Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)

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Luciana Santos ATM 2023/22
DIRETRIZ FEBRASGO
Descolamento prematuro de placenta (DPP)
Separação da placenta normalmente inserida – podendo ser parcial ou total, antes do nascimento do feto. Diagnóstico é reservado para gestações >20 semanas. 
Clínica principal: sangramento vaginal e dor abdominal, acompanhados de contrações uterinas hipertônicas e padrão de frequência cardíaca fetal não tranquilizador.
Mortalidade perinatal com taxas 20x maiores que gestação sem DPP. Maioria das mortes perinatais ocorre intraútero (77%). 
Classificação em três graus:
Grau I: assintomático ou sangramento discreto, sem hipertonia uterina significativa e com vitalidade fetal preservada. Sem repercussão hemodinâmica ou de coagulação na mãe. Diagnóstico é feito após o nascimento, por presença de coágulo retroplacentário.
Grau II: sangramento moderado com hipertonia uterina. Repercussões hemodinâmicas maternas aumento da FC, alterações posturais da PA, queda do nível de fibrinogênio. Feto vivo, com vitalidade prejudicada.
Grau III: óbito fetal, hipotensão arterial materna e hipertonia uterina.
III A com coagulopatia instalada.
III B sem coagulopatia instalada.
10% dos partos prematuros são devido a DPP. 40-60% ocorre antes de 37 semanas, e 14% antes de 32 semanas. 
FISIOPATOLOGIA
Causa do DPP é a ruptura dos vasos maternos na decídua basal sangue acumulado atinge a zona de clivagem decíduo-placentária início da separação porção descolada não faz trocas de gases e nutrientes quando a unidade restante é incapaz de suprir essa necessidade, inicia o sofrimento fetal. 
Esse descolamento pode ser causado por eventos mecânicos súbitos como trauma abdominal ou descompressão uterina rápida. Relacionados a pequena proporção de descolamentos. 
Anormalidades uterinas, cocaína e tabagismo são outras causas de DPP, menos comuns. 
Anormalidades uterinas útero bicorno, sinéquias uterinas, leiomioma locais impróprios mecanicamente para implantação da placenta há uma decidualização inadequada descolamento nesses locais. 
A cocaína poderia estar relacionada a vasoconstrição, causando isquemia, vasodilatação reflexa e comprometimento da integridade vascular. 10% das mulheres que usam cocaína no 3º tri terão DPP.
O tabagismo poderia causar hipoperfusão placentária resultando em isquemia, necrose e hemorragia, levando a DPP prematura.
Maioria dos descolamentos relacionados a processo placentário crônico anormalidades no desenvolvimento precoce das artérias espiraladas provocariam necrose decidual, inflamação placentária e infarto o que geraria sangramento. 
Hemorragia arterial X Hemorragia venosa
Hemorragia arterial de alta pressão na área central da placenta leva ao desenvolvimento rápido de manifestações clínicas potencialmente fatais como sangramento grave, coagulação intravascular disseminada materna e anormalidades da FC fetal. A hemorragia venosa de baixa pressão, na periferia da placenta (descolamento marginal) pode causar manifestações mais leves ao longo do tempo como hemorragia leve intermitente, oligodramnio, restrição de crescimento fetal. 
TROMBINA papel fundamental nas consequências clínicas do DPP, por quê?
Sangramento decidual liberação de fator tecidual (tromboplastina) das células deciduais gera trombina.
A hipóxia decorrente também gera produção de fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) atua nas células endoteliais decidual causa expressão aberrante do fator tecidual gera trombina. 
Essa trombina leva a hipertonia uterina, produção de fatores inflamatórias capazes de romper membranas, distúrbios de coagulação e deficiência de ação de progesterona desencadeamento da atividade uterina. 
FATORES DE RISCO DE DPP
DPP prévio é fator de risco mais importante para o DPP. 
Síndromes hipertensivas mais associadas a DPP. Terapia anti-hipertensiva não parece reduzir o risco de DPP entre mulheres com hipertensão crônica.
Tabagismo é um dos fatores de risco modificáveis risco aumenta 40% para cada maço de cigarro fumado por dia.
Combinação de tabagismo + hipertensão efeito sinérgico sobre o risco de DPP.
Aumento de risco de DPP em mulheres com asma, e irmãs de mulheres que tiveram DPP.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
· Sangramento vaginal leve a moderado e dor abdominal e/ou dor nas costas, acompanhados de contrações uterinas. Anormalidades da FC fetal ou ausência de batimentos e/ou coagulação intravascular disseminada apoiam o diagnóstico clínico e indicam DPP extenso. 
· US identifica hematoma retroplacentário e pode excluir outros distúrbios associados a sangramento vaginal com dor abdominal. Hematoma retroplacentário é o achado clássico e apoia fortemente o diagnóstico mas não está presente em todas as pacientes. Ausência de hematoma não exclui DPP grave. Mas quando ele está presente indica uma DPP mais grave. 
· Labs níveis de fibrinogênio melhor correlação com a gravidade do sangramento, coagulação intravascular disseminada e necessidade de transfusão sanguínea. 
Fibrinogênio < ou igual 200mg/dl tem valor preditivo positivo de 100% para hemorragia pós-parto grave. Níveis > ou iguais a 400mg/dl tem valor preditivo negativo de 79%. 
· DPP leve pode não ter alterações em testes de hemostasia. DPP grave pode levar a coagulação intravascular disseminada, e em 20% desses leva ao óbito fetal diagnóstico de CIVD é feito pelo aumento de trombina e aumento da fibrinólise. 
· Lembrar: aumento de fatores de coagulação e diminuição das plaquetas ocorrem fisiologicamente na gravidez.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Sangramento vaginal, acompanhado de dor e contrações pode ser trabalho de parto, placenta prévia, ruptura uterina e hematoma subcoriônico. 
Sinais do trabalho de parto tem início mais gradual que o descolamento. 
Trabalho de parto (pré-termo ou a termo) contrações uterinas leves em intervalos infrequentes e/ou irregulares – contrações tornam-se mais regulares e dolorosas ao longo do tempo são acompanhadas de contração cervical e/ou apagamento. Muco que se acumulou no colo do útero pode ser eliminado como secreção clara, rosa ou ligeiramente sangrenta pode ser vários dias antes do início do parto. 
Placenta prévia sangramento vaginal indolor após 20 semanas de gestação, pode haver contrações uterinas em 20%. 
DPP x Placenta prévia:
Descolamento pode não ter dor significativa, e a placenta prévia pode não ser indolor. Nas grávidas com hemorragia deve ser realizado uma US para determinar se é a placenta prévia a fonte do sangramento. 
Ruptura uterina mais comum em mulheres com histerotomia prévia. Sinais como anormalidades no ritmo fetal, sangramento vaginal, dor abdominal constante, cessação das contrações uterinas, hipotensão materna e taquicardia. A ruptura leva a uma DPP, geralmente. 
CONDUTA
· Gestantes com suspeita de DPP monitorização estado hemodinâmico materno (PA, pulso e diurese) e vitalidade fetal). Labs: tipagem sanguínea, hemograma completo e coagulograma. US pode ser útil em casos duvidosos. 
· Sinal de hipotensão ou instabilidade hemodinâmica dois acessos venosos calibrosos com infusão de 1000ml de solução cristaloide (veloc. de 500ml/10 minutos e 250ml de manutenção), mantendo débito urinário >30ml/hora. 
· Se feto em hipoxemia ou acidose monitorização cardíaca fetal. 
Vias de parto:
· Feto viável, quando parto vaginal não for iminente via de parto preferida deve ser abdominal por cesárea de emergência. Feto vivo com cardiotocografia categoria III e parto vaginal iminente parto vaginal. Se parto vaginal não for iminente – indicar cesárea. 
· Feto vivo com cardiotoco grau II via de parto depende da IG, dilatação cervical e se há instabilidade materna/fetal. 
· Fetos vivos com cardiotoco grau I via de parto depende da estabilidade materna e da IG. 
· Feto morto e mãe hemodinamicamente estável parto vaginal. Feita amniotomia para reduzir a hemorragia materna e passagem de tromboplastina para a corrente sanguínea da mãe. 
· Ocitocina pode ser administrada para induzir parto. O parto deve ocorrer dentro de 4-6h e o quadro clínico reavaliado a cada hora. 
· Após o parto monitorizaçãomaterna rigorosa.
Recorrência 
 DPP aumenta o risco de descolamento em uma gravidez subsequente. 3-15% das mulheres tem recorrência. Após dois descolamentos consecutivos, o risco do terceiro aumenta para 20-25%. 
 Risco de recorrência é maior após um DPP grave do que um leve. 
Descolamento crônico
Hemorragia leve, crônica, intermitente e manifestações clínicas de doença placentária isquêmica que se manifestam ao longo do tempo como olidramnio, RCIU e pré-eclampsia. Estudos de coagulação comumente são normais. 
US pode ter hematoma placentário, e o exame pode revelar RCIU e/ou oligodramnio. 
DPP no 2º trimestre com oligodramnio tem prognóstico ruim, com altas taxas de morte fetal, parto prematuro e morbidade neonatal grave. 
Referência:
Feitosa FE, Carvalho FH, Feitosa IS, Paiva JP. Descolamento prematuro de placenta. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 27/ Comissão Nacional Especializada em Urgências Obstétricas).