Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e o envelhecimento

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Marina Moura Fé – M7 
 
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e o envelhecimento 
- Introdução - 
A primeira coisa que a gente precisa entender é o 
que representa a medida da Pressão Arterial (PA). 
Conceitualmente, a PA consiste na força exercida 
pelo sangue sobre a parede do vaso. No entanto, 
como o ciclo cardíaco é dividido em duas fases 
(sístole e diástole), para podermos avaliar bem essa 
pressão, nós precisamos saber o seu valor em cada 
uma delas. É justamente daí que surgem as Pressões 
Arteriais Sistólica (PAs) e Diastólica (PAd). 
Quais são os fatores que a regulam? Os principais 
são 2: a) débito cardíaco, que corresponde ao 
volume de sangue ejetado pelos ventrículos em um 
determinado intervalo de tempo; e b) resistência 
vascular periférica, que é a força exercida pelo vaso 
em oposição à passagem do sangue. Ambos esses 
fatores estabelecem uma relação diretamente 
proporcional com o valor da PA. Se houver um 
aumento do débito cardíaco, mais volume estará 
sendo ejetado e, consequentemente, mais sangue 
irá se chocar com as paredes vasculares, levando a 
um aumento da PA. Por outro lado, se os vasos 
começarem a oferecer mais resistência à passagem 
do sangue, mais contato haverá entre esse e suas 
paredes, o que também aumenta a PA. A partir de 
tudo isso que acabamos de ver, nós temos que a 
Hipertensão Arterial Sistêmica é definida pela 
Sociedade Brasileira de Cardiologia como sendo 
uma condição clínica multifatorial caracterizada 
por elevação sustentada dos níveis pressóricos. 
Desse conceito é importante a gente destacar o 
termo “sustentada”. O que acontece é que, durante 
o dia, a nossa pressão arterial varia diversas vezes a 
depender da atividade que estejamos exercendo. 
Por exemplo, quando estamos praticando algum 
exercício físico, nosso metabolismo aumenta e o 
corpo precisa de um maior aporte sanguíneo, o que 
leva a um aumento do débito cardíaco e, 
consequentemente, da PA. 
Por outro lado, quando dormimos é justamente o 
oposto, então nosso débito cardíaco diminui e a PA 
também. Em cima disso, para podermos definir que 
se trata de uma HAS, o paciente deve apresentar 
valores de PA sempre elevados, independente da 
atividade que esteja realizando – é justamente isso 
que explica a forma de diagnóstico que vamos ver 
mais lá pra frente. 
- HAS e o envelhecimento -– 
A hipertensão arterial (HA) é uma doença altamente 
prevalente em indivíduos idosos, tornando-se fator 
determinante na morbidade e na mortalidade 
elevadas dessa população. 
A hipertensão arterial, presente em mais de 60% dos 
idosos, encontra-se frequentemente associada a 
outras doenças também altamente prevalentes 
nessa faixa etária, como a arteriosclerose e o 
diabetes melito (DM), conferindo a essa população 
alto risco para a morbimortalidade cardiovascular e 
exigindo, portanto, uma correta identificação do 
problema e uma apropriada abordagem terapêutica. 
- Fatores de risco para hipertensão arterial - 
Idade 
 Há uma associação direta e linear entre 
envelhecimento e prevalência de HA, relacionada ao: 
i) aumento da expectativa de vida da população 
brasileira, atualmente 74,9 anos; ii) aumento na 
população de idosos ≥ 60 anos na última década 
(2000 a 2010), de 6,7% para 10,8%. Meta-análise de 
estudos realizados no Brasil incluindo 13.978 
indivíduos idosos mostrou 68% de prevalência de 
HÁ. 
 
 
 
 
Marina Moura Fé – M7 
 
Sexo e etnia 
Na PNS de 2013, a prevalência de HA autorreferida 
foi estatisticamente diferente entre os sexos, 
sendo maior entre mulheres (24,2%) e pessoas de 
raça negra/cor preta (24,2%) comparada a adultos 
pardos (20,0%), mas não nos brancos (22,1%). O 
estudo Corações do Brasil observou a seguinte 
distribuição: 11,1% na população indígena; 10% na 
amarela; 26,3% na parda/mulata; 29,4% na branca 
e 34,8% na negra.21 O estudo ELSA-Brasil mostrou 
prevalências de 30,3% em brancos, 38,2% em 
pardos e 49,3% em negros. 
Excesso de peso e obesidade 
No Brasil, dados do VIGITEL de 2014 revelaram, 
entre 2006 e 2014, aumento da prevalência de 
excesso de peso (IMC ≥ 25 kg/m2 ), 52,5% vs 43%. 
No mesmo período, obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2 ) 
aumentou de 11,9% para 17,9%, com predomínio 
em indivíduos de 35 a 64 anos e mulheres (18,2% 
vs 17,9%), mas estável entre 2012 e 2014. 
Ingestão de sal 
O consumo excessivo de sódio, um dos principais 
FR para HA, associa-se a eventos CV e renais. No 
Brasil, dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares 
(POF), obtidos em 55.970 domicílios, mostraram 
disponibilidade domiciliar de 4,7 g de 
sódio/pessoa/dia (ajustado para consumo de 2.000 
Kcal), excedendo em mais de duas vezes o consumo 
máximo recomendado (2 g/dia), menor na área 
urbana da região Sudeste, e maior nos domicílios 
rurais da região Norte.24 O impacto da dieta rica 
em sódio estimada na pesquisa do VIGITEL de 2014 
indica que apenas 15,5% das pessoas entrevistadas 
reconhecem conteúdo alto ou muito alto de sal nos 
alimentos. 
Ingestão de álcool 
Consumo crônico e elevado de bebidas alcoólicas 
aumenta a PA de forma consistente. 
 
Meta-análise de 2012, incluindo 16 estudos com 
33.904 homens e 19.372 mulheres comparou a 
intensidade de consumo entre abstêmios e 
bebedores. Em mulheres, houve efeito protetor com 
dose inferior a 10g de álcool/dia e risco de HA com 
consumo de 30-40g de álcool/dia. Em homens, o 
risco aumentado de HA tornou-se consistente a 
partir de 31g de álcool/dia. Dados do VIGITEL, 2006 
a 2013, mostram que consumo abusivo de álcool – 
ingestão de quatro ou mais doses, para mulheres, ou 
cinco ou mais doses, para homens, de bebidas 
alcoólicas em uma mesma ocasião, dentro dos 
últimos 30 dias - tem se mantido estável na 
população adulta, cerca de 16,4%, sendo 24,2% em 
homens e 9,7% em mulheres. Em ambos os sexos, o 
consumo abusivo de bebidas alcoólicas foi mais 
frequente entre os mais jovens e aumentou com o 
nível de escolaridade. 
Sedentarismo 
Dados da PNS apontam que indivíduos 
insuficientemente ativos (adultos que não atingiram 
pelo menos 150 minutos semanais de atividade física 
considerando o lazer, o trabalho e o deslocamento) 
representaram 46,0% dos adultos, sendo o 
percentual significantemente maior entre as 
mulheres (51,5%). Houve diferença nas frequências 
de insuficientemente ativos entre faixas etárias, com 
destaque para idosos (62,7%) e para adultos sem 
instrução e com nível de escolaridade fundamental 
incompleto (50,6%). 
Fatores socioeconômicos 
Adultos com menor nível de escolaridade (sem 
instrução ou fundamental incompleto) 
apresentaram a maior prevalência de HA 
autorreferida (31,1%). No entanto, Dados do estudo 
ELSA Brasil, realizado com funcionários de seis 
universidades e hospitais universitários do Brasil 
com maior nível de escolaridade, apresentaram uma 
prevalência de HA de 35,8%, sendo maior entre 
homens. 
 
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Genética 
Estudos brasileiros que avaliaram o impacto de 
polimorfismos genéticos na população de 
quilombolas não conseguiram identificar um 
padrão mais prevalente. Mostraram forte impacto 
da miscigenação, dificultando ainda mais a 
identificação de um padrão genético para a 
elevação dos níveis pressóricos. 
 
- Fisiopatologia- 
Cerca de 95-97% dos casos de HAS são enquadrados como primários ou essenciais, que são aqueles idiopáticos 
em que não se consegue identificar uma causa específica para o aumento dos níveis pressóricos. Assim, 
acredita-se que esses casos são de correntes da interação de vários fatores de risco que, de acordo com uma 
série de estudos, estão relacionados ao aumento da PA. 
Já os outros 3-5% dos pacientes apresentam o que conhecemos como HAS secundária, que é quando existe 
uma doença de base responsável por elevar os níveis pressóricos. Entre essas, as principais são: 
 
 
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Mas independente de qual seja a sua causa, qual é 
oreal problema por trás de um quadro de 
hipertensão arterial? Essa é uma das principais 
perguntas para que a gente possa entender porque 
a HAS é uma doença tão importante na prática 
médica. 
O que acontece é o seguinte: lembrando da 
definição que a pressão arterial é a força que o 
sangue exerce sobre as paredes do vaso, quando a 
pessoa apresenta uma hipertensão, o choque entre 
o sangue e a parede é mais intenso e mais 
constante, o que acaba favorecendo a ocorrência 
de lesões por todo o sistema cardiovascular e 
também lesões em órgãos-alvo (LOA). É justamente 
isso que justifica a comum associação da HAS com 
processos patológicos como: 
 
- Fisiopatologia da HAS no envelhecimento - 
O mecanismo básico que explica o progressivo 
aumento da pressão sistólica observado com a 
idade é a perda da distensibilidade e da 
elasticidade dos vasos de grande capacitância, 
resultando em aumento da velocidade da onda de 
pulso. Nessas circunstâncias, a pressão diastólica 
tende a ficar normal ou até baixa devido à redução 
da complacência dos vasos de grande capacitância. 
 
 
Os indivíduos idosos com aumento das pressões 
sistólica e diastólica cursam com menor débito 
cardíaco, volume intravascular, fluxo renal, atividade 
de renina plasmática e capacidade de vasodilatação 
mediados por receptores beta-adrenérgicos, e 
maiores resistência vascular periférica e massa 
ventricular esquerda, quando comparados aos 
jovens com a mesma alteração de pressão arterial. 
Basicamente, a pressão arterial é o resultado do 
produto do débito cardíaco e da resistência vascular 
periférica. Enquanto no jovem o débito cardíaco 
encontra-se elevado com pouca alteração na 
resistência vascular periférica, no idoso observa-se 
exatamente o contrário: aumento nítido da 
resistência periférica com redução do débito 
cardíaco. 
O aumento da resistência periférica no idoso é 
consequência direta da aterosclerose, que leva a um 
processo a que podemos chamar envelhecimento 
do vaso. A aterosclerose é um processo patológico 
multifatorial, caracterizado inicialmente por 
disfunção endotelial, seguida por alterações 
morfológicas do endotélio e da íntima. Essas 
alterações ocorrem como resposta fibroproliferativa 
da parede arterial causada por agressão à superfície 
endotelial. Na década de 1980, Furchgott e 
Zawadzki, em trabalho pioneiro, mostraram que o 
endotélio vascular não representa meramente uma 
barreira de difusão entre o sangue e os tecidos, mas 
sim um órgão com inúmeras funções biológicas. 
O endotélio vascular atua modulando o tônus do 
músculo liso vascular, liberando substâncias 
vasoativas tanto relaxantes como constritoras; 
controla o crescimento das células musculares lisas, 
produzindo fatores estimulantes ou inibitórios desse 
crescimento; apresenta propriedades 
antitrombogênicas, por meio de ação 
antiplaquetária, além de exercer uma resposta 
inflamatória imune, participando da adesão, da 
ativação e da migração de linfócitos T e de 
leucócitos. 
Marina Moura Fé – M7 
 
Não há dúvida de que o envelhecimento por si só 
pode determinar modificações tanto na 
arquitetura como na composição da parede 
vascular. O endotélio, atingido pelo 
envelhecimento, libera menor quantidade de óxido 
nítrico, que é um importante fator de relaxamento 
vascular. Por outro lado, a sensibilidade da 
musculatura lisa vascular aos efeitos da endotelina, 
um potente vasoconstritor, diminui, embora sua 
liberação aumente com o avançar da idade. O 
diâmetro dos vasos tende a aumentar. O conteúdo 
de colágeno aumenta, enquanto a elastina 
progressivamente se desorganiza, se adelgaça e, 
com frequência, se fragmenta. Há deposição 
lipídica e de cálcio, com concomitante perda de 
elasticidade. Todas essas modificações observadas 
no idoso podem interagir com outros potentes 
fatores de risco cardiovascular, como hipertensão 
arterial, dislipidemias, obesidade e diabetes, fato 
observado com muita frequência na prática clínica. 
Essas alterações vasculares têm importantes 
implicações clínicas na patogênese das doenças 
cardiovasculares. 
A fisiopatologia da hipertensão arterial por si é 
altamente complexa. Inúmeros fatores encontram-
se relacionados, envolvendo vários sistemas, 
resultando em evidentes reflexos na relação entre 
a espessura da parede arterial e sua luz. Por 
exemplo, o fator relaxante derivado do endotélio-
óxido nítrico (EDON) é reconhecido como um 
importante modulador do relaxamento vascular 
dependente do endotélio; consequentemente, 
uma alteração nesse sistema reduz a síntese e a 
liberação de ON pelas células endoteliais, com 
importantes repercussões sobre o tônus vascular, 
contribuindo para o aumento da resistência dos 
vasos. Em indivíduos hipertensos, há menor 
liberação de ON decorrente da disfunção 
endotelial, com reflexos na resposta vascular. Se a 
natureza desse fenômeno inicial é decorrente ou 
causadora da hipertensão arterial ainda está por 
ser esclarecido. 
De qualquer forma, a ausência de uma ação 
vasodilatadora menos eficaz do óxido nítrico permite 
que a resposta vasoconstritora, proveniente de 
outros mecanismos, estimule a proliferação de 
células musculares lisas, o que possibilita alterações 
na arquitetura vascular já descritas anteriormente. 
O processo anatomopatológico desenvolvido é 
expresso clinicamente, entre outras doenças, pela 
hipertensão arterial sistólica, de grande prevalência 
entre os idosos. 
Em relação aos rins, com o avanço da idade, a partir 
dos 40 anos, principalmente, a massa renal declina 
continuamente, há redução no número de 
glomérulos, atingindo na sétima década 1/3 dos do 
adulto jovem. A progressiva natureza do processo do 
envelhecimento renal fica bem demonstrada com a 
mudança de estrutura dos glomérulos, com 
acentuado espessamento da membrana basal que se 
associa a alterações bioquímicas. Essas alterações 
levam a menor área de filtração e permeabilidade 
glomerular, determinando diminuição do ritmo de 
filtração glomerular. De um modo geral, essas 
alterações nos idosos saudáveis têm pequeno ou 
nenhum significado na função renal. Porém, a 
presença de um processo patológico como, por 
exemplo, o DM ou a HA pode ter um papel 
determinante no desencadeamento de doença 
renal. 
Hipertensão arterial secundária no idoso – 
A busca de uma causa secundária para a hipertensão 
arterial em idosos não constitui rotina. No entanto, 
causas endócrinas, especialmente aquelas relacionadas 
com a glândula suprarrenal, que cursam com aumento da 
secreção de catecolaminas (feocromocitoma) de origem 
medular, de aldosterona (doença de Conn) e de 
glicocorticoides (doença de Cushing), ambas de origem 
cortical, devem ser consideradas quando houver 
sintomas ou sinais sugestivos dessas doenças. 
 
 
Marina Moura Fé – M7 
 
- Medida da pressão arterial no idoso - – 
Em face da grande variabilidade da pressão arterial 
em indivíduos idosos, tornam-se necessários 
alguns cuidados. A posição em decúbito é a mais 
apropriada, e deve-se tentar obter o máximo de 
relaxamento do paciente, realizando-se no mínimo 
duas tomadas da pressão arterial, idealmente três 
tomadas, com intervalo de tempo mínimo de 5 min 
entre cada medida, principalmente quando se 
notar que o paciente está ansioso. 
Nesses pacientes com grande ansiedade, devem 
ser tomados alguns cuidados antes do diagnóstico 
definitivo de hipertensão arterial, como: repetir em 
outro dia no próprio consultório a medida da 
pressão arterial, medir em domicílio. Em 
decorrência das particularidades desta população, 
na avaliação da pressão arterial em indivíduos 
idosos pode ser útil recorrer a métodos 
complementares de avaliação da pressão arterial 
(MAPA ou MRPA) com o objetivo de afastar a 
hipertensão do jaleco branco e de diagnosticar a 
hipertensão mascarada. 
A Medição Residencial da PA (MRPA) é uma 
modalidade demedição realizada com protocolo 
específico, consistindo na obtenção de três 
medições pela manhã, antes do desjejum e da 
tomada da medicação, e três à noite, antes do 
jantar, durante cinco dias. Outra opção é realizar 
duas medições em cada uma dessas duas sessões, 
durante sete dias. São considerados anormais 
valores de PA ≥ 135/85 mmHg. 
A Monitoração Ambulatorial da PA (MAPA) é o 
método que permite o registro indireto e 
intermitente da PA durante 24 horas ou mais, 
enquanto o paciente realiza suas atividades 
habituais durante os períodos de vigília e sono. 
Uma de suas características mais específicas é a 
possibilidade de identificar as alterações 
circadianas da PA, sobretudo em relação às 
medições durante o sono, que têm implicações 
prognósticas consideráveis. 
Três situações são particularmente importantes 
quando avaliamos a pressão arterial em idosos e 
alguns cuidados devem ser observados durante a 
medida da pressão arterial nesses pacientes para o 
adequado diagnóstico de hipertensão arterial, 
evitando desta forma o tratamento desnecessário, 
ou o não tratamento desses pacientes. A manobra 
de Osler, que consiste na palpação do pulso radial na 
presença de insuflação máxima do manguito, sugere 
fortemente a presença de pseudo-hipertensão. 
O hiato auscultatório é uma condição que pode nos 
levar a uma subestimação da pressão sistólica ou a 
superestimação da pressão arterial diastólica. Nesta 
condição, podem-se ouvir os primeiros ruídos de 
Korotkoff, seguindo-se de um silêncio e de 
reaparecimento dos ruídos. A realização da medida 
palpatória da pressão arterial sistólica antecedendo 
a medida auscultatória é uma maneira simples de 
identificar o hiato auscultatório. A medida pelo 
sistema Finapress ou similares e a medida intra-
arterial da pressão arterial, considerada padrão-
ouro, podem ser usadas em raras situações para o 
adequado esclarecimento. A hipotensão postural ou 
ortostática é um fenômeno relativamente comum 
em pacientes idosos e que assume importância 
clínica quando se manifesta com tontura postural, 
sobretudo na vigência de uso de fármacos 
hipotensores. Hipotensão postural significativa é 
necessária para o diagnóstico, tal como uma queda 
de 20 mmHg na pressão sistólica e/ou 10 mmHg na 
pressão diastólica, dentro de três minutos, quando 
se muda o paciente da posição supina para a 
ortostática. 
- Classificacão da HAS -– 
Uma vez tendo avaliado a PA do paciente, nós 
poderemos classificá- -la em 3 categorias: normotensão, 
pré-hipertensão e hipertensão (que pode ser dividida em 
3), seguindo as diretrizes da Sociedade Brasileira de 
Cardiologia (SBC): 
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Atenção!!! 
Se a PAs e a PAd se situarem em categorias 
diferentes, a maior delas deve ser utilizada para 
classificação da PA. 
Normotensão 
Os indivíduos normotensos dispensam explicação! 
São justamente aquelas pessoas que possuem uma 
PA dentro dos valores de referência ou então que 
são hipertensas, mas com ouso correto da terapia 
anti-hipertensiva conseguem manter sua pressão 
arterial em níveis pressóricos normais (hipertensão 
controlada). 
Pré-hipertensão 
Os pré-hipertensos, por sua vez, são aquelas 
pessoas que estão no meio termo entre o que é 
considerado normal (≤ 120x80mmHg) e o que é 
hipertensão (≥ 140x90mmHg). Assim, elas possuem 
grande probabilidade de se tornarem hipertensas e 
também um maior risco de desenvolverem alguma 
complicação cardiovascular e é justamente por isso 
que precisam ser acompanhadas com mais 
regularidade. 
Hipertensão 
Por fim, os hipertensos são aqueles pacientes que, 
comprovadamente, mantêm níveis pressóricos ≥ 
140x90mmHg, sendo que eles ainda podem ser 
estratificados em 3 estágios de acordo com o valor 
da sua PA. Além disso, também entram nesse grupo 
aqueles indivíduos cujo tratamento anti-
hipertensivo não está tendo efeito, que é o caso da 
hipertensão não controlada. 
Até aqui está tudo ótimo. O problema é que existem 
3 situações que podem nos atrapalhar na hora de 
classificar um paciente quanto ao valor de sua PA. 
São elas: efeito do avental branco, hipertensão do 
avental branco e hipertensão mascarada. 
Efeito do Avental Branco 
O EAB é a diferença de pressão entre as medidas 
obtidas no consultório e fora dele, desde que essa 
diferença seja igual ou superior a 20 mmHg na PAS 
e/ou 10 mmHg na PAD. Essa situação não muda o 
diagnóstico, ou seja, se o indivíduo é normotenso, 
permanecerá normotenso, e se é hipertenso, 
continuará sendo hipertenso; pode, contudo, alterar 
o estágio e/ou dar a falsa impressão de necessidade 
de adequações no esquema terapêutico. 
Hipertensão do Avental Branco 
Já a hipertensão do avental branco, por sua vez, se 
dá quando no consultório o indivíduo apresenta 
níveis pressóricos anormais, mas fora dele sua PA 
fica normotensa. Ou seja, nessa outra situação a 
variação na PA mudaria o diagnóstico e, 
consequentemente, nossa conduta. 
Hipertensão Mascarada 
Por fim, a chamada hipertensão mascarada é 
praticamente o oposto da hipertensão do avental 
branco: ela se caracteriza por no consultório o 
paciente apresentar uma PA normal, mas fora dele 
seus níveis pressóricos serem aumentados. Ou seja, 
novamente uma condição que alteraria nosso 
diagnóstico. 
 
 
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Hipertensão sistólica isolada 
É definida como PAS aumentada com PAD normal. 
A hipertensão sistólica isolada (HSI) e a pressão de 
pulso (PP) são importantes fatores de risco 
cardiovascular (FRCV) em pacientes de meia-idade 
e idosos. 
 
 
- Diagnóstico - – 
• PA ≥ 180x110mmHg diagnostica a HAS 
• PA ≥ 140x90mmHg e < 180x110mmHg precisa 
investigar o risco de doenças cardiovasculares ou 
renais. 
Para calcularmos o risco no paciente com suspeita de 
hipertensão, nós po demos nos basear na seguinte 
tabela da diretriz brasileira: 
 
Beleza, mas para que a gente avalia isso daí? 
Porque é justamente esse risco que nos ajuda a 
definir o próximo passo da avaliação do paciente. A 
ideia é: PA ≥ 140x90mmHg com risco alto já fecha 
o diagnóstico de HAS. Por outro lado, uma PA 
elevada com risco baixo ou moderado requer uma 
avaliação um pouco mais profunda para que a 
gente possa concluir que realmente se trata de um 
quadro de hipertensão. 
Percebeu? Até esse momento da consulta a gente só 
estava tentando definir quem de fato tem HAS e quem 
ainda está na suspeita da condição. Feito isso, então, 
nós deveremos solicitar para todos os pacientes uma 
série de exames laboratoriais – que são úteis para 
checar se há lesão de órgãos-alvo – e só para aqueles 
com suspeita é que nós poderemos solicitar exames 
complementares de medição da PA, que são a MAPA e 
a MRPA