Semiologia - Clinica - Diabetes

Prévia do material em texto

Fisiopatologia 
 Grupo de distúrbios metabólicos comuns que 
compartilham o fenótipo da hiperglicemia. Distúrbio 
crônico caracterizado pelo comprometimento do 
metabolismo da glicose 
 Vários tipos distintos de DM são causados por uma 
interação complexa de fatores genéticos e 
ambientais. 
 A desregulação metabólica associada ao DM 
acarreta alterações fisiopatológicas secundárias 
em muitos sistemas orgânicos que impõem uma 
enorme sobrecarga aos indivíduos com diabetes, 
assim como ao sistema de assistência de saúde. 
 Existem duas categorias amplas, designadas como 
tipo 1 e tipo 2. Entretanto, há um reconhecimento 
cada vez maior de outras formas de diabetes. 
Ambos os tipos são precedidos por uma fase de 
homeostase anormal da glicose à medida que os 
processos patogênicos progridem. 
Fisiopatologia 
INSULINA 
 O gene que codifica a insulina humana está no 
cromossomo 11. 
 A insulina inicialmente é sintetizada pelas células B 
pancreáticas como pró-insulina (86 aa). A clivagem 
subsequente remove um filamento da ligação, 
formando o peptídeo-C e a insulina (51 aa). 
 Insulina e peptídeo-C são embalados em grânulos de 
armazenamento ligados à membrana. Um estímulo 
de secreção de insulina resulta na liberação de 
quantidades equimolares de ambos na circulação 
porta. Enquanto a insulina é intensamente 
metabolizada, o peptídeo-C escapa do metabolismo 
hepático. Assim, os níveis periféricos de peptídeo-
C constituem um marcador de secreção endógena 
de insulina. 
 A concentração de glicose é o regulador-chave da 
secreção de insulina. Para a ativação da secreção, 
uma molécula de glicose primeiramente deve ser 
transportada pela GLUT-2 para o interior das 
células B, monofosforilada pela enzima glicoquinase 
e metabolizada. 
 Outros secretagogos incluem aminoácidos, estímulo 
vagal, drogas sulfonilureias, repaglinida, nateglinida e 
agentes que modulam sistema de incretina. 
 No sistema venoso portal, 50% ou mais da insulina 
é removida pela primeira passagem pelo fígado. 
Assim, os níveis de insulina na veia porta são, pelo 
menos, 2 a 4 vezes mais altos do que os níveis na 
circulação periférica. Isso, faz com que a insulina 
administrada perifericamente não consiga 
aumentar adequadamente os níveis portais de 
insulina e, portanto, pode ser menos eficiente na 
indução de efeitos hepáticos. 
 A insulina age sobre seus tecidos-alvo (fígado, 
músculo e tecido adiposo) através de receptor 
insulínico específico. Esse receptor desencadeia 
uma série de reações de fosforilação e 
desfosforilação que geram os efeitos finais da 
insulina. 
 Hormônios contrarregulatórios: glucagon, cortisol, 
catecolaminas e hormônio do crescimento (GH). 
 Glucagon: secretado em resposta à hipoglicemia 
pelas células alfa pancreáticas, por aminoácidos 
e pela ativação do sistema nervoso autonômico. 
Os principais efeitos são no fígado, onde 
estimula a glicogenólise, a gliconeogênese e a 
cetogênese. Geralmente, é inibida pela 
hiperglicemia, mas está aumentada na diabetes. 
 Hormônio de crescimento: inadequadamente 
elevada na diabetes tipo I. As principais ações 
estão nos tecidos periféricos onde promove a 
lipólise e inibe uso da glicose. Se houver baixo 
nível portal de insulina há estímulo para a 
produção hepática da glicose. 
EFEITOS METABÓLICOS 
 Após jejum noturno, os baixos níveis de insulina 
resultam em diminuição da captação de glicose pelos 
Diabetes Diabetes 
 
 
 
 
2 
 
 
 
tecidos periféricos sensíveis à insulina. Assim, a 
maior parte da captação de glicose ocorre em 
tecidos insensíveis à insulina, primariamente, o 
cérebro. 
 Cérebro é incapaz de usar ácidos graxos livres 
de cadeia longa, portanto é criticamente 
dependente de suprimento constante de glicose 
para metabolismo oxidativo. 
 A manutenção de níveis estáveis de glicose é obtida 
através da liberação de glicose pelo fígado (e rim). 
Os processos hepáticos envolvidos são a 
glicogenólise e a gliconeogênese. 
 Os níveis portais reduzidos de insulina diminuem 
a síntese de glicogênio, permitindo que o efeito 
estimulador do glucagon sobre a glicogenólise 
prevaleça. A predominância do glucagon 
também estimula a gliconeogênese, enquanto os 
níveis baixos de insulina promovem mobilização 
periférica de precursores gliconeogênicos e de 
fontes alternativas de energia. 
 A ingestão de grande carga de glicose desencadeia 
múltiplos mecanismos visando minimizar as 
variações da glicose, incluindo a supressão da 
produção endógena de glicose, o estímulo ao 
armazenamento hepático de glicose e a aceleração 
da captação de glicose pelos tecidos periféricos. 
 Fígado: níveis de insulina estimulados pela 
refeição suprimem rapidamente a produção de 
glicose. Cerca de 30% da glicose ingerida é 
depositada diretamente no fígado através da 
síntese e armazenamento de glicogênio. A 
síntese hepática de triglicerídeos aumenta. 
 Periferias: transporte de glicose (GLUT-4) é 
estimulado pela insulina no músculo e no tecido 
adiposo. No músculo, glicose pode ser 
metabolizada ou convertida em glicogênio para 
armazenamento. No tecido adiposo, forma alfa-
glicerofosfato que é necessário para 
esterificar ácidos graxos livres para formar 
triglicerídeos para armazenamento. 
 Se a quantidade de carboidratos consumidos e a 
resposta insulínica resultante forem pequenas, a 
homeostasia da glicose será mantida, em grande 
parte, pela reduzida produção hepática de glicose e 
não por um aumento da captação de glicose. 
 Aumento da insulina que acompanha o consumo de 
refeições mistas também facilita armazenamento 
de proteínas e gorduras. 
 
DEFEITOS METABÓLICOS NO DIABETES 
 A hiperglicemia de jejum, presente nos dois tipos 
de diabetes, resulta de um aumento inadequado da 
produção hepática de glicose que é causada por 
uma gliconeogênese acelerada. A perda do efeito 
repressor da insulina sobre a célula à leva a um 
aumento relativo dos níveis portais de glucagon, 
resultando em aumento da captação e da 
conversão dos substratos glicogênicos em glicose 
no fígado. 
 No tipo 1, esse efeito é ampliado devido absoluto 
déficit insulínico portal. A hipersecreção de 
hormônio do crescimento também acentua a 
superprodução de glicose. 
 Acentuada hiperglicemia pós-prandial também é 
uma característica do diabetes. No diabetes tipo 1, 
pacientes exibem elevações mais acentuadas e 
prolongadas da glicose sanguínea após ingestão de 
carboidratos. Pelos baixos níveis de insulina na veia 
porta, durante a hiperglicemia o fígado não 
consegue interromper a produção de glicose e 
falha na captação adequada de glicose para 
armazenamento como glicogênio. Já no diabetes tipo 
2, a secreção retardada de insulina e a resistência 
hepática à insulina comprometem tanto a 
supressão da produção hepática de glicose como a 
capacidade do fígado de armazenar glicose e 
glicogênio. 
 Os níveis de ácidos graxos livres de jejum também 
se encontram elevados no diabetes devido à 
mobilização acelerada dos depósitos adiposos. 
 No diabetes tipo 2, os níveis elevados de ácidos 
graxos livres ocorrem na presença de níveis de 
insulina normais, sugerindo que os adipócitos se 
 
 
 
 
3 
 
 
 
Diabetes Tipo 1 
tornem resistentes ao efeito inibitório da 
insulina sobre a lipólise. 
 Pacientes com diabetes tipo 1, na ausência da 
elevação normal da insulina, a ingestão da refeição 
pode produzir hiperaminoacidemia, devido à 
incapacidade de estimular a captação líquida de 
aminoácidos pelo músculo, e hipertrigliceridimia, 
 através da atividade reduzida da lipoproteína lipase 
– assim, diabetes 1 é distúrbio de tolerância à 
glicose, proteína e gordura. 
Diabetes Tipo 1 
 Também conhecido como diabetes de início juvenil 
ou insulinodependente – produção de insulina é 
muito pequena ou ausente. 
 Pode ser de natureza autoimune ou idiopática. 
 Primariamente, é provocada pela destruição das 
células beta-pancreáticas que leva a uma 
deficiência absoluta de insulina – falência profundadas células-B com resistência insulínica secundária. 
 Geralmente, é uma interação entre fatores 
genéticos, ambientais e autoimunes. 
PATOGÊNESE 
 O papel dos fatores genéticos no diabetes tipo 1 é 
uma taxa de 30 a 40%. Assim, fatores ambientais 
são importantes para a expressão da doença. 
 Embora muito dos genes vinculados ao diabetes tipo 
1 não tenham sido identificados, alguns são 
conhecidos. Como o gene HLA, no entanto, existe 
uma heterogeneidade genética e nenhum gene HLA 
classe II é isoladamente responsável pela 
suscetibilidade à doença. 
 Outros genes contribuem para a suscetibilidade 
genética ao diabetes tipo I. O IDDM2 (cromossomo 
11p), uma região promotora não codificadora do 
gene insulina, pode influenciar a expressão gênica 
do timo, podendo, portanto, afetar a seleção tímica 
das células T reativas à insulina. O CTLA4 
(cromossomo 2q) desempenha papel na ação e 
regulação das células T. Muitos outros genes foram 
implicados, ressaltando a natureza poligênica. 
 Embora fatores ambientais como dieta e toxinas 
tenham sido propostos como desencadeadores do 
diabetes, a maior parte da atenção científica se 
concentrou nos vírus suspeitos. Assim, é provável 
que infecções virais líticas agudas sejam 
responsáveis por casos esporádicos de diabetes. 
 Cerca de 80% dos pacientes com diabetes do tipo 
I recente apresentam anticorpos para diversos 
constituintes das células das ilhotas (células-ß). 
Esses anticorpos parecem constituir marcadores 
antes de causar lesão das células-ß. Assim, a 
destruição da célula-ß (por mecanismos apoptóticos 
e citotóxicos) é mediada por uma variedade de 
citoquinas ou pela atividade direta dos linfócitos T. 
 Normalmente, na medida em que a doença 
progride, as ilhotas se tornam completamente 
destituídas de células-ß e de infiltrados 
inflamatórios; células alfa, iota e polipeptídios 
pancreáticos são deixados intactas, ilustrando a 
especificidade do ataque autoimune. 
 A afirmação que o diabetes tipo 1 é uma doença 
autoimune é sustentada pela sua associação com 
genes específicos de resposta imune (HLA) e pela 
presença de auto anticorpos para as células das 
ilhotas e seus constituintes (ex: insulina, ICA 512, 
descarboxilase do ácido glutâmico). 
 A natureza crônica latente desse tipo de diabetes 
sugere a presença de influências regulatórias ou 
protetoras. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Pouca ou nenhuma capacidade secretória de 
insulina e dependem da insulina exógena para 
prevenir a descompensação metabólica e o óbito. 
 Sintomas surgem abruptamente (dias ou semanas) 
em adultos jovens previamente saudáveis, não 
obesos, que podem ter parentes próximos com a 
doença, mas que, mais comumente, não os têm. 
 Possui prolongada fase assintomática pré-clínica 
(muitas vezes durando anos), durante a qual as 
 
 
 
 
4 
 
 
 
células-ß pancreáticas são gradualmente 
destruídas por um ataque autoimune influenciado 
pelo HLA ou outros fatores genéticos e ambiente. 
 
COMPLICAÇÕES 
 CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD) 
 Pode comunicar início de diabetes tipo 1, e mais 
frequente, ocorre em diabetes estabelecido 
como o resultado de doença intercorrente ou 
redução inadequada da dosagem de insulina. 
 Precipitantes comuns: infarto de miocárdio, 
AVC, abuso alcoólico, influenza, etc. 
 As características bioquímicas fundamentais 
são hiperglicemia (>250 mg/dL) e cetoacidose 
(pH <7,3) que resultam dos efeitos combinados 
de atividade insulínica circulante deficiente e 
secreção excessiva de hormônios contra 
regulatórios. Além de uma diurese osmótica que 
promove a desidratação e perda eletrolítica. 
 Manifestações clínicas: progressão da poliúria, 
polidipsia e outros sintomas de hiperglicemia 
progressiva. Além de fraqueza, letargia, náusea 
e anorexia. Vômitos e mobilidade reduzida do TGI. 
Dor periumbilical podendo simular abdome agudo. 
 Achados físicos secundários à desidratação e à 
acidose, pele e membranas mucosas secas, 
pressão venosa jugular reduzida, taquicardia, 
hipotensão ortostática, função mental 
deprimida, respiração Kussmaul (profunda e 
rápida) e hálito com cheiro adocicado. 
 Diagnóstico geralmente óbvio e precisa ser 
feito imediatamente. Quadro clínico e presença 
de hiperglicemia devem alertar o clínico a 
pesquisar as cetonas, avaliar a condição ácido-
base e dosar o pH arterial. 
 HIPOGLICEMIA 
 Complicação mais frequente resultante da 
insulinoterapia para diabetes tipo 1. Quase todos 
os pacientes são sintomaticamente afetados 
pelo menos uma vez ao ano e uma significativa 
porcentagem é grave exigindo assistência. 
 Sintomas resultam de alterações da atividade 
autonômica e da função cerebral. Os sinais 
precoces são sudorese, tremor e palpitações. 
 Os sinais e sintomas de deficiência de glicose no 
SNC, denominados neuroglicopenia, podem ser 
inespecíficos (ex: fadiga e fraqueza) ou mais 
claramente neurológicos (ex: visão dupla, 
parestesias orais, distúrbios comportamentais). 
 Pacientes com diabetes tipo 2 também podem 
sofrer com a hipoglicemia, mas os do tipo 1 são 
mais propensos por 3 motivos: 
1. Insulina injetada na circulação a partir de uma 
fonte não fisiológica não é afetada pela 
resposta contrarregulatória à queda dos 
níveis de glicose. Além disso, pacientes com 
diabetes do tipo 1, em geral, são sensíveis à 
insulina, contrário dos pacientes com o tipo 2. 
2. Pacientes tipo1 perdem a resposta do 
glucagon à hipoglicemia (de 2 a 5 anos após o 
diagnóstico), após o qual a contrarregulação 
dependerá decisivamente da liberação de 
epinefrina. Infelizmente, 50% dos pacientes 
do tipo 1 também sofrem diminuição estímulo-
específica da resposta da epinefrina à 
hipoglicemia, predispondo-os à casos graves. 
3. Capacidade de identificação da hipoglicemia e 
a tomada de ações corretivas pelos pacientes 
também pode se encontrar comprometida. 
Em alguns casos, a irritabilidade e a confusão 
podem impedir que o paciente tome 
consciência da causa. 
 
 
 
 
5 
 
 
 
 
Diabetes Tipo 2 Diabetes Tipo 2 
 Responsável pela maioria do diabetes encontrado na 
prática clínica. 
 Varia de predominância de resistência insulínica com 
relativa deficiência de insulina a um defeito 
predominantemente secretório, com ou sem 
resistência insulínica. 
 Não são dependentes de insulina para a 
sobrevivência imediata e raramente desenvolvem 
cetose, a não ser sob condições de grande 
estresse físico. 
 Apresenta alto índice de penetrância genética não 
relacionada aos genes HLA (antígeno leucocitário 
humano) e está associado à idade mais avançada, 
obesidade e falta de atividade física. 
 É mais comum em nativos americanos, hispano-
americanos e afro-americanos do que em brancos; 
os pacientes também se apresentam em idade 
precoce, 
 Se recomendações referentes a modificações 
saudáveis do estilo de vida forem seguidas pelos 
pacientes em alto risco, isso necessariamente se 
traduziria em menos complicações microvasculares 
com o tempo. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 Resulta de interações genéticas complexas, cuja 
expressão é modificada por fatores ambientais, 
como peso corporal e exercício. 
 No momento da detecção da hiperglicemia, quase 
todos os pacientes e tipo 2 mostram tanto 
secreção defeituosa como resistência à insulina; 
isso dificulta a determinação de qual desses dois 
fatores é primariamente responsável pelo círculo 
vicioso que leva à doença. 
 
 Mostra clara agregação familiar, mas não na forma 
mendeliana clássica; isso sugere que a doença 
resulte ou da combinação de defeitos genéticos ou 
da presença simultânea de genes da suscetibilidade 
múltipla e de fatores ambientais predisponentes. 
 O defeito de secreção da insulina geralmente está 
correlacionado com a gravidade da hiperglicemia em 
jejum sendo mais evidente após a ingestão de 
carboidratos. 
 Em estágio inicial, o defeito de células-ß é 
específico para a glicose; outros secretagogos 
mantêm sua potência e a deficiência de insulina 
é, portanto, menos pronunciada durantea 
ingestão de refeições mistas. 
 Pacientes com hiperglicemia em jejum mais 
grave perdem a capacidade de responder a 
outros secretagogos insulínicos. Desse modo, o 
defeito secretório piora, conforme a doença 
progride. 
 O tipo 2 caracteriza-se por comprometimento da 
ação insulínica. A curva de dose-resposta da insulina 
para aumentar a captação de glicose nos tecidos 
periféricos desvia-se para a direita, representando 
diminuição da sensibilidade à insulina, enquanto a 
resposta máxima está reduzida, particularmente no 
quadro e hiperglicemia grave. 
 O mecanismo responsável pela resistência 
permanece pouco conhecido. Estudos sugerem 
que um importante fator contribuinte seja a 
função mitocondrial prejudicada e o resultante 
acúmulo de ácidos graxos livres nos tecidos 
responsivos à insulina. 
 Estudos apoiam a visão de que a resistência à 
insulina geralmente anteceda a sua deficiência, a 
presença isolada de resistência à insulina é 
geralmente insuficiente para gerar a doença; isso 
sugere que para ocorrer diabetes, é necessária a 
secreção prejudicada de insulina. 
 É possível que o aparecimento do defeito 
secretório seja fenômeno secundário 
resultante da “exaustão da célula alfa” ou 
 
 
 
 
6 
 
 
 
liberação excessiva de ácido graxo ou acúmulo 
de amilina. 
 Provavelmente, a secreção diminuída de insulina 
resulte de um defeito independente que só se 
torna evidente à estimulação crônica da célula 
alfa, como um sutil defeito genético na 
sinalização da insulina ou na replicação. 
 
COMPLICAÇÕES 
 SÍNDROME HIPERGLICÊMICA HIPEROSMOLAR (SHH) 
 Caracterizado por cetoacidose, que pode estar 
presente em vários níveis, e alterações 
sensoriais ocorrem com mais frequência na 
ausência de coma. 
 Apenas 10% apresentam coma manifesto, e 
igual porcentagem não mostra sinais de 
qualquer alteração do estado mental. 
 As características são hiperosmolaridade 
(.>220 mOsm/L) e hiperglicemia (>600 mg/dL). 
 A hiperglicemia grave ocorre porque os 
pacientes não podem ingerir líquido suficiente 
para acompanhar uma diurese osmótica. 
 A gravidade clínica e os níveis de consciência 
geralmente se correlaciona com a gravidade e 
duração da hiperosmolaridade. 
 Sinais clínicos indicam profunda desidratação; 
sintomas gastrintestinais são vistos com menos 
frequência que na CAD. Várias anormalidades 
neurológicas, geralmente reversíveis, podem 
existir, incluindo convulsões focais ou 
toniclônicas, reflexos do extensor plantar, 
afasia, hemissensorial ou déficits motores e 
piora da síndrome mental orgânica 
preexistente. 
Quadro laboratorial: efeitos diabetes não 
controlado e desidratação; a função renal está 
comprometida, a hemoglobina elevada e os 
resultados do teste de função hepática podem 
ser anormais em razão da esteatose hepática 
basal. 
 HIPOGLICEMIA 
 Encontrada com pouca frequência em 
pacientes com diabetes tipo 2 por razões 
biológicas e práticas. 
 Pacientes mantém alguma secreção de insulina 
endógena residual, assim o desenvolvimento de 
discreta hipoglicemia conduzirá à sua abrupta 
redução. Assim, podem se autorregular. 
 É mais comum que pacientes do tipo 2 sejam 
tratados com agentes orais do que com insulina. 
Muitas dessas drogas reduzem os níveis de 
 
 
 
 
7 
 
 
 
 
Outros Tipos 
 
 
 
 
Complicações Crônicas 
 
 
 
glicose por meio de mecanismos não 
pancreáticos e, portanto, não predispõem à 
hipoglicemia quando utilizadas como monoterapia 
ou em combinação entre si. 
. 
Outros Tipos 
 Essa categoria engloba ampla variedade de 
síndromes diabéticas atribuídas a uma doença, 
droga ou condição específica. As categorias incluem 
defeitos genéticos da função da célula ou da ação 
da insulina, do pâncreas exócrino (ex: pancreatite 
crônica), outras endocrinopatias, diabetes induzido 
por droga ou substância química (ex: glicocorticoide), 
infecções e outras síndromes imunomediadas e 
genéticas associadas ao diabetes mellitus. 
 A diabetes mellitus gestacional descreve mulheres 
com tolerância à glicose anormal nos quais o 
diabetes aparece ou foi detectado durante a 
gravidez – ocorre em cerca de 7% das gravidezes. 
Geralmente aparece no 2º ou 3º trimestre, quando 
os fatores antagonistas da insulina, associados à 
gravidez (muitos dos quais derivados placentários), 
atingem seu pico. Após o parto, a tolerância à 
glicose geralmente reverte-se ao normal. 
 Ainda que as pacientes com diabetes 
gestacional apresentem hiperglicemia discreta, 
assintomática, é indicado o tratamento rigoroso 
para protege-las contra a morbidade fetal 
associada à hiperglicemia. Frequentemente, a 
insulina é necessária. 
 
Complicações Crônicas 
 As complicações relacionadas afetam muitos 
sistemas orgânicos e são responsáveis pela maior 
parte da morbidade da doença. 
 As complicações crônicas relacionadas com a 
diabetes em geral só aparecem na 2ª década de 
ocorrência de hiperglicemia. Como o diabetes tipo 2 
com frequência apresenta um longo período 
assintomático de hiperglicemia antes do diagnóstico, 
muitos indivíduos com DM tipo 2 já sofreram 
complicações antes do diagnóstico. 
 Muitas complicações podem ser evitadas ou adiadas 
com detecção precoce, controle agressivo da 
glicemia e com os esforços para minimizar os riscos 
de complicações. 
 A hiperglicemia crônica é um fator etiológico 
importante responsável pelas complicações, porém 
o mecanismo pelo qual ela induz uma disfunção 
celular e orgânica tão diversificada é desconhecido. 
Uma hipótese emergente sustenta que a 
hiperglicemia leva a alterações epigenéticas que 
influenciam a expressão gênica nas células 
afetadas. 
 As complicações vasculares do DM são subdivididas 
em microvasculares (retinopatia, neuropatia, 
nefropatia) e macrovasculares (doença arterial 
coronariana (DAC), doença arterial periférica (DAP), 
doença vascular cerebral). As complicações 
microvasculares são específicas do diabetes, 
enquanto as complicações macrovasculares se 
assemelham àquelas de indivíduos não diabéticos, 
porém ocorrem com maior frequência nos 
pacientes portadores de diabetes. As complicações 
não vasculares incluem gastroparesia, infecções, 
alterações cutâneas e perda auditiva 
RETINOPATIA DIABÉTICA 
 É a principal causa de cegueira nas pessoas entre 
20 e 74 anos nos EUA. 
 Aproximadamente, 10 a 15% dos pacientes com 
diabetes tipo 1 se tornarão legalmente cegos. No 
diabetes tipo 2, embora a incidência da cegueira 
seja mais baixa, a maior prevalência da doença 
resulta em um número ainda maior de pacientes 
afetados com uma grave perda visual. 
 A duração da diabetes mellitus e o grau de controle 
glicêmico constituem preditores mais adequados do 
desenvolvimento de retinopatia (proliferativa ou 
não); a hipertensão e a nefropatia também 
representam fatores de risco. 
 
 
 
 
8 
 
 
 
 NÃO PROLIFERATIVA 
 Alterações mais precoces. 
 Primeiros sinais são micro aneurismas, que 
surgem com mais frequência em áreas de 
oclusão capilar. Subsequentemente, o aumento 
da permeabilidade vascular produz manchas. 
 Caracterizadas por micro aneurismas 
retinianos, exsudatos hemorrágicos (de bordas 
mal definidas, arredondados) e exsudatos 
algodonosos (infartos de fibra nervosa – 
edemaciações esbranquiçadas ou acinzentadas). 
 Nesse estágio precoce, a acuidade visual 
geralmente não está afetada e o risco de 
progressão para uma retinopatia diabética 
proliferativa de alto risco é cerca de 15% aos 
cinco anos. 
 Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na 
retinopatia não proliferativa incluem 
desaparecimento dos pericitos retinianos, 
aumento da permeabilidade vascular retiniana, 
alterações no fluxo sanguíneo retiniano e 
microvasculatura retiniana anormal, que 
resultam em isquemia retiniana 
 PROLIFERATIVA 
 Envolve neovascularização, o crescimento de 
finos tufos de novos vasos sanguíneos e de 
tecido fibroso a partir da superfície retiniana 
interior do disco óptico. 
 Quanto mais grave for a doença nãoproliferativa, maior será a probabilidade de 
evolução para uma retinopatia proliferativa em 
5 anos. 
 EDEMA MACULAR SIGNIFICATIVO 
 Resulta do extravasamento vascular da mácula, 
podendo ocorrer igualmente com ou sem 
estágios de retinopatia. 
 O edema macular clinicamente significante é 
sugerido por exsudatos maculares duros ao 
exame fundoscópio, sendo confirmados pela 
biomicroscopia de lâmpada de fenda. 
 Em geral, a maculopatia é mais comum nos 
pacientes do tipo 2, nos quais constitui um 
importante contribuinte para a perda de 
acuidade visual. 
NEFROPATIA DIABÉTICA 
 Diabetes é a principal causa de doença renal 
terminal (DRT) nos EUA, contabilizando mais de 1/3. 
 Importante causa de morbidade e mortalidade, 
particularmente em pacientes com diabetes tipo 1, 
dos quais 30 a 35% estão suscetíveis a esta 
complicação. Embora o risco seja menos frequente 
nos diabéticos do tipo 2, esses ainda constituem a 
maioria dos pacientes diabéticos que buscam 
tratamento para a DRT. 
 Fatores de risco: duração da doença, níveis 
elevados de glico-hemoglobina, hipertensão, 
hiperlipidemia, uso de tabaco concomitante, raça e 
componente familiar. 
 Um método simples para o monitoramento da 
progressão da insuficiência renal é a criação de um 
gráfico mostrando reciprocidade da concentração 
de creatinina sérica em função do tempo. Além da 
detecção da albuminúria. – Pacientes DM 1 e 2. 
 Os mecanismos pelos quais a hiperglicemia crônica 
resulta em nefropatia diabética envolvem os 
efeitos dos fatores solúveis, alterações 
hemodinâmicas da microcirculação renal e 
alterações estruturais no glomérulo. 
 MANIFESTAÇÃO CLÍNICA 
 Período imediatamente posterior ao diagnóstico 
é caracterizado por hiperfiltração glomerular. 
Há hipertrofia renal, aumento do fluxo 
sanguíneo renal, aumento do volume glomerular 
 
 
 
 
9 
 
 
 
e aumento do gradiente de pressão 
transglomerular, todos contribuindo para 
elevação da taxa de filtração glomerular. 
 Entre 3 e 5 anos após o diagnóstico, aparecem 
as lesões glomerulares iniciais, caracterizadas 
pelo espessamento das membranas basais 
glomerulares, expansão da matriz mesangial e 
arteriolesclerose. À medida que as alterações 
patológicas aumentam, os glomérulos perdem 
sua integridade funcional, resultando em 
defeitos da filtração glomerular e em aumento 
da permeabilidade glomerular. Nessa fase, os 
resultados dos exames de rotina para função 
renal (concentração de creatinina e análise de 
urina) ainda permanecem normais, surgimento 
de microalbuminúria (30 a 300 mg/dia). 
 Após vários anos, a maioria dos pacientes 
diabéticos exibe glomeruloesclerose difusa, 
embora uma minoria venha apresentar lesões 
nodulares patognomônicas de Kimmelstiel-
Wilson. Embora, as alterações patológicas 
continuem a aumentar ao longo do curso da 
doença, uma glomeruloesclerose extensa o 
suficiente para provocar DRT se desenvolve 
em uma minoria de pacientes; nesses casos, 
uma albuminúria se manifesta (>300mg/dia) se 
inicia cerca de 15 anos após diagnóstico. 
 Após período variável, taxa de filtração 
glomerular começa um inexorável declínio, o que 
reflete em aumento da concentração sérica de 
creatinina. O surgimento de proteinúria maciça 
e da síndrome nefrótica é comum nesse 
contexto e, muitas vezes, anuncia a progressão 
para o DRT. 
NEUROPATIA DIABÉTICA 
 Causa mais comum de neuropatia nas nações 
desenvolvidas e a principal causa de úlcera 
cutâneas não cicatrizantes e de amputação de 
membros. 
 Normalmente é simétrica, mas pode ser focal e 
frequentemente envolve igualmente o SNA. 
 Afeta cerca de 50% dos pacientes diabéticos. A 
prevalência de neuropatia simétrica é semelhante 
nos diabetes tipo 1 e 2; as síndromes focais são 
mais comuns nos pacientes idosos com diabetes 
tipo 2. 
 Descreve ampla variedade de síndromes clínicas 
que representam uma complexa interação de 
fatores patogênicos. Devido à natureza 
multifacetada, os esquemas de classificação atual 
são amplamente baseados na apresentação clínica. 
 Fatores de risco: duração da diabetes, controle 
glicêmico, IMC, tabagismo, níveis elevados de 
triglicerídeos e hipertensão. 
 
 
 
 
10 
 
 
 
 Como as manifestações clínicas da neuropatia se 
assemelham àquelas de outras neuropatias, o 
diagnóstico só deve ser estabelecido após se 
descartar a possibilidade de outras etiologias 
 DIABÉTICA FOCAL (MONONEUROPATIA) 
 Se apresentam tipicamente com dor, mas as 
perdas motoras e os reflexos tendinosos 
profundos anormais podem estar presentes. 
Geralmente tem início súbito, indicando causa 
vascular. 
 Os locais mais comuns incluem os nervos radial, 
mediano, poplíteo lateral e oculomotor. 
 Radiculopatia dolorosa também pode ocorrer na 
distribuição de uma ou mais raízes espinhais, 
podendo ser facilmente confundida com doença 
de órgãos internos ou neuralgia pós-herpética. 
 Geralmente, são autolimitadas, com duração 
média de 6 a 8 semanas; a cronicidade pode 
ocorrer, mas é menos comum. 
 POLINEUROPATIASIMÉTRICA DISTAL 
 Síndrome neurológica mais comum. 
 Envolve todos os nervos somáticos, mas possui 
uma forte predileção pelos nervos distais dos 
pés e das mãos sensoriomotores. 
 As fibras sensórias geralmente são afetadas 
preferencialmente; doença afeta tanto 
pequenas fibras C desmielinizadas (dor e 
temperatura) quanto as fibras maiores e 
mielinizadas (toque, vibração e propriocepção). 
 Inicialmente, pacientes assintomáticos, com 
anomalias sutis ao exame, incluindo perda do 
sentido vibratório, do toque leve e da 
discriminação entre dois pontos, assim como 
sensibilidade térmica. 
 Uma vez sintomáticos, pacientes descrevem 
dormências e formigamentos nas extremidades 
distais, muitas vezes distribuição “bota e luva”. 
 Dores lancinantes graves, espontâneas, de 
curta duração também podem ocorrer – 
costuma afetar extremidades inferiores, em 
geral manifesta-se em repouso e piora a noite. 
 Os estágios finais da doença podem envolver as 
mãos os pés, ataxia sensória e artropatia 
neuropática (articulações de Charcot). 
 A neuropatia sensória aguda, uma variante de 
início rápido, geralmente ocorre no contexto de 
controle metabólico alterado (ex: CAD) ou 
durante o início do tratamento insulínico (neurite 
insulínica). Possui um melhor prognóstico. 
 NEUROPATIA MOTORA PROXIMA (AMIOTROFIA) 
 Afeta primariamente os pacientes idosos do 
tipo 2, sendo mais comum em homens. 
 Classicamente se inicia com dor bilateral nas 
coxas, quadris e nádegas, seguida por fraqueza 
e atrofia dos grupos musculares pélvicos 
proximais. 
 Pode ser secundária a uma série de outras 
doenças mais comuns nos diabéticos, mas não 
diretamente relacionadas à hiperglicemia. Estas 
incluem a polineuropatia desmielinizante 
inflamatória crônica, gamopatia monoclonal e 
vasculite, todas devem ser descartadas antes 
que o diagnóstico da amiotrofia diabética seja 
feito. 
 Bom prognóstico, a maior parte dos casos se 
resolvendo espontaneamente em 12-24 meses. 
 NEUROPATIA AUTONÔMICA 
 A autonômica simpática possui pior prognóstico. 
 Os indivíduos com DM tipo 1 ou 2 de longa 
duração podem desenvolver sinais de disfunção 
autonômica com acometimento dos sistemas 
colinérgico, noradrenérgico e peptidérgico 
 As anomalias cardiovasculares comuns incluem 
taquicardia de repouso, diminuição da 
variabilidade da frequência cardíaca, isquemia 
miocárdica silenciosa e hipotensão ortostática. 
 A alteração da função gastrointestinal nos 
diabéticos é comumente observada. A 
constipação é a síndrome clínica mais comum. A 
diarreia é outra queixa frequente, podendo ser 
causada por uma diversidade de condições, 
incluindo hipermotilidade, hipomotilidade com 
crescimento bacteriano excessivo, insuficiência 
 
 
 
 
11 
 
 
 
 
Condições Associadas 
 
 
 
 
Diagnóstico 
 
 
 
pancreática e irritação por sais biliares. A 
gastroparesia é uma condição incapacitante, 
muitas vezes se apresentando com distensão 
abdominal,saciedade precoce, náuseas e 
vômito. 
 Comprometimento da inervação parassimpática 
produz hipotonia vesical, esvaziamento vesical 
incompleto e incontinência por excesso de fluxo. 
A disfunção erétil também é observada em 
pacientes do sexo masculino. 
 Produção anormal de suor pelos pacientes pode 
resultar em xerose e rachaduras de pele, 
predispondo ainda mais esses pacientes a 
infecções cutâneas. É comum a anidrose distal 
com sudorese tronco facial. 
PÉ DIABÉITCO 
 Cerca de 15% dos pacientes diabéticos sofrem 
com ulceração significativa dos pés. 
 Caracterizado por úlceras plantares de 
cicatrização lenta que resultam de um trauma 
aparentemente insignificante. 
 Deixadas sem tratamento, as úlceras superficiais 
podem penetrar nos tecidos subjacentes, 
produzindo complicações que incluem celulite, sepse 
articular, formação de abscessos e osteomielite. 
Em casos graves, pode ocorrer gangrena e a 
amputação pode ser necessária. 
 Fatores de risco: diabetes de longa duração, 
controle glicêmico deficiente e complicações 
concomitantes ao diabetes. A perda visual e a 
obesidade grave também podem contribuir para 
dificuldades com cuidados pessoais. 
 Combinação de neuropatia sensoriomotora crônica, 
doença vascular, neuropatia autonômica e 
comprometimento da função imune. 
Condições Associadas 
HIPERTENSÃO 
 A prevalência de hipertensão em paciente do tipo 
2 é duas vezes mais que o da população não 
diabética, em grande parte em decorrência do 
agrupamento de ambas as doenças em pacientes 
com obesidade e resistência à insulina. Os pacientes 
do tipo 1, em contrapartida, são geralmente 
normotensos na ausência de doença renal. 
 Importante cofator no desenvolvimento de doença 
cardiovascular, nefropatia e retinopatia. 
DISLIPDEMIA 
 A alteração lipídica mais comum associada ao 
diabetes é o aumento do nível de lipoproteínas ricas 
em triglicerídeos, baixos níveis de HDL e a presença 
de partículas densas, pequenas e, 
consequentemente, mais aterogênicas, de LDL. 
 O perfil lipídico característico no paciente diabético, 
é elevada concentração de triglicerídeos e 
supressão de HDL-colesterol, ambos fatores de 
risco para doença arterial coronariana. 
 Passos iniciais do tratamento da dislipidemia 
diabética devem englobar a otimização do controle 
glicêmico, reforço dietético e prescrição de 
exercícios aeróbicos. 
Diagnóstico 
 Na maioria das vezes, estabelecido quando paciente 
apresenta um dos seguintes sintomas clássicos: 
poliúria, polidipsia e perda ponderal inexplicada, 
acompanhados por aumento da concentração da 
glicemia plasmática. 
 Cerca de 50% das pessoas com diabetes tipo 2 
desconhecem serem portadoras dessa doença, 
havendo um hiato de 4 a 7 anos entre as primeiras 
anormalidades glicêmicas e o diagnóstico. 
 O que explica pelo menos parcialmente o fato 
de em alguns casos o diagnóstico ser feito a 
partir de uma complicação crônica. 
 A identificação de pessoas com risco de ter 
diabetes e a realização de exames apropriados 
para confirmar ou não essa afecção deve ser 
estimulada pelos profissionais de saúde. 
 
 
 
 
12 
 
 
 
 Fatores de risco: indivíduos com mais de 45 anos, 
sobrepeso, obesidade central, dislipidemia, história 
prévia de hiperglicemia (diabetes gestacional), 
hipertensão arterial, antecedente familiar (1º grau), 
história de ovário policístico, portadores de doença 
aterosclerótico-cardíaca, ser ou ter parentes de 
primeiro grau de origem asiática. 
 
SINTOMAS E SINAIS 
 Além dos sintomas clássicos, pacientes podem 
apresentar infecções de repetição, incontinência 
urinária, nictúria, enurese noturna, insuficiência 
vascular periférica, doença cardiovascular, 
acidente vascular cerebral, retinopatia, nefropatia, 
neuropatia periférica, disfunção erétil, letargia, 
cansaço e desânimo. 
 No diabetes tipo 1, pela rápida e intensa capacidade 
de secreção de insulina, por vezes o diabetes é 
diagnosticado por quadro de cetoacidose, 
caracterizada por desidratação, respiração 
acidótica, hiperglicemia (>250mg/dL), acidose 
metabólica (pH < 7,3), cetonemia e cetonúria. 
ANAMNESE E EXAMES 
 A anamnese deve ser orientada para os seguintes 
pontos: 
 Hábito alimentar, uso exagerado do álcool, 
aumento de peso, sedentarismo, estresse, 
antecedentes pessoais de hipertensão, gota, 
doença renal, doença cerebrovascular, 
cardíaca e diabetes gestacional. 
 Utilização de corticosteroides, estrógenos, 
betabloqueadores e diuréticos. 
 Questionamentos sobre sintomas sugestivos de 
complicações crônicas como edema, 
parestesias, alteração visual, hipertensão 
arterial e paralisias. 
 Tratamento medicamentoso utilizado 
anteriormente e reações às drogas. 
 História familiar para diabetes, hipertensão 
arterial, dislipidemia, doença renal, doenças 
cárdio e cerebrovasculares. 
 O exame físico deve ser orientado para avaliação 
de peso/altura, exame segmentar de rotina, 
aferição de pressão arterial, bem como de 
presença de sinais de complicações relacionadas ao 
diabetes como neuropatia (sensibilidade vibratória, 
reflexos), vasculopatia (palpação de pulsos 
periféricos) e inspeção da pele e dos pés. 
 Os exames de rotina para o seguimento diabético 
são realizados visando: 
 Controle metabólico – glicemia de jejum e 
hemoglobina glicada 
 Identificação precoce das complicações agudas 
(se sugestivo) – glicemia, gasometria arterial e 
dosagem de cetonas 
 Avaliação de complicações crônicas 
 Avaliação de outros fatores de risco: 
triglicerídeos, colesterol total, HDL-colesterol, 
hormônio estimulante da tireoide. 
 Ainda que a glicosúria seja fortemente sugestiva de 
diabetes, os resultados de testes urinários nunca 
devem ser utilizados exclusivamente para 
diagnosticar diabetes porque um limiar renal 
alterado para glicose pode produzir resultado igual. 
 Uma medida de glicose plasmática em jejum de 8 
horas (na noite anterior) é mais conveniente; o 
diabetes está estabelecido se os níveis de glicose 
em jejum forem de 126 mg/dL ou acima em duas 
ocasiões diferentes. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 O diabetes tipo 1 caracteriza-se pela presença de 
auto anticorpos: anti-ilhota, antidesidrogenase do 
ácido glutâmico e anti-insulinoma. Os anticorpos anti-
insulina podem ser dosados, mas perdem seu valor 
diagnóstico após início do tratamento com insulina 
exógena. 
 A medida dos anticorpos é indicada para definir 
o tipo de diabetes de um paciente já com o 
diagnóstico estabelecido, para evitar o início de 
tratamento equivocado com agentes orais em 
pacientes com diabetes tipo 1.