Choque: Entendendo a Demanda e Oferta de Oxigênio

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Medicina FTC – 2020.2 Catarina Viterbo 
CHOQUE 
Emergências Clínicas – Prof. Albert– 16/09/2020 
Choque é hipotensão? 
Muitos pensam que o paciente que está chocado está hipotenso. Entretanto, o que traduz a hipotensão é 
alguma disfunção cardíaca, ou seja, se é um paciente que está hipotenso por qualquer motivo que seja, 
significa que já atingiu o coração. De acordo com aquela sequência dos órgãos, se já atingiu o coração todos 
os outros órgãos estão sofrendo, em algum grau, mas estão sofrendo. 
A hipotensão seria um sinal tardio do choque, como o lactato. 
• Paciente com o lactato alto está chocado. 
Choque: Síndrome caracterizada pela incapacidade do sistema circulatório oferecer O2 aos tecidos, 
podendo levar a disfunção multisistêmica e morte, ou seja, quando a minha demanda/consumo de oxigênio 
é maior do que a minha oferta e isso se perpetuar o paciente está com choque. 
Exemplos: 
• Atividade física: Uma pessoa está se exercitando e mesmo cansando ele não para, continua se 
esforçando e chega um momento que a sua demanda é maior do que a oferta durante um tempo, 
esse tempo varia de pessoa para pessoa, mas se ele se mantiver nesse ritmo ele vai chocar. 
• Hemodiálise: Na diálise tira uma parte do sangue do paciente para poder ligar em uma máquina e 
depois devolver o sangue, só que depois que a gente equipara o paciente fazendo diálise ou um 
paciente na UTI, a um teste de esforço, uma pessoa não consegue fazer atividade física o tempo todo. 
Por isso que alguns pacientes que fazem hemodiálise fazem hipotensão, hipoglicemia, aumenta o 
lactato, porque naquele período eles fizeram choque. 
Lembrando: CHOQUE → DEMANDA DE O2 > OFERTA DE O2. 
Por isso, que você intuba o paciente para oferecer 100% de O2, mas às vezes a demanda do paciente é de 
150%, então acaba ocorrendo choque no paciente. 
Importante parar os motivos que estão levando o paciente ao choque: 
• Se for por uma atividade física parar a atividade física, se for pela hemodiálise da mesma forma. 
• Se for por uma infecção tem que parar o processo infeccioso, por isso que eu dou antibiótico para 
esse paciente, que não vai fazer efeito imediato, por isso eu dou outras coisas para tratar o choque 
séptico. 
DEMANDA/CONSUMO (VO2) > OFERTA (DO2) 
DO2 = DC x CaO2 
A oferta de oxigênio que é o DO2 é um produto do débito cardíaco x o conteúdo arterial de oxigênio. 
Sabendo esse produto eu sei qual é a minha oferta e quanto eu estou conseguindo oferecer de oxigênio 
para o paciente. 
Dentro da UTI é calculado o Do2 do paciente e o VO2. Em uma simples gasometria dá para saber diversos 
parâmetro do paciente. Por isso, é importante saber interpretar os dados vitais do paciente. 
DC (fluxo) = VS x FC 
Conteúdo arterial de oxigênio: é a quantidade de oxigênio que está nas artérias. Onde tem oxigênio no 
sangue? Fora da hemácia e dentro da hemácia. O sangue é a soma dos dois, tem o oxigênio está dentro da 
hemácia e o que está fora dela. 
CaO2 = HbxSaO2x1,34 (dentro da hemácia) + 0,00031xPaO2 (fora da hemácia) 
• O volume de hemoglobina é fácil de encontrar pela gasometria ou hemograma. 
• A saturação pode ser vista pelo monitor: Por isso, que os pacientes instáveis e críticos e 
potencialmente críticos que chegam na emergência, eu peço para monitorizar o paciente. Um dos 
motivos é saber a saturação dele. 
A saturação de oxigênio multiplica por 1,34 porque uma molécula de hemoglobina se liga 1,34 moléculas de 
oxigênio. 
• Isso quer dizer que aquela saturação que eu vejo no monitor que está na gasometria, significa que é 
oxigênio que está ligado a hemácia. 
O outro pedaço da fórmula que é 0,00031xPaO2 representa o oxigênio que NÃO está dento da hemácia, ou 
seja, está no plasma. 
• O 0,00031 é o índice de solubilidade do oxigênio no plasma. 
• O oxigênio dissolvido no plasma pode ser visto pelo PO2. 
O oxigênio dissolvido dentro da hemácia fica na saturação! 
Exemplo: Paciente com a hemoglobina de 10, sat O2 93% e um PO2 de 80%. 
CaO2 = HbxSaO2x1,34 (dentro da hemácia) + 0,00031xPaO2 (fora da hemácia) 
CaO2 = 10x93x1,34 + 0,00031x80 
A primeira parte da fórmula vai dar um valor maior. No ponto de vista do choque isso representa que esse 
pedaço da fórmula é mais fidedigno, ou seja, olhando a saturação do paciente é um preditor de choque 
Aquele gráfico que gera da saturação, oximetria de pulso também consigo traduzir algumas coisas do 
paciente, como dizer se ele tem insuficiência aórtica, em que lugar do corpo eu estou medindo a oximetria, 
mas aí já entra uma hemodinâmica mais avançada. Somente com esses dados já me diz muita coisa sobre o 
choque. Por isso, tenho que monitorizar o paciente. 
O segundo pedaço da fórmula informa muito mais sobre a troca pulmonar. A primeira parte da fórmula fala 
sobre a função pulmonar. Por isso, para calcular a troca gasosa do paciente calcula da Po2/fO2 (quantidade 
de oxigênio que eu dou para um paciente. 
• Máscara de Venturi → 50% 
• Máscara não re-inalante a 100% → Dou 100% de oxigênio. 
O pO2 significa função pulmonar porque o pulmão/alvéolo não joga o oxigênio diretamente na hemácia, ele 
joga primeiro no plasma. 
Relembrando: Choque é quando existe um aumento de demanda/consumo de oxigênio e essa está maior 
que a oferta de O2. 
• A oferta de oxigênio eu consigo calcular através do débito cardíaco e do conteúdo arterial de 
oxigênio, que é a soma de todo oxigênio circulante nas artérias, dentro da hemácia e fora da hemácia. 
• O débito cardíaco, ou seja, ou fluxo da bomba cardíaca, é volume sistólico vezes a frequência cardíaca 
(aparece no mesmo monitor que você pega a saturação). 
DC= VS X FC 
Volume sistólico: depende da: 
• Pré-carga 
o Hidratação → Volume → Água corporal 
Para saber se esses parâmetros estão corretos basta analisar o débito urinário. 
Por isso, que quando o paciente está chocado eu peço para passar a sonda vesical, para quantificar a diurese 
do paciente e saber se a pré-carga está adequada. Porque se o paciente passou a sonda e não veio xixi 
nenhum e vou dar água para o paciente. Quando o paciente está chocado com EAP eu dou diurético para o 
paciente, eu tiro o volume dele. 
O débito urinário pode estar alto ou baixo. 
• Pode estar baixo em um paciente desidratado e pode estar alto em um paciente hipervolêmico, renal 
crônico, dialítico que não dializou e eu preciso fazer a diálise ou é um paciente que responde com 
diurético, e daí eu dou o diurético. 
Em alguns casos que o paciente está com choque cardiogênico e eu dou para o paciente um diurético, mas 
o diurético é um anti-hipertensivo, então você vai reduzir ainda mais a PA do paciente. Mas lembrem que 
CHOQUE não é só HIPOTENSÃO. 
Até porque, se o paciente tiver um EAP e hipotenso ele vai estar em uma fase mais tardia ainda porque 
alguém lá atrás comeu mosca. 
• Pós carga 
o É pedida pela PA do paciente. 
o Mais uma vez vocês já mediram a gasometria do paciente, que dá inclusive a hemoglobina do 
paciente e a Po2 também. Além disso, pegou a FC e passaram a sonda vesical para saber o 
débito urinário. Viram a PA que está no mesmo monitor da saturação e FC. 
o Se o paciente estiver com a PA baixa eu dou para ele noradrenalina. 
o Se o paciente estiver com a PA alta eu dou para ele vasodilatador venoso (Nipride- 
Nitroprussiato de sódio e Tridil -nitroglicerina) 
• Contratilidade. 
o Consigo medir de uma forma indireta a fração de ejeção dele através de um eco. 
o A contratilidade eu deveria fazer pegar cada célula do coração, ver a função de cada uma e 
tirar uma média. Isso é até possível, mas vai dar muito trabalho e não vou ter a resposta no 
mesmo momento. 
o Por isso que a contratilidade fica por último no cálculo de choque porque é exclusão. 
Diante de um paciente com choque, olhem a sequência que eu coloquei para vocês, e vocês conseguem 
tratar qualquer paciente com choque. 
1. Gasometria: 
a. Saturação: se está baixa eu dou oxigênio parao paciente. Se a saturação está ok, não dou 
mais nada. 
b. Hemoglobina: Se ela está baixa eu transfundo o paciente e depois eu vou para o débito 
cardíaco e eu vejo a FC. 
i. Se ele estiver com um arritimia e ela for o motivo do choque, eu trato a arritimia, se 
for taquiarritimia supraventricular eu trato de um jeito, se é taquiarritimia ventricular 
eu trato de outro jeito, se for bradiarrimia eu trato de um outro jeito ainda. 
2. Volume sistólico: 
a. Desidratado: água para o paciente. 
b. Hiper-hidratado: furosemida para o paciente. 
3. Pós-carga: 
a. PA alta: vasodilatador (Nipride ou Tridil). Se for IAM é tridil se for qualquer outra coisa 
Nipride. 
b. PA baixa: usa Noradrenalina. 
4. Contratilidade: 
a. Deficiência: Dobutamina 
Choque induzido por TRALE: é uma sigla em inglês que significa injúria pulmonar por transfusão parte de 
alguns pacientes, eles após 24h após a transfusão eles fazem uma reação inflamatória desacerbada e essa 
lesão pulmonar é causada por essa injúria. 
• O pulmão faz um edema pulmonar parecido com SARA, só que é uma SARA temporária por motivos 
específicos. Lembram que eu falei do caminho do O2, justamente ele pega o tamanho do alvéolo, 
vamos supor que fosse 1mm, no TRALE, assim como na SARA ficaria 10mmm, ou seja, se fosse para 
atravessar a membrana sendo 1mm, ele demoraria um tempo X para ultrapassar esses 10mm agora 
eu vou ter que demorar uns 10x. 
• Então, choque induzido por TRALE é por conta disso, então eu tenho que tratar, nesse caminho tem 
corticoide, diurético. 
Paciente com edema de glote: o problema dele vai estar na saturação, eu tenho que garantir que eu dê 
oxigênio para esse paciente. Mas o problema dele é na glote, então eu vou passar um tubo orotraqueal 
abaixo da glote que onde está o problema que ele está tendo. 
Paciente está com choque por uma taquicardia supraventricular, um flutter atrial → hidratar o paciente 
O paciente chocou porque ele teve um trauma e um choque hemorrágico, então na hora de identificar o 
caminho vai ver que a hemoglobina está baixa, vão dar hemoglobina para o paciente e hidratar o paciente. 
Quanto dar de volume para o paciente? Não sei! 
• Passo a sonda vesical: eu dei 500ml para o paciente e ele não urinou, então dou mais 500ml, se ele 
continuar sem urinar, dou mais 500ml e vou dando até o paciente urinar. 
• Paciente está encharcado com excesso de volume → dou um diurético. 
• Paciente e ele está crepitando → dou mais diurético 
o 5-10 ampolas de lasix, geramente dá de 1-2mg/kg, mas tem que saber o débito urinário do 
paciente. 
• Olhar a pós carga → ver se a TA continua alta e a contratilidade miocárdica é o último caminho. → 
Dar dobutamina para o paciente. 
Como eu consigo calcular o que eu ofereço de oxigênio para o paciente? 
Começando pelo caminho do oxigênio do corpo: ambiente → narina → laringe → traqueia → broquios → 
bronquíolos → alvéolo. 
• Se tiver alguma coisa nesse caminho, como a baixa oferta de oxigênio no natriz, trauma de face, 
trauma de laringe, edema de glote, corpo estranho. Isso tudo vai causar uma diminuição da oferta 
de oxigênio por conta dessa região que eu preciso tratar de forma adequada. 
Depois vem os alvéolos, que podem estar com algum conteúdo, secreção, água (EAP), excesso de vasos 
linfáticos, pacientes com linfagite pulmonar, pode ter um anticorpo com várias citocinas que é o caso da 
SARA. 
• Enfim, se tiver qualquer coisa dentro do alvéolo eu vou impedir o oxigênio de prosseguir. 
Na membrana alvélo-capilar, ou seja, na membrana do alvéolo, se tiver qualquer problema aqui, eu 
também terei problemas, por exemplo, SARA, pneumonia, queimadura, doenças neoplásicas, que dificultam 
o oxigênio de passar por essa membrana. 
Se o paciente tiver algum problema no sangue como uma hemorragia, choque hemorrágico, problema nas 
hemácias que pode ser genético, que dificulta a ligação do oxigênio, porque ele passa dissolvido no plasma 
primeiro para depois entrar na hemácia. 
Pode ter pouco líquido, como é nos casos de pacientes hepatopatas graves que só está com o líquido fora 
dos vasos. 
Caso de TEP, aonde o sangue não está chegando e isso pode levar ao choque. 
Quem leva o sangue do pulmão para o resto do corpo? 
• Uma bomba chamada coração, então, se tiver problema no coração que é choque cardiogênico, ele 
vai impedir o oxigênio de sair do pulmão levados pelas hemácias para a periferia, quando chega na 
periferia ele tem que sair de novo da hemácia e ir para os tecidos e se tiver algum grau de endotelite, 
lesão periférica (choque séptico), ele também não consegue oferecer oxigênio aos tecidos. 
Cada problema no caminho de oxigênio vai ser um tipo de choque diferente porque de alguma forma eu 
não consigo fornecer oxigênio. 
Processos do Choque 
Estado Pró-inflamatório X Estado Anti-inflamatório 
Estado Pró-coagulante X Estado Anti-coagulante 
Existem alguns processos a respeito do caminho do oxigênio que ele pode me trazer algumas questões a 
depender de casa doença. 
Quando o paciente tem choque o cérebro não sabe muito como se comportar, ele fica atordoado. Então, ele 
não sabe se é excesso ou falta de informação. Também não sabe se é excesso ou falta de coagulação e ele 
começa a liberar tudo. Por isso que no choque ele tem tanto o estado pró-inflamatório quando o anti-
inflamatório. Tanto o estado pró-coagulante e o estado anti-coagulante. Todos esses mecanismos vão estar 
ativados, tanto os prós quanto os contra. 
Lembrem que o ponto mais acima da cascata de inflamação é a proteína C, essa proteína vira proteína C 
reativa. Por isso, que nos exames de inflamação é proteína C reativa (PCR). 
Em relação ao anticoagulante, se você for ver a cascata de coagulação quem está em cima é a proteína C 
também. Por isso, que nos processos de choque o paciente pode ter tanto processos trombóticos quanto 
processos associados a eventos hemorrágicos com manifestação do choque, obviamente uma manifestação 
tardia. 
Coagulação intravascular disseminada (CIVD): Seria o paciente que tem evento trombótico associado a 
evento hemorrágico junto, ou seja, CIVD, é a fase hemorrágica do choque. Quando o paciente com choque 
começa a ter aquelas isquemias (pontinhos pretos nos dedos) e a gengiva dele está sangrando. Esse paciente 
vai morrer em breve, porque é estágio avançado de choque. 
• Se for isso relacionado a um processo infeccioso: choque séptico 
• Se for isso relacionado a uma disfunção cardíaca e IAM: choque cardiogênico. 
O tipo do choque seria o que levou o paciente a isso. 
A proteína C está muito na face interna da coxa. Por isso, não posso usar marevan, sem antes anti-coagular 
com Clexane (Enoxaparina sódica) ou heparina. 
• CIS é a fase inicial do choque. 
• REMIT (Resposta endócrino-metabólica em relação ao trauma), que pode ser por uma cirurgia ou 
pode ser por um trauma, que vai me levar a isso aqui se eu não tratar ou se eu não conduzir bem. 
o No CIS e no REMIT o paciente fica desidratado, mas ainda não iniciou o processo de choque, 
por isso que tem que ser interrompido. Por isso, que eu não posso deixar que o REMIT atinja 
o seu pico. Alguns paciente podem ter uma resposta mais exagerada que outros. 
Estase microvascular, trombose e lesão endotelial 
Choque → “ENDOTELITE” 
O oxigênio vai para o sangue chega dentro da periferia está dentro da hemácia e para chegar para fora 
(plasma) e quando chega no plasma vai para os tecidos na periferia. Se tiver algum problema nesses tecidos 
da periferia causa uma endotelite ou inflamação do endotélio, vai acabar perpetuando o processo de choque. 
Variáveis: 
• Má perfusão periférica → Esse paciente NÃO necessariamente vai ter hipotensão. 
o Hipotensão + taquicardia: quem vai ter má perfusão periférica vai ser o paciente que teve uma 
hemorragia agora a pouco. Vai ficar com uma FC alta e depois vai ficar hipotenso. Pode ser 
um paciente que teve um IAM de ventrículo direito, tambémvai ter uma hipotensão e a 
taquicardia. 
• Hipoperfusão periférica (sinais de baixo DC) 
o Extremidades frias, cianose 
o Oligúria 
o Alteração do sensório 
o Outros: TGO/TGP alterados, vômitos, sem dejeções, leucopenia, 
• Hiperlactatemia tipo I → A tipo II não é pelo choque. Aqui seria pelo metabolismo do O2 alterado. 
o Metabolismo celular de O2 alterado 
Vasos periféricos contraem → Choque frio, geralmente é mais tardio 
Vasos periféricos dilatam → Choque quente, mas precoce, por isso que o paciente com choque séptico tem 
febre no início, se eu não tratar depois se eu não tratar o paciente vai ficar hipotérmico. 
• Os dois podem ser por hipoperfusão 
Classificação 
• Hipovolêmico 
• Distributivo 
• Cardiogênico 
• Obstrutivo 
Choque Hipovolêmico 
• DC inadequado decorrente da perda de volume. Quando a oferta de oxigênio está prejudicada pela 
perda de volume, que pode ser por sangue ou não. 
• Hemorrágico 
o Trauma 
▪ Hipovolemia por perda sanguínea + destruição tecidual (esmagamento de algum 
membro) + inflamação (queimadura) → Por isso quando for buscar o mecanismo de 
choque, NÃO busque somente um. 
▪ Pode haver contusão miocárdica ou choque obstrutivo (tamponamento ou 
pneumotórax) 
• Não traumático 
o Hemotórax (aneurismas torácicos), hemoperitôneo (aneurisma abdominais), HDA (varizes de 
esôfago, úlceras), HDB (tumores, agiodisplasias) 
Não-hemorrágico 
• Perda de volume pelo TGI (diarréia, vômitos…): pacientes com cólera que tem mais de 30 dejeções 
dia. 
• Pelos rins: uso de diurético em excesso, EHH (estado hiperosmolar hiperglicêmico), Diabetes 
Insípidos. 
• Para o 3o espaço (pancreatite aguda…) 
• Queimadura, hipertermia… 
Onde está o problema? 
DC = VS x FC 
CaO2 = SaO2xHbx1,34 + 0,00031xPaO2 
DO2 = DC x CaO2 
VS = Pré-carga + Contratilidade + Pós-carga 
Está justamente no volume sistólico que é a pré carga, que nada mais é que a deficiência de hemoglobina se 
for de causa hemorrágica ou se foi por deficiência de volume, pelo oxigênio do plasma, o Po2 do paciente 
vai estar baixo. Não necessariamente a saturação por isso que tem fazer a gasometria. 
Vou dar para o paciente volume para melhorar a pré-carga dele ou do sangue se for o caso do paciente. 
Estudo hemodinâmico 
• Temperatura de extremidades: fria 
• DC: baixo (FC elevada) 
• RVS: alta 
• PVC: baixa 
Classificação de Hipovolemia 
 
O SUS-Bahia adora cobrar essa tabela. Nos últimos 15 anos de prova a resposta é a classe III. 
Mecanismos de lesão do choque hemorrágico 
Depende muito de que gerou o choque. 
• Lesão tecidual, fraturas ósseas, rabdomiólise e liberação de toxinas 
• inflamatórias na circulação, adicionando componente distributivo 
• Trauma torácico com lesão pulmonar piorando a oferta de O2 
• Contusão miocárdica – componente cardiogênico 
• Obstrução ao fluxo sanguíneo, como pneumotórax ou 
• tamponamento pericárdico 
Tratar causa base do problema que geralmente quando é uma causa traumática tem que ir para a cirurgia 
mesmo e sua condução na emergência independente de ser clinico ou cirúrgico vai ser da volume e dar 
sangue ao paciente 
Trauma – cirurgia 
HDA/HDB – EDA/colono + IBP ou Balão de Sengstaken 
Blakemore + avaliar cirurgia/angiografia 
Vômitos, diarréia – medidas específicas, causa 
Perda renal – suspender diurético, investigar causa, controle glicêmico, avaliar vasopressina 
Hipertermia 
Pancreatite, queimadura – tratamento específico 
CHOQUE OBSTRUTIVO 
É o estado de choque decorrente de obstrução mecânica ao fluxo sanguíneo. O mecanismo de não estar 
levando oxigênio é pelo mecanismo mecânico, está obstruindo. 
Onde está o problema? 
VS = Pré-carga + Contratilidade (2º) + Pós-carga 
CaO2 = SaO2xHbx1,34 + 0,00031xHb 
DO2 = DC x CaO2 
Estudo hemodinâmico 
• Temperatura de extremidades: fria 
• DC: baixo 
• RVS: elevado 
• PVC: elevada 
Situações: 
• Tamponamento pericárdico: pericárdio é aquele saco que envolve o coração e ele fica cheio de 
líquido. Esse líquido pode ser sangue no caso de trauma 
o Trauma (sangue), uremia (deposição de ureia), câncer, doença autoimune (lúpus), BK 
• Obstrução do débito de VD 
o Embolia pulmonar, hipertensão pulmonar aguda 
• Aumento da pressão intra-torácica 
o Pneumotórax hipertensivo, VM com PEEP alta 
• Obstrução extrínseca 
o Síndrome da veia cava superior, tumores mediastinais 
 
Na prova do SUS-Ba costumam perguntar afirmando que essa imagem tem um tamponamento pericárdico, 
só que na verdade NÃO tem. 
Esse paciente tem um DERRAME pericárdico. 
Para saber se o paciente tem tamponamento eu tenho que saber a hemodinâmica do paciente, saber o 
mecanismo do choque do paciente porque o paciente pode estar com isso aqui e estar bem. 
O que vai depender se o paciente vai estar bem ou não é se o derrame é crônico ou agudo, quanto mais 
agudo for pior o paciente vai estar. Porque o paciente pode estar com esse volume todo aqui e se ele for 
acumulado depois de 10 anos, o coração vai se adaptando. 
 
Outro exemplo de derrame pericárdico, fica o formato de um saco 
 
Essa parte preta ao redor do coração é água. Mais um exemplo de derrame pericárdico. Quase não se vê o 
ventrículo direito está tudo colabado. 
Sinal do coração balançante ou dançante: o coração fica balançando e ao redor dele tudo é líquido e mal 
dá para você ver o ventrículo direito do paciente. 
No derrame pericárdico pode ter algumas alterações elétricas. A tríade de Beck’s 
 
Tratamento: punção pericárdica. É guiada pelo abocate (tipo um cateter), colocava um jacaré de eletricista 
mesmo na agulha e ligava no monitor cardíaco, só que na hora que batesse no pericárdio aparecia uma 
atividade elétrica semelhante a um eletrocardiograma. Hoje temos o eco, que é a recomendação para se 
fazer punção de derrame pericárdico. 
 
 
 
Pneumotórax bilateral: vejam que tenha um linha onde a seta está apontando e o pulmão fica todo 
encarcerado. Não vejo o pulmão nem de um lado e nem de outro. 
 
Nessa imagem dá para ver melhor a linha. Aqui o pulmão está todo encarcerado e isso tudo em preto é 
pneumotórax com o desvio de traqueia. 
 
Outro exemplo de pneumotórax. Onde está a seta preta mostra um pneumo-mediastino tem ar, tem uma 
linha de ar em volta do pulmão. Além da traqueia desviada. 
Tratamento – Choque Obstrutivo 
• Tamponamento pericárdico → Cirurgia 
o Trauma, uremia, câncer, doença autoimune, BK 
• Obstrução do débito de VD à ESTÁVEL ou INSTÁVEL 
o Embolia pulmonar, hipertensão pulmonar aguda 
o Vasodilatador/Droga vasoativa 
o Trombólise/Anti-coagulação 
o Aula específica 
• Aumento da pressão intratorácica à CIRURGIA/CORRIGIR VM 
o Pneumotórax hipertensivo, VM com PEEP alta → inclusive temos patologias específicas 
• Obstrução extrínseca à DESCOMPRESSÃO? 
o Síndrome da veia cava superior, tumores mediastinais 
Choque Cardiogênico 
Hipoperfusão sistêmica decorrente de grave disfunção miocárdica, geralmente associada a hipotensão e 
edema pulmonar. Aqui começa a aparecer mais a hipotensão logo de cara, ou seja, o motivo da baixa oferta 
de oxigênio é a disfunção miocárdica, algum problema no miocárdio. 
Esse problema pode ser por diversos motivos: 
• SCA 
• ICC descompensada 
• Cardiomiopatias 
• Miocardite viral ou não viral 
• Arritmia 
• Doença valvular 
Cada um com seu tratamento específico. 
Onde está o problema? 
DC = VS x FC 
VS = Pré-carga + Contratilidade + Pós-carga 
CaO2 = SaO2xHbx1,34 + 0,00031xHb 
DO2 = DC x CaO2 
Vemos esse problema na gasometria do paciente, já oferecemos oxigênio, hemoglobina está boa e vejo a 
frequência cardíaca. 
Se o problema for arritmia, a FC dele vai estar alterada, então você já trata a frequência cardíaca. 
Depois eu vou avaliar o Volume sistólico, pré-carga, se for uma cardiomiopatia, uma ICC descompensada, 
talvez o problema também esteja na pré-carga, então eu dou diurético. 
Depois avaliar a pós-carga, avaliar se a pressão está boa ou não e a dependerdou a medicação adequada e 
trato a contratilidade. 
Por isso, que no choque cardiogênico a deficiência dele é a contratilidade. Então, eu posso dar volume para 
o paciente, tratar a pressão, FC e dar O2. MAS se for choque cardiogênico eu vou usar dobutamina. 
Todas as vezes que vocês derem dobutamina para o paciente significa que ele tem choque cardiogênico. 
Mas às vezes no choque séptico também dá dobutamina, porque além do choque séptico temos de maneira 
secundária um choque cardiogênico. 
Onde está o problema? 
DC = VS x FC 
VS = Pré-carga + Contratilidade + Pós-carga 
CaO2 = SaO2xHbx1,34 + 0,00031xHb 
DO2 = DC x CaO2 
Perfil hemodinâmico 
• Temperatura de extremidades: fria 
• DC: reduzido 
• RVS: elevada 
• PVC: elevada ou normal 
• PAP/PAOP: baixa ou elevada 
Tratamento 
• Depende da causa base 
• Investigação criteriosa: fazer marcador de necrose miocárdica, por isso que eu rodo um 
eletrocardiograma do paciente, toda vez que eu achar que o paciente tem um choque cardiogênico. 
O paciente pode estar com um choque séptico, mas se eu começar a usar dobutamina, tenho que 
fazer marcador de necrose miocárdica e o ECG. 
• Se o problema está na contratilidade dá inotrópico? 
SCA 
• Tratamento específico 
ICC descompensada, Cardiomiopatias 
• Controle da pós-carga e da volemia, FE… 
Miocardite 
• ATB, Antiinflamatórios... 
Arritmia 
• Controle de ritmo e FC 
Doença valvular 
• Tratamento específico 
Choque Distributivo 
Quadro de hipoperfusão decorrente de alteração na distribuição de nutrientes pelo fluxo sanguíneo. Aqui 
o fluxo está adequado, porém o problema está na distribuição, ou seja, o sangue chega lá na periferia, mas 
o oxigênio não vai para o tecido. 
O Choque já se assemelha a hipotensão (RVS) 
Onde está o problema? 
DC = VS x FC 
VS = Pré-carga + Contratilidade + Pós-carga 
CaO2 = SaO2xHbx1,34 + 0,00031xHb 
DO2 = DC x CaO2 
O problema no choque hemorrágico está na hemoglobina e na pré-carga. O paciente com choque obstrutivo 
está na pós-carga só que aqui está alta, por isso que a pressão no ventrículo direito está alta, assim como a 
pressão dentro do tórax do paciente. 
No choque cardiogênico o problema está na contratilidade e na FC. No choque distributivo está na pós-
carga, mas é baixa. 
Estudo hemodinâmico 
Mais complicado 
• Temperatura de extremidades: quente ou frio 
• DC: alto, normal ou baixo 
• RVS: BAIXO 
• PVC: normal ou baixa 
Choque anafilático 
Choque neurogênico 
Insuficiência adrenal – crise addisoniana 
Choque séptico 
Anafilaxia 
• Início após um fator desencadeante, cursando com prurido, rash cutâneo, rouquidão dispnéia, 
cornagem, sibilos 
• Choque quando há hipotensão 
 
Esse paciente já deveria ter sido intubado, por isso que é muito importante fazer a monitorização, não é 
esperar ter uma consequência para poder tratar. 
Tratamento: 
• O2 – Venturi, Não Reinalante, IOT 
o Não retardar IOT 
• DVA? – adrenalina → Se o paciente estiver com choque. 
o Broncodilatador – NBZ/SC 
o Pode fazer adrenalina com nebulização com anafilaxia/choque anafilático. Posso fazer 
adrenalina subcutânea também. 
• Corticóide 
• NBZ com broncodilatador 
• Prometazina – anti-prurido 
• Ketamina para IOT em um paciente com choque anafilático. A escolha é porque ele é um 
broncodilatador. Além disso, faz hipertensão e eu ganho tempo com o paciente. 
Choque Neurogênico 
Hipotensão associada a bradicardia, por interrupção traumática da aferência simpática acima dos segmentos 
toraco-lombares. 
Esse choque acontece por disautonomia. É aquela questão que o cérebro fica atordoado durante o choque, 
que não sabe se libera citocina anti ou pró-inflamatória e anti ou pró-coagulante. Isso é relacionado com a 
parte metabólica mas acontece o mesmo com a parte elétrica do cérebro. Tanto que o paciente pode ter 
crise convulsiva. 
Tanto que às vezes o paciente pode estar com a FC muito alta ou muito baixa e a PA pode estar muito alta 
ou muito baixa. Nesse segundo um a PA sistólica do paciente pode estar de 180 no segundo 3 a sistólica do 
paciente pode estar de 60 e no segundo 18 pode estar 120, no segundo 22 pode estar de 300 e por aí vai. 
Ele fica totalmente desautonômico. 
• Perda do tônus simpático e manutenção do parassimpático 
• Vasodilatação com extremidades quentes 
Perda de controle autonômico (disautonomia) por: 
• Lesões medulares 
• Anestesia regional: o paciente tem uma vasoplegia muito grande, o paciente perde o tônus vascular 
periférico e o paciente fica totalmente vasoplégico por isso que no choque neurogênico o paciente 
tem febre, porque a periferia está tão vasodilatada que está com o sangue todo parado lá na periferia. 
Por isso, que o paciente tem febre. 
Pode estar alerta, porém sem reflexos 
Causas: 
• Tumores, traumas, cirurgias, anestesia regional… 
Tratamento: 
• Controle dos sinais vitais + IOT: tem que intubar porque assim como a FC e a PA estÃO totalmente 
descontroladas a FR também está e quanto maior o nível maior a disfunção diafragmática. 
• Considerar descompressão 
Choque Adrenal 
Hipotensão secundária a lesão ou redução da massa tecidual cortical adrenal ou diminuição do estímulo ou 
da própria síntese dos hormônios adrenocorticotróficos (cortisol, aldosterona e hormônios sexuais). 
Significa que a minha adrenal NÃO está funcionando direito. 
Como sei disso? Quando paciente tem uma hipotensão refratária, ou seja, é aquele paciente que chegou 
à emergência e eu fiz todo aquele processo de choque e não melhorou com o volume, dei adrenalina e 
noroadrenalina e o paciente também não melhorou, usei vasopressina e o paciente não melhorou, continua 
chocado. Nesse caso, já começa a fugir daquela fórmula. 
Para fazer a adrenal funcionar → Dar para o paciente corticoide. 
• Por isso, que no choque séptico eu dou corticoide, pensando em choque adrenal, ou seja, o choque 
séptico pode ter choque cardiogênico junto, que eu dou dobutamina para o paciente e choque 
adrenal junto que é quando eu dou corticoide. 
Dosagem sérica difícil 
Quando pensar? 
• Hidratou? Não melhora 
• Uso de DVA? Não melhora 
• Temperatura alta e a PA baixa 
• Mantém irresponsivo? 
• Corticóide → Diagnóstico pelo teste terapeutico 
o Hidrocortisona 
o Fludrocortisona 
Causas: 
• Doença de Addison (crônica) 
• Tumores da hipófise ou hipotálamo 
• Trauma 
• Cirurgia → ressecção de adrenal de forma errada 
• BK de adrenal 
• Disgenesia adrenal 
• Interrupção abrupta de uso crônico de corticóide em 12 a 18 horas, a depender da dose, se for mais 
baixa, em 3-4 dias, ele adentra a emergência chocado, com febre e hipotensão e só melhora com o 
uso de corticoide e melhora MUITO rápido. 
o Asmáticos, DPOC 
o Cushing? 
Choque Séptico 
Hipoperfusão com hipotensão refratária a volume decorrente de uma ativação imunológica e inflamatória 
com consequente desbalanço entre os fatores prótrombóticos/ pró-coagulantes e antitrombóticos/ 
anticoagulantes secundária a um processo infeccioso. 
Quando esse choque todo acontece por conta de uma infecção. 
Onde está o problema? 
DC = VS x FC 
VS = Pré-carga + Contratilidade + Pós-carga 
CaO2 = SaO2xHbx1,34 + 0,00031xHb 
DO2 = DC x CaO2 
O problema aqui está na pós-carga, mas o choque séptico dá insuficiência adrenal, choque cardiogênico, 
desidrata o paciente e pode dar um choque hipovolêmico. 
• Um paciente pode estar ansarcado mas quando for olhar dentro dos vasos o paciente está totalmente 
desidratado. 
• TEP: Porque na fase tardia pode gerar efeitos isquêmicos e hemorrágicos. 
• Consumo de Hb e o paciente fazer choque hemorrágico 
• Edema pulmonar reduzindo a saturação 
O choque séptico é um tipo de choque que dá vários tipos de choque juntos. 
Novo conceito: VO2 = DC x C(a-v)O2 → No choque séptico calcula o VO2 que representa o consumo. 
Por isso que no choque séptico além da gasometria arterial eu pego a gasometria venosa e assim eu sei 
quanto eu estou dando parao paciente e quanto o corpo está consumindo. 
• É como se eu desse 100,00 reais, arterial, para um paciente e ele consumiu 50,00, na venosa, tenho 
que procurar meios reduzir esse consumo. 
• Isso é possível: reduzindo a febre, por isso o uso de dipirona sistemático para o paciente, uso de 
hidantal para evitar crise convulsiva, trato a convulsão propriamente dita do paciente, reduzo a FC 
para reduzir o metabolismo. 
VO2 – consumo real de O2 
Depois daqui ele não explicou mais nada porque vai ficar para outra aula, mas já tinha anotado os slide e por 
isso deixei. 
ESTASE MICROVASCULAR, TROMBOSE E LESÃO ENDOTELIAL 
“ENDOTELITE” 
SvO2, SvcO2 
Gap CO2 
Estudo hemodinâmico – depende da fase 
• Temperatura de extremidades: fria 
• DC: alto se compensatório/baixo se atordoado 
• RVS: BAIXA 
• PVC e PAP/PAOP: depende do estado volêmico 
Pode se associar com outros choques 
• Cardiogênico 
• Adrenal 
• Hipovolêmico 
Tratamento (protocolos) 
Bundle de 1h 
1h 
• Hidratação (30ml/kg)??? 
• Colher culturas 
• Antibiótico 
• Corrigir volemia 
• Acesso venoso central – PVC + SvO2 + gap CO2 
• PAM invasiva – DVA 
• Dobutamina? 
• Fluido-resposividade – Passive leg raising + ECO + DeltaPP… 
• Sonda vesical: lactato x diurese 
• Exames 
Exames: 
• Hemograma completo, TP, TTPa, RNI 
• Função renal 
• Eletrólitos 
• Bilirrubinas 
• Gasometria arterial com lactato 
• Culturas (na 1a hora) 
• PCR e procalcitonina 
• Função hepática e D-dímero (?) 
• Rx tórax 
• ECG 
• Ecocardiograma 
Avaliar Fluido-responsividade 
• Necessidade x Responsividade 
• Elevação passiva das pernas 
• Delta-pp 
• Ecocardiograma – parede de VE, variação de VS, índice de 
• colapsabilidade de VCI 
Lactato 
• Clearance de lactato 
• Seriar lactato 
• Marcador de perfusão global e não regional 
• Marcador de gravidade e mortalidade 
CONDUTA: 
• Identificação precoce 
• Monitorização 
• Tratamento agressivo e rápido 
o Ressuscitação volêmica 
o DVA 
o Suporte respiratório e correção da hipoxemia 
• Pesquisa de causa base 
SALVAR → OTIMIZAR → ESTABILIZAR 
Choque 
Ressuscitação volêmica 
• Acesso venoso 
o Periférico x central 
• Escolha da solução 
o SF 0,9% x SF 3% x SF 0,45% x Ringer lactato x Amido x Colóide x Plasmalyte… 
• Quantidade de solução 
o Monitoriza por algo? Delta-pp x ECO x PVC 
Reposição volêmica 
Quem precisa de volume?