Terapia Nutricional Enteral

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SUPORTE NUTRICIONAL
 ENTERAL
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Segundo ANVISA, a Portaria nº 337 define
 NUTRIÇÃO ENTERAL
“Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição química definida ou estimada, especialmente elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializados ou não (artesanais), utilizado exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, de acordo com suas necessidades nutricionais, em unidades hospitalares, ambulatoriais ou domiciliar - para síntese ou manutenção de tecidos, órgãos e sistemas”. 
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SELEÇÃO DE DIETA ENTERAL
TGI funcionante
N.E.
N.P.
Falência de órgãos
F. especial e modulares
Absorção intestinal
F. poliméricas
Normal
F. poliméricas
Local da má absorção
Comprometida
F. poliméricas
F. oligoméricas
F. isentas de lactose
F. hidrolizadas
F. monoméricas
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VANTAGENS DA NUTRIÇÃO ENTERAL
-	efeito fisiológico da digestão e absorção.
-	a readaptação à alimentação oral é mais rápida.
-	apresenta menores riscos de complicações mecânicas e infecciosas relacionadas à via de acesso e á solução nutritiva.
-	é de custo mais baixo e preparo fácil.
-	a necessidade de pessoal especializado e técnica asséptica é menor do que em Nutrição Parenteral. 
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VANTAGENS DA NUTRIÇÃO ENTERAL
-	satisfaz necessidades nutricionais.
-	evita complicações relativas à NPT
-	promove a integridade da mucosa intestinal
-	melhora a tolerância a alimentação por sonda precocemente
-	melhora cicatrização de feridas
- reduz tempo de hospitalização
- reduz incidência de infecção, sepse e translocação bacteriana
- suprime a resposta hipermetabólica
 
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INDICAÇÃO DO S.N.E.
Tubo gastrointestinal íntegro
.	lesões do S.N.C.
.	depressão
.	Anorexia nervosa
.	Câncer
.	Trauma muscular
.	Cirurgia ortopédica
.	Queimadura.
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INDICAÇÃO DO S.N.E.
Dificuldades de acesso ao intestino normal.
.	lesões de face e mandíbula.
.	Câncer de boca.
.	Cirurgia de esôfago.
.	Deglutição comprometida-muscular/ 
neurológica.
.	Fístulas.
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INDICAÇÃO DO S.N.E.
Anormalidades funcionais do intestino.
.	Doenças intestinais neonatais.
.	Diminuição do esvaziamento gástrico.
.	Fístulas.
.	Síndrome do intestino curto.
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INDICAÇÃO DO S.N.E.
Anormalidades funcionais do intestino.
.	Anormalidades metabólicas do intestino
.	Má absorção
.	Pancreatite
.	Estados hipermetabólicos
.	Infecção grave
.	Trauma extenso
.	Cirurgia
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CONTRA - INDICAÇÃO DO S.N.E.
.	Capacidade de utilizar a via oral
.	Íleo adinâmico
.	Obstrução intestinal
.	Vômitos repetidos
.	Resistência ao tratamento
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INDICAÇÃO DO S.N.E. EM CRIANÇAS
.	Anorexia/perda de peso.
.	Crescimento deficiente.
.	Ingesta via oral inadequada.
.	Desnutrição-aguda, crônica e hipoproteinemia.
.	Estados hipercatabólicos queimaduras, sepsis, trauma multiplo, doenças cardiológicas e doenças respiratórias.
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INDICAÇÃO DO S.N.E. EM CRIANÇAS
.	Doenças Neurológicas.
-		dificuldade ou incapacidade de sucção e deglutição
-		facilidade de aspiração.
.	Coma por tempo prolongado.
.	Anomalias congênitas.
-		fissura do palato.
-		Atresia do esôfago.
-		Fístula traqueoesofágica.
-		outras anomalias do TGI.	
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INDICAÇÃO DO S.N.E. EM CRIANÇAS
.	Doenças ou obstrução esofágica.
.	Cirurgia do TGI.
.	Diarréia crônica não específica.
.	Síndrome do intestino curto.
.	Fibrose cística.
.	Câncer associado à quimioterapia, radioterapia e/ou cirurgia.	
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POSIÇÃO DA SONDA-GÁSTRICA
.	Maior tolerância à fórmulas variadas.
.	Boa aceitação de fórmulas hiperosmolares.
.	Permite progressão mais rápida para alcançar o V.C.T. ideal.
.	Permite introdução de grandes volumes.
.	Fácil posicionamento da sonda.	
Vantagens:
Desvantagens:
.	Alto risco de aspiração.
.	Saída fácil quanto há tosse, náuseas ou vômito.
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POSIÇÃO DA SONDA-DUODENO/JEJUNAL
.	Menor risco de aspiração.
.	Maior dificuldade de saída acidental da sonda.
.	Permite nutrição enteral, quando a alimentação gástrica é inconveniente e inoportuna.
Vantagens:
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POSIÇÃO DA SONDA-DUODENO/JEJUNAL
.	Risco de aspiração em paciente com motilidade gástrica alterada.
.	Desalojamento acidental, podendo causar refluxo gástrico.
.	Requer dietas normo a hipoosmolares.
Desvantagens:
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VIAS DE ACESSO DO S.N.E. EM CRIANÇAS
.	Orogástrica
.	Nasojejunal (transpilórica)
.	Estomias
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CLASSIFICAÇÃO DAS DIETAS ENTERAIS
.	Dietas artesanais (alimentos, suplementos).
.	Dietas industrializadas.	
1. De acordo com a natureza da fórmula.
2. De acordo com a apresentação.
.	Dietas em pó.
.	Dietas líquidas.	
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CLASSIFICAÇÃO DAS DIETAS ENTERAIS
.	Dietas poliméricas.
.	Dietas oligoméricas.
.	Dietas monoméricas ou elementais.
3. De acordo com o grau de complexidade dos nutrientes.
4. De acordo com o grau de especialização.
.	Dietas especializadas.	
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CLASSIFICAÇÃO DAS DIETAS ENTERAIS
.	Dietas isentas de lactose.
.	Dietas com fibra.
5. De acordo com a presença ou não de elementos específicos.
6. De acordo com a osmalaridade.
.	Dietas isotônicas: 	até 350 mOsm/l.
.	Dietas hipertônicas: 	acima de 550 mOsm/l.	
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FONTES DE NUTRIENTES
.	Sacarose - açúcar simples.
.	Frutose.
.	Lactose - leite e derivados.
.	amido e dextrinas - cereais e derivados (milho)
Carboidratos
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FONTES DE NUTRIENTES
.	Proteína intacta.
-	extrato protéico de soja.
-	isolado protéico de soja.
-	lactoalbumina (68% A.V.B.).
-	caseína (79,7% AVB).
-	ovoalbumina (100% AVB).
Proteínas
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FONTES DE NUTRIENTES
.	Proteína hidrolizada.
-	di, tri e tetrapeptídeos.
-	procedente de hidrolizados enzimáticos
 	de lactoalbumina e caseína.
-	aa livres ou cristalinos.
-	aa essenciais e não essencias.	
Proteínas
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FONTES DE NUTRIENTES
.	TCL
-	óleos vegetais (soja, milho e girassol).
-	fornece AG essenciais.
.	T.C.M.
-	gordura de côco industrial (50%).
.	TCC
-	manteiga de leite de vaca e de cabra.
-	gordura de côco.
Vitaminas/Minerais
.	frutas e vegetais.
Fibras/Resíduos
Lipídeos
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CARACTERÍSTICAS DAS DIETAS ENTERAIS COMERCIAIS
.	Nutrientes íntegros.
.	Com ou sem lactose.
.	Baixa osmolaridade.
.	Baixo custo.
Dietas Poliméricas
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CARACTERÍSTICAS DAS DIETAS ENTERAIS COMERCIAIS
.	Nutrientes sofrem hidrólise.
.	Suplementação de aa cristalinos (L - metionina e L - triptofano).
.	Hiperosmolares.
.	Menor digestão para absorção e utilização.
.	Alto custo. 
Dietas Oligoméricas
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CARACTERÍSTICAS DAS DIETAS ENTERAIS COMERCIAIS
.	Nutrientes na forma mais simples.
.	Hidrolisados.
.	Podem ser nutricionalmente completas ou incompletas.
.	Hiperosmolares.
.	Alto custo.
Dietas Monoméricas ou elementares
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CARACTERÍSTICAS DAS DIETAS ENTERAIS COMERCIAIS
.	TGI funcionante, mas que requerem formulações especiais devido à doença de base.
.	Poliméricas, oligoméricas ou monoméricas.
.	Nutricionalmente completas ou incompletas.
Dietas Especializadas
Dietas Modulares
.	Há predominância de um dos nutrientes.
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VARIÁVEIS AVALIADAS PARA A SELEÇÃO DE DIETAS ENTERAIS
a) Densidade Calórica
b) Osmolaridade/Osmolalidade
c) fórmula x via e tipo de alimentação
d) fontes e complexidades dos nutrientes
- CHOS, PTNS, LIP, vitaminas e minerais
e) desenho da fórmula x indicação clínica
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DIETA ENTERAL ARTESANAL INDUSTRIALIZADA ESPECIALIZADA
Soya Diet Hipossódico s/ sacarose (support)
Distribuição percentual:
14% Ptns, 58% CHOS, 28% LIP
Fontes de nutrientes:
soja, caseinato de Ca, maltodextrina, óleo de girassol, TCM
Valor calórico:
354 kcal/env. (350 ml) - DC: 1,0 kcal/ml
Osmolalidade: 420 mOsm/kg
Relação kcal não prot/g N2 - 170: 1
Na: 40 mg/ env.
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DIETA ENTERAL ARTESANAL INDUSTRIALIZADA POLIMÉRICA
Lioprotein (Fresenius)
Percentual:
14,4% Prot, 53,3% HC, 32,3% Gord.
Fontes de nutrientes:
soja, albumina, maltodextrina, gordura de côco, óleo de milho.
Valor calórico:
312 kcal/env. (200 ml) - 1,5 kcal/ml
Osmolalidade: 330 mOsm/kg
Relação kcal não prot/g N2 - 149: 1
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DIETA ENTERAL ARTESANAL DOMICILIAR (NORMAL) 
Alimento
leite integral
ovo
óleo vegetal
açúcar refinado
sal
Quantidade
 1.400 ml
 100 g
 24 ml
 220 g
 5 g
Volume total = 1800 ml
V.C.T. = 2100 kcal
 DC: 1,16 kcal/ml
 		12 % Ptns
 		55 % CHOS
 		35% LIP
 	 Fe, k, vit B1, C, Niacina
Complementação: suco de fruta, caldo de verduras. 	 		
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DIETA ENTERAL ARTESANAL DOMICILIAR (HIPERCALÓRICA) 
Alimento
leite integral
leite em pó integral
ovo
óleo vegetal
açucar refinado
sal
Quantidade
 1000 ml
 180 g
 100 g
 20 ml
 250 g
 5 g
Volume total = 1800 ml
V.C.T. = 2750 kcal
 		1,5 kcal/ml
 		13 % Prot
 		52 % H.C.
 		35% Gord
 	 Fe, vit. C, Niacina
Complementação: suco de fruta, caldo de verduras. 	 		
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DIETA ENTERAL ARTESANAL OBSTIPANTE 
Alimento
leite de soja (Alsoy)
Maltodextrina (Nidex)
Quantidade
 356 g
 56 g
Volume total = 2000 ml
V.C.T. = 2000 kcal
 		1,0 kcal/ml
 		9,9 % Prot
 		50,3 % H.C.
 		39,8% Gord
 	 	Mg	 		
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DIETA ENTERAL ARTESANAL OBSTIPANTE 
Alimento
leite de soja (Alsoy)
Maltodextrina (Nidex)
Quantidade
 536 g
 78 g
Volume total = 2000 ml
V.C.T. = 3000 kcal
 		1,5 kcal/ml
 		10 % Prot
 		49,9 % H.C.
 		40,1% Gord 		
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DIETA ENTERAL ARTESANAL DOMICILIAR (Diabetes) 
Alimento
leite integral 
leite em pó desnatado
batata cozida
cenoura cozida
óleo vegetal
farinha trigo
sal
Quantidade
 700 ml
 180 g
 200 g
 100 g
 45 g
 30 g
 5 g
Volume total = 1800 ml
V.C.T. = 1800 kcal
 		1 kcal/ml
 		12,5 % Prot
 		50 % H.C.
 		37,5% Gord
 		Fe, Niacina 
Complementação: suco de fruta, caldo de verduras.	
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FÓRMULA ENTERAL MONOMÉRICA 
. Sacarose (85 %)
. Aminoácidos 10% (6,9 e 8,0 %)
. Nacl 20 %
. Kcl 19 %
. K2 HPO4 25 % ou Na HPO4 (Ca)
. gluconato Ca 10 %
. Mg SO4 20% (HPO4++)
. Frutovitan: vit A, B2 , B6, C, D, E, 
 Niacinamida, pantenol.
. Ad - Element: Cu, Zn, Cr, Mn.
. Ácido fólico (Ca).
. Intralipid 10% 500 ml E.V.
. Vit K - 10 mg IM
. Vit B1 - 100 mg IM
. Vit B12 - 100 mg IM
(I, Cu, Zn, Fe, Fl, Mo, Se, Cr, Mn)
1 x/ semana
V.O. - microssal - 1 cp/dia
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CUSTO MÉDIO DE FÓRMULAS ENTERAIS
Dietas Artesanais - HCFMRP - USP	3,30 (1,29 - 8,01)
-	Normal
-	Hipercalórica
-	Diabetes
-	Obstipante
Dietas Industrializadas
-	Poliméricas (9)		22,96 (9,61 - 37,63)
-	Monoméricas (3)		53,51 (43,56 - 69,49)
-	Especializadas (9)		42,82 (10,56 - 83,99)
(R$/ 2000 KCAL)
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ADMINISTRAÇÃO
Início:		1/3 volume prescrito.
Velocidade:	40 - 50 ml/hora.
Progressão:	50 ml/dia de acordo com a tolerância do paciente até completar o V.C.T.
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MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO
Intermitente
.	Bolo - seringa com 100 a 300 ml no estômago a cada 3 horas.
.	Gravidade - gotejamento.
.	Bomba de infusão.
Contínua
.	Gravidade ou bomba de infusão - 50 a 125 ml/hora num período de 24 horas no jejuno, duodeno ou estômago.
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PRESCRIÇÃO DAS DIETAS ENTERAIS
Início:		50 ml - 1,0 cal/ml.
Horário:	6 - 8 vezes/dia - 3/3 ou 4/4 horas.
Tempo:		30 a 60 minutos.
Progressão:	50 ml/dia até atingir V.C.T.
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COMPLICAÇÕES DA DIETA ENTERAL
.	Diarréia
.	Estase
.	Distenção, cólicas, flatulência
.	Hiperidratação
.	Desidratação hipernatrêmica
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NUTRIENTES CONDICIONALMENTE ESSENCIAIS
Glutamina
.	AA dispensável (não essencial)
.	Mais abundante no plasma e na reserva “pool” de aa livres totais no organismo.
.	Combustível para linfócitos.
.	Combustível para enterócitos - células da mucosa intestinal.
.	Aumenta a altura das vilosidades jejunais e o conteúdo de DNA da mucosa.
.	Importante para resposta imunológica.
Carnitina
.	Necessária para transferir ácidos graxos de cadeia longa para as mitocôndrias para produção de energia.	
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NUTRIENTES CONDICIONALMENTE ESSENCIAIS
Arginina
.	AA semi - essencial
.	Estimulador da liberação do GH, prolactina e insulina.
.	Necessário ao crescimento e recuperação dos estados traumáticos.
.	Modulador do sistema imune.
.	Aumenta o tamanho do timo e o nº de linfócito T.
.	Diminui a incidência de infecção.
.	Acelera a cicatrização das feridas e retenção de nitrogênio após lesão.
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NUTRIENTES CONDICIONALMENTE ESSENCIAIS
Taurina
.	Essencial durante estresse metabólico.
.	Promove a recuperação de leucócitos.
.	Está envolvida na conjugação de ácidos biliares.
.	Ajuda a regular a agregação plaquetária.
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NUTRIENTES CONDICIONALMENTE ESSENCIAIS
Pectina
.	Fibra solúvel, não celulósica.
.	Absorve água 	 gel	aumento do volume fecal.
.	Fermentada por bactérias colônicas - ácidos graxos voláteis de cadeia curta (SCFA): acetato, propionato e butirato + gases + energia.
.	SCFA: absorvidos pela mucosa intestinal		fonte ener - gética para colonócitos (4,4 kcal/g).
.	Diminuição do esvaziamento gástrico, menor absorção de glicose e colesterol, auxilia proliferação bacteriana.
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Alimento
All Bran Kellogg’s
Amendoim
Amido de milho
Arroz integral cozido
Arroz polido cozido
Aveia, flocos
Farelo de arroz
Farelo de aveia
Macarrão cozido
Fibra (g)/100 g
30,8
 8,0
 0,9
 1,2
 0,3
10,3
21,7
15,9
 1,6
TEOR DE FIBRAS ALIMENTARES
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ESTUDO COM PECTINA NA DIETA ENTERAL
Rombeau, J. L.
1.	Melhor adaptação intestinal após ressecção do intestino delgado em ratos:
.	peso da mucosa
.	conteúdo de DNA e RNA
.	atividade mitótica da cripta celular
	(JPEN, 10: 343, 1986)
2.	Melhora a cicatrização de anastomoses do cólon de ratas:
.	diminui pH cólon devido a presença de SCFA
	(Surgery, 99: 703, 1986)
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ESTUDO COM PECTINA NA DIETA ENTERAL
Zimmaro, D.M.
1.	Diminuição de diarréia em indivíduos sadios recebendo dieta enteral isotônica.
	(JPEN, 13: 117, 1939)
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HIDROLISADOS PROTÉICOS
.	Favorece a absorção intestinal
.	Absorção mais rápida comparada com mistura de aminoácidos.
.	Di e tripeptídeos são absorvidos intactos pelas células intestinais		hidrólise intracelular.
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 Nestlé
 Abbott
 Support
 Novartis
 B. Braun
 Nuteral
 Fresenius
 Mead Jonhson
PRINCIPAIS INDÚSTRIAS PRODUTORAS
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