Crochetagem

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Crochetagem
Histórico
A crochetagem é uma técnica de tratamento elaborada pelo fisioterapeuta sueco Kurt Ekman nos anos 70. Inspirando-se nos trabalhos de Cyriax, Ekman buscava um modo de trabalhar as estruturas de maneira mais apurada, profunda e precisa. Teve a idéia de criar ganchos (crochets) de diferentes curvaturas, cuja extremidade terminava em uma espátula. Estes instrumentos, permitiam acessar o espaço entre os elementos a liberar, inacessíveis à mão devido à espessura dos dedos.
Definição
É um método não invasivo que permite liberar aderências das separações (cloisons) entre os tecidos (muscular, ligamentar ou aponeurótico), através da dissolução de tensões ou fibroses que interferem com a mobilidade dos planos de deslizamento. Como resultado, permite normalizar o trofismo e a mobilidade tecidual na região implicada.
A crochetagem é indicada em uma grande diversidade de afecções em que há alterações teciduais, sejam elas de origem traumática, inflamatória ou relacionadas a neuropatias periféricas de compressão. É também bastante utilizada para o tratamento de disfunções associadas a prática esportiva.
A boa prática da Técnica de Crochetagem implica em uma abordagem palpatória rigorosa e precisa. Grande parte do curso de formação é dedicada à anatomia palpatória.
Prática
A técnica consiste em interpor a espátula do crochet entre as separações musculares ou ligamentares, com o objetivo de restaurar os planos de deslizamento tecidual.
Sua aplicação segue os seguintes princípios:
1) Um conhecimento adequado da anatomia palpatória de cada região, que permita a identificação precisa dos tecidos de separação envolvidos
2) Um exame manual minucioso para localizar alterações na textura devido a aderências teciduais
3) Abordagem centrípeta da lesão e respeito às regras de utilização dos crochets, tanto pela mão instrumental quanto pela mão palpatória
	MÉTODO KALTENBORN-EVJENTH E CROCHETAGEM DE EKMAN
	
	INTRODUÇÃO
A Crochetagem mio-aponeurótica trabalha em conjuntos de músculos, através do conhecimento fino de anatomia palpatória clínica e da técnica de colocação dos crochets sobre a pele, visando a liberação de aderências ou fibrólises.
O método Kaltenborn que se segue inclui-se dentre as várias modalidades de terapia manual que tem por objetivo o tratamento das afecções músculo-esqueléticas atuando sobre as restrições de mobilidade de tecido conjuntivo respeitando sempre os limites fisiológicos do movimento a fim de estimular a circulação linfática e a sangüínea.
Trata-se de um método fisioterápico de avaliação e tratamento das disfunções que atingem as extremidades e a coluna vertebral baseando-se na tração combinada simultaneamente com mobilizações de deslizamento.
Um aspecto interessante desta técnica foi à introdução de testes para avaliar os sintomas localizando as lesões e a preocupação em proteger as articulações adjacentes que não seriam tratadas durante o procedimento da terapia.
TERAPIA MANUAL
É uma parte da fisioterapia constituída por um conjunto de métodos e atos com a finalidade terapêutica e/ou a finalidade preventiva que aplicamos manualmente sobre os tecido musculares, ósseos, conjuntivos e nervosos, obtendo de forma direto e/ou reflexa, reações fisiológicas que equilibram e normalizam as diversas alterações musculares, osteoarticulares, orgânicas e funcionais, assim como suas manifestações dolorosas.
Atuam sobre restrições de mobilidade de qualquer elemento conjuntivo de desordens mecânicas ou de bloqueios funcionais.
A ação manual sobre os tecidos é realizada dentro dos limites da mobilidade fisiológica. Este conjunto de métodos e de atos poderão desencadear assim mesmo respostas vegetativas e estimular também a circulação linfática e/ou sangüínea.
Se trata da utilização terapêutica das mãos de forma rigorosa, metódica, treinada e científica, a partir da anamnésia minuciosa e detalhada, do estudo, exploração e valorização do paciente, e de provas complementares; enumerado todo ele em um conhecimento profundo de base fisioterápica da anatomia, fisiológica e do processo fisiopatológico.
O gesto e o ato manual de objetivo terapêutico pertence assim a terminologia e nomenclatura fisioterapia, sendo exclusivamente um "ato fisioterápico".
A lesão ou disfunção mecânica, objeto de estudo pela terminologia manual, é uma alteração da função que podem afetar qualquer elemento conjuntivo e que são caracterizados por uma limitação da mobilidade total ou parcial daquele tecido e cuja limitação pode ocorrer em um ou diversos parâmetros da mobilidade.
A terapia manual em fisioterapia está organizada a nível mundial, com a existência da IFOMT (Federação Internacional da Terapia Manipulativa Ortopédica), organização não governamental internacional, representante em matéria da terapia manipulativa de fisioterapia e está reconhecida como subgrupo da WCPT (Confederação Mundial de Terapia Física).
A terapia manipulativa ortopédica é uma especialização dentro da fisioterapia que oferece técnicas conservadoras para a dor e outros sintomas de disfunção neuro-músculo-articular da coluna e das extremidades.
O IFOMT, como a corrente de trabalho em fisioterapia aceita e garante seguintes métodos e técnicas abaixo:
>> Métodos: 
* Cyriax; Kaltenborn; Mackenzie; Maitland; Miofascial; Mobilização do sistema nervoso de acordo com o conceito de D.Butler; Osteopatía; Quiropraxia; Massagem do tecido conjuntivo, entre outros.
>> Técnicas:
* Neuromusculares: estiramentos do teno-músculo-aponeuróticos, contração-relaxamento, inibição recíproca, funcional, correção por posicionando, pontos gatilhos.
* Articulares: mobilização rítmica articular de baixa velocidade, deslizamentos, oscilações, trações, técnicas combinadas, técnicas com impulso de alta velocidade, diretas, indiretas e combinadas.
CONCEITO MÉTODO KALTENBORN-EVJENTH
A terapia manual (OMT) é um método do fisioterápico de avaliação e de tratamento das afeições dos músculo-esqueléticas das extremidades e da coluna vertebral baseado (na tração combinada simultaneamente com as mobilizações em deslizamento) na terapia com as mãos e construídos com a formação e a experiência adquirida na fisioterapia tradicional, na osteopatia, na quiropraxia, e na medicina ortopédica e desportiva.
Os professores como Schiotz, James Cyriax, James Mennell, Alan Stoddard, H. Brodin, Herman Kabat, Knott, Voss, Robin McKenzie, Maitland e Kaltenborn contribuíram no desenvolvimento da terapia manual fundando a Federação Internacional da Terapia Ortopédica Manipulativa (IFOMT) incluída na Confederação Mundial de Fisioterapeutas (WCPT).
	
FREDDDY M. KALTENBORNFreddy M. Kaltenborn é o fundador do sistema nórdico de OMT. Na década de quarenta se dedicou ao tratamento de pacientes com afeições vertebrais, inicialmente como educador físico em Alemanha (1945) e, mais tarde como fisioterapeuta em Noruega (1949).
Seu descontentamento diante os resultados obtidos por meio da massagem combinado com a mobilização e a manipulação e com os movimentos ativos e passivos da fisioterapia tradicional, o impulsionou a dirigir sua atenção para o trabalho dos doutores Mennell e Cyriax, dois peritos na terapia manual dedicados à formação de fisioterapeutas. Kaltenborn foi a Londres no início dos anos cinqüenta para aprender as técnicas do mobilização articular de Mennel e de Cyriax. Ao seu retorno a 
Noruega foi autorizada e garantido pela Associação de Fisioterapia de Oslo para distribuir o primeiro curso sobre o método de Cyriax, ano 1954.
	
	
Isto supôs uma mudança significativa na visão médica norueguês sobre a terapia manual, embora sua inclusão dentro do exercício médico tradicional não fosse considerado até 1958, o ano em que o Dr. Eiler Schiotz publicou uma monografia sobre a história da manipulação vertebral. Nele é falado dos inícios da terapia manual situados em torno de Hipócrates (460-377 a.C.) e, especialmente, a Galeno (131-202 d.C.), considerado este último como a origem do conceito nórdico de OMT.
Os fisioterapeutas que completaram seus estudos no método de Cyriax formaram o grupo norueguêsde manipulação. No início, o método de avaliação e de tratamento vertebral que se utilizavam era inespecífico. As técnicas estavam dirigidas para uma região da coluna vertebral, mas que havia um segmento ou uma estrutura vertebral especifica.
A partir de 1958, houve uma mudança importante neste sentido quando Kaltenborn conheceu o osteopata Alan Stoddard, professor da escola britânica e do colégio de Londres de Osteopatia, onde estudou até princípios da década de sessenta. Mais tarde, ambos introduziram as técnicas osteopaticas específicas para o tratamento da coluna vertebral no grupo norueguês da manipulação.
Cyriax, Stoddard e Kaltenborn trabalharam em conjunto para determinar as ferramentas de avaliação e de tratamento da fisioterapia tradicional, da medicina desportiva, da medicina ortopédica e da osteopatia que deveriam se incluir na formação na terapia manual para fisioterapeutas. A idéia de Kaltenborn era desenvolver um método original que unificaria todos os conhecimentos que havia adquirido nos últimos anos junto com suas próprias teorias e técnicas. Assim foi como começou a falar do sistema nórdico de OMT.
As contribuições as mais importantes de Kaltenborn à terapia de manual são o uso dos princípios biomecânicos na avaliação e no tratamento, a régua convexo-côncava, os graus de movimento (hipomobilidade e hipermobilidade), e os métodos de pré-posicionamento por meio de tração e deslizamento, movimentos translatórios. Também introduziu os conceitos de auto-tratamento, os princípios ergonômicos aplicados a proteger ao terapeuta e o tratamento de teste.
	
A partir de 1962, o Dr. Schiotz e outros médicos escandinavos criaram a Associação Nórdica de Médicos de Medicina Manual (NFMM) e começaram a distribuir os cursos do sistema nórdico, de que Kaltenborn foi nomeado diretor.
Desde 1973, o sistema nórdico foi chamado de "conceito Kaltenhorn-Evjenth", quando o fisioterapeuta Olaf Evjenth, que havia conhecido Kaltenborn em 1960, fez diversas inovações. Em particular, ele acreditou no treinamento mais intensivo para os pacientes e programas de desenvolvimento de que, além para controlar a dor e o grau de movimento, avaliou o rendimento.
Evjenth pôs uma maior ênfase no estiramento e no fortalecimento muscular e no treinamento da coordenação; também modificou exercícios específicos para o uso dos pacientes na casa com auto-mobilização, auto-estabilização e auto-estiramento. Também introduziu os testes para aliviar o sintoma, como um método para localizar as lesões, e melhorou os testes para provocar o sintoma e as técnicas para proteger as articulações adjacentes não tratadas durante os procedimentos de mobilização manual.
	
Kaltenborn e Evjenth, junto com o grupo norueguês de terapia manual, começaram a desenvolver e usar técnicas adicionais do auto-tratamento e equipamento ergonômico (cunhas do mobilização, cintas do fixação, etc.) para fazer os tratamentos mais eficazes e menos estressantes fisicamente para o terapeuta. Também combinaram diversas técnicas para obter resultados mais eficazes dando lugar a o que se chamariam de técnicas múltiplas de tratamento, coluna básica do sistema nórdico.
O sistema nórdico de OMT para a avaliação e o tratamento das afeições músculo-esqueléticas das extremidades e da coluna vertebral era apresentado em todo, em qualquer lugar no mundo em 1973, coincidindo com a celebração do Seminário Internacional da Terapia Ortopédica Manipulativa, iniciativa realizada por Cyriax, Evjenth, Hinsen, Kaltenhorn, Stoddard e Brodin.
INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES
Distúrbio próprio da articulação, achado neuro e/ou muscular do sistema, em que se exclui uma contra-indicação o tratamento não se proíbe.
Os sintomas não identificados de contra-indicações, ou sintomas/caráter, por exemplo distúrbios das vértebras, instabilidades C1 - C3, ou um perigo para a vida de acordo com a investigação terapêutica mais adicional para a saúde do paciente, representam o grupo das contra-indicações.
Nestes casos o paciente deve ser indicado ao médico para um esclarecimento mais adicional. Além disso, deve ser decidido em cada caso individual, dependendo em cima do retrato de doença (como por exemplo a osteoporose) que as técnicas da investigação e/ou do tratamento para o paciente indicado são contra-indicações respectivamente.
A investigação do paciente procura a conexão dos sintomas à fonte das queixas. Na conseqüência segue para a busca da disfunção do corpo e a estrutura concernida. 
A investigação senta-se do modo das seções diferentes abaixo (Kaltenborn, F.M., 1999):
1. Orientando informação;
2. Investigação específica;
3. Avaliação recapitulatória da examinação médica.
A avaliação recapitulatória resulta no diagnóstico profissional (ou também na chamada hipótese). No contexto do primeiro tratamento encontrar-se com a estrutura identificada com um tratamento também chamado de amostra terapêutica. Esta continuação faz outra vez a produção possível de uma planta individual do tratamento. 
Serve como teste do controle durante o tratamento à examimação do efeito direto e indireto do mesmo e/ou se a tecnologia aplicada está indicada ou não. Baseado nisto testa-se de acordo com o progresso do tratamento, que o diagnóstico é adaptado.
O conceito Mulligan 
Dando continuidade à sequência de postagens sobre terapia manual, deixo hoje minhas impressões sobre uma técnica muito popular ultimamente: O conceito Mulligan ( a pronúncia correta é Mãlligan, com o som igual ao "mã" de mamãe). 
O conceito Mulligan de terapia manual foi desenvolvido por Brian Mulligan, (esse aí da foto ao lado), fisioterapeuta neozelandês, membro fundador da Associação Neozelandesa de Terapia Manipulativa. A aplicação clínica de seu conceito de “Mobilização com Movimento” (do inglês: Mobilization With Movements - MWM´s) envolve a combinação de uma mobilização articular acessória associada ao movimento fisiológico ativo. Estes princípios foram descobertos por ele próprio por acaso ao observar a rápida reversão de um disfunção articular dolorosa quando um deslizamento lateral na articulação interfalangeana de um paciente resultou na restauração imediata arco de movimento livre de dor da articulação tratada.
Brian Mulligan percebeu que este fenômeno clínico de alívio rápido da dor não obedecia os modelos clássicos de tratamento de articulações e tecidos moles. Sendo assim, iniciou suas pesquisas experimentando diferentes combinações de mobilizações acessórias, sempre buscando formas de recuperar a função e amplitude de movimento de seus pacientes de forma indolor. Os resultados de muitos anos de experimentações resultaram em uma abordagem segura e efetiva de terapia manual ortopédica guiada pelas próprias respostas sintomáticas livres de dor do paciente.
Princípios de tratamento: 
1- Durante a avaliação, o terapeuta deve identificar um ou mais “achados comparáveis”, como descritos por Maitland. Estes achados podem ser: Perda do movimento articular, dor associada ao movimento, ou dor associada a atividades funcionais específicas (Ex: Dor lateral em cotovelo associada a atividades resistidas em punho/mão)
2- Uma mobilização assessória passiva é aplicada seguindo os princípios de Kaltenborn (paralela ou perpendicular ao plano articular). Este deslizamento articular deve ser ele próprio livre de dor.
3- O terapeuta deve monitorar continuamente a resposta do paciente para se assegurar de que não esteja causando nenhuma dor. Utilizando os seus conhecimentos de artrocinemática, o terapeuta deve investigar diferentes combinações de deslizamentos articulares até encontrar o plano de tratamento e o grau de deslizamento articular ideais.
4- Enquanto o terapeuta mantém o deslizamento acessório, o paciente é instruído a repetir o movimento que lhe causa dor (o achado comparável). Este achado deve agora ter uma resposta melhorada. (ex: Aumento da ADM, aumento da força muscular) e livre de dor. 
5- Falha em melhorar o achado comparável pode indicar que o terapeuta não encontrou o plano de tratamento adequado, grau de deslizamento, vértebraa ser tratada ou simplesmente que esta técnica não é indicada
6- O movimento previamente restrito e/ou doloroso deve ser repetido pelo paciente enquanto o terapeuta mantém o deslizamento acessório. Uma sobre pressão ao fianl do arco de movimento pode ser aplicada sem encontrara a dor como fator limitante para o arco de movimento.
A dor é sempre o guia (ou pelo menos na maioria das vezes!). A técnica de Mobilização com Movimento bem sucedida resulta em um sinal comparável livre de dor, enquanto melhora significativamente a função.
Um dos pontos mais significativos do conceito Mulligan é a insistência de que todas as mobilizações bem sucedidas devem traduzir-se em um achado comparável original livre de dor e melhora da função. O terapeuta recebe feedback contínuo do paciente durante o tratamento, sob a forma de abolição da dor e conseqüente melhora da função. O grau e a direção do vetor de força aplicada na articulação a ser tratada e ponto de contato podem agora se escolhidos e modificados baseados na reposta do paciente de movimento livre de dor. Sem a dor como barreira, um ganho na amplitude total de movimento pode ser atingida.
Eu gosto muito deste conceito, foi a primeira técnica de terapia manual que eu aprendi e me foi muito útil nos primeiros anos de formado, principalmente porque na época era um conceito relativamente desconhecido (estou falando de 2001... estou ficando velho!!) e principalmente porque os resultados eram o alívio instantâneo da dor e recuperação do arco de movimento na maioria dos pacientes atendidos. Além disso, é uma técnica que exige do aluno conhecimentos básicos, quase rudimentares de biomecânica para identificar o plano de tratamento a ser utilizado. Isto também foi muito importante para mim na época!!!
Eu defendo a idéia de que todo fisioterapeuta deveria fazer ou pelo menos ter noção dos manuseios do Mulligan (NÃO, eu não ganho jabá do Mulligan e nem dou cursos), pois são manuseios muito fáceis e não exigem uma avaliação rigorosa, sendo muitas vezes aplicados na base da tentativa e erro. Aliás, este é na minha opinião, ao mesmo tempo o ponto forte e fraco deste conceito. É forte pois recém formados ou fisioterapeutas sem muita intimidade com avaliação musculoesquelética conseguem usar e fraco pois certamente uma boa avaliação lhe garante uma visão mais precisa do problema do paciente. 
Obviamente o conceito Mulligan não trata tudo, e com o tempo comecei a atender casos cada vez mais cabeludos, o que me obrigou a partir para novos cursos como Maitland, movimento Combinado e Mob. Neural entre outros. Ah!, Naquela época o retorno financeiro foi muito bom e me permitiu fazer ao menos um destes cursos grandes por ano.
Espero falar mais um puco sobre este conceito em breve.
See ya Space Cowboy
Ponto-gatilho (também conhecido como “trigger points”) parece ser algo complicado e confuso de entender, mas tenho certeza que todos vocês sabem o que isso significa na sua essência. Sabe aquelas “bolinhas” musculares que conseguimos sentir quando apalpamos certos locais que mais possuem tensão, como a parte superior do trapézio, por exemplo? Sentimos dor quando a apalpamos não é mesmo? Isso mesmo, esses são os chamados pontos-gatilho. 
O que são e como acontecem?
Os pontos-gatilho miofasciais (“mio” vem de músculo e “fasciais” vem de fáscia, que é uma espécie de membrana que recobre todos os músculos.) são pontos hipersensíveis de dor com nódulos palpáveis, presentes em certa extensão muscular, onde a dor acontece sob a pressão digital ou espontaneamente, podendo ou não ocorrer irradiação. Esses pontos se encontram em banda tensas, que são grupos de fibras musculares contraídas ao longo do músculo.
As condições que podem gerar esses pontos-gatilhos são traumas musculares (alongamento/encurtamento excessivos, movimentos repetitivos, movimentos bruscos e excessivamente rápidos, quedas), isquemia (falta de oxigenação muscular), inflamação, sobrecarga funcional, estresse emocional, deficiências nutricionais, alterações posturais, assim como as tensões do dia-a-dia. 
Podem ser classificados em ativos e inativos. Nos ativos a dor é causada por compressão local e até mesmo em repouso, ou ao efetuar o movimento. A dor é constante, e pode incapacitar o músculo atingido; Nos inativos a dor ocorre apenas quando houver pressão local, mas pode trazer as mesmas consequências funcionais que o ativo. 
Como se manifestam em nosso corpo e de que forma é prejudicial?
O músculo atingido pelos pontos-gatilho apresenta fadiga, tensão, fraqueza e espasmos (contração muscular involuntária, ocorre geralmente acompanhando a dor, formando o ciclo dor-espasmo-dor, comum em lesões musculares) e contração dolorosa. 
Ocorre perda de força, pela diminuição de contratilidade relacionada; perda de flexibilidade, que vai gerar a diminuição da amplitude de movimento, ou seja, possibilidade de produzir a angulação máxima de uma articulação relacionada ao músculo lesado, o que também afeta a propriocepção, que é a capacidade de orientação espacial e sensibilidade de cada parte do nosso corpo, nesta região, impedindo que essas informações sejam obtidas corretamente pelo segmento lesionado, o que pode trazer novas lesões ao local. 
Os locais mais atingidos são: região cervical, dorsal alta (trapézio), ombro, região interescapular (entre as escápulas), lombar e glúteos. Nos outros locais não são tão comuns, mas pode sim, ser encontrado em toda parte do corpo.
Síndrome dolorosa miofascial
Os pontos-gatilho podem estar associados à síndrome dolorosa miofascial, que também é conhecida como dor miofascial crônica. É caracterizada pela presença de pontos-gatilho, contratura muscular, e dor referida. Afeta músculos, fáscias, tendões, e ligamentos. Pode ocorrer tanto em apenas um músculo, como pode abranger outros, a dor pode ser moderada ou intensa, e acompanha fadiga local e rigidez. 
A dor geralmente tem início súbito e piora com atividades e esforços. Os acometidos podem ter quadros de depressão e alterações comportamentais, além de outras consequências que variam com o local que é atingido. As causas, manifestações e tratamento condizem com as do ponto-gatilho.
Tratamento
Segundo Maurício (2007), o tratamento pode ser dividido em 3 fases: 
1. Inativação do ponto-gatilho: que é feita por injeção de anestesia ou solução fisiológica salina, acompanhada de alongamento e calor. Ou com terapias manuais, como: pressão dos pontos-gatilho, fricção profunda e alongamento do músculo. 
2. Reabilitação muscular: recuperação da amplitude de movimento, e fortalecimento muscular, através de alongamentos, analgesia (utilizando aparelhos eletroestimuladores), reeducação postural, acupuntura, aplicação de calor e cinesioterapia, que é a terapia com movimentos que vai tornar possível o fortalecimento.
3. Remoção preventiva de fatores perpetuantes: que nada mais é que a educação do paciente sobre a prevenção, e como agir caso aconteça novas crises. Atua na parte psicológica do paciente.]
Prevenção
Não é fácil prevenir a ocorrência destes pontos, uma vez que eles podem surgir em diversas partes do corpo, mas existem alguns itens que auxiliam o melhor funcionamento da musculatura em geral, sendo assim, tornando menor a possibilidade de obtenção dos pontos-gatilho. 
São eles: melhora e manutenção da postura, tanto no trabalho, quanto em casa, até mesmo no andar, é necessário a nossa observação em relação ao posicionamento correto; Prática regular de exercício também é importantíssima, até mesmo por questão de relaxamento corporal, e dessa forma a movimentação global do nosso corpo, não deixando nada estático, livrando-nos dos temidos “nós” de tensão; Flexibilidade, é uma das consequências causadas por esses pontos, então tendo ela em dia, praticando alongamentos, fica mais difícil sua presença; além disso, ter um controle emocional e nutricional faz toda a diferença.
Vimos que esse problema não é tão simples assim, não é? Esse assunto vai de pontinhos de tensão do dia-a-dia, os famosos “nós” musculares, que só geram dor se aplicarmos pressão local,até uma síndrome dolorosa, que pode ser mais generalizada. Então, vamos aproveitar o agora e começar a nos adaptar à necessidades do nosso corpo.