HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

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HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
Prof. Bernardo – 22/10
Não há descrito na literatura que a pressão normal de um indivíduo é 12/8, é descrito que a média da população é 12/8. É necessário seguir diretrizes e a aula é baseada na 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial.
1) DEFINIÇÃO
Hipertensão Arterial (HA) é a condição clínica multifatorial caracterizada por elevação sustentada dos níveis pressóricos ≥ 140 e/ou 90 mmHg.
O que quer dizer sustentada? A pressão está sempre oscilando e é normal pois varia de acordo com as atividades físicas que o indivíduo realiza. Ela pode e deve ficar às vezes 14/9, o que não pode é ficar sustentada -> o indivíduo está em casa à noite assistindo televisão e a pressão está 18, aí é hipertensão. Para saber se é sustentada ou não, sugere-se que o paciente afira 3-4 vezes ao dia durante uma semana.
É uma doença silenciosa, totalmente assintomática, a pressão sistólica está acima de 22 e a diastólica acima de 12 e é muito perigosa porque é fator de risco para vários eventos independentes. 
Mantém associação independente com eventos como morte súbita, acidente vascular encefálico (AVE), infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca (IC), doença arterial periférica (DAP) e doença renal crônica (DRC), fatal e não fatal.
Sabe-se que a doença cardiovascular é a principal causa de morte do mundo e que a HA é fator de risco associado, portanto, pode-se dizer que a hipertensão por si só é a principal causa de morte no mundo.
· Qual o valor normal de Pressão Arterial (PA)?
*Prof. não explicou esse slide
· Taxa de mortalidade da doença
*Gráfico no slide, prof. só citou as porcentagens.
31,4% - Doença coronariana
29,5% - Doença cerebrovascular
13,8% - Doença hipertensiva
Lembrando que a hipertensão é fator de risco para a isquemia, AVC e IC. Então, ela está envolvida diretamente na principal causa de morte no mundo.
· Conhecimento e controle da doença
*Tabela no slide, prof. pegou como exemplo a cidade de PORTO ALEGRE
1091 indivíduos hipertensos, 42% tem conhecimento da doença, 11% faz o tratamento adequado -> capital de uma das regiões mais ricas do Brasil, com pessoas orientadas e esclarecidas, mas mesmo assim somente 11% faz o tratamento adequado.
Não se fala no Brasil com mais seriedade sobre a hipertensão. É a doença que mais mata no mundo e ela é totalmente subestimada. (Nesse momento o prof basicamente deu sua opinião sobre outubro rosa, etc, e que ninguém fala sobre a doença no país).
2) FATORES DE RISCO
· Idade
As artérias no corpo têm uma propriedade de complacência. Quando existe uma demanda aumentada, a pressão dentro da artéria aumenta, ela relaxa e a pressão tende a se manter normal. No processo de envelhecimento, as artérias também envelhecem, com isso perde-se esse poder de complacência. Então, a pressão tende a subir. Pode-se dizer que a hipertensão é uma condição sine qua non do envelhecimento. A pessoa vai envelhecendo, as artérias vão ficando “duras” e a pressão vai subir.
· Sexo e etnia
Homem é mais hipertenso. Negro é mais hipertenso.
Prof. vai contar uma explicação que não sabe dizer se é verdade ou não: os negros do Brasil não são nativos da América. Eles vinham em um navio negreiro e a viagem durava 1 ou 2 meses de viagem, sem acesso a comida e água. Estima-se que 90% dos negros na viagem morriam. Os 10% que sobreviviam eram aqueles que mais resistiam a desidratação, ou seja, tinham a capacidade de reter mais sódio e mais água. Com isso, os indivíduos negros no Brasil são mais retentores de sódio e mais hipervolêmicos, consequentemente, com pressão mais alta. É por isso que os negros respondem muito bem a hidroclorotiazida, um diurético que joga sódio para fora junto com água.
· Excesso de peso
As artérias não chegam facilmente para nutrir o corpo devido ao excesso de peso, portanto, ocorre um aumento da resistência vascular periférica e a pressão sobe. As artérias ficam vasoconstritas e, além disso, a obesidade possui diversas cascatas inflamatórias (prof não adentrou neste tema).
· Ingestão aumentada de sal
Força oncótica. Ingestão de mais sal, retém mais líquido intravascular e a pressão intravascular aumenta.
· Ingestão aumentada de álcool
Relacionada a cascata inflamatória semelhante na obesidade. Resulta em aumento da resistência vascular periférica.
· Sedentarismo
Processo inflamatório e está associado ao excesso de peso.
· Fatores socioeconômicos
Nem todo mundo tem acesso aos melhores alimentos e os alimentos mais baratos são aqueles com maiores indicadores de carboidratos simples, contribuindo para o excesso de peso.
Se um indivíduo com diagnóstico de hipertensão arterial for bem esclarecido, é muito mais fácil de conversar com ele, explicar o que é a doença para que ele se adeque ao tratamento do que um indivíduo que não tem esse entendimento.
· Genética
Muita gente acha que hipertensão é associada a questão genética, mas não é tanto assim. A genética é importante, porém os hábitos de vida são muito mais importantes.
Se um indivíduo tem o pai e a mãe hipertensos, mas mantém o peso e realiza atividades físicas a vida toda, a probabilidade de ele desenvolver a doença é muito menor.
*Juliano fez uma pergunta que eu não entendi muito bem: A partir de quantos pode ser considerado que é genético .... ? 55 anos para mulher e 65 anos para homem. Via de regra, a hipertensão genética está geralmente associada a hipertensão secundária. Mas se um rapaz tem a mãe/pai hipertensos com 40 anos, é uma família que é mais predisposta a ter hipertensão. A hipertensão é uma doença intimamente ligada aos hábitos de vida.
· Como aferir a PA – Consultório?
a) Repouso de 3 a 5 minutos em ambiente calmo;
b) Certificar-se de que o paciente NÃO:
- Está com a bexiga cheia;
- Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos;
- Ingeriu bebidas alcóolicas, café ou alimentos;
- Fumou nos 30 minutos anteriores.
c) Posicionamento:
- O paciente deve estar sentado, com pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado;
- O braço deve estar na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e as roupas não devem garrotear o membro.
d) Medir a PA na posição de pé, após 3 minutos, nos diabéticos, idosos e em outras situações em que a hipotensão ortostática possa ser frequente ou suspeitada.
Prof. pergunta se alguém já seguiu essas instruções, mas ninguém segue esses passos. A doença possui dois extremos: 1- A hipertensão é uma doença silenciosa, e pelos dados anteriores de Porto Alegre, a minoria das pessoas tem conhecimento da doença e não tratam. 2- A aferição da PA é feita de forma inadvertida. Muitas pessoas têm o diagnóstico de hipertensão, mas elas não possuem a doença. Hipertensão não é simples, não é fácil de tratar e o médico generalista tem obrigação de saber tratar. O fluxo correto para o cardiologista seria o tratamento de hipertensão de difícil manejo, hipertensão refratária e hipertensão secundária.
· Como aferir a PA – MRPA e MAPA? -> Formas de diagnosticar a pressão 
· MAPA - Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial
Internet: É colocado no seu braço não dominante a uma braçadeira para medir pressão, igual aos de aparelhos comuns, ligadas à um compressor que fica preso em sua cintura. Habitualmente pode ser completamente escondido pela roupa.
Realiza em torno de 80 leituras de pressão no período de 24 horas. Permite avaliar a pressão em diferentes situações durante o dia e na noite.
· MRPA - Monitorização Residencial da Pressão Arterial
Internet: Consiste no registro da pressão arterial por método indireto ao longo de cinco dias (prof. falou 1 semana), com três medidas de manhã e três à noite (prof. falou 3-4 vezes ao dia), feitas durante a vigília pelo paciente ou por outra pessoa treinada, tanto no domicílio como no trabalho, com aparelhos validados. Essa monitoração permite a obtenção de um grande número de medidas pressóricas de modo simples, eficaz e pouco dispendioso, contribuindo de modo importante com o controle da pressão arterial.
Qual monitorização é melhor? Em tese,é mais confiável o MAPA porque é mais tecnológico e o paciente não anota nada. Porém, é incômodo usar o aparelho durante o dia. Nem todas as pessoas são iguais, alguns indivíduos só de saberem que vão usar o aparelho ficam ansiosos e já acham que são hipertensos, por isso, o MAPA não é indicado para todo mundo. Se no dia que o indivíduo coloca o aparelho ocorreu alguma situação como brigar com a mulher, já pode alterar o resultado.
O MRPA tem a desvantagem de ser “chato” para o paciente anotar durante 1 semana a pressão 4 vezes ao dia numa planilha. Quais as vantagens? Não usa o manguito no braço o dia inteiro; tem uma variação durante a semana, se num dia específico o paciente teve algum problema, é um dia isolado e tem como avaliar os outros dias; como vivemos na era do estresse, ele já é considerado um fator de risco para hipertensão e doença cardiovascular no mesmo patamar do diabetes e o tabagismo. O MRPA é muito bom porque mostra a variação do nível pressórico de acordo com a atividade laboral. Ex: paciente de 50 anos de idade, de segunda a sexta pela manhã a pressão era 18 ou 19, no resto do dia abaixo de 14/9 e no final de semana 11. Ele NÃO é hipertenso!
· Maior número de medidas obtidas;
· Refletem as atividades usuais dos examinados;
· Abolição ou sensível redução do efeito de avental branco (EAB).
*Efeito do avental branco (internet): refere-se à diferença entre a medida da PA no consultório e a médias das medidas obtidas na medida residencial de pressão arterial (MRPA) ou à média das pressões no período de vigília da MAPA. Quando esta diferença é superior a 20 mmHg na pressão sistólica (PAS) e/ou a 10 mmHg na pressão diastólica (PAD), diz-se que o efeito do avental branco é significativo. Contudo, esta diferença não muda o diagnóstico do paciente. Se ele era hipertenso, continua sendo hipertenso. Se era normotenso, continua sendo normotenso.
3) DIAGNÓSTICO
Em consultório, alterada acima de 14/9. Vigília no MRPA ou MAPA acima de 13/8. Não precisa se prender a esses valores.
4) ESTÁGIOS
Normal: abaixo de 12/9.
Pré-hipertensão: até 139/89.
*Prof. não explicou o restante dos valores do quadro.
· Slide “E aí te ligam da recepção do pronto socorro”
Ligam para avaliar uma crise/pico hipertensivo: mulher com enxaqueca, como a pressão deve estar? ALTA. Por que? A aferição nesse momento não segue os pré-requisitos anteriormente citados, a paciente não está num ambiente calmo, tranquilo, está com muita dor de cabeça, etc. Se aferirem a pressão de todo mundo com dor num pronto socorro, provavelmente muitos irão receber diagnóstico de HA sem serem hipertensos.
5) AVALIAÇÃO CLÍNICA
*Prof. basicamente leu os tópicos do slide
· Peso, altura, IMC e FC;
· Circunferência abdominal;
· Exame neurológico;
· Fundo de olho;
· Palpar pulsos arteriais;
· Exame cardiológico minucioso (desvio de ictus, sopros, arritmias, edema periférico, creptações pulmonares);
· Sinais de HA secundária*: hipertensão em indivíduo jovem ou refratária com crises hipertensivas que não melhoram, é obrigação do médico investigar HA secundária. (não entendi muito bem essa parte) 
· Fatores de risco adicional: tabagismo (o cigarro por si só eleva a pressão arterial, tem ação direta do CO2 na parede endotelial), dislipidemia, diabetes, histórico familiar de doenças cardiovascular.
6) HA SECUNDÁRIA
Corresponde a 3-5% dos casos.
Causas de hipertensão secundária:
- SAHOS
- Hiperaldostenorismo primário
- Doença renovascular
- Síndrome de Cushing
- Feocromocitoma
- Hipertireoidismo
*Doença do parênquima renal e doença renovascular: as duas correspondem a 70% de causas de todas as hipertensões secundárias.
*A terceira principal causa é a apneia do sono. (prof. disse que a aula está desatualizada e não consta esse item no slide)
*O restante das doenças corresponde a menos de 10% das causas de hipertensão secundária.
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