Anatomia do ombro

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Anatomia do ombro
O ombro é a articulação com maior liberdade de movimento em nosso corpo, sendo que essa mobilidade toda depende de uma complexa anatomia e mecânica de movimento. Quando o movimento não ocorre da forma correta, os tendões são sobrecarregados, dando origem às bursites e tendinites do ombro.
O ombro é formado por três ossos: o úmero, a escápula e a clavícula. Quando levantamos o braço, o movimento se divide parte na articulação entre o úmero e a glenóide escapular e parte entre a escápula e a caixa torácica. Aqui, temos uma primeira causa para as tendinites: quando existe uma limitação em um destes movimentos (geralmente entre a escápula e a caixa torácica), o outro fica sobrecarregado, favorecendo o desenvolvimento das tendinites.
Fatores de risco para lesões
Muito se fala em “exercícios preventivos” para evitar lesões esportivas. Mas, de fato, eventuais fraquezas e desequilíbrios musculares (os quais são abordados por estes programas) são apenas um dos fatores de risco para lesões. A prevenção deve ir muito além disso.
Os fatores de risco podem ser divididos em dois grupos:
· Fatores intrínsecos: são aqueles próprios do atleta, incluindo fatores anatômicos, desequilíbrios e fraquezas musculares, mobilidade das articulações
· Fatores extrínsecos: fatores que não estão diretamente relacionados ao corpo do atleta, incluindo a carga de treinamento, equipamentos esportivos, instalações esportivas e fatores climáticos
Em seguida, estes fatores podem ser divididos em outros dois grupos, os modificáveis e os não modificáveis, conforme a tabela abaixo
O que discutiremos aqui são os fatores modificáveis, que são o foco dos trabalhos de prevenção. Ainda assim, fatores não modificáveis, como idade, gênero e lesões prévias, podem ajudar a identificar grupos de maior risco e nos quais seria prudente considerar uma atitude mais conservadora, principalmente em relação à carga de treino.
Carga de treino
Ainda que muitas vezes relevada a um segundo plano, a adequação da carga de treino é fundamental para se evitar as lesões no esporte de alto rendimento. A maior parte das lesões ocorre justamente na parte final do treino ou jogo, quando o atleta está mais fadigado. Outra situação de risco é no retorno de um período de afastamento após férias ou lesão, quando o preparo físico é mais limitado.
Nestas condições, a musculatura cansada não responde adequadamente aos comandos do atleta, o que compromete a execução de movimentos. Além disso, a fadiga prejudica a capacidade de tomada de decisão, a coordenação e o controle neuromuscular. Estudos mostram uma relação clara entre carga de treino e risco de lesão.
Esta carga pode ser considerada de duas formas:
· Carga externa: é o estímulo que é feito pelo atleta. Por exemplo, correr 10 quilómetros a 14 km/h. 
· Carga interna: representa a forma como o corpo reage a determinado estímulo. Pode ser medido, por exemplo, por meio da frequência cardíaca ou o grau subjetivo de fadiga.
· O risco de lesão está diretamente relacionado à carga interna. Uma carga interna elevada significa que o corpo está trabalhando próximo do seu limite e que, cedo ou tarde, este limite tende a ser ultrapassado. 
· O atleta precisa se preparar melhor fisicamente, ou a carga externa ao qual ele é submetido precisa ser reduzida. Geralmente, os dois são necessários.
O gráfico acima mostra a relação entre a carga de treino, a performance, a preparação física e o risco de lesões. 
Na zona azul, o paciente apresenta carga insuficiente de treino. O risco de lesão é baixo, mas o paciente perde condicionamento físico e prejudica o desempenho esportivo; 
Na zona verde mostra o melhor custo benefício de treino em relação a desempenho esportivo e risco de lesão;
Na zona amarela ainda é possível ter um ganho extra, mas o risco passa a aumentar. 
Finalmente, na zona vermelha representa um estágio de overtraining. O desempenho cai e o risco de lesão aumenta.
Um programa eficaz de gerenciamento de carga de trabalho ajuda a reduzir o risco de lesões, detectando fadiga excessiva, identificando suas causas e ajustando os períodos de recuperação, treinamento e competição, com base nos níveis atuais de fadiga do atleta. Os grandes clubes realizam este monitoramento diariamente, usando diversos métodos e sistemas para isso, como protocolos específicos para fadiga, monitoramento da frequência cardíaca ou mesmo por meio de testes bioquímicos. No caso de atletas recreativos, o monitoramento tende a ser menos rígido, mas muitas vezes uma simples consulta e avaliação podem indicar uma carga inadequada de treinamento.
Impacto subacromial
O impacto do tubérculo maior do úmero contra o teto formado pelo acrômio e o ligamento coracoacromial leva ao pinçamento dos tendões do manguito rotador e da Bursa, dando origem às tendinites e bursites.
O impacto acontece, geralmente, pela associação de três fatores:
· Um teto muito fechado: algumas pessoas possuem o acrômio mais proeminente, aumentando a cobertura do ombro;
· Movimento inadequado da escápula: normalmente, para cada 3 graus de elevação do ombro, um grau é realizado ente a escápula e a caixa torácica e 2 graus entre a escápula e o úmero. Quando o movimento da escápula está de alguma forma sendo ineficiente (ao que denominamos de discinesia escapular), o movimento é todo transferido para a articulação entre o úmero e a glenóide da escápula, favorecendo o impacto.
· Postura ruim, com ombros posicionados para frente (protração da escápula). Isso leva a uma anteriorização do acrômio, favorecendo o impacto.
A síndrome do impacto subacromial é muito comum em atletas como nadadores e arremessadores, que realizam movimentos repetitivos com o braço acima da altura da cabeça. No entanto, essa condição não se limita aos atletas, sendo também muito comum na população em geral.
O que o paciente sente?
Em atletas, é quase sempre resultado de técnica incorreta ou de uma lesão associada. De modo geral, o problema surge após um período em que a pessoa executa movimentos repetitivos de forma inadequada.
O principal sintoma é a dor, especialmente na lateral do ombro, que piora à noite ou ao se deitar. O ombro pode apresentar rigidez, dor ao levantar ou abaixar o braço, inchaço e estalo ao movimentar o ombro. A dor é sentida, principalmente, entre os 60º e os 120º. Antes dos 60º e depois dos 120º a dor tende a aliviar.
Quando a tendinite do manguito rotador se encontra em estágio mais agudo, o paciente pode acordar durante a noite e pode ser necessário uma mudança de posição para melhorar a dor. Além disso, o ombro pode perder força e mobilidade (como alcançar as mãos nas costas, por exemplo).
No esporte, pode comprometer alguns movimentos importantes, como na natação, alguns movimentos também podem se tornar muito dolorosos. Algumas modalidades, como tênis, natação e arco e flecha, tendem a expor mais os atletas ao problema, já que exigem muito esforço do ombro.
Ainda que o que está descrito acima seja válido para as tendinites do manguito rotador como um todo, cada tendão tende a causar dor com um estímulo específico. Assim discutiremos abaixo as especificidades dos dois tendões mais comumente acometidos: o supraespinhal e o subescapular.
Tendinopatia do supraespinhal
O tendão do supraespinhal é, entre os tendões do manguito rotador, o mais frequentemente acometido tanto por lesões como pela tendinite. Isoladamente, é a causa mais comum de dor no ombro. Isso acontece devido a sua localização sobre a cabeça do úmero, que o torna mais vulnerável para o pinçamento em decorrência do impacto subacromial.
O paciente com tendinopatia do supraespinhal tem dor com os movimentos de elevação, principalmente com o ombro rodado para dentro. O teste de Jobe reproduz o movimento que causa dor na tendinopatia do supraespinhal, sendo bastante característico do problema.
Teste de Jobe
Teste utilizado para simular a dor da tendinite do supraespinhal : o paciente tenta levantar o braço com o dedão apontando para baixo, contra uma resistência imposta pelo médico examinador.
Tendinite do subescapularO subescapular é o maior e mais forte dos tendões que formam o manguito rotador. Ele é também o mais utilizado no ombro, sendo responsável por girar o ombro para dentro. É um tendão importante tanto em atividades do dia a dia como na prática esportiva. Como parte do manguito rotador, o subescapular é importante também na estabilização do ombro e na prevenção de luxação.
Os sintomas da tendinite do subescapular incluem dor ao mover o ombro, especialmente quando o braço está acima dos ombros. Um músculo subescapular sobrecarregado pode fazer com que você sinta que não é capaz de levantar o braço.
Teste de Gerber
Teste utilizado para simular a dor da tendinite do subescapular : o paciente coloca a mão nas costas. Em seguida, tenta afastá-la das costas contra a resistência do examinador.
Diagnóstico da tendinite no ombro
O diagnóstico da tendinite no ombro começa com uma queixa e um exame físico compatível. Isso porque as alterações em exames de imagens sugestivas de tendinite, bursite ou síndrome do impacto são bastante comuns e podem estar presentes sem qualquer tipo de queixa. Nestes casos, os achados de exame devem ser simplesmente ignorados.
As radiografias são importantes para avaliar uma eventual artrose e, também, o formato do acrômio. A ressonância magnética é o melhor exame para avaliar os tendões propriamente ditos e a Bursa. Além disso, ajudará na identificação de eventuais lesões da cartilagem articular.
Tratamento da tendinite no ombro
A formação do "esporão" ou uma anatomia desfavorável do acrômio não podem ser evitadas. Existem, porém, algumas medidas que podem ajudar a reduzir o pinçamento dos tendões do manguito rotador:
Evitar: movimentos com o braço acima da altura dos ombros (90° de abdução ou flexão). 
Fortalecer o manguito rotador: isso ajudará a manter a congruência da articulação durante os movimentos de elevação. 
Corrigir a postura: evitar manter os ombros posicionados para frente (protração da escápula)
A fisioterapia é importante tanto para o fortalecimento dos músculos do manguito rotador como para a correção dos desequilíbrios musculares que levam à postura mais anteriorizada da escápula. Quando as medidas acima não forem suficientes para a correção do problema, o tratamento cirúrgico pode ser considerado.
Cirurgia para o tratamento da tendinite no ombro
A cirurgia pode ser considerada nos casos em que as medidas descritas acima para o tratamento não cirúrgico não estiverem sendo suficientes. A cirurgia busca a abertura do espaço subacromial por meio da retirada de parte da Bursa e a ressecção de parte do acrômio.
Ela é indicada em pacientes que apresentam um formato de acrômio favorável ao impacto subacromial, não servindo para a correção dos demais fatores envolvidos no desenvolvimento da tendinite no ombro. Assim, o tratamento cirúrgico não exclui a necessidade de realizar as medidas descritas para o tratamento não cirúrgico. A cirurgia é toda feita por artroscopia. Neste procedimento, uma microcâmera é introduzida por uma pequena incisão de aproximadamente 1cm. Outras incisões do mesmo tamanho são feitas caso a caso, para a introdução do instrumental cirúrgico. Em geral, a recuperação da cirurgia leva de 2 a 4 meses. Nas primeiras semanas, o paciente usará tipoia para diminuir a pressão e o estresse sobre o ombro operado. Assim que a dor melhorar, será hora de iniciar alongamentos e exercícios de fortalecimento.
Tratamento de lesões na natação
O mais importante é encontrar a causa lesão e modificar a técnica da braçada, corrigindo-a para evitar a ocorrência de recorrências. As modalidades de tratamento mais comuns incluem:
- Adote uma boa técnica de braçadas;
- Misture! Evite o overtraining (sobrecarga de treinos), mudando os estilos;
- Fortaleça o CORE, reforce o manguito rotador e faça exercícios de fortalecimento pré, pós e durante a temporada de natação;
- Massageie a musculatura;
- Fisioterapia analgésica e motora;
- Mobilizações e manipulações;
- Descanso, gelo, compressão,eElevação (PRICE);
- Acupuntura / agulhamento seco;
Prevenção
A prevenção da lesão envolve, principalmente o aquecimento muscular, pois:
- melhora a velocidade e força de contração muscular;
- diminui a viscosidade;
- aumenta a temperatura no músculo;
- aumenta a velocidade de transmissão nervosa.
O alongamento é controverso, pois, segundo alguns autores, causaria:
- Diminuição de força e velocidade de contração;
- Diminuição da sensibilidade do fuso;
Outros fatores consagrados incluem:
- Hidratação adequada;
- Fortalecimento muscular;
- Reequilibrio isocinético muscular;
Retorno ao Esporte
O foco principal da equipe reabilitadora é a da prevenção da recorrência da lesão, pois, muitas vezes, o indivíduo encontra-se completamente livre da dor e aparentemente está apto ao esporte e, em um movimento “banal”, ocorre a relesão. Portanto, quanto maior for o grau dela, maior será o tempo de sua volta.
Os exercícios excêntricos são fundamentais na recuperação da lesão e no retorno gradual aos movimentos específicos do esporte, devido a algumas vantagens biomecânicas, tais como o significativo ganho de força através de um menor recrutamento das unidades motoras quando comparados aos exercícios concêntricos.
Os critérios para o retorno ao esporte são: 
- a flexibilidade semelhante ao membro contralateral;
- amplitude de movimento normal;
- ausência de dor e critérios de força muscular semelhantes aos valores prévios à lesão ou ao membro contralateral (acima de 80%);
- o tratamento cirúrgico é raramente indicado e prioriza as lesões completas, de grande impotência funcional e dissociação importante entre os dois bordos da lesão.
Fatores de Riscos
Tais fatores são: 
- as deficiências de flexibilidade, os desequilíbrios de força entre músculos de ações opostas (agonistas e antagonistas), as lesões musculares pregressas (reabilitação incompleta), os distúrbios nutricionais, os distúrbios hormonais, as alterações anatômicas e biomecânicas, as infecções e os fatores relacionados ao treinamento (o aquecimento inadequado, a falta de coordenação de movimentos, técnica incorreta, sobrecarga e fadiga muscular).
Flexibilidade
É a propriedade motora que permite realizar movimento em nível articular. A classificação da flexibilidade divide-a em geral e específica, ativa ou passiva e estas por sua vez podem ser estáticas ou dinâmicas. Estruturalmente a flexibilidade depende de músculos, tendões, ligamentos e cápsulas articulares, estrutura óssea (tipo de articulação) e pele, que são fatores limitantes, além disso, a flexibilidade é determinada pela idade, sexo, genética e pode ser influenciada pela temperatura exterior, fadiga, hora do dia, aquecimento prévio.
A flexibilidade apresenta grande relação com qualidade de vida e bem-estar do ser humano, estando intimamente ligada com sua motricidade. Os níveis de flexibilidade dependem da articulação, ligamentos tendões, músculo e da pele. Não só as articulações, os ligamentos, os tendões podem limitaro estiramento muscular, mas também o músculo seria um dos fatores de restrição à mobilidade articular.
Alongamento
Segundo Kisner,(1998) para que haja amplitude de movimento normal é necessário haver mobilidade articular. Para desempenhar a maioria das tarefas consideradas funcionais, assim como atividades ocupacionais e recreativas é necessário geralmente uma amplitude de movimento sem restrições e sem dor.
A mobilidade adequada dos tecidos moles e articulações parece ser também um fator importante de prevenção de lesões novas ou recorrentes. Um termo geral usado para descrever qualquer manobra terapêutica elaborada para aumentar o comprimento de estrutura de tecidos moles encurtados e desse modo aumentar a amplitude de movimento. O alongamento serve para recuperar ou conservar uma capacidade de amplitude de movimentos.
São três as formas de alongamento que trabalham a flexibilidade: balística, estática, 3S, as utilizadas atualmente são as duas últimas.
Na forma estática movemos lenta, sustentada e progressivamente o segmento à posição de sobrecarga, mantendo-adurante algum tempo. 
O alongamento 3S (Scientific Steching for Sports) é uma técnica que mescla de forma muito interessante as atuações dos fusos musculares e órgão tendinosos de Golgi. Consiste em levar o movimento à sua máxima amplitude e, logo a seguir, contrair estaticamente a musculatura alongada, numa duração em torno dos 6 segundos por 2 a 4 vezes (Araújo, 1987). Os fusos musculares estão descarregando fortemente quanto mais próximos os extremos do movimento, impedindo que se prossiga por efeito de contração muscular reflexa. Somando-se a ela uma contração voluntária, traciona-se demasiadamente os tendões (já bem distendidos em função da situação limite a extensão) de forma a sobrecarrega-los, estimulando assim os OTG. A contração muscular sofre uma inibição, permitindo ganho adicional na amplitude de movimento. A aplicabilidade deste método no meio desportivo é defendida por muitos autores, como Perez e Fumasoli (1984), reportando excelentes resultados mesmo em ginastas treinados.
Aquecimento
Na prática esportiva, o aquecimento é compreendido como conjunto de movimentos ou exercícios físicos, também denominados de pré-exercícios, que objetivam preparar um indivíduo para uma atividade física mais intensa, tanto para o treinamento da condição física em geral como para competições. O aquecimento pode ser geral ou específico. Entende-se por aquecimento geral a movimentação dos grandes grupos musculares envolvendo, principalmente as articulações dos tornozelos, joelhos, quadris, ombros e cotovelos. Estes movimentos são realizados geralmente em forma de deslocamentos ou de combinação de exercícios de braços e pernas no mesmo lugar, como por exemplo a corrida estacionária. Por aquecimento específico entende-se a exercitação de pequenos e grandes grupos musculares das articulações que serão diretamente envolvidas nos trabalhos físicos, sejam eles de treinamento ou de competição. 
Tanto o aquecimento geral quanto o específico a duração deve ser em torno de, no mínimo, 10 min (Black, 1981) e um máximo de 30 min ( Watson, 1986).
Nas discussões sobre o aquecimento, alguns autores procuram demonstrar que o aquecimento evita lesões e favorece uma melhor performance, outros afirmam que as lesões ou os resultados não têm relação com o aquecimento. As experiências não comprovam definitivamente que exista esta relação. Em realidade, o aquecimento possibilita ao indivíduo atingir o melhor rendimento dentro de suas possibilidades e jamais deverá ser considerado como o motivo pelo qual alguém melhorou sua performance anterior.
Postura
É a atitude que o corpo adota, mediante um apoio , por meio da coordenação de vários ligamentos ,músculos e curvaturas da coluna , que atuam para manter a estabilidade ou para assumir a base essencial, que se adapta constantemente ao movimento a realizar.
Luxação do ombro 
A luxação ocorre quando a porção superior do úmero de desloca para fora da cavidade glenoidal da escápula. A mais comum é a anterior, onde as estruturas responsáveis pela estabilização da porção anterior do ombro são rompidas. A lesão pode ocorrer por um contato violento contra outro atleta ou objeto sólido, queda sobre o braço estendido ou rotação externa abrupta e violenta do ombro. O termo luxação do ombro é utilizado para se referir ao deslocamento do úmero (osso do braço) em relação à glenóide escapular. Na esmagadora maioria dos casos, a cabeça do úmero se desloca para frente em relação à glenóide, o que caracteriza a luxação anterior do ombro. Eventualmente, o deslocamento poderá acontecer para trás (luxação posterior) ou para baixo (luxação inferior).
O ombro é uma articulação com baixa contensão óssea, o que lhe confere uma grande mobilidade. Esta baixa contensão faz com que ele dependa bastante da musculatura e de outras estruturas de partes moles ao seu redor, como o labrum, a cápsula articular e os ligamentos, para se manter no lugar.
Estas estruturas podem ser comprometidas no momento da luxação, diminuindo a capacidade de contensão do ombro e facilitando com que ele volte a se deslocar. Nestes casos, o paciente pode desenvolver o que chamamos de luxação recidivante do ombro. 
Quase 95% das luxações do ombro ocorrem em direção anterior. A abdução, extensão e a rotação lateral do braço no ombro (por exemplo, movimento de arremesso) colocam pressão sobre a cápsula articular e os elementos anteriores do “manguito rotador” (tendão do subescapular). Os tipos de luxação anterior são:
– Subcoracóidea (mais comum)
– Subglenoidal
– Subclavicular (rara)
Os nervos axilar (mais frequente) e musculocutâneo podem sofrer lesões durante essas luxações.
Como ocorre a luxação do ombro?
O ombro tende a se deslocar quando ele é forçado a girar para fora com o braço aberto, o que em termos médicos é chamado de abdução e rotação externa
A imagem acima demonstra o ombro em posição de abdução e rotação externa, que é a posição em que ele costuma se deslocar. Basicamente, o ombro pode “sair do lugar” em duas situações:
• Luxação traumática: quando uma força externa (uma queda, um trauma, um acidente) leva ao rompimento das estruturas que seguram o ombro no lugar (cápsula, ligamentos, labrum). Geralmente envolve apenas um dos ombros.
• Luxação atraumática: ocorre sem que haja um trauma ou outro motivo aparente. É gerada pela frouxidão nos ligamentos do ombro. Geralmente acomete os dois ombros e provoca uma instabilidade multidirecional, não apenas anterior.
O que o paciente sente?
O paciente com um primeiro episódio de luxação do ombro apresenta dor intensa na articulação e não será capaz de movimentar o ombro. Além disso, é possível observar um vazio no espaço onde a cabeça do úmero normalmente fica, caracterizando o que chamamos de “sinal da dragona militar”.
Diagnóstico da luxação do ombro
Quando o paciente está com o ombro fora do lugar, o diagnóstico é óbvio e pode ser feito facilmente com a avaliação médica. Sempre que possível, porém, o médico deverá solicitar uma radiografia antes de reduzir o ombro (colocar o ombro de volta no lugar), pelo risco de eventuais fraturas associadas.
Nas luxações recidivantes, quando o ombro já está no lugar, um sinal clínico característico é a apreensão: quando o ombro é levado para a posição de abdução e rotação externa, o paciente fica apreensivo com a sensação de uma eminente luxação do ombro. Uma vez que o ombro esteja recolocado no lugar, a ressonância magnética poderá ajudar no diagnóstico de eventuais lesões associadas, sendo as principais delas:
· Lesão de Bankart: é a lesão no lábio anterior da glenoide;
· Lesão de Hill-Sacks: Lesão óssea na cabeça do úmero, típica da luxação anterior do ombro. É provocada pelo impacto da cabeça do úmero contra a borda da glenoide, que “amassa” ou comprime a cabeça do úmero (osso mais frágil);
· Lesões do manguito rotador: mais comum quando a luxação acontece em pacientes acima dos 40 anos.
Tratamento da luxação do ombro
Confirmada a luxação do ombro pela avaliação clínica do médico, este deverá solicitar radiografias para descartar eventuais fraturas. Em seguida, o ombro é recolocado de volta no lugar por meio de manobras específicas e novas radiografias são solicitadas, para confirmar que o ombro tenha voltado para a posição e para confirmar que não tenham ocorrido outras lesões associadas.
Após uma primeira luxação do ombro, o paciente deverá usar tipoia para permitir uma cicatrização mais adequada. O tempo de imobilização varia de acordo com a gravidade da luxação, a idade do paciente e seu nível de atividade física.
Em geral, recomenda-se o uso de tipoia por aproximadamente duas semanas. Nos casos de luxação recidivante, porém, a imobilização tende a ser pouco efetiva, uma vez que já se considera que os tecidos ao redor do ombro estão insuficientes. O tratamento definitivo deve ser considerado de acordo com uma das três situações seguintes:
· Primeiro episódio de luxação
· Luxação recidivante (dois ou mais episódios de luxação)
· Luxação atraumática / multidirecional
FISIOTERAPIA
Inicialmente utilizamos recursos analgésicos eanti-inflamatórios. Quando a dor permitir deve-se iniciar exercícios de mobilidade do ombro. Para reduzir as chances de acontecer uma nova lesão é necessário que assim que reduzir o quadro álgico e alcançar a ADM completa, se inicie o mais rápido possível o fortalecimento de todos os músculos que “cercam” essa articulação. O paciente encontra-se em plena atividade após 08 (oito) semanas do dia da lesão.
Exercícios terapêuticos para a luxação do ombro
Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma luxação do ombro. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.
Movimentos pendulares
Com o tronco inclinado, apoie um braço numa mesa. Com o outro faça pequenas oscilações circulares. Utilize o peso apenas se não causar desconforto na articulação. Repita entre 15 a 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.
Mobilização da cintura escapular
De joelhos, com ambas as mãos apoiadas na bola. Faça pressão contra a bola, baixando os ombros e projetando-os para a frente. Mantendo a pressão rode a bola à frente. Retorne lentamente à posição inicial.
CRIOTERAPIA
Crioterapia - (crio = gelo, terapia = tratamento) é o nome que se dá ao tratamento à base de gelo, usado há muitos anos como agente terapêutico. Sua principal aplicação está no tratamento imediato de lesões no esporte, na qual serve para resfriar os tecidos profundos pela vasoconstrição, reduzindo assim as hemorragias. Atualmente a crioterapia tem sido utilizada como meio preventivo para lesões, sendo comumente usada pelos principais clubes e atletas competitivos. A somação do estresse nos tendões e estruturas articulares pode promover uma deficiência nutricional nessas regiões com conseqüente isquemia local, e a aplicação de gelo nessas regiões promove uma hipotermia, reduzindo assim os níveis metabólicos e evitando reações de hipoxia secundária, que com certeza levaria a dor e incapacidade funcional.
A hipotermia causada pelo resfriamento articular também favorece a agregação molecular de líquido sinovial aumentando assim a sua viscosidade, na qual é um dos fatores determinantes na proteção da cartilagem articular. 
Os principais efeitos fisiológicos da crioterapia são: Anestesia, redução da dor, redução do espasmo muscular, estimula o relaxamento, redução do metabolismo local, redução da inflamação, redução da circulação com posterior estimulação, redução do edema e quebra do ciclo dor-espasmo-dor.
Dicas para o uso do gelo:
1- Uso imediato nas contusões – reduz o edema e alivia a dor.
2- Aplicar gelo em qualquer traumatismo ou contusão. Ex: Lesões musculares (contraturas, distensões), lesões articulares (entorses, lesões nos ligamentos), tendinites, hematomas, etc.
3- É recomendado que a aplicação dure no máximo 20min, sendo que na maioria das regiões 15 min já são o suficiente.
4- Nas primeiras 24 horas das lesões mais importantes use gelo por 20 minutos a cada duas horas. LAING, DALLEY E KIRK (1973) relataram que uma aplicação de gelo durante 20 minutos teve um efeito de até duas horas no esfriamento de músculos profundos.
5- Evite pegar no sono enquanto aplica gelo.
Contra-indicações:
O gelo não deve ser usado em caso de redução do suprimento sanguíneo (ex: Doença vascular periférica), também é contra indicado no caso de artrite pois, aumenta a rigidez articular.
O que é o manguito rotador?
O manguito rotador é um conjunto de quatro tendões que envolvem o ombro: supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor. Estes tendões ajudam a manter o ombro no lugar e contribuem para o movimento da articulação, sendo que cada um deles movimentam o ombro de uma forma diferente:
Lesões do manguito rotador
A lesão do manguito rotador é uma das principais causas de dor e limitação funcional do ombro. Atinge mais de 20% da população adulta e 50% da população com mais de 80 anos. São lesões bastante diferentes umas das outras, de forma que as queixas e o tratamento também variam.
A lesão dos tendões que formam o manguito rotador do ombro é comum principalmente em atletas mais velhos, a partir dos 40 anos. Pode causar dor e limitação de movimento.
 A lesão caracteriza-se pela ruptura das fibras de um ou mais tendões do manguito rotador. As lesões bastante diferem-se umas das outras, pois:
· Podem ser parciais ou completas;
· Podem acometer apenas um tendão ou uma associação deles;
· O tendão pode permanecer no seu lugar original, ou pode sofrer uma retração;
· O tendão e o músculo que forma o tendão podem estar normais ou desgastados;
· Podem ser isoladas ou estar associadas a outros problemas no ombro.
Cada tendão do manguito rotador é forçado em um determinado movimento. Assim, identificar o movimento que está causando a dor ajudará o médico a identificar qual o tendão mais provável de estar acometido pela lesão. Os sintomas variam de acordo com as características da lesão. Ainda assim, devem chamar a atenção para uma ruptura do manguito rotador:
· Dor na região do ombro e braço, podendo irradiar para o pescoço ou escápula;
· Dor mais intensa à noite, ao se deitar ou durante o sono, muitas vezes acordando o paciente;
· Dificuldade para levantar ou carregar objetos (perda de força);
· Dificuldade ao movimentar o ombro, especialmente ao erguer o braço acima da cabeça;
· Alívio da dor é mais eficiente com compressas quentes do que com analgésicos comuns.
 As causas de lesão do manguito rotador
​As principais causas deste tipo de lesão estão:
· O desgaste do tendão, provocado pelas atividades cotidianas (incluindo esportes) e o envelhecimento, que é a causa mais comum da lesão. Também estão acidentes, quedas e traumas, durante atividades cotidianas ou esportivas, especialmente quedas sobre os ombros ou com as mãos usadas como proteção e esforço repetitivo, principalmente com atividades que requerem a elevação do braço acima da cabeça.
​Diagnóstico da lesão do manguito rotador
A ressonância magnética é o melhor exame para diagnosticar as lesões do manguito rotador. No entanto, é importante considerar que o fato de se encontrar uma lesão do manguito rotador na ressonância magnética não significa que essa seja a causa da dor no ombro.
A história clínica e o exame físico realizado pelo médico são fundamentais para o diagnóstico correto e a escolha do tratamento mais adequado. Isso porque existem diversas causas para as dores no ombro que podem se confundir com a ruptura do manguito rotador, incluindo tendinites, mialgias, bursites e artrose.
Mais do que isso, existem casos em que o ombro se torna dolorido sem que haja qualquer lesão, mas simplesmente em decorrência de uma sobrecarga e desequilíbrio muscular, da mesma forma que existem lesões nas quais o paciente não apresenta qualquer tipo de queixa relacionada ao manguito rotador.
Tratamento da lesão do manguito rotador
A lesão do manguito rotador pode ser tratada tanto cirurgicamente como sem cirurgia, a depender das características da lesão e do paciente. A escolha do tratamento depende, fundamentalmente, dos seguintes fatores:
· Idade;
· Demanda física;
· Doenças como diabetes, hipertensão arterial e distúrbios pulmonares;
· Extensão da lesão e número de tendões afetados;
· Intensidade da dor e da perda de função;
· Tipo da lesão (aguda ou crônica, traumática ou atraumática);
· Intensidade da degeneração dos músculos e tendões.
Tratamento não-cirúrgico
O objetivo do tratamento não cirúrgico é fazer com que o paciente consiga conviver bem com a lesão, não devendo esperar a cicatrização do tendão rompido. Ao contrário do que o senso comum poderia dizer, nem todas as roturas do manguito rotador causam dor; lesões parciais pequenas e até mesmo alguns casos de lesões completas podem ocorrer sem que o paciente tenha qualquer tipo de queixa.
Nos primeiros dias após a lesão, o tratamento envolve o controle da dor e a recuperação do movimento; em um segundo momento, visa à recuperação da força e da função muscular.
Ainda que grande parte dos pacientes evolua bem, existe o risco de piora da lesão, sendo queesta piora pode se dar de diferentes formas:
· No tamanho da lesão;
· No grau de retração (calculado pela distância do tendão até seu local original);
· No grau de atrofia dos músculos envolvidos (que podem estar preenchidos por gordura).
Devemos ter atenção especial a alguns casos, nos quais este risco de progressão da lesão é maior:
· Lesões completas, de tamanho médio (com retração de 1 a 3 cm);
· Pacientes tabagistas;
· Homens;
· Lado dominante;
· Lesões decorrentes de trauma.
A dor não é um bom parâmetro para acompanhar a progressão da lesão, pois, como já vimos, em muitas pessoas a lesão ocorre de forma assintomática e a progressão pode ocorrer sem que o paciente sinta dor acima do “normal”.
Quando começa a doer, a lesão já está muito pior e o prognóstico de uma eventual cirurgia pode ficar bastante prejudicado. Assim, é importante que, ao se decidir pelo tratamento não cirúrgico, seja feito um acompanhamento regular com exames de ressonância magnética de controle e, caso se perceba uma piora da lesão, a cirurgia deve ser indicada.
Os riscos envolvidos com a insistência de um tratamento não-cirúrgico envolve as seguintes situações:
· Pequenas rupturas podem se tornar extensas, reduzindo as chances de sucesso cirúrgico, por exemplo;
· Retração e degeneração maiores, elevando o risco de uma cicatrização inadequada, que resulta numa piora da função, redução da força do ombro e possibilidade de aumento da dor;
· Desenvolvimento de desgaste da cartilagem do ombro, conhecido como artropatia do manguito rotador. Nestes casos, há uma limitação significativa da força do ombro e dor, com possibilidade de indicação cirúrgica (prótese reversa).
REFERÊNCIAS
CANDEIA, Acileudo da Silva. Avaliação de fatores de risco para
desenvolvimento da síndrome do impacto do ombro em nadadores. 2014.
DA CUNHA, Guilherme Moura; MARCHIORI, Edson; RIBEIRO, Elísio José.
Avaliação ultra-sonográfica da articulação do ombro em nadadores de nível
competitivo. 2007.
PRENTICE, W illiam E . Técnicas de reabilitação em medicina esportiva. 3.
ed. Baueri: Manole, 2002.
SCHW ARTZMANN, Natalia Sachs; DOS SANTOS, Felipe Cardoso;
BERNARDINELLI, Ernandes. Dor no ombro em nadadores de alto rendimento:
possíveis intervenções fisioterapêuticas preventivas. Revista de Ciênci as Médicas,
v. 14, n. 2, 2012
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SEPTEMBER 6, 2013
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O que o paciente sente?
O paciente com um primeiro episódio de luxação do ombro apresenta dor intensa na articulação e não será capaz de movimentar o ombro. Além disso, é possível observar um vazio no espaço onde a cabeça do úmero normalmente fica, caracterizando o que chamamos de “sinal da dragona militar”.
Anatomia do ombro
 
O ombro é a articulação com maior liberdade de movimento em nosso corpo, 
sendo que essa mobilidade toda depende de uma complexa anatomia e 
mecânica de movimento. Quando o movimento não ocorre da forma correta, os 
tendões são
 
sobrecarregados, dando origem às bursites e tendinites do ombro.
 
O ombro é formado por três ossos: o úmero, a escápula e a clavícula. Quando 
levantamos o braço, o movimento se divide parte na articulação entre o úmero 
e a glenóide
 
escapular e parte entre a escápula e a caixa torácica. Aqui, temos 
uma primeira causa para as tendinites: quando existe uma limitação em um 
destes movimentos (geralmente entre a escápula e a caixa torácica), o outro 
fica sobrecarregado, favorecendo o dese
nvolvimento das tendinites.
 
Fatores de risco para lesões
 
Muito se fala em “exercícios preventivos” para evitar lesões esportivas. Mas, de 
fato, eventuais fraquezas e desequilíbrios musculares (os quais são abordados 
por estes programas) são apenas um dos fatores de risco para lesões. A 
prevenção deve ir muito além disso.
 
Os fatores de risco podem ser divididos em dois grupos:
 
·
 
Fatores intrínsecos
:
 
são aqueles próprios do atleta, incluindo fatores 
anatômicos, desequilíb
rios e fraquezas musculares, mobilidade das 
articulações
 
·
 
Fatores extrínsecos
: fatores que não estão diretamente relacionados ao 
corpo do atleta, incluindo a carga de treinamento, equipamentos 
esportivos, instalações esportivas e fatores climáticos
 
Em segui
da, estes fatores podem ser divididos em outros dois grupos, os 
modificáveis e os não modific
áveis, conforme a tabel
a abaixo
 
 
Anatomia do ombro 
O ombro é a articulação com maior liberdade de movimento em nosso corpo, 
sendo que essa mobilidade toda depende de uma complexa anatomia e 
mecânica de movimento. Quando o movimento não ocorre da forma correta, os 
tendões são sobrecarregados, dando origem às bursites e tendinites do ombro. 
O ombro é formado por três ossos: o úmero, a escápula e a clavícula. Quando 
levantamos o braço, o movimento se divide parte na articulação entre o úmero 
e a glenóide escapular e parte entre a escápula e a caixa torácica. Aqui, temos 
uma primeira causa para as tendinites: quando existe uma limitação em um 
destes movimentos (geralmente entre a escápula e a caixa torácica), o outro 
fica sobrecarregado, favorecendo o desenvolvimento das tendinites. 
Fatores de risco para lesões 
Muito se fala em “exercícios preventivos” para evitar lesões esportivas. Mas, de 
fato, eventuais fraquezas e desequilíbrios musculares (os quais são abordados 
por estes programas) são apenas um dos fatores de risco para lesões. A 
prevenção deve ir muito além disso. 
Os fatores de risco podem ser divididos em dois grupos: 
 Fatores intrínsecos: são aqueles próprios do atleta, incluindo fatores 
anatômicos, desequilíbrios e fraquezas musculares, mobilidade das 
articulações 
 Fatores extrínsecos: fatores que não estão diretamente relacionados ao 
corpo do atleta, incluindo a carga de treinamento, equipamentos 
esportivos, instalações esportivas e fatores climáticos 
Em seguida, estes fatores podem ser divididos em outros dois grupos, os 
modificáveis e os não modificáveis, conforme a tabela abaixo