Marcadores de reabsorção e absorção óssea

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Medicina FTC – 2020.1 Catarina Viterbo 
Exames Complementares – Prof. Sergio Suzart – 23/03/2020 
MARCADORES DE ABSORÇÃO E REABSORÇÃO 
ÓSSEA 
Composição óssea 
A composição óssea do ser humano em geral a gente vai ver que a composição óssea a grande 
maioria é mineral (65%), 25% é orgânico e 10% água. 
A parte orgânica extremamente importante porque a maioria é formado por colágeno tipo 1 é 
porque dá certa solidez nesse osso. E o restante seria um outro tipo de proteína não tão importante. 
 As outras proteínas seriam uma proteína 
celulares e proteínas extracelulares que é a 
maioria. 
É importante isso porque com o tempo sabe 
que esses pacientes de maneira geral com a 
idade eles vão perdendo essa estrutura. Por isso que isso muito importante fazer esse screening de 
determinada idade. 
Com relação a osteopenia e osteoporose mais em mulheres do que homens, inclusive mais 
precocemente mulheres e mais tardiamente em homens. 
Estrutura e composição do Tecido ósseo – Matriz Extracelular 
A estrutura da composição do tecido ósseo matriz extracelular a gente percebe que é uma matriz 
muito rica né rica em proteínas das mais variadas possíveis. 
Como eu disse que 90% dessas proteínas são colágeno tipo 1 não é rico na verdade aminoácidos 
peptídeos importantes. 
 Mas além disso essa matriz também é rica em glicoproteínas, proteoglicanos e muitas outras 
proteínas. 
Lembrar que nessa matriz também ocorre vários 
mecanismos e processos importantes como até a 
migração de osteoclastos a gente vai ver que é 
uma que é uma célula extremamente importante 
no processo de absorção e produção de 
osteoblasto que vai dar origem a um novo osso. 
Além disso é lembrar que o osteoblasto é 
justamente a célula que vai fazer a síntese desse 
colágeno tipo 1. 
Formação do osteoblasto 
O osteoclasto faz a degradação. O que a gente vê na realidade nessa formação óssea é que você 
sempre tem uma degradação e logo uma formação de osso. 
 Existe um equilíbrio entre essas duas células entre o osteoclasto e osteoblasto. 
Isso é extremamente importante porque vai aparecer aí alguns marcadores para eles. Dá para 
perceber bem. 
 
A origem desses dessas células normalmente você tem uma célula multipotente somente importante 
várias outras células né a várias outras células dá origem a miócitos e fibroblastos. 
No caso dos osteócitos, que também é uma célula que estruturalmente, ela madura, um osteoblasto 
maduro, é originado dessas células, multipotentes. 
 
O que interessante nessa origem é que a célula inicial dá origem várias células que têm a função 
muito distinta no organismo, miócito, condrócitos, fibroblasto, adipócitos cada um com função 
muito específica no organismo. 
 O osteócito que é uma célula que também está nessa formação do osso que na verdade formam 
um arcabouço da matriz óssea seria é igual ao osteoblasto maduro ele é extremamente importante 
também nessa constituição. 
Nesses slides tem vários fatores importantes para ocorrer, fatores que inclusive vão fazer o up-
regulation, vão fazer com que ocorra a maturação dessa célula, mas também tem fatore que por 
exemplo, fazem inibição. 
Dá para perceber que um dos mais importantes é o HUX-X2, que é um sistema que ajuda muito na 
maturação, mas ele pode fazer também um feedback negativo, fazendo com que não haja a 
formação de osteócito. 
Formação do osteoclasto 
Vem de uma célula inicial estromal. 
O osteócito, inclusive, dá sinalização para formação do osteoclasto. Antes do osteócito ser uma 
célula que faz a degradação desse osso, então possibilita, essa renovação que é feita pelo osteoblato. 
O próprio osteócito dá sinalização para esse osteoclasto acontecer. 
Na formação do osteoclasto vá desde a determinação vindo de uma célula originária (inicial) que 
está colocado pelo autor como macrófago e monócito que poderia ajudar nisso. Há um processo de 
fusão e a polarização e formação disso aí. 
Toda célula não utilizada simplesmente ocorre apoptose. 
Osteoblasto 
É uma célula que vai fazer a formação da matriz óssea, de uma nova matriz óssea. Mas depende do 
osteoclasto que faz a degradação da matriz óssea. 
Isso tudo é um processo que depende das duas células. É como se fosse uma balança. 
Até a terceira década você tem muita matriz nova, depois disso, 40-50 anos, evidentemente nas 
mulheres pós menopausa e no processo de menopausa, inclusive por questões hormonais, ocorre 
um desequilíbrio dessas células. 
Por isso que ocorre um processo de osteopenia. Porque esse osteoblasto passa não mais a 
representar a célula com tanta capacidade por exemplo de formar essa matriz óssea que é rica em 
colágeno tipo 1, ou seja, 95% é de componente orgânico. 
O osteoblasto está associado a osteogênese. Na formação desse componente importante da matriz 
e tem o componente inorgânico que é formado por cristais de hidroxiapatita. 
Osteócito 
É o osteoblasto rodeado por uma matriz óssea que ele mesmo formou. O osteócito maduro vai fazer 
a sustentação dessa matriz óssea. 
Osteoclasto 
Tem o papel que vai fazer a contrabalança do osteoblasto que é a reabsorção/destruição do osso. 
Ele permite degradar e permite uma renovação óssea. 
 
O osteoclasto e o osteócito atuam em conjunto, que um vai fazer tanto o comprimento, espessura 
e a forma, vai fazer crescimento, reabsorção e em idades avançadas a formação que seria maior (na 
década de 30-40 anos) você vê mais formação que reabsorção. 
Nas idades avançadas você vê o inverso. Mais reabsorção e menos formação porque você tem uma 
queda muito grande das células de osteoblastos. 
Diferenciação e proliferação 
Diferenciação osteogênica 
Quando tem aquela célula original, pré-osteoblasto, aparece a fosfatase alcalina. Chamo atenção 
porque aqui já começam a aparecer os exames laboratoriais. 
 
Existe uma fosfatase alcalina que é óssea, específica para osso, inclusive se usa esse marcador, 
inclusive em pacientes com câncer ósseo, normalmente você tem uma alteração nesse marcador. 
Tem uma fosfatase alcalina ácida. 
Aqui é uma enzima que é formada nesse processo de maturação e evidente quando está um ... você 
tem uma liberação dessa enzima. 
Um marcador osteogênico importante → Fosfatase alcalina óssea 
Secretada pelos osteoblastos iniciais nesse processo de maturação. 
É secretada também pelos osteoblastos já mais tardios, já em um processo de mineralização óssea 
que é a osteocalcina. Não é um marcador comum na prática que vocês vão utilizar. 
A fosfatase alcalina pode ser usada naqueles pacientes que tem, por exemplo, com hipótese 
diagnóstica, um carcionoma ósseo. Normalmente esse tumores aumento a liberação dessa enzima. 
Remodelagem óssea 
Na verdade, é uma balança que faz reabsorção e formação. 
Hormônios e fatores de crescimento que regulam a formação óssea 
• Inteleucinas → Atuam no osteoclasto → Estimulando formação e reabsorção 
• Fatores de necrose tumoral → Atua mais em 
osteoclasto → Estimula mais a reabsorção. 
• Fatores que estimulam macrófago 
Cada um desses marcadores vai atuar em uma célula. 
• PTH: Hormônio da paratireioide. O rim e o osso 
estimulam a produção de PTH e vitamina D e na reabsorção de cálcio 
• Calcitriol (vitamina D): associada a vários efeitos → atuam sobre o osteoclasto e osteoblasto, 
intestino, importante ter cálcio para essa reabsorção. Estimula a produção de colágeno, retém 
cálcio. 
Regulação da remodelagem óssea 
PTH promove a reabsorção óssea com atividade osteoclástica e faz também formação. 
PTH e Vitamina D diminui a síntese de colágeno em altas doses 
Vitamina D também é elevada no processo de reabsorção osteoclástica e na atividade osteoblástica. 
Marcadores de Remodelagem Óssea 
Marcadores de formação 
• Fosfatase alcalina total (FAT) 
• Fosfatase alcalina óssea (FAO): Pode ter uma reatividade cruzada com a isoforma hepática 
• Osteocalcina (OC) 
• Propeptídeo N-terminal do protocolágenodo tipo I (PINP) 
Muitos desses marcadores não têm como serem utilizados no pedido clínico dos pacientes. 
Com a exceção da fosfatase alcalina que é um marcador de formação. 
A osteocalcina que é da formação normalmente não se pede assim como o PINP 
A FA é a que você costuma pedir com Gama-GT para investigação de obstrução de vias biliares. Não 
é influenciada por disfunção renal. 
Marcadores de reabsorção 
• Fosfatase ácida tartrato-resistente (FATR): Possui uma isoenzima (TRAB-5B). Que tem uma 
alta correlação com a remodelagem óssea. Ela está presente nos exames. Normalmente não 
é pedida, mas está no rol. 
• Telopeptídeo N-terminal do colágeno tipo I (NTX) 
• B-Crosslaps(B-CTX) 
• Cociente cálcio/creatinina (ca/Creor) 
• Deoxipiridinolina (DPIR) 
Nenhum desses são corriqueiramente solicitados 
Marcadores de Formação Óssea 
Fosfatase alcalina óssea 
Enzima ligada a membrana na porção glicosilfosfatidilinositol da superfície externa. 
Em indivíduos saudáveis, 50% derivados do fígado e a outra metade de origem óssea. 
Marcador relacionado ao aumento da remodelação óssea pós-menopausa e reflete os efeitos dos 
tratamentos antirreabsortivos. 
É uma enzima extremamente importante ela pode ser usada não só para ver se é remodelagem, mas 
também ver se o tratamento que está sendo realizado nesse paciente está adequado e se tem 
alguma alteração óssea importante. 
Função: provável papel na formação de osteóide e mineralização. 
Osteocalcina (OC) 
Não é muito solicitado. Não tem muita necessidade como um marcador clínico. 
• Peptídeo secretado por osteoblastos maduros, condrócitos hipertrofiados e odontoblastos 
• Considerado marcador de atividade osteoblástica, não sendo de reabsorção óssea pois é 
totalmente destruída quando da reabsorção promovida elos osteoclastos; 
• Hemólise pode afetar a medida de concentração da OC elevando-a devido a liberação de 
proteases advindas de eritrócitos. 
• Liberação respeita um ritmo circadiano com pico às 4 horas e nadir às 17 horas 
 
 Hiperparatireodismo primário pode acontecer nos dois. 
O que a gente vê é que nesses marcadores não são utilizados como patognomônicos das doenças. 
Percebam que tem uma gama de patologias que pode ter o aumento dessas duas enzimas. 
Pacientes com renal crônico fazendo hemodiálise, osteoporose (os dois marcadores podem 
ascender de maneira discreta) podem ter alteração. 
No hipotireoidismo pode ser uma diminuição. 
Não é um marcador essencial para você tentar escrinar patologias. Ninguém pode dizer que FA é uma coisa 
específica 
Fragmentos pró-colágeno 
Não são usados corriqueiramente na clínica. 
Esse marcador é liberado durante a síntese do colágeno tipo II. 
Tipos: 
• Propeptídeo carboxiterminal do pró-coláeno tipo I (PICP) 
• Propeptídeo aminoterminal do pró-colágeno tipo I (PINP) 
PICP 
• Liberado na corrente sanguínea durante a síntese de colágeno tipo I 
• Apresenta relação entre os níveis sanguíneos de PICP e a taxa de formação óssea. 
• Baixa especificidade do PICP como marcador de atividade osteoblástica diante de outros 
marcadores de formação óssea. 
Não entrou em detalhes. Só para saber que existe!!! 
PINP 
Marcador que não se utiliza no dia a dia para ver o processo de remodelagem óssea. 
• Liberado à corrente sanguínea durante a síntese de matriz óssea 
• Níveis de PINP apresentam uma boa correlação com os níveis de PICP. 
• Marcador relevante na avaliação da função osteoblástica em pacientes com hiper ou 
hipotireoidismo, uma vez que seu metabolismo não é influenciado pelos hormônios 
tireoidianos. 
Fragmentos de pró-colágeno 
Os marcadores são na verdade fragmentos desse pró-colágeno. 
Dois marcadores da formação: CTX e NTX 
 PINP PICP 
Localização Aminoterminal Carboxiterminal 
Massa molecular(kDa) 70 115 
Form Extendida Globular 
Natureza química Fosforilada Glicoproetína, contém manose 
rico em oligossacarídeos. 
Ligações reticuladas Não covalentes Dissufeto 
Caracterísiticas bioquícas que não vão importar no dia-a-dia da clínica. 
Fosfatase Ácida Tartarato-resistente 
Não é um marcador corriqueiro para se utilizar. 
• Enzima lisossomal presente primariamente nos ossos, próstata, eritrócitos, macrófagos e no 
baço → Não é patognomônicos de uma doença específica para osso. 
• Duas isoformas são encontradas em soro humano – TRAP 5B(secretada em osteoclastos) e 
TRAP 5a(secretada por macrófagos, céls dendríticas); 
• Fração óssea da fosfatase alcalina é resistente ao tratamento com L(+) tartarato; 
Interligadores do Colágeno: 
Tipos: Piridinolina, Deoxipiridinolina livre ou ligada a peptídeo, N-telopeptídeo) NTX), C-
telopeptídeo (CTX) 
Piridinolina (PYD) e Deoxipiridinolina (DPDP) – formados durante a maturação extracelular e 
provêm da reabsorção óssea; 
• PYD é encontrada na cartilagem, osso, ligamentos e vasos; DPD é encontrado exclusivamente 
no osso e dentes. 
• DPD e DYP são atualmente considerados como os melhores índices de avaliação da 
reabsorção óssea. 
N-telopeptídeo (NTX) 
C-telopeptídeo (CTX) 
• NTX-I, CTX-I são misturas de produtos de 
catabolismo de colágeno tipo I. 
• Estes peptídeos são da região não-helicoidal 
de colágeno do tipo I e são produzidos por 
osteoclastos durante a reabsorção óssea. 
• Os níveis séricos de CTX seguem um ritmo circadiano e são mais elevados no início da 
manhã. 
• Diminuição no NTX, especialmente durante a monitorização da terapêutica, pode ser usada 
como um medidor precoce da redução da reabsorção. 
Lembrando!! Esses marcadores que estou falando até o momento tirando a FA óssea muito 
pouco/ou não é utilizado no dia a dia. 
Análise de Biomarcadores 
 
Testes laboratoriais 
 
Testes laboratoriais que devem ser solicitados na osteoporose secundária 
Em pacientes de leucemia, metástase óssea, mieloma múltiplo é extremamente importante pedir no 
mínimo um hemograma. 
Quando a gente olha esse paciente de maneira geral tem que pedir outras coisas. 
Lembrando: Sempre pedir de acordo com HD que vocês levantaram 
Pacientes com mieloma múltiplo (MM) solicitar 
• PTH, 
• Vitamina D, 
• Cálcio sérico, 
• Ferritina: pode ser utilizada se quiser investigar anemia, mas lembrar que é um marcador 
inflamatório muito importante. Quando temos uma inflamação muito exacerbada a ferritina 
costuma dar alterada. 
• Vitamina B12: Pode estar associada com essas patologias 
• Eletroforese de proteínas → Importante em pacientes com MM e leucemia 
• PSA → Em pacientes que suspeita de fazer osteoporose secundária por um quadro de alguma 
alteração de próstata. 
• CAE, Ca15-3: são marcadores tumorais. 
o Lembrar que os marcadores tumorais não identificam os tumores. Na verdade, eles 
são utilizados mais para estudo de estadiamento de tumores. 
o Normalmente eles são mais bem utilizados em pacientes que já estão em tratamento. 
Eles costumam cair quando o tratamento está sendo eficaz. 
TSH → Pedir pensando de hipertireoidismo. Solicitar também T4 livre. 
Lembra de DM e Síndrome de Cushing 
Hiperparatireodisimo → PTH, Vitamina D, cálcio sérico 
A solicitação deve ser feita conforme a patologia/suspeita clínica. 
Esse slide quer mostrar que eu posso ter uma osteoporose que secundariamente veio de uma 
doença primária. 
Quando você solicita esses exames não quer dizer que você tem perda de massa óssea quem vai te 
dizer isso é a densitometria 
Densitometria Óssea 
Considerando o caso da paciente é o exame que deve ser solicitado. Principal exame quando se 
suspeita de perda óssea. 
Se suspeita de massa óssea quando o paciente tem fraturas do nada, as vezes fraturas espontâneas 
ou uma queda simples 
Muito importante na detecção de osteopenia/osteoporose. 
Importante também pegar precocemente o paciente com osteopenia para tratar. A osteoporose é 
um caso mais grave onde tem grande perda de massa óssea 
Fatores de risco 
Existem os modificáveis e os não modificáveis. 
Apesar de quemuitos dos modificáveis tem uma certa dificuldade de modificação pelos pacientes. 
Como é o caso da nutrição (deficiência de vitamina D, cálcio e proteínas). 
Existe uma relação grande entre o tabagismo e perda de massa óssea. O excesso de álcool também. 
Lembra do excesso de glicocorticóides nos pacientes reumatológicos → Sempre fazer screening 
nesses pacientes. 
Medicamentos como anticonvulsivantes, corticóides, uso de heparina. Importante perguntar aos 
pacientes o que eles estão usando. 
Várias doenças podem levar a esse quadro de osteoporose → CA, hiperparatireoidismo, doenças 
hepáticas, doenças crônicas, renais. 
Paciente com DRC é importante pedir a cinética de ferro, vitamina D e cálcio. Isso porque o rim é 
extremamente importante para o metabolismo do cálcio. Não esquecer de pedir ureia e creatinina. 
Não modificáveis → etinia(branca, asiática), sexo(feminino), idade, patologias genéticas, síndrome 
de marfa, FC, 
 
Epidemiologia das fraturas vertebrais 
 
Com o tempo (35-39 anos) → Normalmente não tem fratura. Exceto se tiver um trauma. 
À proporção que vai se evoluindo o envelhecimento maior chance você tem de fratura. 
A fratura que é mais comum é no quadril, depois nas vértebras (lombar muito comum) e fratura de 
rádio. 
Fatores que levam a fratura 
 
A menopausa → Por isso a maior frequência nas mulheres → Aumento dessa perda óssea → Essa 
perda óssea vai ter uma baixa densidade óssea que vai ser vista na densitometria. 
Envelhecimento Menopausa 
Aumento da 
perda de massa 
óssea 
Baixo pico de 
massa óssea 
Baica densidade 
óssea
Fraturas 
Propensão a 
quedas
Fraturas
Outros fatores 
de risco
Idoso tem mais propensão as quedas. Esse osso com a queda da matriz ele vai ter uma má qualidade. 
Densitometria óssea indicação 
• Mulheres com idade ≥ 65 anos e homens com idade ≥ 70 anos, independentemente da 
presença de fatores de risco. 
• Mulheres na pós-menopausa e homens com idade de 50 a 69 com fatores de risco para 
fratura 
• Mulheres na perimenopausa, se houver fatores de risco específicos associados a um risco 
aumentado de fratura, tais como baixo peso corporal, fratura prévia por pequeno trauma ou 
uso de medicamentos(s) de risco bem definido; 
• Adultos que sofrerem fratura após os 50 anos; 
• Indivíduos com anormalidades vertebrais radiológicas 
• Adultos com condições associadas a baixa massa óssea ou perda óssea, como artrite 
reumatoide ou uso de glicocorticoides na dose de 5mg de prednisona/dia ou equivalente por 
período igual ou superior a três meses. 
Densitometria óssea – Diagnóstico 
Baseia-se na medida de baixa densidade mineral óssea por DMA por área pela técnica de 
absorciometria por raios-x com dupla energia (DXA) 
DMO é expressa em termos de grama de mineral por centímetro quadrado analisado (g/cm²). 
• Se comparado com adultos jovens normais do mesmo sexo → escore T 
• Quando compara com a esperada para pessoas normais da mesma idade e sexo → escore Z 
Ferramenta FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) 
Desenvolvida pelo WHO em colaboração com o Center for Metabolic Bone DIseases da Universidade 
de Sheffeld, Inglaterra (2008); 
Ferramenta que correlaciona os fatores de risco com a densidade mineral óssea do fêmur medida 
pela densitometria óssea. 
Algoritmo probabilístico que calcula a partir de: 
• Idade, sexo, IMC e fatores de risco como história de fraturas por fragilidade óssea, história 
familiar de fraturas de fêmur, fumo, uso prolongado de corticoides, artrite reumatoide, outras 
causas de osteoporose secundária e alto consumo de álcool. 
Quanto mais o paciente pontuar maior a chance de ter uma fratura. 
 
 
 
 
 
 
 
Equipamento de densitometria óssea 
 
Aparelho aberto diferente da TC e ressonância. 
Muito simples. 
Fonte de radiação e tem uma tela que vai detectar 
os valores de perda óssea. 
Parâmetros Densitométricos 
DMO= Valor absoluto (g/cm²) 
T-score=adulto jovem 
• DMO do paciente – DMO aldultojovem 
• 1 Desvio padrão população normal jovens (g/cm²) 
Z-score=idade, sexo e etnia 
𝐷𝑀𝑂 𝑃𝐴𝐶𝐼𝐸𝑁𝑇𝐸 − 𝐷𝑀𝑂 𝑀É𝐷𝐼𝐴 𝑀𝐸𝑆𝑀𝐴 𝐼𝐷𝐴𝐷𝐸 
1 𝐷𝐸𝑆𝑉𝐼𝑂 𝑃𝐴𝐷𝑅Ã𝑂 𝑃𝑂𝑃𝑈𝐿𝐴ÇÃ𝑂 𝐷𝐴 𝑀𝐸𝑆𝑀𝐴 𝐼𝐷𝐴𝐷𝐸 𝑔/𝑐²
 
Ao analisar os gráficos temos três cores e o verde seria o normal. 
No primeiro gráfico tem um pontinho na parte amarela. Isso representa que está em uma fase 
intermediária, provavelmente nesse ponto a gente pode dizer que é uma osteopenia. 
Se esse pontoe estivesse no vermelho o paciente estaria com uma osteoporose. 
Parâmetros para diagnóstico de Osteoporose 
• Normal ≥ -1,0 DP (desvio padrão) 
• Osteopenia -1,1 a 2,4 DP 
• Osteoporose ≤ -2,5 DP (osso muito poroso, + 
fraturas) 
Fontes de erro no diagnóstico de osteoporose pelo DXA 
Calcificação de tecido mole, Osteoartrite, Osteomalácia. 
Repete os exames se desconfiar, mas lembrar que a clinica que vai levar vocês para o caminho. 
Fatores de risco para fratura 
Osso normal → Trabeculado tem uma matriz bastante rica 
Osso com osteoporose → Perde essa matriz, fica cheio de furos. É justamente o que a densitometria 
olha, a densidade disso. 
A menopausa e a questão hormonal relacionada 
Outras formas de Apresentação 
Radiografia de coluna 
Mostrando a presença de uma fratura. No segundo tem uma 
perda total da vertebra. Uma osteopenia não faria esse 
quadro. Esse paciente já vem com osteoporose. É grave e 
sente muita dor. 
Incialmente sempre pedir um exame de raio x. 
Importante → Quanto mais negativo Tscore > é o risco de fraturas. 
A osteoporose pode ser controlada, porém convertida dificilmente. Já a osteopenia permite a 
regressão do quadro. 
Na vigência de uma osteoporose tem que fazer a alimentação usar a medicação para tentar segurar 
esse quadro. 
Indicação para raio x de vertebral 
Deve ser guiado pela clínica. →Dor me quadril, membro. 
Mulheres na menopausa 
Porque na DMO você vai ver a perda óssea 
e em um raio x pode ser dectada uma 
fratura. 
 
 
Eletroforese de Proteínas Séricas 
A eletroforese é uma técnica de separação de proteínas utilizando se de forças eletroforéticas e 
eletroendosmóticas presentes no sistema. As frações se paradas são visibilizadas a partir de corante 
sensível a proteínas. 
Os resultados devem ser sempre expressos sob forma percentual e de concentração das diversas 
frações e em forma gráfica. 
 
Em azul são as bandas e o gráfico mostra o pico dessas bandas. As mais escuras são as que vão ter 
um pico maior. 
O que vamos ver são frações de proteínas ela vai apresentar albumina, 1-alfa-2-globulina, igG, IgM, 
 
No gel coloca uma carga elétrica e essas cargas vão 
“correr”w vão mostrar as bandas. 
Cada banda dessa vai corresponder a um tipo de proteína. 
Comparação das bandas com os picos. 
O que está mais forte é o da albumina em função de acender mais escuro. Se o paciente tiver alguma 
proteína alterada vai apresentar outros picos aqui. 
Indicação para eletroforese de proteínas 
• MM → Paciente faz alteração de cálcio sérico 
• Malignidade → Perda de peso, fadiga, dores ósseas, metástase, ca de próstata (relação com 
metástase óssea). Faz hipercalcemia que é uma característica importante de ser solicitado 
também. 
• Insuficiência renal → Elevação de proteínas séricas → Pedir proteínas totais e frações → Pede 
a eletroforese para descobrir qual a proteína elevada. 
Alterações de proteínas e as patologias 
• Importante esse quadro!! 
• Desidratação → Aumento de albumina 
• Diminuição de albumina → Desde má nutrição até uma doença renal como síndrome 
nedrótica ou uma infecção crônica importante. 
• Aumento da beta1,2 globulinas → Existe várias patologias por isso que a clínica é 
importante. Vários cãnceres, cirrose, hipotireoidismo, síndrome de Cushing. 
• Diminuição da beta1,2 globulinas → Má nutrição 
• Diminuição de alpha1 globulinas → Deficiencia de alfa-1-antitripsina 
• MM→ As gamas globulinas estão extremamenteaumentadas. No gráfico, no MM o pico da 
gama globulina vai estar elevado. 
 
Diagnóstico diferencial das Gammopatias Policlonais 
Infecções→ Hepatite, HIV, AR, 
Doenças linfoproliferativas, hematológicas → Linfoma, leucemia 
 
Diagnóstico diferencial das Gammopatias monoclonais 
Mieloma múltiplo (MM) que a proteína mais importante é a proteína M. Ela aparece naquele pico da 
Gama que é bem elevado ela está acima de 3g/dl. É um marcador importante de MM. 
Gammopatias monoclonais de significado indeterminado→ Apresentam menos de 3g/dl 
Leucemia, plamocitoma solitário podem ter algumas alterações. Deve ser investigado com outras 
coisas, pedir sangue periférico, hemograma. 
Normalmente nos pacientes em com leucemia a proteína M é bem baixa diferente do MM. 
Aplicações clínicas 
Paciente com cirrose 
 
O que está em preto é o que seria normal e o que está em vermelho seria o anormal. Um paciente 
de cirrose por exemplo, a albumina ela é mais baixa e a globulina está bastante alterada, 
principalmente as alfas. 
Paciente com Síndrome Nefrótica 
 
A albumina estaria mais baixa de que o normal. Tem um pico da alfa bastante elevado. A gama está 
normal ou ligeiramente baixa. 
 Paciente com enteropatia perdedora de proteína 
 
Numa inflamação crônica tem várias alterações. Uma alteração um pouquinho baixa seria da 
albumina. 
Na aguda você não tem alteração quase nenhuma. 
Na enteropatia que é uma doença perda de proteína você vê baixa alteração de albumina , a gama 
está mais baixa e as alfa um pouco elevadas. 
Paciente como gammopatia monoclonal 
 
Tem um pico da imunoglobulina que é uma característica do MM. Que seria esse último pico em 
vermelho. É um sinal patognomônicos. 
Mecanismos de Homeostasia de Cálcio 
Não pode deixar de fora a solicitação de cálcio e vitamina porque no mecanismo de homeostasia 
do cálcio vão ver a importante do Paratormônio na paratireoide ele faz esse feedback e estimula a 
liberação de cálcio por exemplo no osso. 
Se você não tem cálcio o suficiente para essa 
liberação isso vai ser colocado, vai ser captado pelo 
rim e necessariamente quando tem o aumento de 
cálcio, ativa a vitamina D. que aumenta a absorção 
no intestino. Isso é liberado no sangue e ocorre o 
aumento do cálcio lá. 
Existe um feedback quando tem a queda de cálcio 
que estimula o aumento do PTH. 
Patologias que podem levar a hipercalcemia 
• Excesso de PTH → lembrar de hiperparatireoidismo primário que faz aumento de cálcio 
• Malignidades→ MM faz aumento de cálcio, por exemplo. 
o Quando chegar na emergência paciente com CA e aumento de cálcio, investigar, pois, 
esse paciente pode estar fazendo lise tumoral. 
• Drogas tiazídicas 
• Vitamina D em excesso→ Dose extremamente alta (mas isso não acontece) 
Hipercalcemia 
• Mediada pelo PTH → Chama atenção do hiperparatireoidismo primário. Tem que se solicitar 
o PTH e cálcio. 
• Não mediada pelo PTH → Tem aumento do cálcio, mas não é mediado pelo PTH 
o Mediado pela Vitamina D→ Excesso de ingesta ou de calcitriol 
o Não mediado pela vitamina D→ Relacionado a um tumor secretor de um peptídeo 
relacionado ao PTH ou por metástases ósseas. 
Algoritmo para diagnóstico 
 
1. Sempre pedir o PTH → Ver se vai estar elevado ou não 
a. Se tiver elevado → Fazer a medida do ratio entre cálcio e creatinina (não são todos que 
protocolos que seguem isso) 
i. Se tiver >0,03 é patognomônicos de hiperparatireoidismo 
ii. Se tiver <0,02 a alteração é de outra patologia conhecido como hipocalcemia 
hipocalciúrica familiar (FHH) 
b. Se tiver baixo→ Mede o peptídeo do PTH e a vitamina D 
i. Se a vitamina D e PTHrP (Peptídeo relacionado ao PTH) estiver normal → Pode 
ser MM, tireotoxicose, excesso de vitamina A 
ii. Vitamina D 1,25(OH) elevada → Doença granulomatosas como por exemplo a 
sarcoidose, TB. 
Causas comuns de Hipocalcemia 
• Hipoparatireoidismo 
• Deficiência ou insuficiência de vitamina D 
• Alteração no metabolismo da vitamina D devido ao uso de medicamentos 
• Doenças que afetam o fígado e rins 
• Pseudohipoparatireodismo 
• Hipo ou hipermagnesemia 
• Infusão de fosfato 
• Medicações 
GUIA DE ESTUDOS 
 
Se o cálcio veio baixo avaliar clinicamente o paciente para ver o que ele tem. Ás vezes ele fez uma 
cirurgia ou é renal crônico. 
Os bisfosfonados são muito utilizados nos pacientes de osteopenia 
Redução de fosfato + Aumento de PTH → Deficiência de Vitamina D, Pancreatite aguda, 
drogas(bisfosfonados) 
Aumento de fosfato + Redução PTH → Hipomagnessemia, Hipoparatireoidismo, drogas como 
(cinacalcet) 
Aumento de fosfato + Aumento de PTH → DRC, Lise tumoral massiva, rabdomiólise