16- Gestação de alto risco e atuação Fisioterapeutica

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Gestação de alto risco
e atuação Fisioterapêutica
Profa Ana Eulina Araújo
Fisioterapeuta
Gestação de alto 
risco
“É aquela na qual a vida ou 
a saúde da gestante e ou do 
feto ou recém- nascido têm 
maiores probabilidades de 
serem atingidas do que a 
média da população 
considerada.”
MS
Indicativos que podem comprometer a gravidez, 
estes marcadores tem por objetivo anunciar graus 
de morbidade e mortalidades futuras para o 
binômio mãe+bebê
Classificação com objetivo de
identificar a vulnerabilidade
decorrente do período
gravídico-puerperal
Para que a classificação?
Condições gerais para a gestação de alto risco
02
01
03
Mulheres com doenças crônicas prévias à gestação
Gestações anteriores com classificação de alto risco
Mulheres que identifica-se, no curso da gestação,
uma condição ou doença que ofereça risco para a
mãe e ou o bebê
1. Mulheres com 
doenças crônicas 
prévias à gestação
• Necessário acompanhamento especializado de suas condições prévias a concepção
• Controle dos possíveis riscos antes, durante e após a gestação
Cuidados prévios a gestação
Exemplos destas condições 
pré- existentes
• Hipertensão Arterial
• Diabetes Mellitus
• Lúpus
• Doenças Psiquiátricas
• Doenças neurológica
• Doenças cardíacas
• Infecções crônicas 
(Hepatite e HIV)
2. Gestações 
anteriores com 
classificação de alto 
risco
• Necessário acompanhamento especializado de suas condições prévias a concepção
• Controle dos possíveis riscos antes, durante e após a gestação
Condições Obstétricas prévias 
a gestação atual
Cuidados prévios a gestação
• Gestação prévia com Hipertensão arterial gestacional
• História de abortamentos de repetição
• Descolamento prévio de placenta
• Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia
• Diabetes Gestacional
• Hemorragias da gestação
• Obesidade ou baixo peso extremo...
3. Mulheres que identifica-
se, no curso da gestação, 
uma condição ou doença 
que ofereça risco para a 
mãe e ou o bebê
Principais condições para a 
gestação de alto risco
• Hipertensão arterial gestacional
• Descolamento prematuro da placenta (Parcial ou completa, >20° semana gestacional)
• Placenta prévia (sangramentos sem sinais premonitórios)
• Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia
• Diabetes Gestacional
• Hemorragias da gestação
• Quadros de infecção viral ou bacteriana
• Insuficiência ístimo-cervical (defeito estrutural ou funcional de reter o concepto até o 
termo da gestação)
• Necessidade de imunização contra o fator Rh (incompatibilidade antígeno associado 
ao sistema AOB sanguíneo materno e neonatal )
• Amniorrexe prematura (ruptura das membranas precoce)
• Trabalho de parto prematuro
Principais fatores de risco para 
a gestação de alto risco
• Idade materna (> 35 anos / <15 anos de idade ou menarca a menos de 2 
anos da gestação)
• Gravidez múltipla 
• Peso antes da gestação (<45 kg ou >75 kg (IMC<19 kg/m²ou >30kg/m²))
• Intervalo interpartal <2 anos
• Ausência da assistência pré-natal
• Exposição aos riscos ocupacionais (agentes físico-químicos, carga de 
trabalho excessivo)
• Má nutrição
• Estilo de vida sedentário
• Hábitos de vida (tabagismo, etilismo, uso de drogas)...
Descolamento prematura da placenta
• Definido como a separação da placenta da parede uterina no período da 20ª 
semana até antes do parto
Descolamento prematura da placenta
• Classificação
Descolamento prematura da placenta
Principais fatores de risco para o DPP:
• HAS
• Rotura prematura das membranas ovulares
• Cesária prévia
• Tabagismo
• Idade materna avançada
• Uso de drogas
• Gestação gemelar
• Traumas...
Principais sintomas para o DPP:
• Dor abdominal
• Sangramento vaginal
• Aumento de tônus uterino
• Cougulopatia e choque hipovolêmico 
materno..
Placenta Prévia
• Definido como a placenta que quase de implanta total ou parcialmente 
no segmento inferior do útero
Placenta Prévia - Classificação
Placenta 
marginal
Placenta Prévia 
Parcial
Placenta Total 
Oclusiva 
Placenta Prévia – Fatores de risco
• Cirurgias uterinas prévias (retirada de miomas, curetagem...)
• Cesária prévia
• Tabagismo
• Idade materna avançada
• Uso de drogas
• Gestação gemelar
• Multiparidade
• Curto intervalo interpartal (< 2 anos)
Placenta Prévia – Quadro Clínico
• Sangramento indolor
• Início e cessar súbitos
• Pequena quantidade
• Início dos episódios ocorrem na maioria das vezes ao final do segundo e 
início do terceiro trimestre (28° semana gestacional)
• Sofrimento fetal apenas em casos mais graves - choque hipovolêmico..
Síndrome hipertensiva da gestação
• Pressão Arterial Sistólica (PAS) – igual ou superior a 140 mmHg
• Pressão Arterial Diastólica (PAD) – igual ou superior a 90 mmHg
• Aferição após 5 minutos de repouso , sentada 
• Proteinúria – presença de 300mg ou mais de proteína na urina de 24 
horas ou em mais de uma amostra no exame simples de urina
• Pode ser subdividida em categorias
Hipertensão 
Arterial Crônica 
(HAC) 
Elevação da PA antes da gestação ou da 20° semana
gestacional , persistente por até 12 semanas após o parto
Hipertensão
Gestacional
Aumento da pressão arterial durante o segundo semestre
gestacional (após a 20° semana) sem a proteinúria
National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP, 2000)
Síndrome hipertensiva da gestação
Síndrome hipertensiva da gestação
Pré-eclâmpsia
Elevação da PA acompanhada pela proteinúria, após a 20° semana
gestacional + sintomas (cefaleia, visão turva, dor abdominal..)
• Leve – ausência os critérios de pré-eclâmpsia grave + aumento do ácido
úrico (> 6mg%)
• Grave – PAS > 160mmHg e ou PAD > 110mmHg (persistindo-se após
repouso de 30 minutos em DLE) + proteinúria igual ou superior a 2g nas
24h + sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia (manifestações visuais,
cerebrais e outras) + Creatinina > 1,2 mg
Pré- eclâmpsia sobre 
posta a HAC
Proteinúria > ou igual a 300mg/ 24 horas em mulheres com HAC, que não
apresentaram esse marcador de proteína (antes da 20° semana da gravidez), ou
aumento da proteína na urina + pressão arterial ou plaquetas baixas em
gestantes (<100.000/mm³) e ou elevação das enzimas hepáticas (TGO e TGP)
DLE – Decúbito Lateral Esquerdo National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP, 2000)
Eclâmpsia
Sintomas das complicações da pré-eclâmpsia grave + crises
convulsivas tônico- clônicas, que não podem ser atribuídas a
outras causas, em gestantes ou puérperas com hipertensão
Síndrome HELLP
Complicações da pré-eclâmpsia ou eclâmpsia +
sintomas mais graves hemólise + elevação das enzimas
hepáticas e plaquetopenia
National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP, 2000)
Síndrome hipertensiva da gestação
• Endócrinopatia frequente na gestação e puerpério
• Pode iniciar no período gestacional - aumento importante em todo mundo
• SBD – Conjunto de distúrbios metabólicos – Hiperglicemia (defeitos na ação ou 
secreção da insulina)
• Encontrado apenas no período gestacional com retorno aos níveis normais após o parto
SBD- Sociedade Brasileira de Diabetes
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus
• DM tipo 1 - Deficiência absoluta da insulina (destruição das células β pancreáticas)
• DM tipo 2 – Defeito progressivo na secreção da insulina
• DM outros tipos – Outras causas, como defeitos genéticos (células β), doenças 
pancreáticas (fibrose cística), induzida por medicamentos ou agentes químicos...
• DM gestacional (DMG) – Diagnóstico feito durante a gestação
Rastreamento da Diabetes 
Mellitus
1. Rastreamento do DM tipo 2 (1° consulta) utilizando os critérios de
diagnóstico padrão:
- Hemoglobina glicada ≥ 6,5% ou
- Glicemia de jejum ≥ 126mg/dL, (jejum de pelo menos 8 horas)
- TTOG de 2 horas > 200 mg/dL, com 75 mg de glicose anidra dissolvida em água ou
- Glicose plasmática > 200mg/ dL, em pacientes com sintomas clássicos de
hiperglicemia ou crise hiperglicêmica
2. Em gestantes sem diagnóstico prévio de DM, para o rastreamento do DMG entre a
24° a 28° semana deve ser utilizado o TOTG com 75 mg de glicose anidra, em jejum e
após 1 e 2horas (deve ser realizado com no mínimo 8 horas de jejum e pela manhã):
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO (se pelo menos um dos valores alterados):
- Jejum > 92 mg/dL
- 1h > 180 mg/dL
- 2h > 153mg/dL
American Diabetes Association
Rastreamento da Diabetes 
Mellitus
3. O rastreamento do DM2 persistente em mulheres com DMG deve ser
realizado após 6 a 12 semanas depois do parto, usando-se hemoglobina
glicada
4. Mulheres com história prévia de DMG devem-se fazer rastreamento ao longo da vida
para DM ou pré-diabetes pelo menos a cada 3 anos
- Para o diagnóstico de DM2, observa-se os critérios diagnósticos acima
- Para o diagnóstico de pré-diabetes os critérios são:
- Glicemia de jejum: 100 a 125 mg/dL
- TTOG de 2h: 140 a 199 mg/dL (75 grama de glicose anidra)
- Hemoglobina glicada: 5,7 a 6,4%
5. Mulheres com história de DMG diagnosticada posteriormente a pré-
diabetes devem receber intervenções de estilo de vida ou metformina para
evitar a DM
American Diabetes Association
Quadro clínico geral da gestante de alto risco
• Processo de internação pode afetar a interação da gestante com seu meio habitual –
afastamento das AVD’s, laborativas e de lazer
• Pode haver necessidade de repouso ao leito:
Interferência Psicoemocional (medo, ansiedade, distúrbios dos sono e depressão)
+
Desconfortos musculoesqueléticos (tensão muscular, processos álgicos na coluna vertebral (lombalgias))
+
Alterações hemodinâmicas (edemas em MMII)
Fisioterapia na 
gestação de alto risco
Objetivos da fisioterapia na 
gestação de alto risco
• Promover melhor bem-estar, funcionalidade e qualidade de vida
• Fornecer orientação, e tratamento das disfunções funcionais individualizado
• Aplicar os princípios da fisiologia do exercício adequados á gestante baseado nas 
evidências científicas
• Normalizar alterações musculoesqueléticas, respiratórias e hemodinâmicas 
respeitando as especificações da gravidez de risco
Avaliação fisioterapêutica na 
gestação de alto risco
• Observação das limitações/ restrições causadas pela gestação e condição de 
risco
• Informações sobre a história reprodutiva, antecedentes pessoais, familiares, 
estado emocional, hábitos comportamentais (tabagismo, alcoolismo e uso de drogas)
• Dados clínicos: Peso, altura, PA, FC, FR + Queixa principal
Avaliação fisioterapêutica na 
gestação de alto risco
• Identificação de estruturas musculoesqueléticas: dor, tensão muscular...
• Alterações nos sistemas: digestivo(ex.: náuseas, constipação), 
cardiovascular (ex.: edemas, cansaço em MMII), urinário (ex.: IU, ITU)...
Intervenção Fisioterapêutica
Condições gerais
• Prática de exercícios – fator de proteção
• Possíveis benefícios - Redução dos riscos de complicações e melhora
psicoemocional (autoestima e qualidade de vida)
• Melhora associada a parâmetros como: de volume plasmático e DC
Bem estar emocional
de triglicerídeos plasmáticos
de resistência a insulina
Estresse e ansiedade
Intervenção Fisioterapêutica
Condições gerais
• O protocolo fisioterapêuticos deve-se basear nas suas repostas fisiológicas ao
exercício de leve a moderado
• Respeitando o sistemas cardiovascular e respiratório:
• DC durante o trabalho
• Volume sistólico com qualquer carga de trabalho
• FR
• Ventilação por minuto
• Consumo de O2
• Volume Corrente
Intervenção Fisioterapêutica
Condições gerais
• Basear- se em técnicas de consciência e propriocepção corporal
• Exercícios linfomiocinéticos (ativação vascular e metabólica)
• Promoção de tonificação muscular e consciência perineal
• Técnicas de padrão respiração diafragmática
• Orientações ao leito
• Basear a escolha das condutas no estado clínico da gestante e local de
acompanhamento: Ex.: Gestante com DMG, clinicamente estável e em acompanhamento ambulatorial
Ex.:Gestação com placenta prévia com repouso ao leito no ambiente hospitalar
Efeitos do repouso ao leito
Metas 
Fisioterapêuticas
Intervenções
Fisioterapêuticas
Cuidados
Descondicionamento cardiovascular
Melhorar postura,
posicionamentos e mobilidade
Orientações e adequações 
posturais
Contraindicados os 
exercícios que
aumentem a pressão 
abdominal
Perda de Cálcio Manter ADM articular
Exercícios ativos de 
extremidades
Exercícios isométricos 
– cautela!!
Perda ou ganho de peso corporal Diminuir rigidez articular
Mobilizações ativas e ativo-
assistidas
Contraindicado 
exercícios resistidos
Alterações cognitivas e afetivas Promover relaxamento
Massoterapia (dorso, 
extremidades..)
Movimentar sempre 
envolvendo ADM das 
articulações
Aumento de risco TVP Diminuir risco de trombose
Mobilização e flexibilização 
MMII
Considerar frequência 
e intensidade dos 
exercícios
Edema em MMII Melhorar circulação
Mobilização de cintura 
escapular, MMSS e MMII
Observar a PA na 
drenagem linfática
Alterações Musculoesqueléticas
Manter trofismo e flexibilidade
muscular
Alongamentos da musculatura 
cervical, MMSS
Orientações para exercícios
Diabetes Mellitus Gestacional
• Considerar nível de atividade física + uso de medicação antiglicêmicas
• Ingestação adequada de calorias (não inferior a 1.500kcal) pela gestante + horário da
medicação antiglicêmica
• Exercícios de preferência após 3 horas da última refeição – NUNCA EM JEJUM!!
• Contraindicado exercícios no período de pico de ação insulina (conhecimento do tipo e
mecanismo de ação das medicações importante!!)
• Movimentação fetal ≥ 10 vezes no período de 24h e com glicemia capilar acima de
60mg/dL ou acima de 250mg/dL
Orientações para exercícios
Diabetes Mellitus Gestacional
• Monitorização constante da atividade fetal, glicemia capilar (antes e após a atividade),
FC, PA, dinâmica uterina, FCF – a cada 10 minutos
• Casos de Bradcardia fetal– FCF < 120 bpm
• Casos de Taquicardia fetal– FCF > 160 bpm
• Presença de contrações uterinas – monitoradas contando-se a duração das mesmas
• Contrações com duração mínima de 30 segundos em 10 minutos - EXERCÌCIOS
DEVEM SER INTERROMPIDOS!!
Interrupção gradual + DLE até a normalização 
da FCF (pelo menos 10 minutos )
Orientações para exercícios
Diabetes Mellitus Gestacional
• Estar atento aos sinais e sintomas da hipoglicemia: tremor, sudorese intensa, palpitação,
perda na concentração, cansaço, redução da capacidade física ou mental, náuseas,
nervosismo, dormência dos lábios e língua
• Intensidade 70% da FC máxima ou 50% VO2 máx.
• Frequência de 2 a 3 vezes na semana
• Duração de 30 a 40 minutos
• Acompanhamento da intensidade pela escala de Borg e ou pelo teste de fala
• Treinamento mínimo de 4 a 6 semanas – redução dos níveis glicêmicos
Orientações para exercícios
Diabetes Mellitus Gestacional
Fase de aquecimento 
(5 minutos)
Exercícios aeróbico
Fase de condicionamento 
(30 a 40 minutos)
Fase de desaquecimento 
(5 minutos)
Orientações para exercícios
Síndromes Hipertensivas Gestacionais
• Condutas individuais – conforme estabilidade clínica + nível de atividade física pré-
gestacional
• Prudente para atividade aeróbica:
Intensidade moderada (60% a 70% FC máx.)
+
Escala de Borg entre 11 e 13
+ 
Duração de 30 a 40 minutos + frequência de 3 vezes/semana 
American College of Obstetricians and Gynecologists; American College of Sport Medicine
Orientações para exercícios
Síndromes Hipertensivas Gestacionais
• Nas síndromes hipertensivas, em condições clínicas estáveis:
• Iniciar: no final do primeiro trimestre ou início do segundo – para que os mecanismos
protetores fisiológicos do exercício possam atuar em tempo adequado
• Gestantes com pré-eclâmpsia instaladas – Não existem evidências sobre a prática
segura do exercício físico – Contraindicação absoluta!!!
• HAS na gestante sem proteinúria – Contraindicação relativa!
Gestação de alto risco
e atuação Fisioterapêutica
Profa Ana Eulina Araújo
Fisioterapeuta