SEXUALIDADE DA MULHER E ISTs

Prévia do material em texto

Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
Sexualidade é a energia que motiva a busca do amor, contato e intimidade. Expressa na forma 
de sentir e na maneira com que as pessoas interagem. É muito mais do que sexo, é sobre como os 
relacionamentos devem funcionar para a pessoa. 
Ela tem caráter dinâmico, condicionada aos caracteres biológicos e psíquicos da pessoa. Sobre 
ampliação do seu convívio social a partir de sua vivencia em diversos contextos culturais e 
econômicos. 
A maneira de ser da pessoa está ligada a sua sexualidade. 
A relação sexual saudável é uma construção de uma sexualidade saudável. 
Expressão sexual: é um aspecto da sexualidade, o comportamento depende de como foram 
elaborados estímulos que a pessoa recebeu do seu ambiente – afetivo, negligente, neutro ou 
violento. 
1. BASES BIOLÓGICAS DA CONSTRUÇÃO DA SEXUALIDADE E DA EXPRESSÃO 
SEXUAL 
A construção da sexualidade ocorre ao longo do tempo. O estímulo para assumir comportamentos 
considerados “tipicamente” masculinos ou femininos começam mesmo antes de nascer. Eles podem 
ser modificados e se moldando ao longo do tempo, pois o ambiente influencia a construção da 
sexualidade. 
Existe um reforço ao longo da infância para confirmar o sexo do nascimento. A criança vai se 
percebendo e se autoconhecendo nesse momento. É natural elas se olharem, olharem das outras 
crianças e perceber que é diferente. 
A exposição da criança à testosterona endógena na vida intrauterina contribui para a construção do 
comportamento feminino e masculino e influencia na preferência por brinquedos e brincadeiras. 
As meninas preferem brinquedos e brincadeiras mais estáticas, enquanto os meninos preferem ação 
e brinquedos que se movimentam. Contudo, em meninas com hiperplasia adrenal congênita (HAC) 
sofrem influência da testosterona aumentada e preferem brinquedos e brincadeiras mais masculinas. 
Da mesma forma, a exposição a PN a P4 + androgênicos teve efeito masculinizante. Então, 
meninos expostos a estrogênio podem adquirir preferencias mais femininas. Tudo isso evidencia que 
os hormônios intraútero afetam a sexualidade. 
O interesse da criança por questões relacionadas ao seu sexo caminha com aumento de androgênios 
a partir de 3 anos (DHEA-S – adrenarca). Começa a perceber que a genitália é diferente, fica curioso. 
Fatores socioculturais, educacionais, econômicos e o ambiente escolar contribuem para isso. Os 
pais são fundamentais para mediar os efeitos ambientais no comportamento geral e sexual nessa 
fase. Nem sempre a frequência e o tipo de comportamento sexual na infância são presenciados pelos 
adultos. 
Nessa fase as crianças se tocam para se autoconhecer, é uma manifestação sexual precoce, até 
com meses de idade. É uma “masturbação” diferente da puberdade, pois objetiva a exploração do 
corpo, a genitália é prazerosa ao toque. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
Esses comportamentos sexuais podem ocorrer em vários momentos da infância. Ex. vestir roupas 
do sexo oposto é mais comum em meninos de 2 a 5 anos de idade, bem como tocar a genitália em 
casa. 
 
Isso é fisiológico! Não deve ser reprimido de forma intensa e nem hiperestimulado (levando à 
sexualização). A atitude correta do adulto é manter a tranquilidade, sem constranger a criança. 
Esses tipos de toque são isolados ou esporádicos. 
Há uma tendência da autocensura aumentar com a progressão da idade. 
- a exposição não intencional em situações rotineiras (banho, troca de roupa) não causa 
nenhum efeito no comportamento sexual e pode inclusive contribuir para uma relação interpessoal 
mais ajustada. 
- a erotização da criança está diretamente relacionada com o nível de erotização na família, 
influencia o comportamento nas relações interpessoais afetivas e maritais futuras. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
 2. SEXUALIDADE E EXPRESSÃO SEXUAL NA ADOLESCÊNCIA 
A adolescência é um período de transição biológica que inicia com a puberdade. É um período 
marcante com várias modificações psíquicas e emocionais. Cursa com impulsividade e pensamentos 
egocêntrico, o que gera maior vulnerabilidade à gestação e às ISTs. 
Nesse momento, o adolescente começa a ter conhecimento de vivencias sexuais (sexarca precoce 
– penetração antes dos 15 anos), relações homoafetivas, heteroafetivas, ambas ou diferentes. Essas 
relações podem ser transitórias ou permanentes, mas isso depende do grau de tolerância da 
sociedade e se ele pode se expressar. 
Orientação sexual: se refere ao objeto de desejo (atração física, emocional e espiritual). Ex. 
homossexualidade, heterossexualidade e bissexualidade. 
Identidade de gênero: refere-se ao gênero ao qual a pessoa se identifica, se identifica-se 
como sendo homem, mulher ou se ela se vê como diferente do convencional. Pessoa que apresenta 
incongruência entre o corpo e a sua identidade de gênero (transgênero), pode gerar sofrimento e 
chamamos de disforia de gênero. 
- Teorias biológicas da determinação da identidade de gênero: 
 Homem: ocorre masculinização e desfeminização. 
 Masculinização: desenvolvimento ativo da antomia cerebral tipicamente masculina e 
do comportamento sexual masculino. 
 Desfeminização: eliminação definitiva do fenótipo feminino cerebral que controla o 
comportamento sexual feminino, com perda da expressão sexual feminina. 
 Mulher: ocorre feminização. É o caminho natural. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
A ausência do Y já desencadeia a feminização, mas também tem mediadores da feminilização, como 
FAK e a paxilina. 
O transexual pode ou não desejar a cirurgia genital para adequação do sexo. 
A heterossexualidade é o referencial social da orientação sexual. Existe um padrão social para isso, 
a heteronormatividade, que gera danos à saúde mental caso haja incompatibilidade. 
Atualmente a iniciação sexual está cada vez mais precoce e frequentemente sem proteção. A falta 
de política de saúde reprodutiva e sexual é importante para o controle de natalidade e ISTs. 
- Comportamento sexual dos adolescentes: 
A atividade sexual é rara abaixo dos 12 anos. 30 a 50% dos adolescentes entre 15 e 16 anos já 
tiveram relações sexuais. A maioria dos adolescentes com idade entre 17 e 19 anos é sexualmente 
ativa. 
O sexo oral desprotegido é a prática mais comum previamente a sexarca. 
O maior nível socioeconômico e cultural, o menor número de parceiros sexuais e reduz a 
frequência de relação sexual desprotegida. 
A sexarca é cada vez mais precoce. Muitos tem a primeira relação sexual com penetração antes dos 
13 anos. O impacto social da sexarca precoce (relação sexual com penetração em menos de 15 
anos) é maior na menina. O desenvolvimento psíquico, educacional, emocional e social é 
interrompido. Há aumento da prevalência de comportamentos de risco. 
- Qual a influência da mãe na idade da sexarca? Em adolescentes entre 11 e 16 anos, quanto 
maior a desaprovação das mães sobre a iniciação sexual, maior a probabilidade de envolvimento da 
adolescente em relações sexuais. A mãe deve ser parceira da filha e não desaprovadora. 
As adolescentes que referem bom 
relacionamento com a mãe tiveram menor 
probabilidade de sexarca precoce, menor 
probabilidade de engravidar e uso mais 
consistente de MAC. 
Os fatores que favorecem a iniciação 
precoce são vários, desde biológicos, 
psíquicos, ambientais, até deficiência de 
políticas públicas de cuidado a saúde 
sexual. 
Três fatores protegem contra a sexarca 
precoce: religiosidade, educação sexual 
na escola e monitoramento dos pais. 
A educação sexual nas escolas (5-6º 
anos, 12 anos) é mais eficaz para reduzir 
o comportamento sexual de risco. Além de 
bases fisiológicas da sexualidade, a 
educação sexual fornece informações 
práticas de treinamento de autocontrole e 
negociação diante de situações de risco – 
capacidade de comunicação dos 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicampadolescentes por discussão interativa e encenação. 
A resposta sexual na adolescência é diferente: é mais linear, começa com desejo, depois platô e 
orgasmo. À medida que a mulher evolui ela vai ficando circular e não linear. 
 
 3. SEXUALIDADE NO MENACME 
A resposta sexual da mulher adulta segue um modelo circular e não mais linear como na 
adolescência. Inicialmente o que desencadeia é o desejo sexual, que pode ser espontâneo ou 
incentivado através de um estímulo sexual. Esse desejo sexual gera excitação, excitação genital e 
pode chegar ao orgasmo e/ou satisfação sexual. O orgasmo é importante para satisfação sexual, 
mas não é necessário, a mulher pode estar satisfeita, mas não ter orgasmo. 
O que mantém esse ciclo acontecendo e cria motivação sexual na mulher para as próximas vezes 
são as recompensas não sexuais, como intimidade emocional e bem estar. Isso gera maior 
intimidade com o parceiro e incentivo sexual. 
 
49% da população feminina apresenta algum tipo de disfunção sexual. Contudo, somente 30% 
falam espontaneamente para o médico que tem uma queixa disso; apenas 10% dos médicos 
perguntam sobre função sexual; 80% gostaria que o ginecologista abordasse esse assunto. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 4. SEXUALIDADE NO CLIMATÉRIO 
Climatério é a fase de transição entre a vida reprodutiva e não reprodutiva. 12 meses de interrupção 
do fluxo menstrual, isso é chamado de menopausa. Se a paciente tem mais de 65 anos também está 
na senilidade. 
Ocorre queda do estrogênio e as pacientes tem sintomas relacionados ao hipoestrogenismo. 
Chamamos isso de síndrome climatérica. 
Tudo isso causa diminuição da espessura e elasticidade da vagina, diminuição da lubrificação 
vaginal, diminuição do útero e ovários, redução da vasocongestão genital durante excitação, menor 
turgescência mamária durante excitação, menor duração do orgasmo, redução da capacidade 
multiorgástica. 
O atendimento nessa fase deve ser multidisciplinar e a prevenção de ISTs continuada. 
Síndrome climatérica: ondas de calor, depressão/labilidade emocional, parestesia/zumbidos, 
astenia, palpitações, pele atrófica, disfunções menstruais, redução da fertilidade, risco cardiovascular 
aumentado, cefaléia, insônia, disfunção sexual, dispareunia/atrofia genital, disúria/incontinência 
urinária. 
É importante saber que esses sintomas da síndrome climatérica não são normais, podem ser 
amenizados e não só “coisa do envelhecimento”. 
 Resumo: 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
Atualmente denominamos assim ao invés de doenças sexualmente transmissíveis, pois pode haver 
só infecção sem desenvolvimento de doença. Podemos ter infecções assintomáticas e que precisam 
de prevenção e tratamento. Elas geram impacto na qualidade de vida. 
As ISTs curáveis são: gonorreia, clamídia, sífilis, tricomoníase. Há aumento da resistência da 
Neisseria gonorrhoeae nos últimos anos. 
As ISTs não plenamente curáveis são herpes genital, HPV, sífilis na gestação e HIV. Contudo, há 
tratamento para todas e a mortalidade está diminuindo. 
Na UBS, identifica-se queixas relacionadas, realizamos anamnese e exame físico, identificando a 
síndrome e colhendo exame laboratorial. Fazemos o tratamento etiológico com base na clínica da 
paciente. 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
É função do médico generalista: oferecer investigação para outras IST (anti-HIV, VDRL, Hepatites 
B e C); vacinar contra hepatite B; enfatizar a adesão ao tratamento; convocar e tratar parceiros. 
Devemos fazer toda investigação da paciente com queixa ginecológica. 
 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
Dividimos as ISTs em bacterianas, virais e por protozoários. 
 - Bacterianas: clamídia, gonorreia, sífilis. 
 - Protozoário: tricomonas. 
 - Virais: HIV, Hepatite B, Hepatite C, Herpes genital. 
 
Chlamydia trachomatis 
Bactéria procarionte Gram negativa intracelular obrigatória com ciclo único de vida. Tem vários 
sorotipos e para cada um tem uma doença diferente. Os mais importantes são os D a L, pois podem 
causar doenças genitais. 
 
A infecção por clamídia na mulher causa diferentes sintomas dependendo da fase reprodutiva dela. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 - Na menacme: DIPA (doença inflamatória pélvica), Skenite, Bartolinite, Síndrome uretral 
aguda. 
 - Na gravidez: aborto, gravidez ectópica, rotura prematura de membrana (RPM), trabalho de 
parto pré-termo (TPPT), natimorto, neomorto. 
 - No puerpério: endometrite pós-parto ou pós-aborto. 
A clamídia pode infectar o RN por transmissão vertical, causando conjuntivite de inclusão (50%) 
e pneumonia (18%). 
Pode também ser assintomática. O grupo de risco são mulheres com 
menos de 25 anos, não usuárias de método de barreira, troca recente 
de parceiro, múltiplos parceiros, aborto provocado, antecedentes de 
ISTs. 
Não existe vacinação, apenas prevenção por educação sexual e 
detecção precoce. 
O período de incubação é de 6 a 14 dias, maioria assintomática e que 
podem desenvolver sequelas e transmitir. 40% das pacientes não 
tratadas evolui para complicações. 
Eventualmente podem aparecer alguns sintomas, como uretrite não 
gonocócia, cervicite mucopurulenta, conjuntivite. 
Neisseria gonorrhoeae 
É um diplococo gram negativo que se agrupa aos pares no interior de 
polimorfonucleares. Pode ser assintomática, mas pode gerar sintomas 
principalmente nos homens. Corrimento mucopurulento amarelado, 
sinusorragia, disúria, bartholinite, blenorragia, DIPA e peri-hepatite. 
O quadro clinico geralmente é de cervicite mucopurulenta e o e diagnostico 
clinico direciona o tratamento. 
 Treponema pallidum 
Causador da sífilis, é uma espiroqueta. O quadro clinico da sífilis começa aparecer após 20 dias do 
contato, como “cancro duro”. Geralmente é unilateral e pode aparecer adenopatia satélite após 
15-20 dias da lesão (quando o cancro duro já desapareceu). Nesse momento a sorologia é positiva. 
Se a paciente não for tratada nesse momento ela pode evoluir para sífilis secundária, aparecem 
pápulas por 3 a 6 meses e depois desaparece. Se não tratada, evolui para sífilis terciária. 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
 
 HIV 
Diagnóstico é pelo teste rápido ou elisa anti-HIV. Resultados reagentes ou inconclusivos devem 
ser confirmados. 
Existe um tratamento de prevenção ao HIV chamado profilaxia pré-exposição (PreP) ao HIV. O 
composto é emtricitabina-tenofovir. É efetivo em reduzir em 51% o risco de infecção por HIV. Em 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
paciente MSM reduz 34%, em héteros reduz 54%. Infelizmente ainda há poucos trabalhos na 
população trans e muito dependente da aderência. 
Usar apenas o PreP e não camisinha associado não previne as outras ISTs e, por isso, a incidência 
de gonorreia e sífilis estão aumentando. 
 Hepatite B 
90% dos pacientes evoluem para cura, o restante pode evoluir para cirrose e até hepatocarcinoma. 
 
 Hepatite C 
Também pode causar IST, mas é mais via parenteral. 
 Herpes genital 
Existem dois tipos de vírus, o tipo 1 tem lesões periorais, tipo 2 tem lesões 
genitais. 
Inicialmente temos uma primo-infecção que pode ser sintomática ou não. Se 
assintomática, o vírus entrará em latência e depois pode sofrer reativação 
(infecção recorrente). Se sintomática, gera a doença e depois pode reativar. 
O quadro clinico é inicialmente assintomático, depois surgem sintomas 
precursores: a paciente percebe área sensível, pápulas eritematosas que 
evoluem para vesículas agrupadas com conteúdo citrino. Essas vesículas 
estouram e formam ulcerações recobertas com crostas serosanguíneas. 
Isso ocorre num tempo de 5- 10 dias. 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 HPV 
São conhecidos mais de 70 tipos, 20 deles podem infectar o trato genital. Estãodivididos de acordo 
com seu potencial de oncogenicidade. O HPV está em 75% da população sexualmente ativa, mas 
1% apenas tem HPV clínico, 4% HPV subclínico, 10% infecção latente e 60% anticorpos + DNA HPV. 
 
Formam-se condilomas acuminados 
que podem ser vaginais, anais, perianais, 
perineais. Podemos identificar áreas 
precursosas na colposcopia. Em 
infecções persistentes o risco de 
oncogenicidade aumenta muito (pode 
evoluir para ca de colo uterino). 
Já existe a vacina para os subtipos de 
HPV. Os subtipos 16 e 18 são de alta 
oncogenicidade. O condiloma acuminado 
está associado a HPV de baixa 
oncogenicidade. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
 Trichomonas vaginalis 
Protozoário flagelado que coloniza a vagina, canal cervical, glândulas 
acessórias, uretra e bexiga. Frequente associação com gonococo, 
clamídia, HPV e estreptococo do grupo B. 
Geralmente a paciente vem com queixa de corrimento de odor fétido. 
Ao exame físico observamos fluxo genital amarelado ou esverdeado 
bolhoso e abundante. A paciente apresenta ardor, odor e prurido vulvar, 
bem como sintomas urinários. 
A dor pélvica pode aparecer ocasionalmente. 
Observamos hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas (colpite difusa e/ou focal). 
O ph vaginal fica maior que 4,5.