Asma: Definição, Diagnóstico e Tratamento

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ASMA
DEFINIÇÃO
· asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual muitas células e elementos celulares têm participação. a inflamação crônica está a hiper-responsividade das vias aéreas, que leva a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite ou no início da manhã esses episódios são uma consequência da obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar generalizada e variável, reversível espontaneamente ou com tratamento.
FISIOPATOLOGIA
· Múltiplas células inflamatórias
· Padrões diversos, bem como a clínica
· Inflamação crônica persiste mesmo quando os sintomas são episódios.
· Parênquima pulmonar não afetado = doença de via aérea – RAIO- X NORMAL
· Não tem curar
DIAGNÓSTICO
· Clínica e funcional
QUADRO CLÍNICO
· Dispneia + tosse + sibilância ( chiado)
· Podem melhorar espontaneamente 
· Melhora total/ parcial com tratamento
· Opressão / desconforto torácico
· Piora com exposição a alérgenos
· Sintomas: noturnos/ primeira hora do dia
· Período de crise : assintomático/ oligossintomático.
DIAGNÓSTICO ANTERIOR
ANTECEDENTES
· Início de sintomas respiratórios na infância
· Rinite = 80% dos asmáticos têm RA
· História familiar de asma ou alergia/ dermatite atópica
DIAGNÓSTICO CONTRA ASMA
Reduzem probabilidade de diagnóstico de asma:
· Tosse isolada, sem outros sintomas respiratórios
· Produção crônica de secreção
· Dor torácica
· Sintomas constitucionais, febre e perda de peso
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR NA ASMA
· Hemograma
-Eosinofilia: inespecífico, porém maioria dos asmáticos +
· Radiografia de tórax
-Diagnóstico diferencial (asma o raio-x fica normal)
· Pesquisa de alergia
-Teste cutâneo de leitura imediata
-IgE sérica específica
· Funcional
-Espirometria
-Pico de fluxo expiratório
ESPIROMETRIA
· O demonstrar limitação ao fluxo de ar e ou resposta ao BD. Avaliar gravidade da obstrução: pior VEF1> exacerbação. 
· Pode ser normal – remissão do quadro.
CURVA FLUXO-VOLUME/ ACHADOS NA ASMA
· Sinais de obstrução: VEF1/CVF e VEF1
· Resposta positiva após broncodilatador: aumento 7% e 200ml no VEF1 SBPT ou CVF ou GINA 12% e 200 ml
PICO DO FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE)
· Mede, de forma longitudinal, o grau diurno de obstrução das vias aéreas e a sua instabilidade.
· Em fase estável, não variação.
· Flutuação indica asma não controlada.
· PFE seriado em 10 a 14 dias : PEF maior-menor/média: >20% para adultos; >30 para crianças.
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
· Normal
· Hiperinsuflação (DPOC)
-Retificação de costelas
-Aumento dos espaços intercostais
-Retificação do diafragma
· Espessamento de paredes brônquicas
· Pequenas áreas de atelectasias ( diferenciar de pneumonia).
· Rx tórax inespecífico : excluir outros diagnósticos.
· Com crise de asma, paciente teve um pneumotórax
EXAME FÍSICO
· FTV: normal ou diminuído
· Percussão: normal ou hipersonoridade
MV: DIMINUÍDO, RONCOS E SIBILOS EXPIRATÓRIOS
DPOC X ASMA BRÔNQUICA
ANALISE CLÍNICA: POSSO FAZER.
SEM ESPIROMETRIA NA ANÁLISE CLÍNICA: LEVANDO O PACIENTE PARA URGÊNCIA.
· PACIENTE MELHOROU COM CORTICOIDE POSSO TER CERTEZA QUE É ASMA.
TRATAMENTO DA ASMA
GINA 2020
Adultos e adolescentes
STEP 1
· Medicação de escolha: S/N CL-formoterol
· O uso de ICS em dose baixa reduz inflamação diminuindo o risco de exacerbações.
Não se recomenda o uso de SABA isolado
· Paciente sem sintomas
STEP 2
· Medicação de escolha: corticoide inalado em dose baixa (beclometasona 100-200 mcg/d ou budesonida 200-400 mcg/dia) + SABA S/N ou CL-formoteril S/N
-Melhora sintomas, melhora função pulmonar e reduz risco de exacerbações.
-Opção: LTRA (menos eficaz, mas é bom para rinite)
-Teofilina não faz mais parte do tratamento.
· Sintomas duas ou mais vezes por mês.
STEP 3
· Medicação de escolha: ICS/LABA em baixa dose (beclometasona 100-200 mcg/d ou budesonida 200-400 mcg/dia) + SABA para alívio de sintomas OU ICS/LABA também no resgate.
-Opção: ICS isolado em dose moderada (beclometasona 200-400 mcg/d ou budesonida 400-800 mcg/dia) – menos efixar que combinação
· Sintomas na maioria dos dias ou despertar à noite > 1 vez por semana.
STEP 4
· Medicação de escolha: ICS/LABA em dose moderada + SABA de resgaste.
-Opção: ICS/formoterol em dose baixa – manutenção de resgaste.
-Outras opções: tiotrópio/LTRA ou teofilina
· Sintomas na maioria dos dias, despertar à noite > 1 vez por semana e baixa função pulmonar.
STEP 5
· Referenciar para especialista
· Corticoide inalado altas doses de LABA
· Tiotrópio
· Omalizumabe (anti-IgE).
· Mepolizumabe/reslizumabe/benralizumabe ( anti-IL5).
· Corticoide oral dose baixa ponderar efeitos colaterais.
AVALIANDO O NÍVEL DE CONTROLE: SINTOMAS
· DE LI CI A
REAVALIAR TRATAMENTO A CADA 3 MESES.
Escalonar, se necessário? ( aumentar )
· Sintomas não controlados ou exacerbações 
· Rever técnicas e adesão antes
Descalonar, se possível? (reduzir)
· Sintomas controlados por 3 meses
· Baixo risco de exacerbações
· Não suspedender ICS
Gravidade da asma: avaliada pela medicação usada
· Leve, moderada e grave
Controle da asma: avaliando de acordo com sintomas nas últimas 4 semanas (GINA) 
· Controlada, parcialmente controlada e não controlada.
CRISE DE ASMA (EPISÓDIO AGUDO DO PACIENTE).
DEFINIÇÃO
· Episódio agudo ou subagudo de piora progressiva da falta de ar, chiado, tosse, aperto no peito.
CRISE DE ASMA: CAUSAS
· Tratamento irregular
· Infecção viral
· Exposição a alérgenos/irritantes ( exemplo: poluição atmosfética)
· Comorbidade
· Rinossinusopatia
· DRGE
· Obesidade
· SAOS
CLÍNICA
· Agitação
· Fala entrecortada 
· Taquipneia
· Tempo expiratório prolongado
· Inclinação para a frente com ombros elevados
· Uso da musculatura acessória
· Sibilos – principalmente expiratórios
· Roncos – mucos
· MV diminuídos ou ausentes.
Hipoxemia é rara: se presente, pensar em outras causas ou crise muito grave.
EXACERBAÇÃO
· Avaliação clínica rápida
· Adultos (espirometria, pico de fluxo expiratório (PFE).
· Oximetria de pulso
EXAMES COMPLEMENTARES
· Normalmente são dispensáveis
GRAVIDADE DA CRISE DE ASMA
CRISE LEVE A MODERADA
· Estado geral e mental normal
· Dispneia ausente ou leve, FC<110 bpm
· Sibilos ausentes, localizados ou disfusoso
· Pico de fluxo > 50% previsto
CRISE GRAVE MUITO GRAVE
· Estado geral:: cianose, exaustão, sudorese
· Estado mental: agitação, confusão, sonolência
· Dispneia intensa, FC>110bpm
· Sibilos ausentes, pico de fluxo < 50% previsto
· Apenas casos graves com ipatrópio e B2 (destaque)
· CORTICOIDE CASA PRA TODO MUNDO - PREDNISONA
OUTRAS MEDICAÇÕES USADAS NA CRISES DE ASMA
· Oxigênio: manter SpO2 entre 93-95%
· B-2-agonista EV ou SC (terbutalina ou salbutamol): sem evidência para uso (A). Muita taquicardia e tremores.
· Adrenalina: IM crise de asma com anafilaxia. Não deve ser usado rotineiramente
· Corticoide oral é tão efeito quanto EV: mais barato, mais rápido e menos invasivo. Preferencialmente usado na primeira hora.
· Ipratrópio (Atrovent): crise moderada ou grave, sem resposta adequada às condutas iniciais.
· Sultato de magnésio: usado para pacientes graves e crises recorrentes. Pacientes com PFE ou VEF1 <30%, 2 g EV em 20 minutos 
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
CPAP OU BiPAP
· Sem boas evidências para uso atualmente
· Para pacientes que não respondem adequadamente ao tratamento, para os que evoluem para fadiga ( por exemplo, elevação da PaCO2) e não necessitam de intubação imediata, pode ser usado:
-Alerta cooperativo
-Não necessitam de proteção vias aéreas para manejo de secreções
-Hemodinâmica estável