Epidemiologia Roquayrol-Historia Natural das Doenças e Niveis de Prevençaõ

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Epidemiologia, História Natural e 
Prevenção de Doenças 
Maria Zélia Rouquayrol 
Epidemiologia & Saúde 
 
CONCEITO DE EPIDEMIOLOGIA 
Em meados do século passado, por ocasião de uma epidemia de cólera em Londres, 
John Snow (1854), considerado o pai da epidemiologia, concluiu pela existência de 
uma associação causal entre a doença e o consumo de água contaminada por fezes 
de doentes, rejeitando a hipótese de caráter miasmático da transmissão, então em 
voga. 
Costa & Costa (1990), comentando a idéia veiculada no parágrafo anterior, referem 
que “... Snow desenvolveu uma teoria sobre o modo de transmissão do cólera, 
estudando as epidemias em Londres em meados do século XIX, que de maneira 
alguma pode ser lida comouma associação causal entre doença e o consumo de água 
contaminada. Ainda que efetivamente Snow tenha descoberto que a água é o 
mecanismo de transmissão do cólera, não resta também dúvida de que sua obra não 
se restringe a esse fato. Pelo contrário, Snow busca precisar a rede de processos 
que determinam a distribuição de doença nas condições concretas de vida da cidade 
londrina. A leitura restrita sobre o trabalho de Snow fixa a atenção nos achados a 
respeito dos mecanismos de transmissão em detrimento do significado do olhar do 
autor sobre o cotidiano, os hábitos e modos de vida, os processos de trabalho e a 
natureza das políticas públicas. É pensando a doença em todas as suas dimensões 
que o autor consegue integrar essas expressões do social em seu raciocínio sobre o 
processo de transmissão". 
Daquela época até o início do século atual, a epidemiologia foi ampliando seu campo, 
e suas preocupações concentraram-se sobre os modos de transmissão das doenças e 
o combate às epidemias. 
A partir das primeiras décadas, com a melhoria do nível de vida, especialmente nos 
países desenvolvidos, e com o conseqüente declínio na incidência das doenças 
infecciosas, outras enfermidades de caráter não-transmissível (doenças 
cardiovasculares, câncer e outras) passaram a ser incluídas como objeto de estudos 
epidemiológicos, além do que, pesquisas mais recentes, sobretudo as que utilizam o 
método de estratificação social, enriqueceram esse campo da ciência, ensejando 
novos debates. 
Atualmente, além de dispor de instrumental específico para análise do perfil de 
saúde-doença na população, a epidemiologia possibilita aclarar questões levantadas 
pelas rotinas das ações de saúde, gerando novos conhecimentos. Seu fim último é 
contribuir para a melhoria da qualidade de vida e o soerguimento do nível de saúde 
das coletividades humanas. 
Uma definição precisa do termo epidemiologia não é fácil: sua temática é dinâmica e 
seu objeto, complexo. Pode-se, de uma maneira simplificada, conceituá-la 
como: ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas, 
analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à 
saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de 
prevenção, controle, ou erradicação de doenças, e fornecendo indicadores que 
sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de saúde. 
Esta definição pode ser aclarada pelo aprofundamento de algumas concepções nela 
expressas: 
a) a priori, independente de qualquer análise, pode ser dito que a atenção da 
epidemiologia está voltada para as ocorrências, em escala massiva de doença 
e de não-doença envolvendo pessoas agregadas em sociedades, 
coletividades, comunidades, grupos demográficos, classes sociais ou 
quaisquer outros coletivos formados por seres humanos; 
b) o universo dos estados particulares de ausência de saúde é estudado pela 
epidemiologia sob a forma de doenças infecciosas (sarampo, difteria, malária 
etc.),não-infecciosas (diabetes, bócio endêmico, depressões etc.) e agravos à 
integridade física (acidentes, homicídios, suicídios); 
c) considerando o conjunto de processos sociais interativos que, erigidos em 
sistema, definem a dinâmica dos agregados sociais, um em especial constitui 
o campo sobre o qual trabalha a epidemiologia: é o processo saúde-doença. 
Segundo Laurell (1983), o processo saúde-doença da coletividade pode ser 
entendido como “o modo específico pelo qual ocorre, nos grupos, o processo 
biológico de desgaste e reprodução, destacando como momentos particulares 
à presença de um funcionamento biológico diferente, com conseqüências para 
o desenvolvimento regular das atividades cotidianas, isto é, o surgimento da 
doença”. 
 
Colocada neste contexto, a expressão saúde-doença é um qualificativo empregado 
para adjetivar genericamente um determinado processo social, qual seja o modo 
específico de passar de um estado de saúde para um estado de doença e o modo 
recíproco, Descontextualizada, a expressão saúde-doença refere-se a uma ampla 
gama que vai desde “o estado de completo bem estar físico, mental e social” até o 
de doença, passando pela coexistência de ambos em proporções diversas. A 
ausência gradativa ou completa de um destes estados corresponde ao espaço do 
outro e vice-versa; 
 
d) entende-se por distribuição o estudo da variabilidade da freqüência das 
doenças de ocorrência em massa, em função de variáveis ambientais e 
populacionais, ligadas ao tempo e ao espaço. 
e) A análise dos fatores determinantes envolve a aplicação do método 
epidemiológico ao estudo de possíveis associações entre um ou mais fatores 
suspeitos e um estado característico de ausência de saúde, definido como 
doença; 
f) A prevenção visa empregar medidas de profilaxia a fim de impedir que os 
indivíduos sadios venham a adquirir a doença; o controle visa baixar a 
incidência a níveis mínimos: a erradicação, após implantadas as medidas de 
prevenção consiste na não-ocorrência de doença, mesmo em ausência de 
quaisquer medidas de controle; isto significa permanência da incidência zero 
(a varíola está erradicada desde 1977). 
 
A Associação Internacional de Epidemiologia (IEA), em seu “Guia de Métodos de 
Ensino” (1973), define epidemiologia como “o estudo dos fatores que determinam a 
freqüência e a distribuição das doenças nas coletividades humanas. Enquanto a 
clínica dedica-se ao estudo da doença no indivíduo, analisando caso a caso, a 
epidemiologia debruça-se sobre os problemas de saúde em grupos de pessoas – às 
vezes pequenos grupos – na maioria das vezes envolvendo populações 
numerosas”. 
 
"1. Descrever a distribuição e a magnitude dos problemas de saúde nas populações 
humanas. 
2. Proporcionar dados essenciais para o planejamento, execução e avaliação das 
ações de prevenção, controle e tratamento das doenças, bem como para estabelecer 
prioridades. 
3. Identificar fatores etiológicos na gênese das enfermidades”. 
 
Muitas doenças, cujas origens até bem recentemente não encontravam explicação, 
têm tido suas causas esclarecidas pela metodologia epidemiológica, que tem por 
base o método científico aplicado da maneira mais abrangente possível a problemas 
de doenças ocorrentes em nível coletivo. 
Hiroshi Nakajima, diretor da Organização Mundial de Saúde, por ocasião da 12ª 
Reunião Científica Internacional da Associação Internacional da Epidemiologia 
(1990), analisando o alcance da epidemiologia e concentrando seus comentários 
sobre a epidemiologia na AIDS, comenta que: “O descobrimento desta enfermidade 
devemo-lo a epidemiologia! A AIDS foi reconhecida pela primeira vez como uma 
enfermidade em 1981, antes que o vírus da imunodeficiência humana, dois anos 
mais tarde, fosse identificado, ou que se suspeitasse que era o agente causador da 
AIDS. 
A observação epidemiológica anotou a prevalência de uma combinação curiosa e 
inexplicável de manifestações clínicas de outros estados patológicos: astenia, perda 
de peso, dermatose, deterioração do sistema imunológico e o sarcoma de Kaposi, 
assim como a presença de “infecções oportunistas”, como a pneumonia por 
Pneumocystis carinii. Aindahoje em dia, é este complexo de sinais clínicos, em 
combinação com o resultado positivo da prova de HIV, o que define um “caso de 
AIDS”. Pode ser o HIV positivo e, ainda assim, não ser portador da AIDS. Ademais, 
foi através da análise epidemiológica que inicialmente a síndrome foi relacionada 
com certos grupos de população e comportamentos de risco conexos. Se enfocamos 
a AIDS como um epidemia mundial, ela se nos apresenta como algo novo e súbito; 
porém se o nosso ponto de vista é a AIDS como doença, e o vírus como sua causa, 
concluímos que nenhum dos dois são novos; pelo menos datam dos anos 50. 
Fizeram falta as ferramentas de epidemiologia para nos dizer que enfrentávamos 
uma patologia discreta e letal”. 
Através da epidemiologia, Gregg, na Austrália, em 1941, descobriu a associação 
existente entre malformações congênitas e rubéola adquirida pela mãe durante os 
primeiros meses de gestação. 
Leucemia na infância, provocada pela exposição aos raios X durante a gestação; 
trombose venosa relacionada ao uso de contraceptivos orais; ingestão de talidomida 
e o aparecimento de numerosos casos de focomelia; hábito de fumar e câncer de 
pulmão; cegueira em crianças nordestinas subnutridas e sua relação com a 
avitaminose A; mortalidade infantil e classes sociais; são alguns dentre os inúmeros 
exemplos de associações estudadas pelo método epidemiológico. 
A epidemiologia é o eixo da saúde pública. Proporciona as bases para avaliação das 
medidas de profilaxia, fornece pistas para diagnose de doenças transmissíveis e não 
transmissíveis e enseja a verificação da consistência de hipóteses de causalidade. 
Além disso, estuda a distribuição da morbidade a fim de traçar o perfil de saúde-
doença nas coletividades humanas; realiza testes de eficácia e de inocuidade de 
vacinas desenvolve a vigilância epidemiológica; analisa os fatores ambientais e 
sócio-econômicos que possam ter alguma influência na eclosão de doenças e nas 
condições de saúde; constitui um dos elos de ligação comunidade/governo, 
estimulando a prática da cidadania através do controle, pela sociedade, dos serviços 
de saúde. 
Ainda, segundo Nakajima (1990): “A epidemiologia não se limita a avaliar a situação 
sanitária e sócio-econômica existente (ou passada). Se aceitarmos o critério mais 
amplo do prof. Cruiskshank, teremos que insistir na necessidade de avaliação das 
tendências futuras , isto é, uma epidemiologia prospectiva”. A pergunta é: o que nos 
dizem as tendências atuais sobre a provável situação futura para a qual teremos que 
fazer planos e tomar (ou não tomar) medidas corretivas?Qual será o provável 
resultado amanhã? Por conseguinte, estamos presenciando o surgimento de uma 
nova dimensão na ciência da epidemiologia, que será muito importante para o 
planejamento, a dotação dos recursos, o manejo e a avaliação da saúde, e que 
poderia afetar o curso futuro da história humana”. 
Autores norte-americanos, europeus e latino-americanos, entre os quais se 
destacam Mac Mahon (1975), Leavel & Clark (1976), Barker (1976), Lilienfeld 
(1976), Forattini (1976), Belda (1976), Mausner & Bahn (1977), Rojas (1978), 
Colimon (1978), Jenicek & Cleroux (1982), definem epidemiologia de modo bastante 
semelhante, tendo como ponto comum “o estudo da distribuição das doenças nas 
coletividades humanas e dos fatores causais responsáveis por essa distribuição”. 
Esse conceito toma por base relações existentes entre os fatores do ambiente – 
físicos, químicos e biológicos – do agente e do hospedeiro ou suscetível. Dentro 
desta concepção, os fatores culturais e sócio-econômicos são partes integrantes do 
sistema, contribuindo à sua maneira, associados a outros fatores causais, para a 
eclosão em massa de doenças e agravos à saúde. 
 Outros autores, especialmente latino-americanos, entre os quais se salientam 
Uribe (1975), Laurell (1976), Tambellini (1976), Arouca (1976), Cordeiro (1976), 
Breihl (1980), Rufino & Pereira (1982), Luz (1982), Garcia (1983), Barata (1985), 
Marsiglia (1985), Carvalheiro (1986), Possas (1989), Goldbaum (1990) e Loureiro 
(1990), avançam em direção a uma nova epidemiologia cuja visão dialética se 
posiciona contra a fatalidade do “natural” e do “tropical”. Dá-se ênfase ao estudo da 
estrutura sócio-econômica fim de explicar o processo saúde-doença de maneira 
histórica, mais abrangente, tornando a epidemiologia um dos instrumentos de 
transformação social. Essa nova epidemiologia, também chamada de epidemiologia 
social, no conceito de Breihl, “deve ser um conjunto de conceitos, métodos e formas 
de ação prática que se aplicam ao conhecimento e transformação do processo 
saúde-doença na dimensão coletiva ou social”. 
 Por outro lado, mostrando ser a epidemiologia uma ciência viva, em fase de 
crescimento e transformação, rica internamente em diversidades criativas, alguns 
autores têm se dedicado à sua crítica sob o ponto de vista epistemológico, buscando 
estabelecer fundamentos e analisar conceitos básicos ( Almeida Filho, 1989; 
Gonçalves, 1990; Costa & Costa, 1990; Ayres, 1992). 
 
 
 
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA 
"Sob o ponto de vista do bem público, uma das implicações práticas da 
epidemiologia é que o estudo das influências externas tornam a prevenção possível, 
mesmo quando a patogênese da doença concernente não é ainda compreendida. 
Mas isto não quer dizer que a epidemiologia seja, de alguma maneira, oposta ao 
estudo de mecanismos ou, reciprocamente, que o conhecimento do mecanismo não 
seja as vezes crucial para a prevenção”. (Acheson, 1979). O autor, embora sem se 
referir explicitamente, opina que a prevenção se faz com base no conhecimento da 
história natural da doença. 
 História natural da doença é o nome dado ao conjunto de processos interativos 
compreendendo “as inter-relações do agente, do suscetível e do meio ambiente que 
afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras forças que 
criam o estímulo patológico no meio ambiente, ou em qualquer outro lugar, 
passando pela resposta do homem ao estímulo, até às alteração que levam a um 
defeito, invalidez, recuperação ou morte”. (Leavell & Clark, 1976). 
A história natural da doença, portando, tem desenvolvimento em dois períodos 
seqüenciados: o período epidemiológico e o período patológico. No primeiro, o 
interesse é dirigido para as relações suscetível-ambiente, no segundo, interessam as 
modificações que se passam no organismo vivo. 
Abrange, portanto, dois domínios interagentes, consecutivos e mutuamente 
exclusivos, que se completam: o meio ambiente, onde ocorrem as pré-condições, e 
o meio interno, locus da doença, onde se processaria, de forma progressiva, uma 
série de modificações bioquímicas, fisiológicas e histológicas, próprias de uma 
determinada enfermidade. Alguns fatores são limítrofes. Situam-se, de forma 
indefinida, entre os condicionantes pré-patogênicos e as patologias explícitas. São 
anteriores aos primeiros transtornos vinculados a uma doença específica, sem se 
confundir com a mesma e, ao mesmo tempo, são intrínsecos ao organismo do 
suscetível. Em uma situação normal, em ausência de estímulos, jamais se 
exteriorizariam como doenças. Em presença destes fatores intrínsecos preexistentes, 
os estímulos externos transformam-se em estímulos patogênicos. Dentre as pré-
condições internas, citam-se os fatores hereditários, congênitos ou adquiridos em 
conseqüência de alterações orgânicas resultantes de doenças anteriores. 
O homem se faz presente em todas estas etapas. 
É gerador das condições sócio-econômicas favorecedoras das anomalias ecológicas 
predisponentes a alguns dos agentes diretamente responsáveis por doenças. Ao 
mesmo tempo, é a principal vítima do contexto de agressão à saúde por ele 
favorecido. 
Na expressão história natural da doença, o "natural" não pode e não deve ser 
entendido como uma declaração de fé de ordem filosófica, negando o social e 
privilegiandoo natural. Na verdade, não há como se negar que, na história da 
doença, o social e o natural têm, cada qual, sua hora e sua vez. 
Ao tratar a história natural de uma doença em particular como sendo uma descrição 
de sua evolução, desde os seus primórdios no ambiente biopsicossocial até seu 
surgimento no suscetível e conseqüente desenvolvimento no doente, deve-se ter 
um esquema básico, de caráter geral, onde ancorar as descrições específicas. Este 
esquema geral, arbitrário, é apenas uma aproximação da realidade, sem pretensão 
de funcionar como uma descrição da mesma (Fig. 2-1). A história natural das 
doenças, sob este ponto de vista, nada mais é do que um quadro esquemático que 
dá suporte á descrição das múltiplas e diferentes enfermidades. Sua utilidade maior 
é de apontar os diferentes métodos de prevenção e controle, servindo de base para 
a compreensão de situações reais e específicas, tornando operacionais as medidas 
de prevenção. 
Epidemiologia, História Natural e Prevenção de Doenças 
Maria Zélia Rouquayrol 
Epidemiologia & Saúde 
(continuação da página anterior) 
 
PERÍODO DE PRÉ-PATOGÊNESE 
O primeiro período da história natural (denominado por Leavell & Clark 
[1976] como período pré-patogênese), é a própria evolução das inter-
relações dinâmicas, que envolvem, de um lado, os condicionantes sociais e 
ambientais e, do outro, os fatores próprios do suscetível, até que chegue a 
uma configuração favorável à instalação da doença. É também a descrição 
desta evolução. Envolve, como já foi referido antes, as inter-relações entre 
os agentes etiológicos da doença, o suscetível e outros fatores ambientais 
que estimulam o desenvolvimento da enfermidade e as condições sócio-
econômico-culturais que permitem a existência desses fatores. 
A Fig.2-1(A), mostra esquematicamente que, no período de pré-patogênese, 
podem ocorrer situações que vão desde um mínimo de risco até o risco 
máximo, dependendo dos fatores presentes e da forma como estes fatores 
se estruturam. Pessoas abastadas adoecerem de cólera é um evento de 
baixa probabilidade, isto é, para os que dispõem de meios, a estrutura 
formada pelos fatores predisponentes à cólera é de mínimo risco. Em 
termos de probabilidade de adquirir doença, no outro extremo, encontram-
se, por exemplo, os usuários de drogas injetáveis que participam 
coletivamente de uma mesma agulha, para estes, os fatores pré-
patogênicos estruturados criam uma situação de alto risco, favorável á 
aquisição da AIDS. 
 
 
Fig 2-1 História Natural da Doença 
 
As pré-condições que condicionam a produção de doença, seja em 
indivíduos, seja em coletividades humanas, estão de tal forma interligadas 
e, na sua tessitura, são tão interdependentes, que seu conjunto forma uma 
estrutura reconhecida pela denominação de estrutura epidemiológica. 
Por estrutura epidemiológica, que tem funcionamento sistêmico, entende-
se o conjunto formado pelos fatores vinculados ao suscetível e ao ambiente, 
incluindo aí o agente etiológico conjunto este dotado de uma organização 
interna que define as suas interações e também é responsável pela 
produção da doença. É, na realidade, um sistema epidemiológico. Cada vez 
que um dos componentes sofrer alguma alteração , está repercutirá, e 
atingirá os demais, num processo em que o sistema busca novo equilíbrio. 
Um novo equilíbrio trará consigo uma maior ou menor incidência de 
doenças, modificações na variação cíclica e no seu caráter, epidêmico ou 
endêmico. 
San Martin (1981), põe em relevo o sistema formado pelo ambiente, 
população, economia e cultura, designando este conjunto de sistema 
epidemiológico-social. Segundo esse autor, qualidade e dinâmica do 
ambiente sócio-econômico, modos de produção e relações de produção, tipo 
de desenvolvimento econômico, velocidade de industrialização, 
desigualdades sócio-econômicas, concentração de riquezas, participação 
comunitária, responsabilidade individual e coletiva são componentes 
essenciais e determinantes no processo saúde-doença. 
Pode-se entender esse sistema a partir do detalhamento dos fatores que o 
compõe: 
 
FATORES SOCIAIS 
O estudo em nível pré-patogênico da produção da doença em termos 
coletivos, objetivando o estabelecimento de ações de ordem preventiva, 
deve considerar a doença como fluindo, originalmente, de processos sociais, 
crescendo através de relações ambientais e ecológicas desfavoráveis, 
atingindo o homem pela ação direta de agentes físicos, químicos, biológicos 
e psicológicos, ao se defrontarem, no indivíduo suscetível, com pré-
condições genéticas ou somáticas desfavoráveis. 
Moderadamente, os condicionantes sociais da doença considerada em nível 
coletivo têm sido tratados a partir de dois pontos de vista: 
Segundo uma forma de ver, o componente social na pré-patogênese poderia 
ser definido como uma categoria residual: conjunto de todos os fatores que 
não podem ser classificados como componentes genéticos ou agressores 
físicos, químicos e biológicos. Os fatores que constituem esse componente 
social podem ser agrupados, didaticamente, com vistas a uma melhor 
compreensão, em quatro tipos gerais cujos limites não se pretende que 
sejam claros ou finamente definidos: 
a. Fatores sócio-econômicos. 
b. Fatores sócio-políticos. 
c. Fatores sócio-culturais. 
d. Fatores psicossociais. 
 
Segundo outra forma de ver e graças aos esforços dos novos 
epidemiologistas, vem se firmando uma maneira diferente de trabalhar o 
social. ”Nesses trabalhos, o ‘social’ já não é apresentado como uma variável 
ao lado dos outros ‘fatores causais’ da doença, mas, antes, como um campo 
onde a doença adquire um significado específico. O social não é mais 
expresso sob a forma de um indicador de consumo (quantidade de renda, 
nível de instrução, etc.). Ele aparece agora sob a forma de relações sociais 
de produção responsáveis pela posição de segmentos da população na 
estrutura social”... 
“Na explicação do processo epidêmico, fica mais clara a limitação teórica 
que representa a utilização do ‘social’ como categoria composta por fatores 
relacionados causalmente com a produção de doenças. A perspectiva de 
pensar o ‘social’ sob a forma mais totalizante – uma estrutura social 
particularizada em conjunturas econômicas, políticas e ideológicas – que 
condiciona uma dada situação de vida de grande parcela da população e um 
agravamento crítico do seu estado de saúde, dá ao estudo do processo 
epidêmico na sua real dimensão enquanto fenômeno coletivo”. (Marsiglia et 
al., 1985.) 
Um dos aportes da ciência moderna foi ter percebido a complexidade em 
intuir totalidades. Com vistas a ultrapassar a deficiência da compreensão 
humana em captar o todo, a ciência passou a fracionar a realidade 
circunstante em fatores componentes, de limites mais ou menos arbitrários, 
a analisar a contribuição de cada um dos fatores artificialmente isolados, e 
finalmente, a tentar organizar as conclusões parciais e incompletas em um 
todo coerente. Na verdade, este processo de se buscar o conhecimento da 
realidade circunstante é dialético: da percepção de uma realidade parte-se 
para o conhecimento de seus componentes, deste volta-se novamente ao 
todo, buscando a sua compreensão. Esta compreensão da totalidade do real 
percebido, mesmo que precariamente explicado, determina um novo 
conhecimento das partes e daí uma nova compreensão do todo, partes e 
todo formando uma unidade dialética. 
 
FATORES SÓCIO-ECONÔMICOS 
Existe uma associação inversa, que não é somente de ordem estatística, 
entre capacidade econômica e probabilidade de adquirir doença. Esta 
percepção não é recente. Já os trabalhos de Villerme (1840), Virchow 
(1849) e Chadwick (1842) apontam diferenças consideráveis entre grupos 
sociais em termos de morbidade e mortalidade. Os grupos sociais 
economicamente privilegiados estão menos sujeitos à ação dos fatores 
ambientais que ensejam ou que estimulama ocorrência de certos tipos de 
doenças cuja incidência é acintosamente elevada nos grupos 
economicamente desprivilegiados. Segundo Renaud (1992), os pobres: 
- são percebidos como mais doentios e mais velhos; 
- são de duas ou três vezes mais propensos a enfermidades graves; 
- permanecem doentes mais amiúde; 
- morrem mais jovens 
- procriam crianças de baixo peso, em maior proporção: 
- sua taxa de mortalidade infantil é mais elevada. 
 
A título de exemplo, pode ser lembrado que a desnutrição, as parasitoses 
intestinais, o nanismo e a incapacidade de se prover estão sempre 
presentes onde a miséria se faz presente. 
Como já deve ter ficado bem claro, modernamente, na epidemiologia, o 
componente sócio-econômico é visto segundo duas óticas alternativas. 
Por um lado, fatores sócio-econômicos – perfeitamente definíveis e 
metodologicamente isoláveis - são associados aos diferenciais de 
morbidade e mortalidade. Sob outro ponto de vista, o conceito de classe 
social, como uma totalidade ao mesmo tempo econômica, jurídico-política e 
ideológica, é o que procura explicar, de forma mais abrangente, o processo 
saúde-doença como processo biopsicossocial. 
De acordo com o primeiro modo de ver, a intervenção com vistas à 
prevenção se consubstanciaria na remoção de fatores sociais prejudiciais ou 
na introdução de fatores percebidos como ausentes, mas necessários. Na 
segunda abordagem, a intervenção preventiva verdadeiramente eficiente 
seria realizada com modificação das estruturas sócio-econômicas, com 
conseqüente alteração de todos os fatores sociais contribuintes, conhecidos 
e desconhecidos. 
Victora et alii (1990), estudando a determinação do sócio-econômico no 
processo saúde-doença, assim expressam: 
“Relativamente à utilização de outras variáveis sócio-econômicas, o uso da 
inserção de classe em estudos epidemiológicos apresenta vantagens e 
desvantagens. Sua principal vantagem é o fato de ser explicativa, isto é, de 
– em larga parte – determinar uma série de variáveis intermediárias, como 
renda, escolaridade, nível de consumo etc., por sua vez influenciam o 
processo saúde-doença. Este mesmo aspecto é uma de suas desvantagens: 
sendo um determinante distal, cuja ação é mediada por uma série de 
variáveis que possuem certa autonomia, as relações estatísticas entre 
interseção de classe e o processo saúde-doença podem ser algo 
enfraquecidas”. 
“Uma segunda – e talvez a mais importante – desvantagem da utilização da 
inserção de classe é sua difícil operacionalização, como já foi notado 
anteriormente. O conceito de classe social apresenta dimensões 
econômicas, ideológicas, e jurídico-políticas; por dificuldades operacionais, 
as classificações existentes têm se concentrado na dimensão econômica, 
ignorando as demais. A simplificação, no entanto, é um processo inerente à 
pesquisa quantitativa com Epidemiologia; por exemplo, para classificar uma 
criança como desnutrida utiliza-se uma ou duas medidas – peso e/ou altura 
– entre dezenas de medidas possíveis, compara-se esta medida com um 
padrão de referência mais ou menos arbitrário e decide-se sobre um ponto 
de corte também arbitrário. Nesse processo simplificatório, é inevitável que 
se perca informação e que ocorram erros de classificação, mas a própria 
coerência dos resultados empíricos obtidos pode servir para avaliar até que 
ponto a simplificação pode ter sido excessiva”. .... “Assim, embora 
ideologicamente conveniente para algumas entidades, não é lícito esperar 
que simplesmente através de programas para aumentar a escolaridade , na 
ausência de mudanças mais profundas, seja possível melhorar 
substancialmente os indicadores de saúde infantil”. (Victora, 1990). 
Epidemiologia, História Natural e Prevenção de Doenças 
Maria Zélia Rouquayrol 
Epidemiologia & Saúde 
(continuação da página anterior) 
 
FATORES SÓCIO-POLÍTICOS 
Identicamente ao que acontecer com os fatores econômicos, os fatores 
políticos são indissociáveis da totalidade que os condiciona. Se em estudos 
analíticos de pré-patogênese, esses fatores, pela própria natureza do 
proceder científico, são isolados e desta forma analisados, isto jamais 
poderá ser mais interpretado e confundido como se tratasse de uma forma 
de traduzir a realidade, reconhecendo-a como resultante da interação dos 
fatores que serviram à sua análise. As categorias de análise não podem ser 
confundidas com as categorias de realidade. 
Sob o nosso ponto de vista, são os seguintes alguns dos fatores políticos 
que devem ser fortemente considerados ao se analisarem as condições de 
pré-patogênese ao nível do social: 
- instrumentação jurídico-legal; 
- decisão política; 
- higidez política 
- participação consentida e valorização da cidadania; 
- participação comunitária efetivamente exercida; 
- transparência das ações e acesso à informação. 
 
 
FATORES SÓCIO-CULTURAIS 
No contexto do social, devem ser citados preconceitos e hábitos culturais, 
crendices, comportamentos e valores, valendo como fatores pré-
patogênicos contribuintes para a difusão e manutenção de doenças. Vale a 
pena citar como exemplo de padrão externo de comportamento, com 
características pré-patogênicas cuja influência se faz sentir quase que 
diretamente, o proceder das populações rurais em regiões 
subdesenvolvidas da África e do Brasil, que conservam o hábito de defecar 
na superfície do solo, nas proximidades de mananciais. Este traço cultural 
foi no passado e continua sendo, no presente, um dos fatores contribuintes 
para a disseminação da esquistossomose, cuja endemicidade é alimentada 
pela permanência de uma pobreza cronificada. Um outro exemplo de padrão 
externo de comportamento, com influência quase que direta na difusão de 
doença, vem da larga expansão que nas últimas décadas tiveram as 
doenças de transmissão sexual entre os jovens, fenômeno que deve ser 
associado às atuais liberdades e promiscuidade sexuais. 
A par destes e de uma infinidade de outros comportamentos externos pré-
patológicos do mesmo jaez, bem mais aproximados aos agentes ambientais 
do que à estrutura social, é mister apontar fatores culturais de natureza 
bem diversa, de cuja ação mais distante e mais abrangente, os resultados 
são menos previsíveis. São os padrões conceptuais de comportamento, que 
poderíamos imaginar (só imaginar!) sob a forma de um gigantesco 
superego cultural, determinando o pensar e o fazer coletivos. Como fatores 
na pré-patogênese estes comportamentos estariam mais adequadamente 
inseridos no sistema de valores internalizados de natureza 
cultural/social/econômica/política do que entre os comportamentos 
externos ou as condutas biossociais inconvenientes. 
Quer-se referir à: 
- passividade diante do poder exercido com incompetência ou má fé; 
- alienação em relação aos direitos e deveres da cidadania; 
- transferência irrestrita, para profissionais da política, da responsabilidade 
pessoal pelo social; 
- participação passiva como beneficiários do paternalismo de estado ou 
oligárquico; 
- incapacidade de se organizar para reivindicar. 
 
Esta tem sido a essência de nossa cultura política, bem como a de outros 
povos subdesenvolvidos, reforçada através de nossa história pelos estratos 
político e econômico, em benefício de alguns, com prejuízo para o todo. Têm 
sido pré-patogênicos na medida em que a sociedade abrangente se vê 
frustrada em controlar e fiscalizar os investimentos públicos. A Constituição 
de 1988 gerou possibilidades de participação da comunidade na gerência 
das ações e serviços públicos de saúde. Agora, há que se lutar por 
desenvolver, como padrões de comportamento, atitudes de 
comprometimento e participação. 
“O sistema público está doente e sua febre é expressa em números 
vermelhos – apenas 5 de cada 10 cruzeiros gastos pelo governo com saúde, 
chegam ao paciente na forma de algum tipo de assistência. A outra metade 
de se perdeem corrupção ou desperdício”.(Veja, 1993.) 
 
 
FATORES PSICOSSOCIAIS 
Dentre os fatores psicossociais aos quais pode ser imputada a característica 
de pré-patogênese, encontram-se: marginalidade, ausência de relações 
parentais estáveis, desconexão em relação à cultura de origem, falta de 
apoio no contexto social em que se vive, condições de trabalho extenuantes 
ou estressantes, promiscuidade, transtornos econômicos, sociais ou 
pessoais, falta de cuidados maternos na infância, carência afetiva de ordem 
geral, competição desenfreada, agressividade vigente nos grandes centros 
urbanos e desemprego. Estes estímulos têm influência direta sobre o 
psiquismo humano, com conseqüências somáticas e mentais danosas. 
 
 
FATORES AMBIENTAIS 
 Para efeito de análise estrutural epidemiológica, por ambiente deve ser 
entendido o conjunto de todos os fatores que mantém relações interativas 
com o agente etiológico e o suscetível, incluindo-os, sem se confundir com 
os mesmos. O termo tem maior abrangência do que lhe é dado no campo da 
ecologia. Além de incluir o ambiente físico, que abriga e torna possível a 
vida autotrófica e o ambiente biológico, que abrange todos os seres vivos, 
inclui também a sociedade evolvente sede das interações sociais, políticas, 
econômicas e culturais. 
Agressores ambientais são agentes que, de forma imediata, sem mais 
intermediações, podem pôr-se em contato direto com o suscetível. Quanto à 
sua forma de surgimento ou por sua presença, podem ser inseridos em uma 
das seguintes categorias: 
a) agentes presentes no ambiente de forma habitual, em convivência 
natural ou tradicional com o homem; 
b) agentes pouco comuns e que, mercê de situações novas, alterações 
impostas por novos hábitos ou por modificações na maneira de viver, por 
má administração ou manipulação inábil de meios e recursos, por 
importação passam a se fazer presentes de forma perceptível, como 
agentes, em algum evento epidemiológico; 
c) agentes que explodem em situações anormais de grande monta como são 
as macroperturbações ecológicas, os desastres naturais e as catástrofes. 
 
São componentes do ambiente físico: situação geográfica, solo, clima, 
recursos hídricos e topografia, agentes químicos e agentes físicos. 
Em situações ecológica desfavoráveis, algumas produzidas por fatores 
naturais, outras produzidas artificialmente pela ação do homem, algumas 
permanentes, outras contingentes, têm desenvolvimento os fatores físicos, 
químicos e biológicos que, por terem acesso à organização interna de seres 
vivos, podem funcionar, para estes, como agentes patogênicos. 
Modernamente, o estudo da influência exercida pelos fatores naturais 
do ambiente físico na produção de doenças tornou-se menos importante 
que o conhecimento da ação desenvolvida pelos agentes aí agregados 
artificialmente. O progresso e o desenvolvimento industrial criaram 
problemas epidemiológicos novos, resultantes da poluição ambiental. O 
ambiente físico que envolve o homem moderno condiciona o aparecimento 
de doenças cuja incidência tornou-se crescente a partir da urbanização e da 
industrialização. As doenças cardiovasculares, as alterações mentais e o 
câncer pulmonar estão também associados a fatores do ambiente físico. 
Publicação da Organização Panamericana da Saúde (OPS, 1976) menciona 
que, com a industrialização crescente e a modificação dos costumes, há um 
grande número de substâncias carcinogênicas que se ingerem, inalam, 
absorvem por via cutânea ou que se introduzem no organismo como 
medicamentos ou por acidente. 
No estudo de fatores agressivos presentes no ambiente físico e aí colocados 
através de atividade do homem, não deve ser esquecido o uso, às vezes 
exagerado, de pesticidas na proteção dos cultivos. Os alimentos, tanto os 
vegetais quanto os de origem animal, veiculam estas substâncias em 
concentrações mínimas. Teme-se que o seu acúmulo gradual no organismo 
humano, devido à sua relativa estabilidade, possa trazer sérios danos para 
a saúde dos consumidores. Outro problema bastante sério são os aditivos 
alimentares, sob forma de sabores artificiais, corantes, conservantes e até 
hormônios sintéticos. Seus efeitos, a longo prazo, por exposição contínua, 
ainda são desconhecidos. Não seria demais lembrar que o ambiente físico 
dos locais de trabalho pode, pelos fatores presentes, estar associado à 
produção de doenças. 
No ambiente humano (OPS, 1962), o uso de medicamentos é outro fator 
importante que pode compor a estrutura epidemiológica de doenças não 
infecciosas. As características normais do feto poderão sofrer alterações se 
uma nova droga passar a ser comercializada sem provas suficientes de sua 
inocuidade. Tal fato aconteceu. A partir de 1959, observou-se que, repetidas 
vezes, em vários consultórios pediátricos, uma síndrome fora do comum, a 
focomelia, anteriormente um fato raro, passou a ser notificada de modo 
inusitado: 30 a 70 vezes a mais. Em um estudo com 46 mães chegou-se à 
certeza de que 41 delas havia feito uso de talidomida nos primeiros meses 
de gestação. Estudos em animais confirmaram a ação teratogênica da 
talidomida nos primeiros meses de gestação (Mellin & Katzenstein, 1962). 
Estrógenos de diferentes estruturas químicas podem causar tumores em 
animais de experimentação. Embora a importância desta observação para o 
homem não tenha sido determinada com clareza, convém advertir que 
alguns informes epidemiológicos indicam que a administração de 
estilbestrol em mulheres grávidas aumenta de maneira considerável o risco 
de que suas filhas venham a ter adenocarcinoma vaginal (Herbst, 1971). 
Além desses fatos publicados, há inúmeros casos encobertos, não 
notificados, decorrentes do uso indiscriminado de medicamentos. 
Sob o ponto de vista da estrutura epidemiológica, o ambiente biológico está 
constituído por todos os seres vivos que possam ter influência sobre o 
agente etiológico e o suscetível. Ecologicamente, fazem parte da biota. 
Para efeito de análise, são colocados em destaque e tratados como 
elementos interagentes no sistema ambiente-agente-suscetível. 
A influência mais geral que qualquer fator biológico possa ter sobre o 
estado de saúde ou de doença das populações humanas se faz sobre seu 
estado nutricional. Solo, clima, e recursos hídricos confluem para a riqueza 
de recobrimento vegetal e esta será propícia à abundância da vida animal. 
O homem depende tanto dos animais quanto dos vegetais para a sua 
sobrevivência. Comunidades relativamente saudáveis são aquelas que, em 
princípio, dispõem de capacidade para produção de alimento em seu próprio 
benefício. 
No outro extremo da rede de influência e de ações que se centram no 
ambiente biológico, estão os microssistemas bioclimáticos propícios à 
manutenção dos vetores e dos reservatórios de bioagentes patogênicos. 
Epidemiologia, História Natural e Prevenção de Doenças 
Maria Zélia Rouquayrol 
Epidemiologia & Saúde 
(continuação da página anterior) 
 
FATORES GENÉTICOS 
Os fatores genéticos provavelmente determinam a maior ou menor 
suscetibilidade das pessoas quanto à aquisição de doenças, embora isto 
permaneça ainda na fronteira de pesquisa genética. O fato é que, em 
relação à incidência de doenças, percebe-se que, quando ocorre uma 
exposição a um fator patogênico externo, alguns dos expostos são 
acometidos e outros permanecem isentos. 
 
Multifatorialidade 
Ao se considerar as condições para que a doença tenha início em um 
indivíduo suscetível, é necessário ter-se em conta que nenhuma delas será, 
por si só, suficiente. A eclosão da doença é, na verdade, dependente da 
estruturação dos fatores contribuintes de tal forma que se possa pensar em 
uma configuração de mínima probabilidade ou mínimo risco em uma 
configuração de máxima probabilidade ou máximo risco, e, entre elas, 
estruturações de fatores cujo risco varia entre os dois extremos. Quanto 
mais estruturadosestiverem os fatores, maior força terá o estímulo 
patológico. 
A estruturação de fatores condicionantes da doença, 
denominada multifatorialidade, não é um simples resultado da justaposição. 
A associação dos fatores é sinérgica, isto é, dois fatores estruturados 
aumentam o risco da doença mais do que faria a sua simples soma. O 
estado final provocador de doença é, portanto, resultado da sinergização de 
uma multiplicidade de fatores políticos, econômicos, sociais, culturais, 
psicológicos, genéticos, biológicos, físicos e químicos. 
O agregado total resultante da estruturação sinérgica de todas as condições 
e influências indiretas – próximas ou distantes- sócio-econômicas, culturais 
e ecológicas, e pelos agentes que têm acesso direto ao bioquimismo e às 
funções vitais do ser vivo, perturbando-o, constituem o ambiente gerador 
de doença. 
São denominados agentes patogênicos os que levam estímulos do meio 
ambiente ao meio interno do homem, por sua presença ou ausência, como 
verdadeiros mensageiros de uma pré-patologia gerada e desenvolvida no 
ambiente e como iniciadores e mantenedores de uma patologia que passará 
a existir no homem. São de natureza física, química, biológica ou 
psicológica. Os bioagentes, os fatores nutricionais e os fatores genéticos 
estão na categoria de agentes biológicos. 
O estudo das diarréias propicia uma boa ilustração da estruturação 
sinérgica dos fatores que conduzem à doença e a mantêm (Fig. 2-2). 
Destaca-se em posição central a interação sinérgica entre a síndrome 
diarréica e a desnutrição. 
Behar (1976) chama a atenção para a magnitude desse problema, dando 
ênfase ao fato de que as infecções entéricas constituem fatores 
precipitantes e agravantes da desnutrição e esta, por sua vez, influi na 
patogenia dos processos diarréicos. Segundo este autor, essa interação 
explica a razão pela qual as doenças diarréicas constituem a causa básica 
mais importante da mortalidade na infância. 
Na figura apresentada a seta bissagitada ( <-> ) indica que um dos fatores, 
além de produzir efeito por si, age ainda dando realce à contribuição causal 
do outro fator e vice-versa, completando o mecanismo sinérgico. Assim, 
dentro de um mesmo nível, seja sócio-econômico, cultural ou ambiental, os 
fatores são estruturados e agem sinergicamente na produção tanto da 
diarréia quanto da desnutrição. O mútuo realce dos fatores existe também 
entre os níveis. O sócio-econômico, o cultural e o ambiental também se 
sinergizam na produção da doença. O entendimento da existência do 
sinergismo multifatorial é importante. Mas não deve obnubilar a causa mais 
profunda da manutenção do status quo da morbidade por diarréias, a qual 
reside no desnível econômico existente entre as classes sociais. 
 
 
Fig 2-2 Sinergismo multifatorial na produção e manutenção 
das doenças diarréicas 
 
 
PERÍODO DE PATOGÊNESE 
 A história natural da doença tem seguimento com a sua implantação e 
evolução no homem. É o período da patogênese. Este período se inicia com 
as primeiras ações que os agentes patogênicos exercem sobre o ser 
afetado. Seguem-se as perturbações bioquímicas em nível celular, 
continuam com as perturbações na forma e na função, evoluindo para 
defeitos permanentes, cronicidade, morte ou cura. 
Colimon (1978) divide o período de patogênese em três etapas: subclínica, 
prodrômica e clínica. Mausner & Bahn (1974) propõem o seguintes 
estágios: pré-sintomático, clínico e de incapacitação. Leavel & Clark 
(1976) vêem o período de patogênese como se desenvolvendo nos 
seguintes estágios: interação estímulo-hospedeiro, patogênese precoce, 
doença precoce discernível e doença avançada. 
Neste texto, serão considerados quatro níveis de evolução no período de 
patogênese: 
a) Interação estímulo-suscetível. 
b) Alterações bioquímicas, fisiológicas e histológicas. 
c) Sinais e sintomas. 
d) Defeitos permanentes, cronicidade. 
 
Interação Estímulo-Suscetível 
Nesta etapa a doença ainda não tomou desenvoltura, porém todos os 
fatores necessários para a sua ocorrência estão presentes. Alguns fatores 
agem predispondo o organismo à ação subseqüente de outros agentes 
patógenos. A má nutrição por exemplo, predispõe à ação patogênica do 
bacilo da tuberculose; altas concentrações de colesterol sérico contribuem 
para o aparecimento da doença coronariana; fatores genéticos diminuem a 
defesa orgânica, abrindo a porta do organismo às infecções. 
Algumas doenças são resultado da ação cumulativa de fatores de natureza 
diversa. O câncer de pulmão, por exemplo, tem sua probabilidade bastante 
aumentada por ação do asbesto associada à ação dos componentes da 
fumaça de cigarro. 
Epidemiologia, História Natural e Prevenção de Doenças 
Maria Zélia Rouquayrol 
Epidemiologia & Saúde 
(continuação da página anterior) 
 
ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS, HISTOLÓGICAS E FISIOLÓGICAS 
Neste estágio, a doença já está implantada no organismo afetado. Embora 
não se percebam manifestações clínicas, já existem alterações histológicas 
em nível de percepção subclínica de caráter genérico. Estas alterações não 
são perceptíveis. Porém, ainda neste estágio, a doença já está presente e 
pode ser percebida através de exames clínicos ou laboratoriais orientados. 
Denomina-se “horizonte clínico” a linha imaginária que separa este estágio 
do seguinte. Abaixo dessa linha se processam todas as manifestações 
bioquímicas, fisiológicas e histológicas que precedem as manifestações 
clínicas da doença. É o chamado período de incubação. 
Algumas doenças não passam desta etapa. Devido às respostas dadas pelas 
defesas orgânicas, podem regredir deste estágio patológico ao de saúde 
inicial. Em outros casos, a progressão se dá diretamente para uma etapa 
menos favorável (Fig. 2-1B). 
 
Sinais e Sintomas 
Acima do horizonte clínico os sinais iniciais da doença, ainda confusos, 
tornam-se nítidos, transformam-se em sintomas. É o estágio chamado de 
clínico, iniciado ao ser atingida uma massa crítica de alterações funcionais 
no organismo acometido. A evolução da doença encaminha-se então para 
um desenlace; a doença pode passar ao período de cura, evoluir para a 
cronicidade ou progredir para a invalidez ou para a morte. 
 
Cronicidade 
 A evolução clínica da doença pode progredir até o estado de cronicidade ou 
conduzir o doente a um dado nível da incapacidade física por tempo 
variável. Pode também produzir lesões que serão, no futuro, uma porta 
aberta para novas doenças. Do estado crônico, com incapacidade 
temporária para desempenho de alguma atividade específica, a doença pode 
evoluir para a invalidez permanente ou para a morte. Em alguns casos para 
a cura. 
 
 
PREVENÇÃO 
Winslow, citado por Leavel & Clark (1976), define: "Saúde pública é a 
ciência e a arte de evitar doenças, prolongar a vida e desenvolver a saúde 
física e mental e a eficiência, através de esforços organizados da 
comunidade, para o saneamento do meio ambiente, o controle de infecções 
na comunidade, a organização de serviços médicos e paramédicos para o 
diagnóstico precoce e o tratamento preventivo de doenças, e o 
aperfeiçoamento da máquina social que irá assegurar a cada indivíduo, 
dentro da comunidade, um padrão de vida adequado à manutenção da 
saúde". 
Aprofundando a definição formulada por Winslow, comparando-a com o 
pensamento de outros autores e com definições dadas a termos correlatos, 
isolando e analisando os conceitos embutidos em cada um de seus termos 
fundamentais, somos levados a considerar a saúde pública como uma 
tecnologia, mais do que uma ciência, isto é, adaptando Winslow, saúde 
pública é técnica e é arte. 
Por outro lado, parece-nos que saúde pública e epidemiologia, 
são indissociáveis quanto a seus objetivos sociais e quanto a sua 
prática, sendo a epidemiologia o instrumento privilegiado para orientar a 
atuação da saúde pública. Se a saúde pública é a face tecnológica, a 
epidemiologiaserá a face científica. A saúde pública intervém buscando 
evitar doenças, prolongar a vida e desenvolver a saúde física e mental e a 
eficiência. A epidemiologia persegue a observação exata, a interpretação 
correta explicação racional e a sistematização científica dos eventos de 
saúde-doença em nível coletivo, orientando, portanto, as ações de 
intervenção. 
A prática de saúde-pública, ao contrário apesar de assentar grande parte de 
suas decisões sobre o conhecimento epidemiológico, não deixa de ser uma 
prática de intervenção social planejada e, como tal, uma parte ponderável 
de suas ações são resultantes de decisões pessoais ou colegiadas, são 
limitadas pela estrutura sócio-econômica então vigente e são determinadas 
por uma multiplicidade de fatores não científicos, entre os quais se alinham 
a ideologia, a decisão política, as conveniências contingentes, o nível de 
autoridade de pessoas ou de grupos, a experiência de vida de seus agentes 
e a falta ou presença de bom senso. 
Assim considerada a Saúde Pública, seus pressupostos e a sua prática 
podem e devem ser externamente e internamente criticados, ponderados e 
até mesmo contestados a partir de pontos de vista - inclusive não científicos 
- de caráter opinativo, filosófico, ideológico e científico e de vivências. 
A epidemiologia é a ciência que estabelece ou indica e avalia os métodos e 
processos usados pela saúde pública para prevenir as doenças. 
Por outro lado, a saúde pública como tecnologia pode ser inserida como 
parte em uma tecnologia mais abrangente, a medicina preventiva. Esta 
última, se definida como a técnica e a arte de evitar doenças, prolongar a 
vida e desenvolver a saúde física e mental e a eficiência, deverá abranger 
também o componente preventivo da medicina individualizada(Fig.2-3). 
Nessa figura, a medicina preventiva, abrangente, envolve a saúde pública e 
a medicina individual. Esta, a clínica, tem como ciência básica primordial a 
patologia. O suporte científico da saúde pública é a epidemiologia. 
A prevenção é abrangente, inclui a ação dos profissionais em saúde, mas 
não é só. A estes cabe uma importante parcela da ação preventiva: a 
decisão técnica, a ação direta e parte da ação educativa. O sucesso da 
prevenção em termos genéricos, na sua vertente de promoção da saúde, 
com vistas a uma sociedade sadia, só parcialmente depende da ação dos 
especialistas. No coletivo, a ação preventiva deve começar ao nível das 
estruturas sócio-econômicas. 
Antes que haja uma prevenção primária, há que haver uma prevenção de 
caráter estrutural.A prevenção deve anteceder a ação dos especialistas em 
saúde. Deve começar ao nível das estruturas políticas e econômicas. As 
ações dos especialistas só são eficientes a partir do momento em que as 
situações sócio-político-econômicas estejam equilibradas. Ao profissional 
de saúde é importante fazer prevenção a partir do nível de conscientização 
da comunidade envolvida. À comunidade como um todo cabe perguntar se 
suas instituições sociais e econômicas são favorecedoras de saúde ou de 
doença. 
 
 
Fig.2-3 
 
É a ela que cabe rever-se, propor e lutar pelas soluções políticas 
abrangentes sem as quais, às vezes, as ações preventivas nos âmbitos 
ecológicos e médico não são mais que paliativos. 
Prevenir e prever antes que algo aconteça, ou mesmo cuidar para que não 
aconteça. Prevenção em saúde pública é a ação antecipada, tendo por 
objetivo interceptar ou anular a evolução de uma doença. 
Conforme foi visto em parágrafos anteriores, há uma prevenção que pode 
ser conseguida através das correções introduzidas, por via política 
no status quo sócio-econômico que, a um dado momento, funciona como 
uma das pré-condições de doenças, via pobreza e ignorância. É um tipo de 
prevenção cuja importância nunca é demais reiterar. Interessa, por outro 
lado, ao nível da prática de saúde pública, analisar as ações preventivas que 
têm por fim eliminar elos da cadeia patogênica, ou no ambiente físico ou 
social ou no meio interno dos seres vivos afetados ou suscetíveis. 
A prevenção pode ser feita nos períodos de pré-patogênese e patogênese. O 
conhecimento da história natural da doença favorece o domínio das ações 
preventivas necessárias. Se um dos fundamentos de prevenção é cortar 
elos, o conhecimento destes é fundamental para que se atinjam os objetivos 
colimados. Devem ser conhecidos os múltiplos fatores relacionados com o 
agente, o suscetível e o meio ambiente, e com a evolução da doença no 
acometido. 
A prevenção primária que se faz com a intercepção dos fatores pré-
patogênicos inclui: (a)promoção da saúde; (b) proteção especifica. 
A prevenção secundária é realizada no indivíduo, já sob a ação do agente 
patogênico, ao nível do estado de doença, e 
inclui: (a) diagnóstico; (b) tratamento precoce; (c) limitação da 
invalidez (Fig. 2-4) 
A prevenção terciária consiste na prevenção da incapacidade através de 
medidas destinadas à reabilitação. Assim, o processo de reeducação e 
readaptação de pessoas com defeitos após acidentes ou devido a seqüelas 
de doenças é exemplo de prevenção em nível terciário. 
 
 
Fig2-4 
 
Epidemiologia, História Natural e Prevenção de Doenças 
Maria Zélia Rouquayrol 
Epidemiologia & Saúde 
(continuação da página anterior) 
 
PREVENÇÃO PRIMÁRIA 
Promoção da Saúde 
É feita através de medidas de ordem geral. 
- Moradia adequada. 
- Escolas. 
- Áreas de lazer. 
- Alimentação adequada. 
- Educação em todos dos níveis 
 
Proteção Específica 
- Imunização. 
- Saúde ocupacional. 
- Higiene pessoal e do lar. 
- Proteção contra acidentes. 
- Aconselhamento genético. 
- Controle dos vetores. 
 
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA 
Diagnóstico Precoce 
- Inquérito para descoberta de casos na comunidade. 
- Exames periódicos, individuais, para detecção precoce de casos. 
- Isolamento para evitar a propagação de doenças. 
- Tratamento para evitar a progressão da doença. 
 
Limitação da Incapacidade 
- Evitar futuras complicações. 
- Evitar seqüelas. 
 
 
PREVENÇÃO TERCIÁRIA 
- Reabilitação (impedir a incapacidade total). 
- Fisioterapia. 
- Terapia ocupacional. 
- Emprego para o reabilitado. 
 
Em alguns países subdesenvolvidos, as condições sócio-econômicas aí 
vigentes, mantidas por uma perversa concentração de renda, pela má 
distribuição da propriedade fundiária e pela falta de visão dos detentores do 
poder econômico e político, fazem com que as classes pauperizadas sejam 
incapazes de se prover em termos de alimentação, moradia, educação, 
saúde e lazer. O cidadão pauperizado torna-se cliente e dependente do 
Estado e este, por não ser competente naquilo que lhe é específico, torna-se 
paternalista. Este Estado, paternalista por incompetência, torna-se 
caritativo, distribuidor de alimentos, de habitação e de medicamentos e, 
mais uma vez, com incompetência. A sociedade cabe a prevenção ao nível 
das estruturas. Às organizações políticas, às organizações civis não estatais 
cabe a ação preventiva mais abrangente de remover estruturas arcaicas 
impeditivas de se promover a saúde em todos os níveis. 
 
 
 
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