prévio, não diagnosticado e francamente manifesto.
O diagnóstico de DM será feito se um dos testes a seguir apresentar-se alterado:
• Glicemia em jejum ≥ 126 mg/dL;
• Glicemia 2 horas após sobrecarga com 75 g de glicose ≥ 200 mg/dL;*
• HbA1c ≥ 6,5% (HbA1c ≥ 6,5 tem associação aumentada com malformações.);
• Glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL na presença de sintomas;
• Confirmação será feita pela repetição dos exames alterados, na ausência de sintomas.
- Sugere-se que seja feita dosagem de glicemia de jejum em todas as mulheres na primeira consulta de pré-natal.
- Mulheres sem diagnóstico de DM, mas com glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL, devem receber diagnóstico de DMG.
Entre a 24a e 28a semanas de gestação, e toda mulher com glicemia de jejum < 92 mg/dL inicial deve deve-se realizar o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com dieta com, no mínimo, 150 g de carboidratos nos 3 dias anteriores ao teste, e com jejum de 8 horas no dia do teste / 75 g de glicose oral.
5) Como deve ser distribuída a recomendação energética diária nas refeições de uma gestante portadora de DG?
30 a 45 kcal/kg - peso Ideal/dia Baixo peso
25 Kcal/Kg - peso Atual/dia Eutróficas, obesas e com sobrepeso
1800 a 2200 Kcal/dia
· CHO: 45 a 65% (mínimo de 175 g)
· Proteínas: 15 a 20% (ANVISA: 71 g/dia)
· Lipídios: 20 a 35% do VET
Desjejum: 10 a 15% | Lanche: 10 a 15% | Jantar: 20 a 30|
Colação: 5 a 10% | Almoço: 20 a 30% | Ceia: 5 a 10%
6) Faça 5 orientações nutricionais específicas para gestantes com DG.
• Fracionar as refeições (3/ 3h) para evitar hiper/hipoglicemia;
• Os carboidratos devem ser fracionados em 3 refeições principais e 2 a 4 pequenos lanches;
• A quantidade de açúcar simples (glicose, frutose, sacarose) não deve ultrapassar 10% a 15% da quantidade total de carboidratos, dentro do contexto de uma dieta saudável.
• Estimular a ingestão de Vit A de fontes animais, pela alteração na conversão da pró-vitamina A em Vit A ativa em Diabéticostipo 1.
• Aumentar o consumo de antioxidantes: Vits A, C, E, e selênio, devido ao aumento do estresse oxidativo que ocorre no DM.
• Deve-se programar um mínimo de 175g de carboidratos por dia, considerando sempre os resultados clínicos (sensações de fome, níveis de glicose plasmática, ganho de peso, níveis de corpos cetônicos) 
• Atenção a dietas hipocalóricas que podem levar a cetonemia e cetonúria.
• Antes de dormir é necessário um pequeno lanche para evitar a cetose noturna 
• O sódio não deve ser restrito.
A suplementação de CROMO reduz a resistência à insulina no diabetes gestacional
Tratamento
1º: Dieta balanceada que atenda às necessidades da gestante + Atividade física (por duas semanas) 
Se não normalizar a glicemia prescrição medicamentosa
 Insulinoterapia
 Hipoglicemiante oral (uso recente)
- As doses iniciais de insulina devem ser de 0,3 a 0,5 U/Kg/dia, preferencialmente em mais de uma dose diária. 
- Dividir o total de unidades em duas ou três doses iguais de insulina NPH (ação intermediária), aplicadas às 7h e 22h, ou às 7h, 12h e 22h (MS, 2012).
Controle da Glicemia - Pós parto
· Observar os níveis de glicemia nos primeiros dias após o parto.
· A maior parte das mulheres não necessita mais da insulina.
· Orientar a manutenção de uma dieta saudável
· Aleitamento materno na primeira hora.
· Reavaliar a glicemia 6 semanas após o parto
CONDUTA NUTRICIONAL
1° Trim.: 1° sem. – 13° sem.
2° Trim.: 14° sem. – 27° sem.
3° Trim.: 28° sem. – 40° sem.
PESO PRÉ-GESTACIONAL (PPG) gestantes Eutróficas, com Sobrepeso ou Obesas
Peso até 2 meses antes da gestação ou o Peso até a 13ª semana (1º Trim.)
PESO IDEAL (PI) gestantes de Baixo Peso
· PI = IMC desejado x A (m)² 
· IMC desejado é aquele que não representará risco de doenças; 
· Encontra-se entre 18,50 a 24,99 kg/m² (média: 21,7 kg/m²). 
· GET = (GEB x NAF) + Adicional (kcal)
1° Trim.: 85 kcal/dia
2° Trim.: 285 kcal/dia
3° Trim.: 475 kcal/dia
· PTN=1g/kg/dia + Adicional
1° Trim.: 1g/dia
2° Trim.: 9g/dia
3° Trim.: 31g/dia
DUM
Início do mês: dia 5 | Metade do mês: dia 15 | Fim do mês: 25
A partir da DUM, contar o número de semanas até a data da consulta 
Se o resultado for 4 sem + 1, 2 ou 3 dias, então a IG = 4 semanas 
Se o resultado for 4 sem + 4, 5 ou 6 dias, então a IG = 5 semanas
	IMC (PPG)
	kg/semana no 2° e 3° Trimestre
	kg/Total na gestação
	BAIXO PESO
	0,5 (0,44 – 0,58)
	12,5- 18,0
	EUTRÓFICA
	0,4 (0,35 – 0,50)
	11,5 – 16,0
	SOBREPESO
	0,3 (0,23 – 0,33)
	7,0 – 11,5 
	OBESIDADE
	0,2 (0,12 – 0,27)
	5,0 – 9,0
	BAIXO PESO
	2,3 kg
	 EUTRÓFICA
	1,6 kgPeso ganho no 1° Trimestre
	 SOBREPESO
	0,9 kg
	OBESIDADE 
	x