Asma: Diagnóstico e Tratamento

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ASMA
- GINA: consenso mundial que direciona tratamento, diagnóstico e comorbidades - 2019 (alterações no tratamento da asma leve)
- Doença inflamatória crônica: hiperresponsividade das VAs, episódios de obstrução do fluxo aéreo
- 10 a 20% da população
- 3ª causa de internação no SUS em crianças e jovens adultos
- FISIOPATOLOGIA
- Múltiplas células inflamatórias (principais neutrófilos e eosinófilos) agem nos brônquios e bronquíolos: inflamação + intensa produção de secreção >> broncoconstrição
- Padrões diversos: muito a pouco sintomáticos
- Inflamação crônica: mesmo quando sintomas apenas episódicos
- Parênquima pulmonar não afetado - RX e TC normais
- Inflamação pode normalizar com o tratamento
- Falta de ar oscila: pior a noite, no inverno
- DIAGNÓSTICO
- Clínico e funcional
- Espirometria normal NÃO AFASTA
#Quadro clínico
- Tríade clássica: dispneia + tosse + sibilância
- Podem melhorar espontaneamente
- Melhora total/parcial com tratamento
- Opressão/desconforto torácico: por obstrução ao fluxo aéreo, não dá dor torácica
- Piora dos sintomas com exposição aos alérgenos
- Sintomas: noturno (queda do cortisol) e primeiras horas do dia (cortisol baixo)
- Período intercrise: assintomático ou oligossintomático
#Antecedentes
- Início de sintomas respiratórios na infância (minoria de início na idade adulta - fenótipo de início tardio)
- Rinite: alta associação, 80% dos asmáticos têm rinite alérgica
- História familiar de asma ou alergia (rinossinusite alérgica, dermatite atópica, alergia a AAS/anti-inflamatórios)
#Reduzem probabilidade do diagnóstico
- Tosse isolada sem outros sintomas respiratórios
- Produção crônica de secreção (em grande quantidade - asma hialino e em pequena quantidade)
- Dor torácica
- Sintomas constitucionais, febre e perda de peso
#Avaliação complementar
- HMG: eosinofilia - inespecífico, mas + na maioria dos asmáticos
- RX tórax: diagnóstico diferencial apenas
- Pesquisa de alergia: teste cutâneo de leitura imediata, IgE sérica específica
- Funcional: espirometria (maior benefício) e pico de fluxo expiratório
#Espirometria
- Demonstra limitação ao fluxo de ar: relação VEF1/CVF reduzida (< 0,7), muito maior no 1º segundo (VEF1 diminuído)
- Resposta ao broncodilatador: melhora significativa, aumento 12% E 200 ml no VEF1 ou 350 ml no CVF, após 4 jatos de 100 mcg de SABA (salbutamol)
- Períodos intercrises/remissão: espirometria normal
- Gravidade da obstrução: quanto pior o VEF1, maior exacerbação
- Acompanhamento e resposta ao tratamento: 3/6 meses após início
#Pico de fluxo expiratório
- Mede longitudinalmente o grau diurno de obstrução das VA e sua instabilidade
- Sem variação na fase estável
- Flutuação = asma não controlada
- PFE maior - menor/ média (maior e menor)
- Seriado em 10 e 14 dias
- Variabilidade diurna diária > 13% em crianças e > 10% em adultos
#Exame físico
- Limitação de fluxo aéreo: mais ar no tórax - FTV normal ou diminuído
- Percussão: normal ou hipersonoridade
- Ausculta: passagem do ar em vias de calibre diminuído >> sibilos (ausência não exclui, sobretudo na doença compensada, mas mesmo na exacerbação - fechamento importante pode gerar tórax silencioso, sinal de gravidade)
#Diagnóstico diferencial
- DPOC: início > 40 anos, sem antecedentes de atopias, sem história familiar de asma, sintomas sempre presentes e sem muitas variações (progressivos, piora nas exacerbações), tabagismo presente (85%), melhora variável com tratamento
- Asma: início na infância, antecedentes de atopia e histórico familiar de asma presentes, sintomas variam dia-a-dia e pioram à noite, tabagismo variável, melhora com tratamento
#Fluxograma
- Paciente com sintomas respiratórios: sintomas típicos de asma?
- História e exame físico detalhado: confirmam DX de asma?
- Realizar espirometria/PFE com teste de reversibilidade: resultados confirmam DX de amas?
- Instituir tratamento
- Se sintomas + história/exame favoráveis em situação de urgência com outros diagnósticos improváveis: tratamento empírico com CI e SABA de resgate + avaliar resposta + avaliar resposta/diagnóstico em 1-3 meses
- Sintomas ou história/exame não compatível: detalhar história e solicitar testes para outro diagnóstico: se outro diagnóstico não confirmado, realizar espirometria (se essa negativa, repetir em outra ocasião ou definir outros testes)
- Espirometria persistentemente negativa: considerara tratamento do diagnóstico mais provável ou encaminhar para outros exames
- TRATAMENTO
- > 60% dos pacientes: asma leve - maior mudança no GINA 2019
- Não é mais usada teofilina no tratamento (xantina)
- Alívio: antes SABA nos steps 1 e 2 e SABA/CI+formoterol nos 3-5, agora tudo baixa dose CI-formoterol
- LABA: formoterol ou salmeterol
- LTRA (antileucotrieno): montelucaste
- LAMA (tiotrópio): alternativa step 4
- Budesonida: baixa < 400, média 400-800, alta dose > 800 mcg
- Sem recomendação de salbutamol (SABA) isolado
- Gravidade: dose de medicação - leve steps 1 e 2, moderada step 3, grave steps 4-5
- CONTROLE
- Últimas 4 semanas
--- Sintomas diurnos > 2x/sem
--- Despertar noturno devido à asma
--- Necessidade de medicação de resgate > 2x sem
--- Limitação de atividades
- 0: asma controlada
- 1 a 2: parcialmente controlada
- 3 a 4: não controlada
- Direciona stepping up e down
- Step up: sintomas não controlados ou exacerbações, rever técnica e adesão ANTES
- Step down: sintomas controlados por 3 meses, baixo risco de exacerbações, não suspender CI
- CRISE ASMÁTICA
- Episódio agudo ou subagudo de piora progressiva de falta de ar, chiado, tosse, aperto no peito
- Principal fator: má adesão/uso incorreto do inalador
- Outras causas: infecção viral, exposição a alérgenos/irritantes, comorbidades (rinossinusite alérgica, DRGE, obesidade, síndrome apneia obstrutiva do sono)
- Hipoxemia é rara: presença = outra causa ou crise muito grave
- Avaliação clínica rápida
- Adultos: espirometria, pico de fluxo expiratório (maior importância)
- Oximetria de pulso
- Exames complementares: normalmente dispensáveis
- Gasometria: se quadro grave ou SpO2 < 93%
- RX tórax: se exacerbação grave ou suspeita de comorbidades ou complicações
- HMG: se suspeita de infecção
- Não subestimar gravidade
- Tratamento imediato
- Pacientes de risco: história de asma quase fatal (IOT, VM), atendimento de urgência < 12 meses, em uso atual/recente de corticoide oral, uso excessivo de beta 2 agonistas (SABA - > 200 doses/mês), má aderência, doença psiquiátrica/problemas psicossociais, história de não adesão
#Gravidade
- Leve a moderada: EG e mental normais, dispneia ausente ou leve, FC < 110, sibilos ausentes, localizados ou difusos, PFE > 50% previsto
- Grave a muito grave: alteração EG (cianose, exaustão, sudorese) e mental (agitação, confusão, sonolência), dispneia intensa, FC > 110 bpm, sibilos ausentes, PFE < 50% previsto
#Tratamento - Fluxograma
- Rápida avaliação da gravidade: clínica, PFE, SpO2
- Sinais de crise grave ou muito grave (não consegue falar, exaustão, cianose, RNC): cuidados intensivos (UTI)
- Leve a moderada: até 3 doses de B2 agonista a cada 10-30 min (média 20 min - 3 doses na 1ª hora) + O2 3l/min se SpO2 < ou= 95%
- Reavaliar resposta em 30 min
- Boa (sem sinais de gravidade, PFE > 70%): alta, manter B2 2-5 jatos 4/4h por 48 h, prednisona 40-60 mg VO no PS e em casa por 7 dias (5 a 7 dias)
- Parcial (redução dos sinais de gravidade, PFE 50-70%): manter no PS, B2 a cada 30-60 min até 4h, associar ipratrópio (atrovent) e prednisona 60 mg
- Ausente ou pequena (persistência dos sinais de gravidade, PEF 35-50%): manter no PS, manter no B2 a cada 20-30 min até 4h, associar ipratrópio e/ou corticoide EV (metilprednisolona 40-60 mg ou hidrocortisona 200 mg), considerar sulfato de magnésio
- Piora (piora dos sinais de gravidade, PFE < 35%): cuidados intensivos
- Reavaliar resposta 1-4h
- Boa (sem sinais de gravidade ou FdR, PFE > 70%, aceitável > 50%): continuar B2 alta dose, orientar técnica uso dispositivo, prednisona 40-60mg 7 a 10 dias, referir ao especialista
- Parcial ou ausente (sinais de gravidade ou FdR,PFE < 70-50%): INTERNAÇÃO
- Berotec (fenoterol): 2,5 mg 10 gotas em 3-5 ml de SF 0,9%
- Ipratrópio: 0,25mg∕ml 20 gotas - crise moderada ou grave, sem resposta a condutas iniciais
- Pacientes graves: dobro da dose usual
- B2 EV ou SC: sem evidências
- Adrenalina: apenas IM e se anafilaxia, sem uso rotineiro
- Coirticoide VO tão efetivo que EV: mais barato e menos invasivo, preferível na 1ª h
- Aminofilina e teofilinas: uso proscrito, muitos EC, sem benefício em relação ao SABA
- Sulfato de Mg: pacientes graves e crises graves recorrentes, 2g EV em 20 min
- Antileucotrieno (montelucaste): EV ou VO, pode melhorar função pulmonar, necessários mais estudos
- ATB: não usado de rotina, apenas se PNM/sinusite/etc.
#VNI
- Sem boas evidências para uso atualmente
- Pacientes sem resposta adequada ao tratamento, para os que evoluem com fadiga (p. ex. aumento PaCO2) e não necessitam de IOT imediata: pode ser usada
- Deve estar alerta e cooperativo, não necessitar de proteção de VA para manejo de secreções e hemodinamicamente estável