INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO

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INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO 
 Prof. Isaac Neto
OBJETIVOS
- Definir o que é infecção de sítio cirúrgico 
- Identificar a importância do tema
- Reconhecer os fatores de risco
- Métodos para profilaxia 
- Entendimento do tripé para a redução da incidência 
DEFINIÇÃO
- Infecções que ocorrem em alguma área cirúrgica após procedimento cirúrgico realizado naquela área 
- Sinônimos: 
 Infecções em áreas cirúrgicas (IAC) 
 Infecções em sítios cirúrgicos (ISC) 
- Tempo de ocorrência:
 Sem prótese = até 30 dias 
 Com prótese = até 1 ano
*Na cirurgia de hérnia, quando não usamos a tela (prótese), consideramos infecção de sítio cirúrgico até 30 dias, se usamos a tela até 1 ano.
- Toda infecção de sítio cirúrgico tem relação direta com a flora bacteriana presente na área exposta ao procedimento cirúrgico
- Incidência: até 38% das infecções em pacientes cirúrgicos 
ANVISA
- Incidência de até 40% dos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos
- 3a posição entre as infecções hospitalares
- 14-16% das infecções em pacientes hospitalizados
- Nos EUA: 2-5% dos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos; > 1 bilhão dólares/ano 
- Como calcular a taxa de infecção de sítio cirúrgico? 
TAXA DE ISC = n° de ISC em procedimento X x 100/ n° de procedimento X 
*Hérnia inguinal (cirurgia limpa), é aceitável que tenha ate 5% de ISC 
IMPACTO 
- 20% das infecções hospitalares adquiridas
- 3,5-10 bilhões de dólares/ano
- Aumento do tempo de internação em 9,7 dias 
- 90000 readmissões por ano
- Custo de 20000 dólares por admissão
- Aumento da mortalidade de 2-11x
- Maiores fontes de morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos a cirurgias 
- 60% dessas infecções de sítio cirúrgico são potencialmente evitáveis, como?
 Melhoria na qualidade de esforços para evitar 
 Métrica de pagamento por desempenho
AUMENTO DA INCIDÊNCIA
Por que?
- Cirurgias maiores e mais complexas
- Aumento do número de pacientes idosos
- Doenças crônicas debilitantes (ex: DM)
- Implantes de próteses
- Transplante de órgãos
- Aumento da modalidade de diagnósticos
- Resistência bacteriana 
Esse aumento da incidência de ISC gera:
- Maior morbidade
- Maior mortalidade (reforçando: pode aumentar até 11x nos pacientes com ISC)
- Aumento dos custos
- Aumento da permanência hospitalar (10 dias) 
IMPORTÂNCIA DO TEMA 
	
	PACIENTES COM ISC
	PACIENTES SEM ISC
	PACIENTE COM ISC TÊM
	Mortalidade na internação
	7,8%
	3,5%
	2x mais risco de óbito na internação
	Admissão na UTI
	29%
	18%
	1,6x mais chance de ser admitidos na UTI
	Reinternação
	41%
	7%
	5,5x mais chance de reinternação
	Duração da internação
	18 dias
	7 dias
	
	Custos excedentes (mediana)
	
	
	Acréscimo de U$ 5.038,00
*40-60% das ISC podem ser prevenidas! Como? principalmente conhecendo o paciente que irá operar!!
PATOGENIA 
Os patógenos causadores de ISC podem ser de 3 fontes: 
- Endógeno = Microbiota do paciente (forma mais comum)
- Exógeno = Equipe de saúde, ambiente, equipamentos 
- normalmente a ISC ocorre durante o ato cirúrgico
- O principal patógeno envolvido na infecção de sitio cirúrgico é o Staphylococcus 
CLASSIFICAÇÃO 
1. Incisional superficial: pele e TCSC
2. Incisional profunda: fáscia e músculos
*Os dois acima responsáveis por 60-80% das IAC (infecções das áreas cirúrgicas) e são as menos graves
3. Relacionados à órgãos/espaços: intra-abdominais, empiema, mediastinite 
- 93% dos óbitos relacionados a ISC 
CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DE CIRURGIA
- Cirurgia em paciente internado: cirurgia em centro cirúrgico e internação > 24h
- Cirurgia ambulatorial: < 24h de internação com manipulação de cavidade ou víscera através de mucosa de forma endoscópica 
- Cirurgia endovascular: acesso percutâneo com inserção de prótese (stant cardíaco para desobstruir a coronária)
- Cirurgia endoscópica: manipulação ou penetração da cavidade ou víscera através de mucosa de forma endoscópica 
- Implantes: introdução de todo corpo estranho implantável não derivado de tecido humano
CLASSIFICAÇÃO DE FERIDA CIRÚRGICA (importante)
	CLASSIFICAÇÃO
	CARACTERÍSTICAS
	RISCO DE INFECÇÃO (%)
	Cirurgia limpa
Ex: cirurgia de hérnia
	Ferida fechada sem drenagem, eletiva e sem penetração nos tratos digestivo, respiratório, urinário e genital
	1-5% (1-3%)
	Cirurgia potencialmente infectada Ex: colecistectomia
	Penetração nos tratos mas sem extravasamentos excessivos
	3-11% (5-8%)
	Cirurgia contaminada Ex: amputação
	Penetração nos tratos com extravasamento excessivo ou de conteúdo infectado, feridas traumáticas sem tecidos desvitalizados
	10-17% (20-25%)
	Cirurgia infectada/suja
Ex: abdome agudo perfurativo
	Ferida traumática com tecidos desvitalizados ou antiga, secreção purulenta ou vísceras perfuradas
	30-40%
*Cirurgia de vesícula é uma cirurgia potencialmente infectada porque tem conteúdo no seu interior
* Cirurgia de apendicite é uma cirurgia contaminada 
* Pus na cavidade, perfuração de vísceras ou desvialização do tecido celular subcutâneo são cirurgias infectadas/sujas - por exemplo: perfuração de úlcera gástrica, apendicite complicada com pus na cavidade abdominal 
FATORES DE RISCO 
Sistêmicos:
- Idade (quanto mais velho, maior o risco de ISC) 
- Nutrição inadequada (principal fator de risco) 
- Drogas (ex: corticoides, imunossupressor importante)
- Trauma
- Comorbidades: DM, obesidade 
- Imunossupressão (câncer, DM)
- Doenças do tecido conjuntivo
- Tabagismo 
Locais:
- Mecanismo do trauma (por exemplo, o que causou o corte)
- Infecção
- Edema
- Isquemia
- Necrose tecidual
- Agentes locais
- Radiação prévia
- Baixa tensão O2
- Corpo estranho
- Tensão na sutura
- Hipotermia 
*Esses fatores de risco se aplicam a qualquer assunto em procedimentos cirúrgicos!!
PACIENTE/PROCEDIMENTO/MICROORGANISMO
A. Paciente: idade, obesidade, desnutrição, estadia pré-operatória prolongada, infecção à distância, neoplasia, controle glicêmico inapropriado, imunossupressão, classificação ASA, comorbidades
B. Procedimento: degeneração cirúrgica das mãos, potencial de contaminação da ferida, duração da cirurgia, cirurgia de urgência, remoção dos pelos, preparo inadequado da pele do paciente, profilaxia cirúrgica inadequada, contaminação intraoperatória, cirurgia prévia, hemostasia deficiente, cirurgia colorretal (preparo inadequado do cólon, hipertermia), excesso de pessoas na sala, ausência ou inadequação do protocolo de curativos, oxigenação
C. Microorganismo: colonização prévia, virulência, aderência, inóculo 
RISCO DE INFECÇÃO EM SÍTIO CIRÚRGICO
DIAGNÓSTICO
1. Incisional superficial (acomete pele e subcutâneo) – pelo menos um dos abaixo:
- Drenagem de secreção purulenta pela pele e/ou TCSC
- Pelo menos um dos sinais de infecção: dor, edema, calor e rubor
- Microrganismo isolado de material obtido de forma asséptica da pele ou TSCC 
- Diagnóstico pelo médico assistente (subjetivo) 
2. Incisional profunda:
- Drenagem de secreção purulenta do plano profundo (fascia e/ou músculo)
- Abcesso ou outra evidência de infecção envolvendo a região profunda da incisão achado durante o exame direto, reoperação, exame radiológico ou histopatológico
- Abertura do plano profundo espontaneamente ou pelo cirurgião, quando o paciente estiver com pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas: febre, dor localizada ou sensibilidade profunda á palpação
- Diagnóstico pelo médico assistente
3. Relacionadas à órgãos/espaços
- Drenagem de secreção purulenta por meio de drenos intra-cavitários não indica necessariamente infecção
- Abcesso ou outra evidencia de infecção envolvendo um órgão ou espaço cavitário achado durante o exame direto, reoperação, exame radiológico ou histopatológico 
- Microorganismo isolado de secreção ou tecido obtido de forma asséptica de um órgão ou espaço cavitário 
- Diagnóstico pelo médico assistente 
*1 e 2 = presença de sinais flogisticos com saída de secreção (purulenta, mau cheiro), variando na sua profundidade (superficial ou profunda)*3 = drenagem de pus ou por exames de imagens faz diagnóstico de abcesso intracavitário 
(ARTIGO: A SIMPLE RISK SCORE FOR PREDICTING SURGICAL SITE INFECTIONS IN INFLAMMATORY BOWEL DISEASE) 
Análise científica identificou que os pacientes com ISC apresentam como principais fatores de risco:
- Maior idade (p < 0,05: isso quer dizer que os dados são confiáveis)
- Cirurgia de emergência (p < 0,0001) 
- Perda de peso > 10% em 6 meses anteriores a cirurgia (p < 0,05) 
- Tabagismo (p < 0,05)
- Cirurgia com tempo prolongado 
- 42% ISC cavitária -> 28% precisaram de reoperação causando:
 Aumento do período de internação: p< 0,0001 
 Aumento da mortalidade em 30 dias
Risco baixo 0-5 pontos: 15,6% chance de ISC 
Risco intermediário 6-8 pontos: 25,2 
Risco alto >8 pontos: 36,1%
INDICADORES DE PREVENÇÃO ISC ANVISA 
- Internação < 24h
- Tricotomia < 2h
- Tricotomia com aparador ou tesoura
- ATB profilático até 1h antes da incisão
- ATB profilático até 24h de PO (para todos os pacientes; se já está infectado, só fazer a antibioticoterapia) 
- Controle glicêmico no PO
- Normotermia em cirurgias colorretais 
1. PREVENÇÃO PRÉ HOSPITALAR
- Cessar tabagismo: 4-6 semanas antes
- Diagnosticar e tratar infecções em sítios distantes
- Interromper etilismo
- Controle glicêmico em pacientes diabéticos (100- 180)
- Controle da PA
- Nutrição adequada
- Banho com clorexidina por 3 dias anteriores (Einstein) ou na manhã do procedimento (Anvisa) 
- Menor tempo possível de internação no pré-operatório
2. PREPARO DO PACIENTE
- Banho de véspera com clorexidina
- Degermação no centro cirúrgico
- Antissepsia adequada
- Tricotomia somente o necessário com tricotomizador na sala cirúrgica 
- Não usar lâmina de bisturi ou de barbear 
3. PREPARO DA EQUIPE
- Seguir NR32
- Remover abeis e pulseiras
- Unhas curtas
- Degermação antes da 1 ̊ cirurgia: 5 minutos e 2 minutos nas demais 
- Após degermação manter mãos afastadas do corpo e para cima 
4. CUIDADOS INTRA OPERATÓRIOS
- ATB profilático até 1 hora antes da incisão cirúrgica
- Proteção da pele com plásticos estareis: colorretal e via biliar 
- Ventilação adequada da sala cirúrgica
- Manter glicemia <110-150mg/dL
- Manter normotermia
- Cirurgia segura
- Técnica cirúrgica rigorosa
- Hemotransfusão criteriosa
- Troca de luva para síntese da pele 
5. CUIDADOS COM AMBIENTE E ESTRUTURA 
- Manter a porta da sala fechada
- Reduzir circulação de pessoas 
- Limpeza terminal mecânica no chão após a última cirurgia do dia
- Limpeza e desinfecção corrente entre cirurgias
- Higienizar as mãos nos 5 momentos recomendados: antes do contato com o paciente, antes de procedimentos limpos, após risco de exposição a fluidos, após contato com o paciente, após contato com superfícies próximas 
6. CUIDADOS POS OPERATÓRIOS
- ATB profilático até 24h de PO
- Manter glicemia <180mg/dL controle glicêmico no PO: menores taxas de alteração na glicemia 
- Manter curativos fechados por 24 horas de PO em feridas limpas
- Troca de curativos com luvas
- Higienizar as mãos nos 5 momentos recomendados
- Manipular drenos com técnica asséptica 
- Evitar drenos 
CONCLUSÃO 
 FABIANA SANTI CUNHA T10