Complicações Sistêmicas dos Anestésicos Locais

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Isabela Trarbach Gomes
Complicações Sistêmicas dos Anestésicos Locais
Urgência: quadro grave sem iminência de morte. Ex: fratura e angina de peito.
Emergência: é quando há risco de morte e se não houver alguma ação o paciente morre em minutos. Ex: parada cardíaca, choque anafilático e infarto do miocárdio.
Sempre avaliar o nível de consciência, avaliar atividade respiratória (orelha próximo a boca e olhos voltados para o tórax), avaliar pulso e pressão arterial, avaliar a atividade cardíaca, realizar a massagem cardíaca e a ventilação em uma superfície rígida, avaliar o pulso carotídeo
Toxicidade:
- É quando se tem uma substância em quantidade excessiva no circulando no corpo, uma quantidade maior do que ele pode metabolizar.
- Causas: injeção da solução anestésica no vaso sanguíneo, injeção de grande quantidade de anestésico.
- Princípios da toxicologia:
1. Nenhuma droga exerce apenas uma função/ação. Todas possuem efeito secundário.
2. Nenhuma droga clinicamente útil é desprovida de toxicidade.
3. A toxicidade potencial de uma droga está nas mãos do profissional e do usuário.
- Como escolher o anestésico local?
1. Avaliar o tempo necessário para controle da dor.
2. Avaliar a necessidade de hemostasia.
3. Controle da dor pós-operatória.
4. Avaliar a possibilidade de automutilação pós-operatória (pacientes com deficiências mentais, idosos, crianças).
5. Contra-indicação do uso de anestésico local.
Dosagens:
1. Lidocaína:
- A dose máxima é de 4,4mg/kg com ou sem vasoconstritor.
- Não exceder 300mg.
- Epinefrina: a dose máxima é de 0,2 mg, o que corresponde a aproximadamente 11 tubetes de lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000.
2. Mepivacaína: 
- A dose máxima é de 4,4mg/kg
- Não exceder 300mg.
3. Prilocaína:
- A dose máxima é de 6mg/kg.
- Não exceder 400mg.
4. Articaína:
- a dose máxima é de 7mg/kg
5. Bupivacaína: 
- A dose máxima é de 1,3 mg/kg.
- Não exceder 90mg.
Em situações de toxicidade a conduta a ser tomada é de avaliação do paciente em casos de urgência e emergência.
Sintomas:
- Iniciais: há uma estimulação do sistema nervoso central seguido de depressão em intensidades semelhantes.
- A estimulação cortical do SNC consiste em loquacidade, inquietação, apreensão, excitação e convulsões.
- A depressão cortical do SNC consiste em sonolência, letargia e inconsciência.
- A estimulação medular do SNC consiste em aumento da pressão sanguínea, pulso, frequência respiratória, náuseas que podem levar a vômitos ocasionais.
- A depressão medular do SNC consiste em pressão arterial normal ou diminuída assim como o pulso e alterações respiratórias leves.
Sinais: loquacidade, apreensão, fala arrastada, euforia, disartria, gagueira, tremor da face e desorientação.
Sintomas: Delírio, tontura, inquietação, nervosismo, dormência, gosto metálico, distúrbios visuais (sem foco), sonolência, desorientação e perda da concentração. 
Na superdosagem de moderada a grave os sinais são: convulsões tônico-clônicas na fase excitatória seguido de queda da pressão sanguínea, frequência cardíaca e respiratória em resposta a depressão generalizada do SNC.
Classificação da superdosagem:
- Leve: a conduta consiste em descontinuação do anestésico e observação do paciente. 
- Moderada: a conduta consiste em administrar valium 10 mg ou midazolam 7,5 mg a fim de evitar convulsões. Além disso manter os pés elevados, observar a atividade respiratória, da circulação e realizar a oxigenoterapia.
- Grave: a conduta consiste em manter a circulação e respiração e, portanto, faz-se a oxigenoterapia, respiração artificial, massagem cardíaca externa, ressuscitação cárdio-pulmonar (caso o paciente pare), uso de líquidos para o controle da hipotensão, uso de vasopressores como fenilefrina.
Prevenção: 
- Avaliar o refluxo da carpule, usar o menor volume possível de anestésico, usar a concentração mais fraca possível, injetar o anestésico lentamente, fazer uso de anestésico com vasoconstritor quando não houver contra-indicação, fazer um planejamento e ter conhecimento.
As técnicas anestésicas em que há mais risco de ocorrer uma injeção intravascular acidentalmente: técnica alveolar superior posterior, técnica alveolar inferior, técnica mentoniana, técnica infra-órbitária.
Alergia:
- Sempre que o paciente relatar alergia a algo, perguntar a ele como que esse quadro alérgico se caracteriza.
- O antígeno vai desenvolver um quadro de sensibilização dos mastócitos que vão liberar histamina e ela vai agir em diferentes órgãos-alvo, que poderão ser: gastrointestinal, vasos sanguíneos, brônquios, pele, sistema respiratório e cardiovascular.
- Reações cutâneas ou dermatológicas: urticária (pápulas, prurido intenso), angiodema e eritema.
- Alterações na mucosa: piloereção, edema, coriza, edema conjuntival,
-Alterações gastrointestinais: náusea, vômito, diarréia, cólicas abdominais intensas, incontinência fecal e urinária.
- Alterações respiratórias: broncoespasmo→ consiste em angústia respiratória, dispneia (alterações cardíacas que levam a palidez e tontura), sibilos, rubor, cianose, sudorese, taquicardia, aumento da ansiedade, uso de músculos acessórios da respiração (tudo para tentar fazer com que mais ar entre nos pulmões), edema de laringe.
- Choque anafilático: 
→ Efeito imediato: administração de adrenalina 1:1000 - 1ml.
→ Ação tardia: prometazina (fernegan) 25mg/ml, além de corticoide intramuscular ou intravenoso que seria o succinato sódico ou hidrocortisona 100mg. 
→ anti-histamínico via oral: Celestamine (betametasona 0,25mg e maleato de dexclorfeniramina 2mg) 1 a 2 comprimidos 3 a 4 vezes ao dia; Polaramine (maleato de dexclorfeniramina) 2mg, 3 vezes ao dia; Allegra (cloridrato de fexofenadina) 180mg, 1 comprimido 1 vez ao dia.
- Na clínica, os pacientes só serão atendidos em casos de emergência ou urgência.
- Reações cutâneas tardias, após 1 hora normalmente. A conduta consiste em fazer o medicamento anti-histamínico oral (celestamine, polaramine, allegra, loratadina) e aconselhar que o paciente procure um médico para que possa ser investigada a real causa da reação alérgica. - Lembrar ao paciente que coçar estimula a liberação de histamina.
- Tratamento:
- As reações cutâneas imediatas ocorrem antes de 1 hora e por isso faz-se necessário observar e avaliar quais sistemas estão sendo envolvidos podendo ser que a terapêutica escolhida tenha que ser mais agressiva - Adrenalina 1:1000 IM ou SC sendo que 0,3mg - 0,5mg para o adulto e cerca de 0,15 mg para crianças.
- Depois complementar a ação com anti-histamínico via oral por 3 dias e manter um corticóide para evitar contenção de líquido, congestão, aumento de volume das vias aéreas.
- Fazer o parecer médico podendo até ser pelo telefone.
- O paciente deve saber definir a causa da alergia antes do próximo atendimento.
- Tratamento da anafilaxia generalizada:
- Improvável com anestésico local. Os principais agentes que podem causar são o bissulfito e o metilparabeno .
- Sinais e sintomas de alergia
- Urticária, eritema, prurido, sibilos, inconsciência.
- solicitar assistência médica.
- Adrenalina 1:1000IM ou SC.
- Repetir as drogas se o quadro não melhorar em 10 a 15 minutos
- Pode-se realizar oxigenoterapia com o ambu de oxigênio.
- Broncodilatador inalatório.
- Monitorar sinais vitais (temperatura, respiração, PA, pulso).
- Massagem cardíaca caso ocorra uma parada
- Realizar a administração e prescrição de farmacologia adicional após melhora da fase aguda e aconselhar a procura de um especialista. Vai ocorrer aumento da PA e diminuição do broncoespasmo.
- Lembre-se que as drogas de fase aguda são oxigênio e adrenalina.
Pacientes usuários de crack e cocaína:
- Por conta de uma grande estimulação do sistema cardiovascular por conta da droga mais estimulações advinda dos fármacos são pacientes de alto risco de parada cardíaca.
Paciente que passa mal:
- A primeira coisa é parar a cirurgia.
- Na clínica é comum por conta do estresse.
- Quadros de hipoglicemia por insulina ou falta de alimentação no pré-operatório.
- A insulina combinada com falta de alimentação pode causar umahipoglicemia grave. É uma situação pior que um paciente com hiperglicemia porque quadros de cetoacidose demoram a acontecer.
Lipotímia:
- É a sensação de desmaio sem que que necessariamente o desmaio aconteça. É a sensação de desfalecimento súbito sem perda de consciência.
- Ocorre vasodilatação periférica.
- Caracteriza-se por hipóxia cerebral transitória com perda do tônus muscular. As funções cardíaca e respiratória são mantidas,
- Sinais e sintomas: sensação de desfalecimento, palidez cutânea e sudorese fria, pulso filiforme, zumbido no ouvido, midríase (pupila dilatada), diminuição dos batimentos cardíacos e da frequência respiratória, vasodilatação periférica, hipóxia cerebral transitória.
- Causas: solução anestésica, dor abrupta ou administração rápida de solução anestésica, estímulos olfativos, sonoros ou visuais como sangue e instrumentais.
- Tratamento: manter a tranquilidade do ambiente e combater o suprimento sanguíneo cerebral insuficiente, manobra em L que consiste em deixar a cabeça mais baixa que o coração, manobra de Vasalva que põe o paciente sentado e consciente, e então flete-se o tronco contra os membros inferiores afastados várias vezes, amônia para inalação, oxigenoterapia, suspensão do atendimento cirúrgico e dirigir o paciente para um tratamento médico se necessário.
Síncope:
- Episódio súbito de perda de consciência por período breve e com perda do tônus muscular.
- Pode ser acompanhada de parada cardiorespiratória.
- Relacionada com a presença de enfermidades cardíacas.
- Tratamento: combater a anóxia, realizar a manobra em L, oxigenoterapia, vasopressores via endovenosa e não utilizar medicamentos por via oral.
- Receptores adrenérgicos
Crise Hipertensiva:
- Pode ocorrer em um paciente já hipertensivo ou em um que sofre com a ansiedade no pré-operatório (sistema simpático estimulado liberando mais adrenalina endógena o que aumenta a atividade cardíaca e a PA).
- A hipertensão pode acarretar em aumento do sangramento, evoluir para angina, arritmias, infarto do miocárdio, parada cardíaca, e acidente vascular cerebral.
- Hipertensos são aqueles paciente com a pressão diastólica acima de 100mm/Hg.
- Receptores adrenérgicos: o alfa quando estimulado existe a contração da musculatura lisa dos vasos sanguíneos e hemostasia. Os receptores beta promovem a vaso e broncodilatação (a adrenalina faz broncodilatação e vasoconstrição - por isso ela é usada na anafilaxia). Os receptores beta ainda aumentam a atividade cardíaca. 
- Os pacientes que tomam beta-bloqueadores: a adrenalina faz estimulação do receptor beta mas com os beta bloqueadores isso não ocorre, já que os receptores beta estão bloqueados.
- Os beta 1 se localizam no coração e intestino delgado e são responsáveis pela estimulação cardíaca e lipólise já os beta 2 estão nos brônquios, leitos vasculares e útero promovendo bronco e vasodilatação. 
- O beta faz estimulação cardíaca e faz vasodilatação por b2.
- A medicação beta-bloqueador bloqueia a adrenalina mas se houver mais adrenalina circulando ele pode fazer uma vasoconstrição maior e o coração está protegido pela medicação, mas quando o anestésico local com adrenalina é administrado, há uma sobrecarga de medicação.
- Na terceira ou quarta ampola a possibilidade de problema triplica.
- Sinais e sintomas: cefaleia occipital, visão turva, zumbidos palpitações e taquicardia.
- A conduta em casos de crise hipertensiva deve-se folgar as vestes e colocar o paciente em posição confortável. Deve-se administrar Nifedipina 1 comprimido sublingual, valium 10 mg como benzodiazepínico e a furosemida como diurético.
- Angiotensina ao ser inibida há o controle da contração do vaso e por isso a pressão arterial diminui.
- Muitos pacientes tomam diuréticos porque ao reduzir a quantidade de líquidos nos vasos a pressão arterial diminui.
- Passando a crise deve-se observar o paciente e aconselhar a consulta com o médico especialista.
- Obs: hipotensão ortostática
Acidente vascular cerebral: 
- Dividido em hemorrágico e isquêmico.
1. Hemorrágico:
- É o mais provável de ocorrer na clínica por conta de um pico hipertensivo.
- Aneurisma consiste em uma dilatação anormal e localizada de um vaso sanguíneo
- Ocorre por conta de um aneurisma intracraniano que se rompe fazendo um extravasamento de sangue na região cerebral por causa de um pico hipertensivo, por exemplo, levando a um acidente vascular cerebral hemorrágico.
- Ele causa maior déficit porque além de uma área do cérebro não estar tendo o suprimento de sangue adequado, o acúmulo de sangue aumenta a pressão intracraniana.
2. Isquêmico:
- Ocorre por conta de obstrução de alguma artéria cerebral levando a uma diminuição de suprimento sanguíneo em uma do cérebro gerando déficit motor e sensorial.
- A obstrução é decorrente de um trombo que para em alguma bifurcação de artéria.
- Dessa forma, faz-se necessário estar atento a pacientes com episódios anteriores de trombose.
Causas do AVC: pode resultar da ruptura de um vaso sanguíneo cerebral a partir de um aneurisma → AVC hemorrágico, ou pode ser por trombose ou embolismo em vasos cerebrais → AVC isquêmico.
Sinais e sintomas: confusão mental, cefaleia, vômito, hemiplegia, pulso lento e oscilante, respiração lenta e com estertores.
Tratamento: oxigenoterapia e levar o paciente ao hospital. 
Tratamento de aneurisma antes da ruptura: o cateter entra pela perna até que se chegue no aneurisma e então é depositado um fio metálico para preencher a região e evitar o turbilhonamento do sangue dentro do aneurisma e, portanto, diminuir as chances de ruptura.
- Pacientes hipertensos, diabéticos e com casos anteriores de trombose possuem maior chance de possuir um descolamento de trombo que possa desencadear um AVC. Além disso, podem possuir um estreitamento dos vasos.
Angina de peito: 
- Se caracteriza por ser uma doença isquêmica cardíaca decorrente de obstrução parcial (geralmente uma placa ateromatosa) de uma artéria coronária, causando dor na região do peito.
- Dependendo do local da obstrução maior ou menor a dor que vai ocorrer.
- Esforço ou emoção são fatores desencadeantes da angina.
- Os pacientes atendidos em ambulatório são os que possuem angina estável.
- A dor se caracteriza por compressão do peito dependendo do nível de obstrução do vaso.
- Pode se irradiar para braço e mão esquerda e em alguns casos para mandíbula.
- Desconforto abaixo do esterno, palidez, suor frio.
Tratamento:
- Uso de vasodilatadores. Nitroglicerina 0,6mg (sublingual) e Nitrato de Amilo (inalatório).
- Caso ele não tenha, colocar o paciente em posição de repouso, diminuir o estresse → isso fará com que o coração bata menos e que a frequência e o débito sejam menores, fazendo com que a necessidade de oxigênio no coração seja menor e ele poderá sair do quadro álgico.
Quadro comum: paciente com dor no peito após esforço ou emoções fortes.
Fármacos usados por pacientes com angina:
- Nitroglicerina
- Betabloqueadores que podem levar a alterações do gosto e reações liquenoides. Propranolol
- Bloqueadores de canal de cálcio pode levar a hiperplasia gengival e hipotensão ortostática. Nifedipina
- Inibidores de agregação plaquetária como aspirina e clopidogrel (age no sistema de adp) → podem ser usados em conjunto por aumentarem a reação anticoagulante.
Arritmias:
- Alterações no circuito nervoso e elétrico que coordenam os batimentos cardíacos.
- Pacientes com arritmia em conjunto de situações de estresse (adrenalina endógena), anestésico local e medicamentos pode ter uma parada cardíaca.
- Estar atento aos medicamentos que o paciente toma e as possibilidades de interação medicamentosa.
- Fármacos: inibidores dos canais de cálcio, beta-bloqueadores, digitálico (digoxina - de difícil faixa terapêutica).
- No máximo 2 tubetes de lidocaína 2 % com epinefrina 1:100.000.
Infarto do miocárdio:
- Ocorre através da obstrução total da artéria coronária o que causa isquemia levando a região afetada a necrose tecidual e a ausência de funcionalidade da área podendo fibrosar com o tempo além de haver a possibilidade dodesenvolvimento de arritmias e insuficiência cardíaca congestiva (sequelas).
- O paciente com episódio de infarto prévio pode ser atendido a nível ambulatorial após 3 meses.
- Sinais e sintomas: palidez, dor de contração no peito muito intensa, pode irradiar dando sensação de azia além poder irradiar para regiões como abdome superior, costas, cervical, mandibular (dor contínua), ombro, braço e mão esquerda; dor subesternal (sinal mais comum), dificuldade para respirar, indigestão por conta de reflexos do diafragma.
- Casos mais leves de obstrução coronariana pode ser relatada a azia ou indigestão, sudorese, desconforto geral e fraqueza.
- Tratamento: administrar oxigênio (avaliar miocárdio), posição supina com cabeça e tórax elevados, essencial o alívio da dor e ansiedade (morfina 8-15mg ou meperidina 50-100mg IM ou EV, lentamente), encaminhar e aconselhar a consulta com o médico especialista.
Parada Cardíaca:
- A principal causa é um paciente que já possui doença cardíaca.
- Dividida em assistolia e fibrilação ventricular.
- Na assistolia o coração para, na fibrilação ventricular (ação desordenada e deficiente não havendo parada total), onde a circulação não é mantida sendo necessário o uso do desfibrilador.
- Fatores agravantes: anóxia, overdose de drogas e estimulação vagal.
- Na parada cardiorespiratória o pulso está ausente, pressão não pode ser mantida, não há sangramento na loja cirúrgica (o sangue fica escuro)
- O tratamento é transportar o paciente para que tenha um tratamento hospitalar, realizar massagem cardíaca caso necessário e oxigenoterapia.
CPR: 30 massagens e 2 ventilações com o ambu de oxigênio. Deve-se pressionar a mão sobre o esterno até uma profundidade de 5 cm. Lembrando que o mais importante é manter a circulação sanguínea.