Prevenção na Periodontia

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Prevenção em periodontia
Aula 4 – Bloco 2 – Periodontia 1
Prevenção em periodontia
Quando falamos em prevenção em periodontia precisamos destacar:
· A importância da remoção da placa supragengival
· Remoção mecânica da placa bacteriana pela prática da higiene oral
Ambos fatores em conjunto levam a reversão do processo inflamatório, mas só conseguimos sucesso se houver motivação/cooperação do paciente (as vezes o paciente só precisa alterar a escovação de certos sítios, mas existem outros pacientes que precisam aprender do zero a como escovar corretamente).
Biofilme
São comunidades microbianas embebidas numa matriz extracelular, firmemente aderidas às superfícies dos dentes ou a qualquer outro material duro não-descamativo.
Controle de placa
Se o paciente apresenta bom controle de placa:
· Modifica quantidade e composição da placa subgengival
· Previne ou reduz progressão da periodontite – Um paciente que já tem uma periodontite instalada deve fazer o controle da placa mais do que nunca
· Impacto benéfico direto sobre cicatrização e prevenção da inflamação tecidual no pós-operatório
Se o paciente não presenta bom controle:
· Deterioração da saúde periodontal;
· Pior controle periodontal
Escovação
· A escovação dental convencional é o instrumento mais frequentemente utilizado para remover a placa dental;
· A formação da placa é constante e ela deve ser removida no mínimo a cada 48h. em indivíduos periodontalmente saudáveis, para prevenir inflamação. (com qualidade)
Pacientes com doenças periodontais
· Devem concentrar esforços em melhorar a escovação e a limpeza das áreas interproximais.
· Devem remover/desorganizar o biofilme dentário a cada 24h devido à maior suscetibilidade à doença (com qualidade)
Resultado da escovação
O resultado da escovação depende:
· Do desenho da escova
· Da habilidade do indivíduo em usa-la
· Da frequência
· Do tempo de escovação
· Somente a escovação não é suficiente para controlar as doenças periodontais; não alcança áreas interdentais (onde as lesões periodontais são predominantemente encontradas); não é eficiente em defeitos complexos na arquitetura gengival e superfícies radiculares longas e expostas.
Evolução das escovas
1490: Primeira escova feita com cabo de bambu, madeira ou então de osso, e os tufos eram de pelo de porco (tufos duros que causavam danos gengivais)
1890: As escovas ficaram mais bonitas, com cabo de madrepérola, mas os tufos ainda eram de pelo de animal.
1930: Surgiram as escovas com cerdas de nylon com formas diversas. Mas as cerdas eram duras, pois ainda acreditava que promovia uma melhor escovação.
· Nenhuma escova de dente e poucos escovadores removem toda a placa (remove-se cerca de 60% por escovação)
· As mensurações mais importantes de melhora da saúde gengival são o índice gengival e sangramento à sondagem
· A melhor escova é a que é usada adequadamente (mas temos características ideais preconizada pela literatura)
Escova ideal
Uma escova dental manual deve apresentar:	
· Tamanho do cabo apropriado para a idade e destreza do usuário
· Tamanho da cabeça apropriado para as dimensões da boca (ser compatível com a abertura bucal do paciente para limpar a distal do último dente)
· Filamentos de poliéster ou náilon com extremidade arredondada.
· Cerdas macias (as extra-macias são indicadas para pós operatório, não são para o uso diário) 
· Modelo de cerdas que aumentam a remoção da placa nos espaços interproximais e ao longo da margem gengival
Características adicionais: Baixo custo; durabilidade, impermeabilidade à umidade e fácil limpeza.
Escovas elétricas
· Elas atuam realizando força de cisalhamento hidrodinâmicas desfazem a placa a uma distância pequena nas pontas das cerdas, e a ideia era fornecer remoção adicional da placa interproximal
· Não foi demonstrada vantagem distinta em relação à escova de dente manual (o que importa é a técnica de escovação)
· Tem boa aceitação pelo paciente (cerca de 90% continuam a usá-la)
Indicação das escovas elétricas: Crianças e adolescentes; crianças com desordens mentais ou físicas; pacientes hospitalizados; pacientes com aparelhos ortodônticos fixo; pacientes com dificuldades manuais.
· Vale salientar que são escovas caras, que necessitam de troca de refil, não sendo da realidade/condição socioeconômica de todos os pacientes.
Para a indicação de uma escova devemos estar atualizados sobre o que há no mercado, e oferecer opções baratas e caras para o paciente de acordo com a sua necessidade e indicação. Sempre fornecer essas informações por ESCRITO, pois o paciente não vai lembrar depois!!
Quando substituir a escova de dente?
Existe uma recomendação de trocar sua escova de 3 em 3 meses, mas devemos avaliar a condição socioeconômica do paciente (se ele tem dinheiro para fazer essa troca constante). O importante a se falar para o paciente é que ele observe as cerdas da sua escova, pois se elas estiverem desorganizadas a escova não tem total eficiência. (o ideal seria não deixar a escova chegar a essa situação, mas se ele não tem condições de comprar outra escova constantemente essa conduta é válida)
Também devemos fornecer orientações de como armazenar a escova. Ela não pode ficar em um local úmido, nem fechado. Quando terminarmos de usar a escova devemos checar as cerdas e verificar se tiramos todos os resíduos possíveis (resto de pasta de dente e resto de alimento), devemos secar a escova e deixa-la na vertical e em um ambiente arejado. 
Não há razão para desencorajar o uso de uma escova em particular, se o paciente gosta dela e a utiliza bem. Tudo em orientação de higiene bucal é individualizado.
Técnica de escovação (cai na prova certeza, normalmente cobra as técnicas pelo nome de quem inventou, logo, grava-los!)
A técnica de escovação ideal é aquela que permite uma adequada remoção da placa dental no menor tempo possível, sem causar qualquer dano aos tecidos. Mas a literatura propõe técnicas para escovação, sendo elas:
· Escovação horizontal (fricção): Mais comum, é a mais simples, cabeça da escova realizando movimento horizontal (não é tão ideal, pois o paciente pode realizar uma força excessiva e causar recessão gengival).
· Escovação vertical (Técnica de Leonard): Movimento para cima e para baixo
· Escovação circular (Técnica de Fones): boca fechada, escova posicionadas próximo à gengiva, movimentos rápidos e circulares da gengiva na maxila até a gengiva na mandíbula, sob leve pressão. Movimentos horizontais utilizados na superfície lingual ou palatina (técnica normalmente usada na odontopediatria)
· Técnica vibratória (Técnica de Stillman): Cabeça da escova em posição oblíqua, voltada para o ápice da raiz, com as cerdas localizadas parcialmente na gengiva e na superfície dentária. Executa-se leve pressão, com movimentos vibratórios sem mover a escova do local.
· Técnica de Stillman modificada: Utiliza-se a técnica de Stillman, porém é adicionado o movimento de rotação, com a cabeça girando em direção oclusal.
· Técnica de Charters (também chamada de vibratória): A escova deve ser posicionada lateralmente tocando os dentes com as cerdas formando um ângulo de 45 graus em relação ao longo eixo dos dentes. A escova é deslocada para trás e para frente com movimentos curtos e rotatórios. Interessante para os casos de recessão da papila interdental.
· Técnica de Bass: cabeça da escova em direção oblíqua voltada para ápice da raiz num ângulo de 45 graus, cerdas posicionadas dentro do sulco, usando movimentos rítmicos curtos na direção ântero-posterior. Na lingual/palatina dos dentes anteriores a cabeça da escova trabalha na direção vertical
. 
· Técnica de Bass modificada: Incrementa-se o movimento original com o giro (rotação) em direção oclusal.
· Não há superioridade de qualquer um dos métodos em relação aos demais
· Pequenas mudanças no próprio método de escovação do paciente seriam suficientes (pedir pro paciente trazer seus materiais de escovação e ele te mostrar como escova os dentes, e após se for necessário o CD realiza modificações)
· Cuidado com quemtem hábitos enérgicos de escovação (ou seja, aqueles pacientes que escovam com força e com escova dura. Uma modificação que pode ser dita a esses pacientes é segurar a escova com os dedos e não com a palma da mão, isso já diminuirá a força de escovação)
· Sugerir uma frequência adequada de escovação de acordo com cada caso, lembrando que: Qualidade é muito mais importante que frequência
Limpeza interdental
A remoção da placa interdental é crucial para complementar os efeitos da escovação dentária, visto que a maioria das doenças periodontais tem origem nas áreas interproximais.
· Fio dental
· É o mais amplamente recomendado para limpeza de superfícies dentárias proximais;
· Não há diferenças significativas na capacidade de remoção de placa entre os vários tipos de fio dental;
· Todos eles funcionam igualmente bem (fio de náilon multifilamento torcido, não torcido, encerado, não encerado e grosso ou fino)
· Recomendar baseado na facilidade de uso pessoal
Um estudo afirmou que o uso do fio dental antes da escovação é melhor, pois retira os resíduos ali presentes facilitando a ação do flúor no espaço interdental
O uso do fio de dá: pela sua entrada no espaço interdental, abraçando o dente de um lado e o outro dente, fazendo movimento de vai e vem, e saindo para incisal/oclusal. 
· Fio ou fita dental? Se os dentes do paciente forem muitos próximos o paciente pode optar pela fita dental. Mas isso difere de caso para caso, pois não existe uma vantagem um para outro.
· Passa-fio: indicado para quem faz uso de aparelho ortodôntico
· Fio com haste: Indicado para pacientes acamados e idosos
· Escovas interdentais:
· Particularmente adequadas para limpeza de superfícies largas, irregulares ou côncavas adjacentes a espaços interdentários largos
· As cerdas devem exercer pressão em ambas as superfícies dentárias proximais.
· Existem vários diâmetros de escovas interdentais para cada tamanho de espaço interdental (esses diâmetros de escovas interdentais existem pois ela precisa tocar levemente nas superfícies do espaço, mas não pode haver resistência, se houve resistência para entrar deve-se testar um diâmetro menor) 
· Escovas unitufos: recomendadas para regiões de difícil acesso, como áreas de furca (se for um envolvimento de furca grau 3 talvez seja mais indicado usar uma escova interdental ao invés da unitufos), superfície distal de molares, superfície V ou L com margem gengival irregular.
· Palitos de madeira ou borracha: Em dentição saudável, podem retrair a margem gengival em 2mm ou mais, e o longo uso pode causar perda permanente da papila e abertura dos espaços interproximais. Podem deixar cerdas de madeira na gengiva.
· Dispositivos de irrigação dental: Removem placa e debris através da ação mecânica de jato de água corrente. Particularmente úteis na remoção de fragmentos de áreas inacessíveis ao redor de aparelhos ortodônticos e próteses fixas. Como adjuntos de escovação dental podem ter efeito benéfico sobre a saúde periodontal, retardando acúmulo de placa e cálculo, além de reduzir a inflamação. Mas não substituem o uso de fio dental.
· Devemos sintetizar os dispositivos, pois se dissermos que o paciente tem que usar vários ele nem vai comprar, muito menos usar.
Raspadores de língua
· A escovação de língua tem sido defendida como parte da higiene oral diária pois diminui reservatório de microorganismos que contribui para a formação de placa e halitose.
· Existem vários modelos de raspadores de língua, mas o paciente pode ser indicado a usar a própria escova de dente. Alguns estudos mostram que o raspador de língua é mais eficiente que a escova;
· A raspagem deve ser feita de posterior da língua para anterior. 
Agentes químicos para o controle do biofilme dentário
Antissépticos bisbiguanidas:
· Dentro desse grupo os mais estudados é a clorexidina (efetividade: 12 horas)
· Ação antimicrobiana: Contra gram-positivas e gram-negativas. Também é eficaz contra fungos e leveduras, incluindo Candida.
· O lauril sulfato de sódio, que é um detergente presente nas pastas dentais, reduz a inibição da placa pela clorexidina – Logo, após a escovação, aguardar no mínimo 30 minutos para usar clorexidina. Atualmente nós temos pastas sem lauril sulfato de sódio, mas essas pastas são mais caras. 
· Apresentações clínicas da clorexidina: colutórios bucais, gel, sprays, pasta de dente, vernizes, veículos de liberação lenta.
· Indicações da clorexidina: Complemento à higiene oral e profilaxia profissional; pré-operatório; pós-operatório; pacientes com deficiências físicas e mentais; e irrigação subgengival. (o prazo máximo do uso da clorexidina é de 15 dias)
· Efeitos colaterais da clorexidina: Manchas acastanhadas nos dentes, em alguns materiais restauradores e língua; alteração do paladar; erosão de mucosa oral; tumefação uni ou bilateral de parótida (extremamente raro)
Modelo de prescrição da clorexidina: 
Nome completo do paciente
Uso externo:
1) Digluconato de clorexidina 0,12% colutório bucal -------- 1 frasco (no SUS é sempre o nome do principio ativo, em consultório podemos usar o nome da marca)
Bochechar a quantidade de 10ml, 2x ao dia, por 1 minuto, durante X (geralmente 7) dias. Aguardar no mínimo 30 minutos após a escovação para utilizar.
Data
Assinatura e carimbo 
(um do lado do outro, não sobreposto)
Compostos de amônio quaternários:
· Cloreto de benzalcônico e cetilpiridínio são os mais estudados
· Efetividade de 3-5 horas devido à perda de atividade quando adsorvido (então, para o paciente se beneficiar desses compostos ele teria que usar mais vezes ao dia)
· Os enxaguatórios bucais disponíveis falharam na demonstração de benefícios adjuntos à escovação
· Efeito colateral: pigmentação dentária.
Fenóis e óleos essenciais:
· Colutório pode reduzir a gengivite tanto por ação inibitória da placa como por ação anti-inflamatória (atividade antioxidante)
· O PH é baixo (pH 4,3) – in vitro causou erosão em dentina e esmalte
· Triclosan (antimicrobiano do grupo dos fenóis) – somente as pastas com triclosan e copolimero éter polivinilmetil do ácido maléico ou citrato de zinco mostram atividade antiplaca.
Fluoretos: É indicado para o combate a placa e cárie, e não foi encontrada evidência que sustente haver risco para a saúde humana decorrente do uso de fluoretos em concentrações adequadas (no mínimo 1000ppm, e no máximo, de 1500ppm. No início da pasta devemos ter essa concentração pois ela vai se deteriorando devido aos outros componentes da pasta, tempo e temperatura). Também não foram constatados efeitos adversos na mortalidade precoce e no desenvolvimento infantil. Ademais, a quantidade de pasta de dente na escova nunca deve ser maior que 1cm ou um grão de ervilha para um adulto, para crianças (até 2 anos) um grão de arroz. 
Álcoois: Não se encaixam de fato em uma categoria antisséptica ou antimicrobiana. Efeitos colaterais: descoloração dentária, dormência transitória da língua e sensação de queimação da boca. (devem ser banidos do nosso uso)
Nossa atuação na clínica
Após o exame clínico:
· Aplicar solução evidenciadora de placa
· Solicitar ao paciente que mostre a sua técnica de higiene oral
· O dentista pode melhorar a técnica ou introduzir um sistema alternativo de escovação dentária
Após exame clínico e orientação de higiene oral:
· Promover estímulo
· Mostrar melhoras nas consultas subsequentes, mesmo que modestas
· Usar reforços positivos
Ainda que as medidas de higiene oral possam prevenir a presença de gengivite, estudos mostram que a higiene oral regular, realizada pelo próprio paciente sem a supervisão profissional, não pode sozinha ser considerada um sistema efetivo de tratamento periodontal associado à causa. Isso significa que até o paciente que mantem o quadro de gengiva clinicamente saudável por anos precisa de um dentista acompanhando.
Conclusões
· Construam seu próprio pensamento crítico
· O controle de placa é um dos elementos-chave da prática odontológica. Isso permite que cada paciente assuma a responsabilidade pela sua própria saúde bucal diariamente.
· O paciente, educadosobre o controle de placa e encorajado a realiza-lo, tem facilidade de ternar à saúde periodontal e de prevenir cáries.
Fabiana Dantas Turino