Controle químico e mecânico do biofilme

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Periodontia I  
28 de setembro de 2020  
FORP - USP  
Felipe S. Garcia T94  
Controle químico e mecânico do  
biofilme bucal  
 
1. Introdução (etiologia e patogenia da doença periodontal)  
O início do tratamento periodontal ocorre a partir da adequação do meio bucal, o qual  
é constituído pelo controle de placa . Para isso, pode-se utilizar métodos mecânicos e  
químicos. Esse controle de placa exige responsabilidade mútua entre o paciente e o  
profissional, de forma que o cirurgião dentista realize a instrumentação (Raspagem  
supra-gengival e profilaxia) e instrução do paciente, e o paciente coloque em prática o  
auto-controle de placa.   
Relembrando a patogenia periodontal, na imagem percebemos alterações gengivais:  
gengiva avermelhada e sangramento à sondagem positivo.   
 
 
Ao buscar os fatores responsáveis por essa doença periodontal, encontramos o biofilme  
como fator etiológico primário, de forma que desenvolva sangramento e inflamação  
diretamente relacionada com o biofilme. Dr Loe verificou que a ausência de escovação  
gerava inflamação gengival, sendo que a retomada da escovação regularizada revertia  
 
 
 
essa condição anormal. Dessa forma, pode-se afirmar que a inflamação gengival  
acompanha de forma consistente a intensidade do acúmulo de placa, o que gera as  
seguintes consequências histológicas, representadas pelo esquema abaixo: perda de  
inserção clínica, migração apical do epitélio juncional, reabsorção óssea e formação de  
bolsa periodontal.  
 
Para que ocorra a doença periodontal, além do biofilme, é muito importante a resposta  
imunoinflamatória do hospedeiro. Essa resposta vai estar diretamente relacionada com  
o complexo de bactérias que prevalece na condição periodontal do paciente: o  
complexo vermelho ( P. gengivalis, , T. forsithya ), por exemplo, está intimamente  
relacionado com uma resposta mais agressiva do hospedeiro.  
 
Não se encontra apenas um micro-organismo no processo infeccioso, mas sim um  
conjunto. O aumento e a diminuição de cada um está relacionado com a resposta do  
 
 
hospedeiro. A literatura aponta que alguns pacientes têm uma periodontite com grandes  
perdas periodontais, mas com pouco acúmulo de biofilme. Dessa forma, sabe-se que os  
micro-organismos que colonizam, o ambiente, e uma série de fatores estão relacionados  
com a resposta do hospedeiro e a doença periodontal em si.  
No início do tratamento periodontal, é muito importante que sejam removidos todos os  
fatores retentivos de placa bacteriana, para que o paciente consiga exercer uma boa  
higiene bucal.   
Relembrando a formação de biofilme, tem início com a formação da película adquirida  
do esmalte e colonização de streptococcus gram positivos, progredindo até uma  
comunidade complexa com bactérias anaeróbias gram negativas dos complexos laranja  
e vermelho.  
 
 
A coagregação desses micro-organismos gera uma supremacia do biofilme, onde  
antimicrobianos não conseguem atingir as partes mais profundas do biofilme. Portanto,  
torna-se necessária a desagregação mecânica da placa.   
 
 
 
 
2. Tratamento periodontal básico  
Em relação às fases da terapia periodontal, inicia-se com o tratamento periodontal  
básico (Periodontia I), onde busca-se a adequação do meio bucal pelo profissional para  
permitir a higiene correta pelo paciente.   
 
 
 
Os objetivos do tratamento básico são:  
- Eliminar infecção  
- Atingir boas condições de higiene oral  
- Instrução de higiene oral  
- Motivação do paciente  
- Raspagem supragengival  
- Remoção dos fatores retentivos de placa  
Observação: é muito importante a colaboração do paciente para o tratamento  
adequado  
o profissional realiza a instrumentação e motivação do paciente, sendo que o paciente  
será responsável pelos métodos caseiros de manutenção da higiene bucal. A  
instrumentação mecânica realizada pelo paciente exerce um controle positivo nos  
seguintes aspectos:   
- Redução da concentração de produtos bacterianos e do tecido doente  
- Redução do fluido crevicular gengival  
- Neutralização do pH do biofilme  
- Diminuição da profundidade da bolsa  
- Diminuição da inflamação e edema com readaptação do epitélio juncional  
- Diminuição do número total de micro-organismos  
- Redução dos micro-organismos dos complexos vermelho e laranja  
- Aumento na proporção de cocos gram-positivos aeróbios (compatíveis com saúde)  
 
Dentro dessa primeira fase , serão executadas vários procedimentos pelo profissional ,  
dentre essas:   
- Remoção total de cálculo   
- Ajuste ou substituição de restaurações mal adaptadas   
- Restaurações   
- Movimentação ortodôntica   
- Tratamento de áreas com impactação alimentar   
- Tratamento oclusal   
- Exodontia  
 
Portanto, a adequação do meio bucal é a chave para interrupção da progressão da  
doença e retorno da dentição a um estado de saúde, conforto e função.  
 
 
As imagens a seguir ilustram antes e depois da adequação do meio bucal  
 
Depois da adequação supra gengival, inicia-se a raspagem subgengival e alisamento  
radicular (Periodontia II)  
 
3. Instrução dos pacientes: métodos mecânicos  
É muito importante que o paciente exerça os cuidados caseiros propostos pelo  
profissional. Caso contrário, a microbiota pré tratamento pode se restabelecer  
rapidamente. É uma recomendação mínima que se escove os dentes duas vezes ao dia  
por dois minutos. A nossa instrução é que sempre após a ingestão de alimentos sólidos,  
o paciente exerça a escovação, de forma que impeça a maturação da placa bacteriana.  
O nosso objetivo é evitar essa maturação do biofilme para que não seja necessária a  
intervenção profissional no controle da saúde bucal. Certamente, muitos indivíduos  
removem apenas cerca de 50% da placa de seus dentes, mesmo quando escovam por 2  
minutos. Os métodos mais eficazes e utilizados são a escova e o fio dental.   
● Técnicas de escovação e outros dispositivos mecânicos  
A escovação ideal é aquela que remove a maior quantidade de placa dental no menor  
tempo possível, sem causar danos aos tecidos. A escovação vai depender do desenho  
da escova, da habilidade do indivíduo em usá-la e a frequência de uso. Portanto, a ideia  
de que exista uma escova superior do que as outras não é muito evidente pela  
literatura baseada em casos clínicos controlados.Então, desde que a escova esteja nos  
parâmetros internacionais determinados, pode-se recomendá-la ao paciente.   
 
 
 
1. Técnica de Stilmman  
A primeira técnica que nós recomendamos é a técnica de Stilmman. Nessa técnica, as  
cerdas são voltadas para o ápice/sulco gengival, em um ângulo aproximado de 45º, com  
pressão leve, sem movimento horizontal, mas sim vibratório , sem deslocamento da  
escova.   
 
2. Técnica de Stillman modificada  
Também conhecida como técnica de rotação, no final da vibração, desloca-se as cerdas  
com movimento de varredura em direção coronária.   
 
 
 
 
3. Técnica de Charters  
Indicada nos casos de recessão da papila interdental, nessa técnica, as cerdas são  
voltadas para a incisal/oclusal, e são realizados movimentos vibratórios nessa posição.  
 
4. Técnica de Bass  
Bastante indicada para o paciente periodontal, nessa técnica, as cerdas são voltadas  
para o ápice/sulco, sendo realizados movimentos rítmicos curtos ântero-posteriores. Na  
técnica de Bass ocorre maior introdução das cerdas nos sulcos gengivais, alcançando  
cerca de 0,5 mm subgengival.   
 
 
 
5. Técnica de Bass modificada  
Essa técnica é a união da técnica de Bass + técnica de Stillman modificada.  
 
Além das técnicas citadas, há as técnicas distal e oclusal , constituídas de movimentos  
de “vai-e-vem” nas faces distal do último molar e oclusais dos dentes posteriores. Essas  
técnicas devem ser realizadas em combinação com outra técnica, garantindo, assim,  
uma efetiva remoção mecânica de placa pelo paciente.   
 
No mercado atual há as escovas elétricas , as quais têm indicações principalmente  
voltadas a pacientes com alguma deficiência motora ou pacientes mais idosos.  
 
 
Apresentam melhor eficácia na remoção de placa e no controle da inflamação gengival  
do que as escovas convencionais.  
A região interdental é muito suscetível ao acúmulo de placa, então, é importante a  
limpeza dessa região, seja com escova interdental , seja com escova unitufo ou com fio  
dental . As indicações vão depender do contorno e consistência gengival, tamanho do  
espaço interproximal, posição e alinhamento do dente, habilidade e motivação do  
paciente.   
Fios e fitas dentais são indicados para regiões onde a papila interdental preenche o  
espaço interproximal . Quando usados adequadamente, removem mais de 80% da placa  
proximal, podem remover placa subgengival. O fator que mais impacta é a técnica.  
Em relação à técnica , utilizaremos mais ou menos 45 cm de fio dental, de forma que  
fique firme nas duas mãos. Assim, vamos "abraçar" a superfície proximal do dente que  
pretende-se higienizar, realizando movimentos de vai-e-vem, desce até a região apical, e  
retirá-lo em direção coronal.   
 
Também há palitos dentais , os quais são indicados para espaços interproximais abertos;  
são pouco utilizados na região ocidental. Observação: esses palitos são específicos para  
a limpeza interdental; não são os palitos de madeira que estão presentes nas mesas de  
restaurantes.   
As escovas interproximais são indicadas para superfícies radiculares expostas, que  
apresentam concavidades e ranhuras, bem como para defeitos de furca grau III.  
 
 
 
As escovas unitufos são utilizadas para áreas de difícil acesso, como distal de molares e  
superfícies com margem gengival irregular.  
Além dos métodos convencionais (fio e escova), há métodos auxiliares . Dentre esses, os  
raspadores de língua , para redução e reservatório de micro-organismos que contribuem  
para a formação da placa. São eficazes no tratamento da halitose/desinfecção total da  
boca. Caso não se tenha em mãos os raspadores, pode utilizar a escova para a higiene  
do dorso da língua.   
 
 
Também como método auxiliar, há os dentifrícios - que serão descritos com mais  
detalhes posteriormente nos métodos químicos - e os dispositivos de irrigação dental ,  
que são utilizados em casos de próteses fixas e aparelhos ortodônticos, com finalidade  
 
 
de remoção de placa e fragmentos moles através da ação mecânica de um jato de água  
corrente - podem ser adicionadas substâncias antimicrobianas.   
 
Os dispositivos mecânicos têm que ser usados com cautela e técnica adequada , uma  
vez que o uso inadequado pode provocar efeitos negativos e sequelas como recessões  
gengivais, abrasão, entre outros problemas como LCNC.  
 
 
 
 
4. Instrução dos pacientes: métodos químicos  
Além dos métodos mecânicos, temos os métodos químicos. Vale lembrar que o controle  
mecânico é essencial, e os químicos complementam . Pondera-se que o controle  
químico é auxiliar , não podendo ser utilizado diariamente. A longo prazo, pode ser  
prejudicial, necessitando, portanto, ser usado de forma cautelosa.  
O uso dos métodos químicos é justificado em casos que pode superar as deficiências  
nos hábitos mecânicos e atuar preventivamente . Sempre haverá data para iniciar e  
data para finalizar o uso dos métodos químicos.  
Na literatura, os benefícios adjuvantes do uso de óleos essenciais por pacientes que  
escovam os dentes e passam fio dental regularmente são: o aumento da saúde nos  
tecidos periodontais.  
 
Especula-se que o enxaguante deveria ser utilizado de forma regular, contudo, também  
sabe-se que o enxaguante bucal provoca efeitos colaterais . Isso confirma a manutenção  
do controle mecânico, com data para início e fim do uso de enxaguantes .   
As substâncias químicas podem ter efeitos diferentes na cavidade bucal, podendo atuar  
como agentes anti-adesivos - impedem a formação da película adquirida, dificultando a  
adesão dos micro-organismos; agentes removedores de placa - deslocam o biofilme  
maduro.; agentes antimicrobianos - promovem a morte/inibem o crescimento dos  
 
 
micro-organismos; e agentes anti-patogênicos - mudam o perfil de virulência dos  
micro-organismos na cavidade bucal.  
Um dos meios para administrar esses agentes químicos é o dentifrício(pasta dental) .  
Outra forma de administrar os agentes químicos é o uso de colutórios bucais (Listerine)  
- antes utilizava-se álcool na composição, mas hoje já não se usa mais, em detrimento  
dos possíveis danos à saúde. Também há irrigadores, spray, gomas de mascar e  
vernizes .  
Os agentes químicos podemser das seguintes classes:  
- Agentes antimicrobianos: capazes de matar/inibir o crescimento de micro-organismos  
 
- Agentes inibidores/redutores de placa: diminuem a capacidade de biofilme. mas sem  
efeitos na diminuição do sangramento(inflamação)  
 
- Agentes anti-placa: exercem efeito na redução de placa e também na redução da  
inflamação gengival.  
 
- Agentes anti-gengivite: exercem função na diminuição dos processos inflamatórios  
Os agentes químicos devem apresentar os seguintes requisitos:  
 
- Não ser tóxico  
 
- Não ser absorvido/limitado pelas mucosas   
 
- Eficaz contra micro-organismos implicados na doença periodontal  
 
- Baixa indução de resistência à droga  
 
- Adsorção e retenção prolongada(substantividade)  
 
- Manutenção da atividade antimicrobiana  
 
- Neutralização e eliminação lenta  
 
 
 
 
 
Exemplos de agentes químicos: antibióticos - promovem resistência bacteriana e  
podem eliminar bactérias “boas” da microbiota; enzimas - promovem o rompimento da  
matriz da placa e reforça o mecanismo de defesa do hospedeiro; produtos naturais;  
fluoretos; sais de metais; agentes oxigenantes; álcoois amino; clorito de sódio  
acidificado - promove erosão dental - e outros antissépticos.  
1. Compostos quaternários de amônio  
São representados pelo cloreto de benzilcônio e cloreto de  
cetilpiridínio. Os nomes comerciais são Colgate Plax e Cepacol. O  
seu efeito tem duração de 3 a 5 horas. Estudos mostraram que  
esses enxaguatórios, quando combinados com escovação, não  
promoveram nenhum efeito adicional ao controle de biofilme. Ou  
seja, só exerce efeito na melhoria do odor.   
Laboratorialmente, apresenta propriedade antimicrobiana, mas  
não exerce efeito antiplaca .  
 
2. Fenóis   
Representado pelo triclosan, que é um agente químico presente em  
cremes dentais. Possui efeito anti-placa e uma efetividade de ação de  
5 horas. É um agente anti-placa comprovado, uma vez que também  
possui efeito anti-inflamatório também. Quando se tem triclosan com  
copolímero citrato de zinco, aumenta-se o efeito anti-placa.   
O creme dental Colgate Total 12 foi um dos primeiros dentifrícios que  
trouxe o triclosan. Dessa forma, é uma ótima opção para indicar aos  
pacientes  
 
3. Óleos essenciais  
Representado comercialmente pelo Listerine , é um agente químico  
que demonstrou eficácia em estudos de uso doméstico em curto e  
longo prazo. Possuem ação anti-placa comprovada, não tendo,  
contudo, eficácia como a clorexidina. Um ponto negativo é a erosão  
 
 
dos tecidos dentais mineralizados(pH=4,3), o que reforça a ideia de ser um agente  
auxiliar com uso de duração limitada.   
4. Detergentes  
O detergente, que está presente hoje em quase todos os cremes dentários, tem como  
representante o lauril sulfato de sódio . Tem uma efetividade de ação entre 5 a 7 horas,  
com uma ação inibidora de placa semelhante a do triclosan, mas ainda menor. do que a  
do triclosan. A maior parte dos cremes dentais hoje apresentam triclosan e lauril sulfato  
de sódio na sua composiçã o. 
 
5. Antissépticos bisbiguanidas 
 
A Clorexidina é o principal representante dessa classe. É o agente  
químico de padrão ouro. Tem excelente ação antimicrobiana , com  
mínima absorção pela pele e mucosas, sem efeitos adversos  
significativos, sem resistência microbiana e alta substantividade(12  
horas). O nome comercial é PerioGard. A Clorexidina é o único agente  
químico que pode ser substituto da escova e fio dental -  
temporariamente, em pacientes que necessitam. Contudo, esse  
PerioGard apresenta efeitos colaterais. Tem um prazo de utilização  
bastante restrito.  
 
O seu mecanismo de ação ocorre a partir de uma molécula di-catiónica, onde uma  
parte da molécula se liga aos tecidos periodontais/dentais e outra parte fica livre para se  
ligar a uma bactéria, de forma que essa parte ligada a bactérias garanta a morte dos  
micro-organismos. No entanto, a molécula pode se ligar a corantes, promovendo  
manchamento nos dentes; essas manchas podem ser removidas através de limpeza  
profissional.   
 
Os efeitos colaterais são:  
 
- Manchas acastanhadas nos dentes  
- Perturbação do paladar  
- Erosão da mucosa oral  
- Tumefação da parótida  
- Estímulo da formação de cálculo supragengival  
 
 
 
 
 
As concentrações de colutórios podem ser de duas formas, exigindo, então, duas  
prescrições diferentes:  
 
- 0,2% - 10 mL de 12 em 12h pelo tempo determinado  
- 0,12% - 15 mL de 12 em 12h pelo tempo determinada  
 
Há outras formas de apresentação da Clorexidina, como géis para uso direto restrito,  
vernizes para profilaxia, sprays e pastas de dentes - difíceis de serem manipulados pelo  
fato da clorexidina ser uma molécula catiónica.  
Dentro dos agentes químicos, os fenóis e detergentes são utilizados de forma rotineira.  
Os óleos essenciais e a clorexidina são utilizados de maneira restrita.  
5. Instrução e motivação do paciente  
Em relação à instrução e motivação do paciente , é necessária uma participação ativa do  
indivíduo, com efetividade na mudança de comportamento. Para isso, utilizaremos os  
agentes evidenciadores de placa bacteriana , garantindo que o paciente ACREDITE no  
biofilme  
Na primeira sessão , pedimos para que o paciente traga a escova dental, iniciamos com  
a realização do Índice de Placa(IP) e Índice de Sangramento Marginal(IS), pedimos para  
 
 
que o paciente escove os dentes; nesse momento, observamos o tempo, empunhadura  
e dificuldades.  
Depois disso, utilizamos um evidenciador de placa, para que o paciente visualize a  
ineficácia da sua escovação. Dessa forma, mostraremos as regiões onde há maior  
dificuldade de escovação.  
 
Então, com o auxílio de macromodelos, devemos instruir o paciente a escovar os dentes  
com a técnica de Bass modificada . Depois disso, o paciente realizará a escovação  
novamente, para tentar remover o máximo de placa possível.  
Na segunda sessão , utilizaremos novamente a solução evidenciadora de placa,  
mostrando os pontos de maior dificuldade. Nessa etapa, introduziremos a limpeza  
interproximal, com o uso de fios dentais. Devemos solicitar novamente que o paciente  
escove os dentes, para que possamos observar os erros e corrigi-los. Caso o paciente  
apresente melhora, devemos motivá-lo com um reforço positivo.Ainda, utilizaremos os evidenciadores de placa para mostrar os possíveis erros de  
escovação. Se há uma grande dificuldade pelo paciente, utilizaremos o enxaguante para  
auxiliar nessa etapa inicial.   
Na terceira sessão repetiremos o mesmo processo das primeiras sessões. Portanto, no  
mínimo três sessões devem ser utilizadas para instrução e motivação do paciente.  
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