Mecanismo de parto

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Mecanismo de parto
O mecanismo de parto é sobre a passagem do bebê do útero até o exterior.
O feto é chamado de ovoide fetal. O útero chega a medir as vezes 30 a 35 cm. 
· A atitude do feto é uma atitude generalizada;
· Ele fica fletido;
· Coluna vertebral encurvada;
· Cabeça com o mento aproximado da face;
· As coxas se fletem sobre a bacia;
· As pernas sobre as coxas;
· Os braços se locam na face anterior do tórax;
· Antebraços ficam fletidos.
A apresentação do feto é quando ao através do toque vemos como o feto se encontra. Temos o feto pélvico, feto oblíquo, mas não serão falados nessa aula. Falaremos apenas do fisiológico, o que acontece na maioria dos casos, que neste caso é o feto que “desce de cabeça”.
Esse ovoide fetal tem uma parte que são os troncos e os membros, que se chama ovóide córmico (maior parte) e tem o ovoide cefálico, que é a cabeça (menor parte).
O trajeto
Canal de parturição se constitui do segmento inferior do útero, do colo, da vagina e região vulvoperineal, que está ali fora. Este canal é o caminho pelo qual o bebê deve passar, que mede cerca de 10 cm. O bebê demora cerca de 8 horas para sair do útero para o meio exterior. Um parto mais prolongado demora cerca de 12 horas.
O grande desafio é que o bebê tem que passar por esse canal, e o grande desafio é a bacia da paciente, a bacia obstétrica. O seu diâmetro biciático (da ponta de um osso para a outra ponta) é de 10,5 cm. Um gemelar, por exemplo, pode ter dificuldade para passar por essa bacia.
Existem alguns tipos de bacias, como as:
· Bacia ginecoide (50% das mulheres)
· Bacia antropoide (25% mulheres brancas)
· Bacia androide (prognóstico + sombrio, menor porcentagem)
· Bacia platipelóide (3% das mulheres)
Podemos ver que a bacia antropoide é uma bacia mais complicada por ter um diâmetro menor. O pior dos casos é quando a bacia é androide, pois há uma cerca dificuldade na passagem.
A maioria das mulheres tem a bacia ginecoide e que podem ter um parto normal.
Mecanismo de parto em si
· São os movimentos passivos de acomodação do feto, adaptáveis ao canal de parturição;
· Em 95 a 96% dos casos: apresentação cefálica fletida – apresentação de vértice.
Estudar o mecanismo do parto fisiológico: estudar apenas a apresentação cefálica fletida em bacia ginecoide.
É muito importante que a gente conheça os ossos do crânio, pois quando fazemos o toque, conseguimos sentir principalmente os dois ossos de cima, o parietal e o occipital. Se estiver fletido, posso sentir ainda o osso frontal.
O crânio de um recém-nascido de vista superior teremos as principais suturas:
· Sutura sagital (sutura do meio da cabeça);
· Sutura Coronal;
· Suturas lambdoides.
Esses ossos estão soltos, não estão completamente colabados.
Há um espaço entre o osso frontal com o parietal, que faz o espaço que chamamos de Bregma. E perto do osso occipital, temos um espaço menor, que chamamos de Lambda.
É importante sabermos dessas duas fontanelas (Bregma e Lambda) é que você vai saber como encontra-se a cabeça desse bebê. A fontanela bregmática (fontanela maior) está na junção da sutura sagital com a sutura coronária (que são essas duas do lado), formando uma forma de losango. Quando você faz o toque, você vai sentir um espaço maior no osso, mede cerca de 2-3 cm e ela fica aberta quando o bebê nasce. Ela só fecha cerca de 1 ano e meio depois do nascimento. Por isso o pessoal chama vulgarmente de “moela”, tem uma coisa frouxa.
A sutura lambdoide ou lâmbda é posterior, pequena e está localizada entre a sutura sagital e as duas suturas laterais, que são as suturas lambdoides. Não apresenta essa forma de losango, forma quase um triângulo, um Y. Como ele é menor, acaba fechando mais recentemente. 
Qual a importância dessas suturas, do lambda e do bregma? É fazer com que haja uma acomodação. Para que o bebê passe pela passagem da vagina, as vezes os ossos devem se montar um em cima do outro para poder passar durante o parto. Mas caso o bebê fique muito tempo na passagem, pode ter danos cerebrais por ter esses ossos montados por muito tempo.
Diâmetros principais do crânio
4 VERTICAIS
· Occipito-mentoniano (13,5 cm)
· Occipito-frontal (12 cm)
· Sub-Occipito-frontal (11cm)
· Sub-occipto bregmático (9,5 cm)
4 HORIZONTAIS
· Bi-parietal (9,5 cm)
· Bi-temporal (8 cm)
· Bi-Malar
1 VERTICAL
· Submento-bregmático
O bebê irá procurar o menor diâmetro para encaixar e poder passar. Lembrando que o diâmetro bi-ciático é 10,5 cm. Logo occipito-mentoniano e occipito-frontal não podem passar. 
O bebê tentará passar pelo sub-occipto bregmático, na qual tem 9,5 cm.
Diagnóstico de apresentação de occipital
· Manobra de Leopold
É uma manobra que foi criada para delimitar o bebê dentro do útero. Na manobra de Leopold são 4 manobras.
A 1ª manobra é responsável por delimitar o fundo do útero com as mãos encurvadas. Se você sentir algo mole, provavelmente não é a cabeça. Se sentir algo duro, provavelmente o bebê está com a cabeça para cima. 
Fazendo o “rechaço fetal” você consegue sentir se essa região é mais amolecida ou endurecida.
A 2ª manobra é deslizar as mãos para o polo inferior. Nessa manobra você irá palpar o dorso fetal.
A 3ª manobra tenta-se apreender o pólo fetal entre o polegar e o indicador da mão direita, imprimindo movimentos laterais para verificar o grau de penetração da apresentação na bacia. Nessa manobra você tentará palpar a cabeça do bebê.
Chamamos de apresentação alta quando a cabeça do bebê “dança” na nossa mão, significa que o bebê ainda não está encaixado. As primíparas tendem ao bebê encaixar logo. Já as multíparas têm uma tendência a demorar mais para a cabeça entrar.
Na 4ª manobra quase não fazemos. Com as extremidades dos dedos, palpa-se a pelve para tentar reconhecer o polo cefálico ou pélvico (apresentação). Hoje já temos a ultrassonografia e já traz essa informação para nós.
Mecanismo de Parto 
O mecanismo de parto passa por algumas fases. Se vocês procurarem o livro do williams, vocês vão ver que ele coloca 7 pontos:
1. Encaixe 
2. Descida
3. Flexão
4. Rotação Interna
5. Extensão
6. Rotação Externa
7. Expulsão
Já o Fernando Magalhães caracteriza com 3 fases:
1. Insinuação ou encaixamento 
2. Descida
3. Despreendimento
Vamos seguir a do Fernando Magalhães:
Insinuação ou encaixamento 
É a passagem da maior circunferência da apresentação através do anel do estreito superior.
O anel do estreito superior começa com o osso que fica na frente com o osso que fica atrás. Na ponta do osso ilíaca começa nossa medida até o cóccix. 
Na apresentação cefálica, ele vai passar com o diâmetro biparietal. Ele vai tentar passar nessa posição estreito superior.
· 60% ele passa em occipito esquerda-anterior (OEA) – O occipito está a esquerda e anterior; MAIORIA
· ODP (Occipito direita-posterior) – 32%
· OEP (Occipito esquerdo-posterior) – 6%
· ODA (Occipito direito-anterior) – 1%
Em primigestas, essa insinuação começa na maioria das vezes 15 dias antes do parto. É importante saber que se não insinuou, temos que pensar se esse bebê tem capacidade para passar nesse espaço (no estreito), no caso de desproporção cefalopélvica.
Em multíparas, já fica mais difícil, ela pode estar no começo do trabalho de parto e o bebê ainda está “flutuando”. Ocorre em qualquer fase do trabalho de parto. Desde o início ou após a dilatação completo do colo uterino.
Atitude da cabeça fetal na apresentação
A que vamos mais focar é na fletida, o bebê vai entrar com seu diâmetro nessa posição, facilitando a descida. Podemos ver que a medida que ele vai inclinando, vai ficando mais difícil de passar. Quanto mais defletida, mais difícil vai ficar.
Flexão da Cabeça (antero-posterior)
· Occipto-frontal =12 cm (maior medida)
· Suboccipto-frontal = 10,5 cm
· Suboccipto-bregmático = 9,5 cm (o “cucuruco” da cabeça)
Ele usa o menor diâmetro, por isso que o bb traz o seu mento para o peito para fazer com que leve para baixo um pedaço da cabeça. É aqui que ele vai descer e insinuar. 
Definição do slide sobre Insinuação: mecanismo de bipartição dos ossos parietais relacionado ao processo de acinclismo
Oque quer dizer insinuação? Fazer com que esse espaço da cabeça encaixe onde está o osso para que o bb possa ultrapassar aquela primeira barreira. 
Existe a situação que você tem o cilindro, em que o bb vai descer no canal e nessa descida do tubo ele vai ter que fazer um movimento com os parietais dele para direita e para esquerda (esses 2 ossos estão soltos). Ele vai para cima e para baixo, para dentro e para fora com o objetivo de poder ajudar a passagem da cabeça. Esse mecanismo chama-se cinclitismo e acinclitismo, porque ele pode tanto colocar o seu parietal mais para anterior ou mais para posterior. 
Cinclitismo: Sutura sagital equidistante entre o púbis e o sacro
No cinclitismo ele vai colocar a sutura sagital (sutura que corta a cabeça de ponta a ponta) entre o púbis e o sacro. Assim, ele tenta ultrapassar esse espaço que chamamos de estreito superior. Ele vem na posição equidistante e centralizado deixando um espaço entre um osso e outro. Porém, às vezes ele não consegue passar nessa posição e ai invés de cinclitismo, ele faz acinclitismo, ou seja, traz o seu parietal ou para cima ou para baixo.
Nessa foto (B), o bb trouxe o parietal dele para a parte anterior e ele está entrando mais para o sentido inferior com o parietal posterior. Então ele traz o parietal posterior para frente e assim a gente vai tocar a cabeça do bb (um pouco inclinada porque o parietal posterior está vindo na frente). Chamamos isso de acinclitismo posterior ou obliquidade de Litzmann. 
PROVA: vai perguntar sobre acinclitismo posterior. 
Imagem A: cinclitismo 
Imagem B: acincletismo posterior ou obliquidade de Litzmann (parietal posterior) 
Imagem C: assinclitismo anterior ou Obliquidade de Nagele (parietal anterior)
Resumindo: no acinclitismo posterior, o bb está trazendo seu parietal posterior para passar primeiro, ou seja, na frente (falou que é isso que a gente tem que gravar). 
E se ele trouxer primeiro o parietal anterior? Ai ele vai ter que inclinar a cabeça, invés de estar lá para cima ele vai trazer a cabeça para baixo para poder conseguir colocar o parietal anterior na frente. Então o parietal que está mais para o lado do púbis que está vindo na frente (parietal anterior). Esse é o acinclitismo anterior. 
Parece complexo (não me diga), mas o osso que ele traz na frente determina se o acinclitismo é anterior ou posterior.
Acinclitismo anterior = parietal anterior 
Acinclitismo posterior = parietal posterior 
As 2 formas o bb não tem dificuldade para sair, só vai mexer a cabeça para um lado ou para o outro para facilitar sua passagem. É um movimento passivo. É mais comum o acinclitismo posterior. 
É mais difícil do que o cinclitismo, então o acinclistismo ele tem um pouco mais de dificuldade para passar do que no cinclitismo. 
A insinuação ocorre por 2 processos:
· Estático: processada na gravidez em + de 50% das primigestas. Flexão por aconchego no segmento inferior e na descida por tração dos ligamentos do órgão e pressão abdominal. PROGNÓSTICO FAVORÁVEL PARA O PARTO. 
A contração uterina é o fator mais importante para que haja a descida. A contração tem que ser dinâmica e rítmica. Os ligamentos da mulher ficam mais “frouxos”, ou seja, se estendem para que o bb alcance seu objetivo. A pressão abdominal também faz com que o bb vá adquirindo o movimento de descida. 
· Dinâmico: surge no fim da dilatação cervical ou no início do período expulsivo nas multíparas. Flexão por contato com o estreito superior da bacia e descida por conta das contrações expulsivas. 
A primigesta tem um parto mais lento, o útero vai contraindo, vai tendo dor e o bb vai descendo aos poucos. Já as multíparas não, às vezes o bb já está lá em cima, pode acontecer dele nem estar encaixado e as contrações começam a vir fortes, assim o bb passa por aquele espaço seguindo todos os movimentos e atinge o objetivo dele. 
Se o bb está insinuado em uma primigesta, ele vai seguir todo o caminho. Já a multípara, independente se ele está insinuado ou não, ela pode ter um parto mais rápido.
Descida ou Progressão 
É a passagem do polo cefálico (ou da apresentação fetal em geral) do estreito superior para o estreito inferior. 
No toque a gente tem uma noção de como estão esses planos, dá para saber em que plano o bb está insinuado. 
No Plano I de Hodge o bordo superior do púbis encontra com o cóccix, é a primeira linha. Se o bb estiver acima dessa linha, ele não esta insinuado. Passa a ficar insinuado quando está de 1 para 2. Lembrar que a medida é o cóccix 
No toque você sente o púbis e vê se o bb esta a cima ou a baixo do púbis. Assim, você define se ele está no Plano de Hodge I ou II. Se ele passou da espinha ciática, significa que ele está no plano III. Já se ele passou do nível da ponta do cóccix, chega ao nível IV. Dai em diante você já começa a ver a cabeça/cabelo do bb (ou seja, a partir do nível IV). 
Então temos como medidas 2 pontos: púbis (linha superior e linha inferior do púbis) e espinha ciática
O Plano de De lee baseia-se na espinha ciática somente e esquece o púbis. Então tem o plano 0, e o que está a cima e a baixo dele. Faz a contagem por centímetros: 
· Para cima: -1,-2,-3,-4,-5
· Para baixo: +1,+2,+3,+4,+5
Tem 10 cm no total, que é o caminho do bb 
De lee é muito subjetivo, já o de Hodge você toca o osso e diz se é plano I,II,III ou IV. 
No plano de De lee você não tem uma medida exata. Uma pessoa pode dizer que é 1 cm, já a outra dizer que são 2 cm. Isso pode gerar conflitos que podem complicar na evolução/acompanhamento. Se você colocar que ele está em +3/+4/+5 significa que ele já está perto de sair, porém se colocar que ele está a -1 vai demorar para sair. 
O plano 0 de De lee corresponde ao plano III no de Hodge. 
Aqui está o ciático (protuberância do osso ilíaco). Esse é o ponto 0 de De lee, o qual corresponde ao plano III no de Hodge.
Nessa imagem o osso do púbis não foi ultrapassado, o que significa que o bb ainda está lá em cima flutuando. 
O bb vai descendo centímetro por centímetro no plano de De lee e osso por osso no de Hodge. O Plano de Hodge é menor (são só 4 planos), já o de De lee é maior (10 cm no total). Prof prefere usar o de Hodge porque tem o osso como parâmetro.
Quando o bb vai lá para baixo você esta no plano IV de Hodge e +1,+2,+3 no de De lee.
Imagem fazendo a correspondência entre os 2 planos: 
O toque serve para ver se a cabeça esta descendo ou não. Então as tuas medidas vão ser no osso ou na crista ilíaca, vendo se ela está para cima ou para baixo dessas medidas. 
Elementos de contribuições:
· Contração uterina
· Contração dos músculos abdominais (quando tem dor a mulher faz força e contrai o abdome)
· Pressão do líquido amniótico (se o bb estiver dentro da cavidade junto com o líquido e a bolsa rota, a contração aumenta, consequentemente a pressão aumenta também e é o que faz empurrar a cabeça do bb para baixo)
· Extensão do ovóide fetal ------ cilindro
Na descida ou progressão, o bb entra na posição occipito esquerda anterior (OEA) na maioria das vezes (imagem a seguir). 
Nessa imagem ele está mais para o lado esquerdo e anterior em relação ao púbis. Assim, o bb desce e faz uma rotação interna para poder encaixar, desse modo ele muda de posição. 
Agora o occipito dele está posterior. Saiu de OEA para OP (occipito púbis). Aqui ele colocou o occipito no púbis (centralizado). Já no OEA, o occipito estava a esquerda.
Principais fatores que impedem a rotação interna:
· Contrações de baixa intensidade (se não tem contração o bb não desce)
· Ausência de flexão cefálica (por exemplo, feto muito grande que não consegue descer). Nesses casos pode ate fazer analgesia epidural devido às rotações incompletas
· Fetos grandes.
A analgesia peridural pode predispor às rotações incompletas, pois diminui a força da musculatura abdominal e relaxa a musculatura pélvica para fazer com que o bb consiga avançar, mas ao mesmo tempo, ela pode dificultar. Então a analgesia peridural pode ser um fator benéfico ou complicador porque pode desencadear um relaxamento e assim a pct não consegue mais sentir a contração, podendoapresentar dificuldade de fazer compressão da musculatura abdominal. 
Nessa outra imagem o bb vem de uma posição, vai para outra posição e tenta sair daquele espaço (4 imagens de cima). Aqui em baixo ele já faz uma deflexão para tentar sair (4 imagens de baixo). 
Desprendimento
· Movimento de báscula
· Deflexão
· Rotação interna das espáduas
Aqui ele chega lá em baixo (onde não tem mais osso), já está na parte do estreito inferior. Ultrapassou o osso pubiano e começa a fazer o movimento tirando a cabeça do meio do peito e trazendo ela para frente. Traz o ombro também para frente e libera o outro ombro que está lá em baixo. Então ele passa um ombro para poder passar o outro. 
Essa outra imagem representa movimento de báscula e deflexao (imagem D).
A imagem A e B representam a rotação externa: ele roda a cabeça que está um pouco inclinada para baixo e traz um pouco para frente 
A imagem C e D representam o desprendimento do ombro anterior (sai primeiro) e posterior. 
Então o bb sai com a cabeça, roda para poder sair com o ombro para cima e o outro para baixo 
Quando o bb faz a rotação interna, ou seja, roda a cabeça, traz o occípito para frente do púbis e faz o movimento de báscula, ele mete a cabeça para poder sair. No momento em que ele coloca a cabeça para fora, a mãe tem uma nova contração, fazendo com que a força abdominal exerça pressão no útero e assim surge uma pressão intratorácica no bb para fazer com que ele coloque para fora todos os líquidos que tem na parte aérea superior. Dessa maneira, sai secreção da boca e nariz para que a árvore respiratória do bb fique livre e ele possa aspirar o ar quando ele sair. 
Então a gente não puxa a cabeça do bb quando ele a coloca para fora. Ele coloca a cabeça para fora e você espera dar a nova contração para que ele elimine as secreções pelo nariz e boca, assim ele libera toda a rede respiratória para que possa ingerir o ar invés de aspirar secreção.