Hipolipemiantes e Dislipidemia

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HIPOLIPEMIANTES 
Metabolismo lipídico 
Do ponto de vista fisiológico e clínico, os lípides biologicamente mais relevantes 
são os fosfolípides, o colesterol, os triglicérides (TG) e os ácidos graxos. 
Os fosfolípides formam a estrutura básica das membranas celulares. 
Lipoproteínas: As lipoproteínas permitem a solubilização e transporte dos 
lipídes, que são substâncias geralmente hidrofóbicas no meio aquoso 
plasmático. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DISLIPIDEMIA: É uma alteração no perfil lipídico do organismo. 
Colesterol total < 190 mg/dL 
LDL < 130 mg/dL 
HDL > 40 mg/dL 
Triglicérides < 150 mg/dL 
 
As dislipidemias podem ser classificadas em hiperlipidemias (níveis elevados 
de lipoproteínas) e hipolipidemias (níveis plasmáticos de lipoproteínas baixos). 
HIPERLIPIDEMIAS 
São alterações metabólicas que ocorrem quando níveis de lipídes circulantes 
estão aumentados na corrente sanguínea. Podem ser classificadas em 
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hiperlipidemia mista. 
A hiperlipidemia está associada com doenças como: aterosclerose, 
coronariopatia, doença vascular periférica, doença vascular encefálica 
isquêmica. 
 
A expressão dos LDLR nos hepatócitos é a principal responsável pelo nível de 
colesterol no sangue e depende da atividade da enzima Hidroximetilglutaril 
Coenzima A (HMG-CoA) redutase, enzima-chave para a síntese intracelular do 
colesterol hepático. 
Com a queda do conteúdo intracelular do colesterol, ocorrem o aumento da 
expressão do LDLR nos hepatócitos e a maior captura de LDL, IDL e VLDL 
circulantes por essas células. 
 
Classificação etiológica 
Tanto as hiper quanto as hipolipidemias podem ter causas primárias ou 
secundárias. 
✓ Causas primárias: são aquelas nas quais o distúrbio lipídico é de origem 
genética. 
✓ Causas secundárias: a dislipidemia é decorrente do estilo de vida 
inadequado, de certas condições mórbidas ou de medicamentos. 
 
 
 
FARMACOTERAPIA 
A decisão para o início da terapia medicamentosa da dislipidemia depende do: 
✓ Risco cardiovascular do paciente: em pacientes de muito alto ou alto 
risco cardiovascular, o tratamento deve incluir medicamentos já em associação 
com as modificações do estilo de vida a serem propostas. Para pacientes de 
risco moderado ou baixo, o tratamento será iniciado apenas com medidas do 
estilo de vida. A associação a medicamentos deve ser feita em uma segunda 
etapa, se necessário, para obtenção das metas definidas do LDL-c. O tempo de 
reavaliação após a implantação de modificações do estilo de vida pode ser de 3 
a 6 meses. 
✓ Tipo de dislipidemia presente: define a escolha da classe terapêutica. 
Os medicamentos hipolipemiantes costumam ser divididos nos que agem 
predominantemente nas taxas séricas de colesterol e naqueles que agem 
predominantemente nas taxas de TG. 
 
 
ESTATINAS 
Na hipercolesterolemia isolada, os medicamentos recomendados são as 
estatinas, que podem ser administradas em associação a ezetimiba, à 
colestiramina e, eventualmente, aos fibratos ou ao ácido nicotínico. 
As estatinas são inibidoras da HMG-CoA redutase que catalisa a conversão 
de HMG-CoA em ácido mevalônico (biossíntese de colesterol). O efeito 
principal é a redução de LDL, mas podem também aumentar o receptor de LDL 
no fígado. É a classe que mais reduz LDL (21 a 63%). É o medicamento mais 
frequentemente utilizado, porém que deve ser instituído após, pelo menos, 6 
meses de intensivas mudanças de estilo de vida. Deve ser iniciado inicialmente 
acima de 10 anos (em casos especiais, acima de 7 anos). 
 
Fármacos: sinvastatina, lovastatina, pravastatina, atorvastatina, rosuvastatina, 
fluvastatina. 
 
As estatinas diferem nas suas características farmacocinéticas. A sinvastatina 
é um pró-fármaco ativada na parede intestinal, no fígado e no plasma. Os 
alimentos diminuem a biodisponibilidade de pravastatina, fluvastatina e 
atorvastatina. 
Farmacocinética: A administração é recomendada à noite. 
As estatinas se ligam intensamente às proteínas plasmáticas e, com exceção 
da pravastatina, são metabolizadas pelas enzimas do citocromo P450. Desta 
forma, interage com medicamentos inibidores e indutores da CYP450, como: 
✓ Inibidores: cimetidina, ciclosporina A, tacrolimus, itraconazol, 
cetoconazol, fluconazol, eritromicina, claritromicina, verapamil, diltiazem, 
ritonavir, saquinavir e indinavir. 
✓ Indutores: fenitoína, fenobarbital, barbitúricos, rifampicina, ciclofosfamida 
e carbamazepina. 
 
As reações adversas são: elevação de CPK (miopatia), hepatotoxicidade 
(acúmulo no fígado), resultando em elevação das transaminases 
reversivelmente. 
 
INIBIDORES DA PSCK9 
A PSCK9 é uma enzima que degrada os receptores hepáticos de LDL. A inibição 
dela provoca aumento dos receptores LDL, aumentando a captação e diminui a 
síntese. (PSCK9: proprotein convertase subtilisin/kexin type 9). 
Fármaco: REPATHA® (evolocumabe). 
 
 
SEQUESTRADORES DE ÁCIDOS BILIARES 
Fármacos: Colestiramina e colestipol. 
Os ácidos biliares são metabólitos do colesterol normalmente absorvidos de 
modo eficiente no jejuno e no íleo. Os sequestradores de ácidos biliares são 
resinas poliméricas permutadoras de cátions que se ligam aos ácidos biliares na 
luz intestinal impedindo a absorção de ácidos biliares. Por sua vez, os 
sequestradores não são absorvidos pelo intestino. 
Os sequestradores possuem carga positiva, enquanto os ácidos biliares, carga 
negativa. 
Os sequestradores de ácidos biliares determinam uma redução de cerca de 15% 
a 30% do colesterol LDL e um aumento de 3% a 5% do colesterol HDL. As 
concentrações de triglicerídeos não sofrem alterações ou aumentam. 
Pode diminuir a absorção de vitaminas lipossolúveis e de alguns fármacos, 
tais como, estatinas, ácido nicotínico, digoxina e levotiroxina. 
Esta classe de fármacos deve ser administrada quatro horas antes ou uma hora 
depois da administração de outros fármacos. 
Podem ser utilizados em qualquer idade, e também associado a estatinas, em 
horários diferentes. Pelo risco de desnutrição relacionado às vitaminas 
lipossolúveis, recomenda-se monitoração nutricional e suplementação, 
segundo critérios objetivos de deficiência. 
As reações adversas mais frequentes envolvem o TGI, como: constipação, 
flatulência, dor abdominal, sensação de enfartamento e náuseas. Efeitos 
atenuados com: doses baixas com aumento gradual e ingestão de água. 
SEQUESTRADORES DE ÁCIDOS BILIARES X ESTATINAS: 
✓ Benéfica em doentes com concentrações muito elevadas de colesterol 
LDL; 
✓ Ou em casos de risco cardiovascular elevado e que não toleram ou não 
conseguem atingir o alvo terapêutico com doses altas de estatinas em 
monoterapia. 
 
NIACINAS (ÁCIDO NICOTÍNICO – B3) 
As niacinas podem ser utilizadas como monoterapia ou em associação. São 
responsáveis por inibir a DGAT-2 (diacilglicerol acetiltransferase 2), enzima 
chave na síntese de TG hepático. A diminuição de TG resulta na diminuição de 
VLDL e LDL. Reduz também a ação da lipase tecidual nos adipócitos, porém o 
mecanismo é incerto. Diminui a liberação de AG para a corrente sanguínea e o 
catabolismo de Apo A-I no fígado, resultando em aumento de HDL. 
Ou seja, reduz o LDL-c em 5 a 25%, aumenta o HDL-c em 15 a 35% e diminui o 
TG em 20 a 50%. 
Possui menor tolerabilidade com a forma de liberação imediata, produzindo rubor 
e prurido, mas em liberação lenta pode causar hepatotoxicidade. Desta forma, a 
liberação intermediária é apontada como melhor perfil de tolerabilidade. 
Recomenda-se dose inicial de 500 mg ao dia com aumento gradual; 750 mg e, 
depois, para 1.000 mg, com intervalos de 4 semanas a cada titulação de dose, 
buscando-se atingir 1 a 2 g diárias. 
Os efeitos adversos incluem principalmente os efeitos cutâneos como rubor e 
prurido, explicados em razão da produção de prostaglandinas D2 (mastócitos), 
porém a ação não é descrita. É comum no início do tratamento. O uso após a 
alimentaçãoreduz o rubor. 
DERIVADOS DO ÁCIDO FÍBRICO 
Fármacos: fenofibrato, bezafibrato e ciprofibrato. 
Os derivados do ácido fíbrico estimulam os receptores peroxissômico (PPAR) 
que, estimulados, aumentam os níveis de LPL (lipoproteinolipase). Esse 
aumento causa hidrólise de TG, VLDL e QM. 
Os receptores ativados por proliferador de peroxissoma, conhecidos como 
PPAR, são um grupo de proteínas receptoras nucleares que funcionam como 
fatores de transcrição que regulam a expressão dos genes. 
 
INIBIDORES DA ABSORÇÃO INTESTINAL DE COLESTEROL 
Fármaco: Ezetimiba. 
A ezetimiba é rapidamente captada pelas células intestinais após ingestão oral. 
Ocorre glucuronidação na parede intestinal, originando um glucuronídeo 
farmacologicamente ativo que, é absorvido e atinge concentração plasmática 
máxima cerca de uma hora depois. É captada pelo fígado e retorna a luz 
intestinal, onde vai permanecer na borda vilosa dos enterócitos, bloqueando a 
captação do colesterol. 
A ezetimiba reduz o colesterol total e o LDL-c, pela inibição da absorção do 
colesterol pelos enterócitos no intestino delgado. É uma terapia adjuvante às 
estatinas, porém não pode ser administrado com sequestradores de ácidos 
biliares, que inibem sua absorção. 
O metabolismo não inclui as enzimas do citocromo P450, proporcionando um 
baixo risco de interação medicamentosa. Não interfere na absorção de 
triglicerídeos, vitaminas lipossolúveis e de hormônios componentes de 
contraceptivos ou de reposição hormonal. Não altera a ação de anticoagulante 
das varfarinas, nem a ação glicêmica dos hipoglicemiantes orais ou a absorção 
dos digitálicos. 
 
EXERCÍCIOS 
1- Encontre as respostas no caça-palavras. 
 
a) Lipídeos que formam a estrutura básica das membranas. 
b) Substâncias hidrofóbicas que permitem a solubilização e transporte dos 
lipídes. 
c) Lipoproteína de origem intestinal composta de 90-95% de TG. 
d) Alteração no perfil lipídico do organismo. 
e) Classe de fármaco inibidor da HMG-Coa redutase. 
f) Fármaco sequestrador de ácidos biliares. 
g) Fármaco inibidor da absorção intestinal de colesterol. 
 
 
 
2- São lipídes biologicamente relevantes, exceto: 
a) Fosfolipídes 
b) Colesterol 
c) Cortisol 
d) Triglicerídes 
e) Ácidos graxos 
 
3- Sobre as hiperlipidemias, assinale a alternativa INCORRETA. 
a) São alterações metabólicas que ocorrem quando os níveis de lipídes 
circulantes estão aumentados na corrente sanguínea. 
b) Está associada a doenças como diabetes tipo 1, aterosclerose, 
coronariopatia, doença vascular periférica e encefálica isquêmica. 
c) Podem ser causas primárias e secundárias. 
d) Pode ser classificada em hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e 
hiperlipidemia mista. 
 
4- As estatinas podem ser administradas: 
a) Em associação a ezetimiba 
b) Em associação a colestiramina 
c) Em associação aos fibratos ou ao ácido nicotínico. 
d) Todas as anteriores. 
 
5- As estatinas são inibidoras da HMG-Coa redutase que: 
a) Catalisa o ácido mevalônico em HMG-Coa, o precursor da biossíntese do 
colesterol. 
b) Seu principal efeito é diminuir os receptores de LDL no fígado. 
c) Seu principal efeito é redução de LDL. 
d) A administração é recomendada pela manhã. 
 
6- Assinale a alternativa correta quanto as interações medicamentosas das 
estatinas. 
a) As estatinas são inibidoras da cimetidina, eritromicina, cetoconazol e 
claritromicina. 
b) As estatinas são inibidoras da fenitoína, ciclosporina A, tacrolimus e 
carbamazepina. 
c) As estatinas são indutoras da cimetidina, fenobarbital, verapamil, diltiazem e 
ritonavir. 
d) As estatinas são indutoras da fenitoína, eritromicina, tacrolimus, rifampicina, 
ritonavir e diltiazem. 
 
7- Os sequestradores de ácidos biliares são: 
a) Metabólitos dos triglicerídeos que agem facilitando a absorção de ácidos 
biliares. 
b) Carga positiva enquanto os ácidos biliares são carga negativa. 
c) Resinas que se ligam aos ácidos biliares e são completamente absorvidos 
pelo intestino. 
d) Podem aumentar a absorção de vitaminas lipossolúveis. 
 
8- Sobre os derivados do ácido fíbrico, assinale a alternativa INCORRETA. 
a) Os fármacos são fenofibrato, bezafibrato e ciprofibrato, por exemplo. 
b) Estimulam os receptores peroxissômicos que aumentam os níveis de LPL. 
c) O aumento dos níveis de LPL causam hidrólise de TG, VLDL e QM. 
d) A dose recomendada de ciprofibrato é de 600-1200mg/dia. 
 
9- Sobre as niacinas, assinale a alternativa correta. 
a) Inibem a DGAT-2, enzima chave na síntese de TG hepático. 
b) Devem ser usadas exclusivamente por monoterapia. 
c) Diminuem a liberação de AG para a corrente sanguínea que resulta em 
aumento da LDL. 
d) Caso o paciente apresente efeitos cutâneos como o rubor e prurido, o uso 
das niacinas deve ser descontinuado permanentemente, pois é um efeito 
extremamente incomum que pode levar a graves complicações. 
 
10- A ezetimiba é um inibidor da absorção intestinal de colesterol que: 
a) Atua na facilitação da captação do colesterol. 
b) É uma terapia que deve ser administrada com ácidos biliares. 
c) Reduz o colesterol total e o LDL-c pela inibição da absorção do colesterol 
pelos enterócitos no intestino delgado. 
d) Não deve ser usada com estatinas.