ACC 1 - Prova 1

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1 Prova I – Atenção Clínico-Cirúrgica I 
Instrumentação 
PARAMENTAÇÃO E ESCOVAÇÃO 
 Dentro do centro cirúrgico é necessário trajar 
roupas específicas – calça comprida e jaleco de 
manga curta sem roupas por baixo. 
 Após troca de roupas colocação de gorro ou touca. 
 Uso de máscara deve abranger o nariz e a boca. 
 Antes de entrar na zona limpa colocar os pró-pés. 
 Para aqueles que atuarão no campo operatório, 
escovação das mãos e antebraços é etapa 
fundamental para remoção da flora bacteriana 
transitória e permanente – assepsia. 
 Utiliza-se escova e solução degermante. 
 Ponta dos dedos > palma da mão > face palmar 
dos dedos > dorso da mão > face radial dos 
dedos > face cubital dos dedos > espaços 
interdigitais > face anterior do punho > face 
anterior do antebraço > face dorsal do punho > 
face dorsal do antebraço > cotovelos. 
 Duração: cerca de 6 minutos – 2x cada 3 min. 
 Posição de antebraços e mãos para cima, a fim 
de evitar que água escorra de local contaminado 
para áreas já escovadas. 
 Após escovação, efetua-se a paramentação 
(avental e luvas), manter antebraços acima da 
cintura e cuidado para não esbarrar em local 
contaminado. 
 Secagem de mãos > avental estéril > luva estéril 
 
D ISPOS IÇÃO EQUIPE 
 Varia de acordo com a cirurgia a ser realizada, o 
segmento anatômico do corpo do paciente a ser 
operado e a dominância manual do cirurgião. 
 O 1º auxiliar fica à frente do cirurgião, com o 
instrumentador ao lado. Já o 2º auxiliar, fica ao lado 
do cirurgião. 
 Em termos gerais, nas laparotomia medianas supra 
umbilicais, cirurgião destro fica à direita do paciente 
e, nas laparotomia infra umbilicais à esquerda. 
 Cirurgião: coordena, escolhe via de acesso, planeja 
e táticas cirúrgicas. 
 1º auxiliar: apresenta as estruturas para cirurgião 
poder melhor operar e organizar instrumental 
 2º auxiliar: cirurgias mais complexas – afasta 
estruturas anatômicas e propicia maior 
liberdade ao 1º auxiliar nas manobras de 
hemostasia e síntese. 
 Instrumentador: monta a mesa de instrumentos, 
solicita matérias de síntese e hemostasia – pode 
atuar no campo operatório se solicitado. 
 
INSTRUMENTAL C IRÚRGICO 
 Todos os procedimentos cirúrgicos podem ser 
decompostos em 3 operações fundamentais: 
diérese, hemostasia e síntese. 
 Instrumentos dispostos conforme operação 
fundamental da qual participam. 
 Diérese: visam a abertura, o corte e exposição dos 
tecidos a serem operados. 
 Instrumentos: bisturi e tesouras. 
 
 Hemostasia: interrompe sangramento ocasionado 
pela diérese. 
 Instrumentos: pinças de Halsted, Kelly, Crile, 
Rochester e Moyniham. 
 
 Síntese: visa reconstruir, recompor e restituir a 
integridade de estruturas exploradas. 
 Instrumentos: porta-agulhas, pinças anatômicas 
e dente de rato, as agulhas e os fios cirúrgicos. 
 
 
 
 
 2 Prova I – Atenção Clínico-Cirúrgica I 
 Instrumentos auxiliares dependem do tipo de 
cirurgia. Os mais utilizados são: afastadores de 
Volkmann, pinça de Backaus e Kocher. 
 Mesa cirúrgica dividida em 4 quadrantes: diérese, 
síntese, hemostasia e instrumentos auxiliares. 
 
 De maneira geral, instrumentos mais delicados 
e menores estão no quadrante mais próximo do 
cirurgião e paciente. 
 
Fios e suturas 
 As agulhas para sutura cirúrgica, conforme seu 
ângulo interno podem ser classificadas em curvas, 
semirretas e retas. De acordo com a secção 
transversal de sua ponta, podem ser classificadas 
em cilíndricas, triangulares e prismáticas. 
 Agulhas podem ser traumáticas, quando for 
necessário montar fio na base, ou atraumáticas 
quando fio vier montado pelo fabricante. 
 Os fios podem ser utilizados para hemostasia e 
para síntese. Para hemostasia, são utilizados de 
forma isolada e para síntese vêm montados em 
agulhas. 
 Escolha do tipo de fio deve levar em conta tecido a 
ser suturado, resistência tênsil do fio, versatilidade 
e reação tecidual que provoca. 
 Fio de sutura deve ser tão forte quanto o 
tecido que está sendo suturado. 
 Fio ideal: esterilizável, não alergênico, fácil 
manuseio, não carcinogênico, baixa reação 
tecidual, boa tensão, resistente a infecção, 
absorção completa e baixo custo. 
 Os fios de sutura podem também ser caracterizados 
por sua configuração física. Aqueles constituídos de 
um único filamento são ditos monofilamentares e os 
formados por múltiplas fibras, trançadas ou torcidas, 
são chamados multifilamentares. O nylon e o aço são 
exemplos de fios disponíveis tanto como 
monofilamentares quanto multifilamentares. 
 Os monofilamentares são vistos como mais 
vantajosos, pois multifilamentares dão condição 
propícia para desenvolvimento de infecção. 
 Fios sintéticos possuem menor reação tecidual, já 
os fios biológicos possuem uma grande reação. 
 Os fios absorvíveis naturais (catgut) são 
responsáveis pela reação inflamatória mais 
intensa, além de apresentarem um tempo de 
absorção curto e imprevisível. 
 Deve dar preferência aos fios sintéticos, pois 
desencadeiam reações inflamatórias menores, 
mantêm resistência, disponíveis em vários 
tempos de absorção e qualidade mecânica dos nós 
 Os fios de sutura podem ser classificados em não 
absorvíveis e absorvíveis (fagocitose ou hidrólise). 
 O de algodão é inabsorvível enquanto o de nylon 
é absorvido em 5 anos. 
 
 
 Quanto maior a quantidade de zeros, menor é o 
diâmetro do fio. 
 Nó cirúrgico é a unidade fundamental da hemostasia 
definitiva e da síntese. 
 
 
 
 
 
 
 3 Prova I – Atenção Clínico-Cirúrgica I 
Anastomoses 
 As anastomoses intestinais são suturas entre dois 
segmentos do tubo digestivo para a reconstituição 
do trânsito intestinal. 
 Indicadas após ressecção de segmento do tubo 
digestivo, que ocorrem em razão de neoplasias, 
isquemia por torção de alça, embolia, trombose, 
doenças inflamatórias e doença diverticular. 
 Indicações: fechamento enterotomia (íleo e 
colo), ferimento penetrante, derivação interna 
e após cirurgia de resssecção. 
 Na anastomose ideal, a sutura deve ser a prova de 
vazamentos, ter boa irrigação em ambas 
extremidades, livre de tensão ou estiramento, sem 
grande desproporção de calibre entre as alças. 
 A sutura da anastomose intestinal ocorre através 
da técnica de sutura seromuscular extramucosa 
em plano único com pontos separados simples. 
 Vantagens técnica: vascularização maior no 
local, evita formação de esporão, adequada 
coaptação das bordas, com facilitação da 
cicatrização. 
 Para descrever as anastomoses intestinais cita-se 
inicialmente o segmento proximal e depois o distal. 
Sutura pode ser feita entre as duas bocas 
terminais, chamada de anastomose término 
terminal, ou entre as bordas laterais dessas 
extremidades, conhecida como anastomose látero-
lateral. Quando a boca terminal é do lado proximal e 
de outro lado é a borda lateral, é denominada 
anastomose término-lateral, se oposto, será 
anastomose látero-terminal. 
 
 Término-terminal: feita quando calibre das alças 
é semelhante. Já a látero-lateral: feita quando 
o calibre das alças é muito diferente; unindo 
primeiro a parede posterior e depois a anterior. 
 
Distúrbios 
hidroeletrolíticos 
 O sódio (Na+) é o cátion predominante no líquido 
extracelular (LEC). Já o cátion preponderante no 
líquido intracelular (LIC) é o potássio. 
 A diferença na composição de eletrólitos entre LIC 
e LEQ é mantida pela atividade de enzimas de 
transporte embutidas na membrana celular – 
enzima Na+/K+-ATPase. 
 Na+/K+-ATPase liga-se a 3 íons de sódio e usa 
energia fornecida pela hidrólise do ATP 
(transporte ativo) para mudar conformação e 
retirar as moléculas, enquanto 2 íons potássio 
LEC entram – carga negativa no final. 
 A resposta ao aumento da concentração de sódio 
intracelular é a aceleração da atividade da Na+/K+-
ATPase. 
 Regulação da concentração eletrolítica é executada 
no interior das células por mecanismos locais de 
feedback em conjunto com hormônios circulantes,incluindo aldosterona e agentes adrenérgicos. 
 A bomba Na+/K+-ATPase encontra-se em atividade 
contínua e consome energia permanentemente 
para a manutenção do potencial de repouso da 
membrana. 
 Quando não há oxigênio suficiente para manter o 
metabolismo aeróbico e, consequentemente, há 
queda dos níveis de ATP celular, a função da bomba 
de sódio fica prejudicada. 
 
SÓDIO 
 A concentração sérica do íon sódio está entre 136 
e 145 mEq/L. 
H IPONATREMIA 
 A hiponatremia pode ser: 
 Leve: 130-136 mEq/L 
 Moderada: 120-130 mEq/L 
 v 
Raramente 
manifestam sinais 
 
 
 
 4 Prova I – Atenção Clínico-Cirúrgica I 
 Grave: abaixo de 120 mEq/L – se manifesta 
sintomas deve ser tratado como grave. 
 A queda no (Na+) indica hiposmolaridade que leva a 
edema. O principal problema é o edema das células 
intracranianas que causa dores de cabeça e 
letargia (sonolência), podendo ocorrer evolução 
rápida para coma ou convulsões. 
 Quanto maior o tempo de instalação, menor a 
sintomatologia. 
 Sintomas decorrem da hiposmolaridade e são 
principalmente neurológicos. 
 Na vigência de hiposmolaridade, cessa o 
estímulo da sede e há secreção de hormônio 
antidiurético (ADH), prejudicando a excreção do 
excesso de água. 
 Para o diagnóstico diferencial das hiponatremia 
realizar osmolaridade sérica e urinária. 
 Na prática clínica diária, o ADH sérico não é 
medido, mas a presença é inferida a partir da 
avaliação da urina. A urina concentrada sugere 
presença de ADH. 
 A hiponatremia hipovolêmico é resultado de grande 
perda de sal e água, através de diarreias e 
queimaduras extensas. O tratamento é realizado 
com reposição de líquido com soro 0,9%. 
 Quando a volemia é corrigida ¸ o soro fisiológico 
remove o estímulo barorreceptor para 
secreção de ADH, o que faz com que a 
osmolaridade urinária caia e o excesso relativo 
de água seja excretado. 
 A hiponatremia normovolêmica resulta de 
alterações endócrinas, síndrome de secreção 
inadequada de ADH (SIADH) e uso de diuréticos. O 
tratamento é realizado com identificação e 
remoção do agente causal, além de NaCl 3% junto 
com furosemida. 
 Quando NaCl 3% é utilizado a excreção da 
sobrecarga de solutos promoverá excreção 
obrigatória de grande quantidade de água livre 
 A hiponatremia hipervolêmica é consequência de 
retenção de líquidos e sais, através de insuficiência 
cardíaca congestiva, cirrose e síndrome nefrótica. 
O tratamento ocorre por restrição da ingestão de 
água, uso de furosemida (diurético) e diálise. 
 A SIADH é uma causa crônica que deve ser 
investigada caso o paciente esteja com 
hiponatremia normovolêmica ou apresente volume 
sanguíneo expandido. Esses pacientes necessitam 
sódio suplementar, bem colo líquido para compensar 
as perdas fixas diárias de sódio e água. 
 A rápida correção do (Na+) em pacientes com 
hiponatremia crônica pode levar à miólise pontina 
central, uma alteração neurológica grave e 
permanente caracterizada por quadriparesia 
espástica. 
 Não exceder 12 mEq/L em 24 horas. 
 Pacientes com hiponatremia leve e moderada 
podem ser tratados com restrição da ingesta de 
água. 
 É essencial tratar os casos agudos rapidamente 
para que o organismo não crie mecanismos 
compensatórios. 
H IPERNATREMIA 
 A hipernatremia pode ser: 
 Moderada: 146-159 mEq/L 
 Grave: acima de 160 mEq/L 
 A hipernatremia de início agudo aumenta a 
osmolalidade do LEC e diminui o tamanho do LIC – 
desidratação e perda de água. 
 A lesão neurológica resultante da contração do 
volume das células cerebrais é o principal risco 
associado à hipernatremia. 
 A hipernatremia hipovolêmica ocorre por perda de 
água e tem como causa febre, diabetes insipidus e 
uso de diuréticos osmóticos (manitol). Os sintomas 
são hipotensão, oligúria, irritação e taquicardia. O 
tratamento é realizado com hidratação 0,45%. 
 Já a hipovolêmica ocorre por excesso de reposição 
de Na+, sendo isso iatrogênica. Os sintomas são 
hipertensão, irritação e taquicardia. O tratamento 
é feito através de restrição hídrica. 
 É importante que no tratamento a (Na+) não reduza 
mais de 8 mEq/L por dia para evitar edemas. 
 
POTÁSS IO 
 A concentração normal de potássio no líquido 
extracelular equivale a 4,5 mmol/L. O (K+) não pode 
aumentar nem diminuir em mais que 3 mmol/L. 
 O eixo hormonal renina-angiotensina-aldosterona 
desempenha papel fundamental no controle renal 
da depuração de potássio. 
H IPOCALEMIA 
 É definida como concentração de (K+) inferior a 3,5 
mmol/L. 
 v 
 
 
 
 5 Prova I – Atenção Clínico-Cirúrgica I 
 Sintomas: fraqueza, arritmia, parada cardíaca, 
distensão abdominal e rabdomiólise (destrói fibras). 
 Alterações do ECG: ondas T deprimidas e onda U. 
 Pode ser causada por alterações no balanço 
interno, como alcalose, soluções hipertônicas de 
glicose, comum em alcoólatras com excessiva 
eliminação pelo fígado. Além disso, pode haver 
alterações no balanço externo como aporte 
insuficiente (baixa ingestão), perda digestiva e 
excreção excessiva nos rins (diuréticos – comum 
em pacientes hospitalizados). 
 Pacientes requerem reposição de potássio feita 
através de sal cloreto lentamente para não causar 
hipercalemia, infundir 20 mEg/h (no máximo 40). 
H IPERCALEMIA 
 É definida como concentração de (K+) superior a 5 
mmol/L. Quando excede 6 mmol/L, ocorrem 
alterações no potencial de repouso da membrana 
celular que prejudicam a despolarização e 
repolarização normais. 
 Potássio predominantemente fora da célula. 
 Sintomas: debilidade muscular, paralisia flácida, 
distensão abdominal, arritmia e parada cardíaca. 
 Alterações no ECG podem proporcionar a primeira 
indicação clínica, alterações variam com a faixa: 
 6-7 mmol/L: ondas T elevadas apiculadas e 
simétricas. 
 Excede 7 mmol/L: amplitude onda P diminui, 
segmento PR aumenta e QRS fica alargado. 
 Excede 8 mmol/L: arritmias subitamente legais, 
como assistolia, fibrilação ventricular ou ritmo 
idioventricular largo sem pulso 
 Causada por alterações no metabolismo interno 
(acidose, lise tumoral) e externo (aporte excessivo 
e insuficiência renal aguda) 
 O efeito adverso mais grave da hipercalemia é a 
alteração da atividade despolarizante muscular 
levando às arritmias cardíacas. A administração 
endovenosa de cálcio altera rapidamente essa 
atividade despolarizante elevando o limiar do 
potencial de membrana em repouso tornando as 
células cardíacas menos excitáveis – não altera (K+) 
somente estabiliza a membrana. 
 O tratamento consiste na suspensão de K+, 
antagonizam efeitos musculares e neurológicos 
(gluconato de Ca+), redistribuir K+ internamente e 
aumentar eliminação (hemodiálise e diurético). 
 A administração endovenosa de bicarbonato de 
sódio tem mecanismo de ação semelhante aos 
beta-agonistas e à glicoinsulina, levando potássio 
do extra para o intracelular. 
 
Acesso venoso 
 Para escolher é importante saber: via de acesso 
exclusiva, pontos de inserção, técnicas de 
posicionamento, multiplicidade de lúmen e tempo de 
utilização. 
 São necessários múltiplos lúmens, pois devido a 
diferença de osmolaridade o sangue e a 
nutrição parenteral usam lúmens distintos 
 A nutrição parenteral total (NPT) apresenta 
osmolaridade superior a 700 mOsm e, portanto, 
deve ser feita através de acesso venoso central. 
 O acesso ao sistema venoso para quimioterapia, 
nutrição parenteral, administração de antibióticos e 
hemoderivados é feito em veias centrais como 
subclávia, jugular interna, jugular externa ou basílica. 
 Observar o posicionamento. Geralmente, a 
jugular externa é utilizada para hidratação. 
 Roubo da subclávia: cateter ocluído ao levantar 
o braço, ao abaixar toda solução é liberada de 
uma vez. Para nutrição parenteral não há 
problema, mas reposição de K+ tem. 
 O acesso deve ser confiável, indolor e tolerar 
repetidas infusões. Essencial que haja confirmação 
por radio-imagem, principalmente se alguma coisa 
além de líquido de hidrataçãofor ministrada. 
 A curto prazo (até 14 dias) os acessos são feitos 
na veia subclávia e outras periféricas (basílica, 
cefálica ou femoral) na beira do leito. 
 Entre 14 e 30 dias, se necessário, repetir o 
acesso venoso de curta duração. 
 A longo prazo (superior a 30 dias) acesso é 
realizado em centro cirúrgico com uso de porta de 
infusão implantável e tunelização subcutânea – 
utilizado em terapias endovenosas intermitentes. 
 Cuidados na inserção: anatomia venosa, volume 
intravascular, plaquetas, coagulação, infecção, 
tolerância ao procedimento e uso de medicação. 
 Se paciente perde todos os acessos possíveis 
para NPT ganha prioridade nacional para 
transplante multivisceral. 
 
 
 
 6 Prova I – Atenção Clínico-Cirúrgica I 
 Complicações precoces: hemorragia, embolia 
gasosa, pneumo/hemo/quilotórax, tamponamento 
pericárdico, arritmia cardíaca, falha na canulação e 
infecção. 
 Complicações tardias: trombose venosa, infecção, 
oclusão, fragmentação e deslocamento. 
 
Nutrição artificial 
 Indicações gerais de suporte nutricional: jejum de 
duração superior a 7 dias, perda de peso maior que 
10-15% e IMC abaixo de 18,5 kg/m³. 
 Importante para prevenir e tratar desnutrição 
que deve ser corrigida antes da cirurgia para 
facilitar a cicatrização. 
 As duas vias de administração possíveis são enteral 
(estômago e intestino delgado) e parenteral 
(intravenosa, intramuscular e subcutânea). 
 A via enteral é considerada mais fisiológica, pois 
passagem do sangue portal pelo fígado permite 
processar e armazenar vários nutrientes e a 
liberação de hormônios intestinais e de insulina 
é facilitada – necessário TGI íntegro. 
 Desvantagens nutrição parenteral: preço, não 
protege de translocação bacteriana e infecção. 
 Avaliação nutricional é feita para estimar a 
composição nutricional corpórea, para prever 
riscos da operação ou outra atividade terapêutica 
agressiva. Procurar no exame físico edema, 
caquexia, anemia, perda de fâneros, sarcopenia e 
descamação da pele. 
 Métodos: história clínica, análise da composição 
corporal (bioimpedância), calorimetria indireta, 
medições antropomórficas, medida do balanço 
de nitrogênio (nos desnutridos é negativo devido 
baixa reserva energética), medida da função 
imunológica e medições bioquímicas 
 A nutrição artificial é indicada para pacientes 
desnutridos moderadamente e graves. 
 
Cicatrização 
 A cicatrização de primeira intenção ocorre nos 
ferimentos em que os bordos são apostos 
cirurgicamente logo após a lesão (menos de 6 
horas), havendo menor deposição de tecido 
fibrótico e melhor resultado estético final – lesão 
de bordas próximas unidas através de sutura. 
 Na cicatrização de segunda intenção, as bordas da 
ferida não são aproximadas, ocorrendo um 
prolongamento exacerbado das fases de 
cicatrização, principalmente da inflamação e da 
fibroplasia, com formação de tecido cicatricial de 
má qualidade e grande hipertrofia. 
 Contração da lesão pelos miofibroblastos pode 
evoluir posteriormente com contraturas, bridas 
e sinéquias. 
 A de terceira intenção é conhecida como de 
primeira intenção retardada, pois é uma ferida na 
qual a sutura dos bordos é postergada por alguns 
dias com intuito de melhorar condições locais. 
 A reepitelização ocorre nas lesões que afetam 
apenas epiderme até a derme superficial, são 
lesões que se fecham pela migração e multiplicação 
de queratinócitos com mínimo estímulo cicatricial. 
Assim, cursam com ausência de cicatriz ou apenas 
alterações pigmentares. 
 Fatores que contribuem para cicatrização: vitamina 
C, A e complexo B, zinco, ferro, cobre e oxigênio 
(princípio da câmara hiperbárica). 
Tipo CVC Vantagens Desvantagens 
Percutâneo 
Beira do leito, monitora infecção, até 3 
lúmens 
Remoção acidental, heparinização 
diária, pneumo ou hemotórax 
Longo prazo 
Menor infecção, vida útil indefinida, até 3 
lúmens 
Trombose venosa, difícil remoção, 
heparinização de rotina, ponta de 
cateter sem cultura 
Periférico 
Baixo custo de inserção, baixo índice de 
infecção, fácil remoção e beira do leito 
Baixo fluxo, curativos diários, 
heparinização diária 
Porta Implantáveis 
Menor infecção, heparinização mensal, 2 
lúmens, baixo custo manutenção 
Difícil acesso e monitoria de infecção, 
alto custo de inserção e remoção, 
vida útil de até 2.000 punções. 
 
 
 
 7 Prova I – Atenção Clínico-Cirúrgica I 
 Fatores que prejudicam a cicatrização: infecções, 
alguns fármacos, hipoalbuminemia, obesidade, 
diabetes, obesidade e radiação (relevante em 
cirurgias de reconstituição da mama). 
 
FASES 
 Processo de cicatrização é didaticamente dividido 
em três fases: inflamatória, proliferativa e de 
maturação; embora essas três fases se 
sobreponham e se complementem. 
 Enquanto houver tecido dérmico pode haver 
cicatrização. 
 
INFLAMATÓRIA 
 Início imediato e protagonistas são plaquetas e 
macrófagos. 
 Objetivos principais: remoção do tecido lesado, 
restauração dos mecanismos de defesa locais e 
estabelecimento de sinais adequados. 
 A lesão de vasos locais faz com que as plaquetas 
entrem em contato com colágeno subendotelial, 
ativando via intrínseca da cascata de coagulação 
para estancar o sangramento. Assim, ocorre 
agregação de plaquetas e entrelaçamento em rede 
de fibrina, formando o coágulo. 
 Coágulo, além de função hemostática, prove uma 
matriz extracelular provisória, por onde se 
deslocam células inflamatórias, fibroblastos e 
fatores de crescimento. 
 No momento da hemostasia, há vasoconstrição local 
mediada pelas aminas vasoativas liberadas por 
células lesadas e ativação do SN simpático local. 
 Agregação e degranulação de plaquetas libera 
vários fatores de crescimento como PDGF, FGF, 
IGF, EGF, TGF-alfa e TGF-beta, junto com os 
mediadores inflamatórios das células lesadas – início 
do processo inflamatório devido gradiente 
quimiotáxico para atração e migração de células 
inflamatórias, além de vasodilatação e aumento da 
permeabilidade vascular no local. 
 Neutrófilos são as primeiras células inflamatórias, 
que atingem seu pico entre 24 e 48 horas. São 
responsáveis pela limpeza do local, liberação de 
mediadores (interleucinas e TNF-alfa) para 
amplificar processo e atrair mais células 
inflamatórias. 
 Monócitos se diferenciam no local em macrófagos 
ativos, atingindo pico populacional em 48 a 72 horas 
e permanecendo por semanas. Além de ação 
fagocitária, produzem citocinas e fatores de 
crescimento que estimulam a angiogênese, a 
reepitelização, a migração e multiplicação de 
fibroblastos e produção de colágeno, além de 
manter processo inflamatório local. 
 Supressão dos macrófagos implica inibição 
quase total do processo cicatricial. 
PROL IFERAT IVA 
 Início em 2 a 4 dias com os protagonistas 
fibroblastos, macrófagos, queratinócitos e células 
endoteliais. 
 Objetivos principais: restauração da cobertura 
epidérmica, produção da MEC, contração da ferida 
e angiogênese. 
 Os fibroblastos presentes na ferida advêm da 
migração de fibroblastos maduros da vizinhança e 
da diferenciação de células-tronco mesenquimais 
locais. Ambas, são estimuladas por citocinas 
liberadas pelos macrófagos como PDGF, TGF-beta, 
FGF e CTGF. 
 A MEC cicatricial é sintetizada pelos fibroblastos, 
que são os responsáveis pela produção de todos os 
elementos estruturais: colágeno, glicosaminoglicano 
e proteoglicanos. 
 Elastina não é produzida, o que faz com que 
haja perda de flexibilidade do tecido cicatricial 
em relação à pele normal. 
 Alteração na proporção de colágeno I e III. Na 
pele normal é 90% para 10%, já nessa fase 
tipo 3 chega a 30%. 
 Alta taxa de produção (fibroplasia) pode ser 
observada como elevação ou hipertrofia 
transitória da cicatriz. 
 Contração da ferida tem início com 4 a 5 dias e se 
prolonga por 2 a 3 semanas. É promovida pela 
alteração fenotípica dos fibroblastos para 
miofibroblastos (mediada por PDGF e TGF-beta1). 
 v 
 
 
 
 8 Prova I – AtençãoClínico-Cirúrgica I 
 A multiplicação das células endoteliais, sua 
penetração na MEC e o posterior processo de 
tubulização constituem a angiogênese. Os fatores 
que estimulam esse processo são lactato elevado, 
baixa tensão de oxigênio e baixo Ph, além de fatores 
de crescimento como FGF-2 e VEGF. 
 Essa proliferação vascular é responsável pelo 
aspecto avermelhado da cicatriz imatura 
 A ruptura da integridade do epitélio precipita 
processo de reepitelização, com estímulo adicional 
por parte dos fatores de crescimento como FGF 
(7 e 10), TGF-beta, NGF e EGF 
 Em uma ferida fechando por segunda intenção, a 
migração de queratinócitos em direção a borda 
oposta divide progressivamente o coágulo numa 
porção superficial, que se torna a crosta, e outra 
profunda, que se torna o tecido de granulação. 
 A presença de epitélio sobre a ferida exerce 
influência sobre a fibroplasia – quanto antes 
cobertura de queratinócitos se estabelecer menor 
a fibrose no local. 
 Enxertia precoce de queimaduras de 2º/3º 
grau e debridamento. 
REMODELAÇÃO 
 Início em 6 a 8 semanas com os protagonistas 
fibroblastos e macrófagos. 
 Objetivo principal: remodelação da MEC. 
 O excesso de colágeno produzido na fase 
proliferativa de forma desorganizada e aleatória é 
degradado e substituído por fibras de colágeno com 
maior número de ligações cruzadas. 
 Reduz volume da cicatriz e aumenta força tênsil 
 Principal agente é fibroblasto que, além de produzir 
colágeno, glicosaminoglicano e proteoglicanos, é 
responsável pela sua degradação mediante 
produção de metaloproteinases (MMP). 
 Enzimas abrem caminho para migração celular 
no interior da MEC – “limpa-trilhos”. 
 Redução na densidade de capilares e no número de 
fibroblastos e macrófagos residentes mediante 
apoptose, tornando cicatriz madura quase acelular. 
 
C ICATRIZAÇÃO PATOLÓGICA 
 CICATRIZ H IPERTRÓFICA 
 Elevadas, tensas, lisas, sem sulcos, poros ou 
pelos, coloração avermelhada. 
 Não ultrapassam limites da lesão original. 
 Tendem a regredir, total ou parcialmente, ao 
longo do tempo. 
 Decorrentes de distúrbios fibroproliferativos 
da derme, por trauma ou inflamação local. 
 Desequilíbrio entre a síntese exagerada de 
colágeno e outros elementos e a degradação e 
o remodelamento inadequado da MEC. Prurido e 
eritema relacionados com maior número de 
mastócitos (histamina). 
 Tratamento: medidas locais, pois tendem a 
regredir espontaneamente – substâncias de 
uso tópico (silicone 20%), compressão, 
infiltrações intralesionais de corticoide (20 
mg/mL) e cirurgia. 
 QUELO IDE 
 Cicatrizes de forma tumoral, de consistência 
endurecida, superfície lisa, dolorosas. 
 Ultrapassam limites lesão inicial, apresentando 
recidivas frequentes após excisão. 
 Decorrentes de distúrbios fibroproliferativos 
da derme, por trauma ou inflamação local. 
Exceto nos casos relacionados a síndrome de 
Rubinstein-Taybi. 
 Mais comuns na raça negra e oriental e 
acometem mais pacientes jovens. 
 Queloide Cicatriz hipertrófica 
Extensão Além das bordas da ferida inicial Mantém-se nos limites da lesão inicial 
Início 
Menor infecção, vida útil indefinida, até 3 
lúmens 
Trombose venosa, difícil remoção, 
heparinização de rotina, ponta de 
cateter sem cultura 
Periférico 
Baixo custo de inserção, baixo índice de 
infecção, fácil remoção e beira do leito 
Baixo fluxo, curativos diários, 
heparinização diária 
Porta Implantáveis 
Menor infecção, heparinização mensal, 2 
lúmens, baixo custo manutenção 
Difícil acesso e monitoria de infecção, 
alto custo de inserção e remoção, 
vida útil de até 2.000 punções. 
 
 
 
 
 9 Prova I – Atenção Clínico-Cirúrgica I 
 Mais frequentes em indivíduos com história 
familiar positiva, porém não há padrão genético 
estabelecido ligado ao sexo. 
 Presença de feixes hialinizados irregularmente 
dispersos ou em arranjos nodulares 
persistentes. 
 Tratamento: associações de métodos 
terapêuticos – compressão, infiltrações 
intralesionais de corticoide (40 mg/mL), 
radioterapia (betaterapia profilaxia), crioterapia 
e cirurgia. 
 CONTRATURA 
 Contração cicatricial é um processo fisiológico 
no reparo das lesões, visando à coaptação de 
suas bordas. 
 Persistência da contração além do período de 
reepitelização gera contratura dos tecidos, que 
deforma e causa resultados estéticos 
insatisfatórios, limitações na movimentação de 
membros e articulações e perda de funções. 
 Tratamento: dilatações, massagens, ressecção 
cicatricial, fisioterapia e zetaplastia 
 
ENXERTOS 
 Enxerto é o transplante tecidual que não tem 
conexão vascular entre área doadora e receptora. 
 Transplante pode ser autógeno, alógeno (homo – 
mesma espécie) e xenógeno (hetero – espécies 
diferentes). 
 Devido elastina e o colágeno presente na derme, o 
enxerto cutâneo apresentará: 
 Contração primária: secundária à ação imediata 
de elastina sobre segmento removido – maior 
contração quanto maior espessura. 
 Contração secundária: devido ação de 
miofibroblastos durante processo de 
cicatrização no leito receptor – quanto mais 
fina a camada de derme maior será a 
deformação por influências externas. 
 Um enxerto cutâneo de espessura parcial é 
formado epiderme e parte da derme (basilar), 
permitindo cobertura de extensas áreas corporais. 
 Derme basilar e reticular influencia cicatrização. 
 Quanto mais fino, apresenta menor contração 
primária e maior secundária – pior resultado 
estético, maior facilidade de integração ao leito 
receptor e maior comprometimento funcional. 
 Enxerto cutâneo de espessura total formado pela 
epiderme e totalidade da derme. Não permitem a 
cobertura de áreas extensas. Após retirada, 
necessário fazer fechamento em 1ª intenção 
 Maior contração primária e menor secundária 
– melhor resultado estético, maior dificuldade 
de integração ao leito receptor e menor 
comprometimento funcional. 
 Indicações: curativo temporário de extensos 
ferimentos, cobertura de extensos ferimentos no 
caso de escassez de tecidos adjacentes e 
cobertura de ferimentos secundários ao 
tratamento oncológico. 
 A área doadora de pele parcial cicatriza por 
segunda intenção. É possível a realização de várias 
retiradas na mesma área; entretanto, deve-se 
aguardar a reepitelização desta. 
 Já a área doadora de pele total é retirada com 
extensão limitada, uma vez que não ocorre 
reepitelização da área doadora. 
 A área receptora deve ter boa vascularização, 
precisa estar limpa, sem tecidos desvitalizados ou 
infecção bacteriana e controle da hemostasia. 
 Preferência para enxertos parciais em áreas 
com leito receptor de vascularização incerta. 
 MECANISMOS DE INTEGRAÇÃO 
 Embebição plasmática: enxerto se nutre (48h), 
por embebição no plasma do leito receptor – 
pode ser guardado no sangue. 
 Inosculação: após 48h, estabelecem-se 
conexões vasculares entre enxerto e leito 
receptor – inicia-se a irrigação sanguínea do 
enxerto, com início da eliminação do edema. 
 Neovascularização: indução de angiogênese com 
formação de novos capilares. 
 Complicações: não integração do enxerto, alteração 
da pigmentação do enxerto ou da área doadora, 
hipertrofia da área doadora e infecção da área 
doadora, crosta hemática e infecção. 
 
RETALHOS 
 Retalho é o transplante tecidual cuja vascularização 
é proporcionada por um pedículo, que o mantém 
ligado à área doadora. 
 Retalho livre é aquele transplante que perde a 
conexão vascular com a área doadora e 
mantém sua nutrição através de vasos da área 
 
 
 
 
 
 10 Prova I – Atenção Clínico-Cirúrgica I 
OBS: Hipotensão permissiva: deixa pressão baixa até 
dar sangue e parar sangramento – não pode em TCE 
receptora, que são anastomosados, através de 
microcirurgia, com vasos do retalho. 
 Os fatores que influenciam a circulação dos 
retalhos são reperfusão e radicais livres, drogas 
que influenciam a microcirculação, expansão 
tecidual, tabagismo, câmara hiperbárica e radiação. São classificados de acordo com suprimento 
sanguíneo, localização, região anatômica e 
composição dos retalhos. 
 Indicações: cobertura de estruturas nobres, 
cavidades e matérias aloplásticos, reforça pressão, 
reconstrução de mama, áreas de infecção e 
estética. 
 O melhor tratamento é a zetaplastia usada na brida 
cicatricial (contratura) e articulações para alongar 
e reposicionar cicatrizes. 
 A melhor é de 60º em que se ganha 75% de 
movimento na articulação. 
 
Choque 
 Condição clínica de perfusão tissular inadequada, 
onde um desequilíbrio entre a oferta e a demanda 
de oxigênio e nutrientes pode resultar em distúrbios 
metabólicos celulares graves, com disfunções 
orgânicas e choque – hipoperfusão que gera 
hipóxia tecidual. 
 A síndrome do choque circulatório é o conjunto de 
sinais e sintomas que caracterizam a falência 
circulatória aguda. Esse quadro pode advir de 
causas distintas e, por isso, ter fisiopatologias 
distintas. No entanto, a má perfusão tecidual é o 
que define o choque, independentemente de sua 
causa. 
 Atenção: grávidas, atletas, medicamentos e idade. 
 Os órgãos responsáveis por promover a circulação 
são o coração, que recebe o sangue e o bombeia 
para o corpo, e os vasos sanguíneos (veias, artérias 
e capilares). 
 O retorno venoso ao coração é chamado de 
pré-carga, e a resistência vascular periférica 
que o coração vence para permitir que o 
sangue circule é chamada de pós-carga. 
 Monitorização: estado mental, diurese, enchimento 
capilar, pulso cianose, temperatura central e 
periférica, PA, FC, PVC, PCP, DC, VO2, DO2, SvO2, 
oximetria, lactato, pH, glicemia, bilirrubinas, ureia, 
creatina, culturas. 
 
H IPOVOLÊMICO 
 Caracterizados por baixo volume intravascular 
relativo à sua capacitância, ou seja, hipovolemia 
relativa ou absoluta. 
 Hemorragia, desidratação e sequestro de 
líquidos (tecidos inflamados e drenagem de 
grandes volumes de transudato). 
 Redução da pré-carga. 
 Para recuperar a perfusão tecidual, há ativação 
simpática. As respostas principais são: contração 
arteríolas (aumento resistência vascular 
periférica), contração das veias (aumento pré-
carga), aumento da frequência cardíaca e da força 
de contração do coração. 
 Aumento da pressão arterial (PA=DC x RVP) 
 Aumento FC > produção catecolaminas (aumento 
RVP) > aumento permeabilidade vascular (edema 
celular e lesão). 
 Com hipóxia celular, começa regime anaeróbico com 
a finalidade de produzir energia, com produção de 
ácido lático (lactato e íons H+) – acidose. 
 Tríade mortal: hipotermia, coagulopatia e acidose 
 Os pacientes podem estar em choque grau I sem 
apresentar sintomas devido resposta fisiológica. 
 Diferença entre classe III e IV é a mudança no 
estado de consciência, de ansiedade para letargia. 
 Rebaixamento nível de consciência devido má 
perfusão cerebral 
 I II III IV 
Perda sanguínea <750 750-1.500 1.500-2.000 >2.000 
Perda sanguínea % <15% 15-30% 30-40% >40% 
Frequência pulso <100 >100 >120 >140 
Pressão arterial Normal Normal Diminuída Diminuída 
Frequência 
respiratória 
14-20 20-30 30-40 >35 
Diurese >30 20-30 5-15 Desprezível 
Reposição volêmica Cristaloide Cristaloide 
Cristaloide e 
sangue 
Cristaloide 
sangue 
Estado mental 
Ansiedade 
leve 
Ansiedade 
moderada 
Ansiedade e 
confusão 
Confusão e 
letargia 
 Tratamento consiste em reposição volêmica 
perdida e controle da perda. 
 Reposição volêmica através de acesso venoso 
periférico calibroso (14 ou 16 – fluxo de 250 a 
325 mL) e curto. 
 Se acesso periférico indisponível, realizar 
dissecção de venosa profunda (flebotomia) ou 
 
DSxFC 
 
 
 
 11 Prova I – Atenção Clínico-Cirúrgica I 
via intraóssea (tíbia é local mais comum – 
esterno, úmero e bacia 
 A reposição volêmica deve ser rápida com solução 
em equipo aberto, com temperatura ao redor de 
39ºC (sangue transporta calor, hemorragia leva a 
hipotermia). 
 A reposição só com solução cristaloide é realizada 
com Ringer lactato ou soro fisiológico a 0,9%. Em 
graus mais elevados de sangramento repor com 
soluções cristaloides e hemoderivados. 
 Sangue tipo específico (sem provas cruzadas) 
em paciente instável com a presença de banco 
de sangue. 
 Sangue não tipado (universal, O negativo) na 
ausência de banco de sangue com 
impossibilidade de tipagem rápida. 
 Reposição volêmica de cristaloide deve ser 1,5 vez 
do volume perdido estimado, mais que isso leva a 
hemodiluição e consequente hipóxia (máximo 1L de 
cristaloide). Já com hemoderivados, repõe-se de 
todos os graus na proporção de 1:1:1:1 (cristaloide, 
concentrado de hemácias, plasma fresco congelado 
e pool de plaquetas). 
 Os pacientes mais graves são os que tem maior 
chance de morrer em decorrência do sangramento 
e não os em choque grau IV – protocolo de 
transfusão maciça. 
 ABC score positivo com 2 ou mais critérios. 
 ABC 
score 
FC >120 bpm 
PAS <90 mmHg 
FAST Positivo 
Mecanismo trauma Penetrante 
 Transfusão mais agressiva: dobrado 
hemoderivados e medicação antifibrinolítica 
(ácido tranexâmico). 
 
CARDIOGÊN ICO 
 Há limitação primária no desempenho cardíaco. 
 Insuficiência cardíaca, defeitos mecânicos, 
lesões valvares, aneurisma ventricular, 
arritmias e distúrbios de condução. 
 Diminuição do volume sistólico 
 Hipoperfusão decorre da não adequada distribuição 
volêmica – volume normal, mas distribuído de forma 
inadequada ou impedido de circular 
 Existe limitação primária no desempenho cardíaco, 
diminuição débito cardíaco e aumento da pós-carga. 
 Haverá ativação simpática desencadeada pelos 
barorreceptores e quimiorreceptores. Importante 
lembrar que nesse caso, o coração está afetado. 
 Com os efeitos simpáticos sobre o coração, 
este quadro se agrava. Além de a oferta estar 
diminuída, a demanda metabólica do miocárdio 
aumentará, já que contração e frequência 
cardíaca aumentadas consumirão mais oxigênio. 
 No pneumotórax hipertensivo, há desvio do 
mediastino com consequente impedimento do 
retorno venoso – toracocentese. 
 No tamponamento cardíaco, há presença de 
sangue no espaço pericárdico impedindo batimento 
cardíaco adequado. Decorre principalmente de 
trauma penetrante. Diagnóstico realizado pelo 
FAST, sangue positivo no pericárdio – 
esvaziamento cirúrgico ou pericardiocentese 
(punção de Marfan) 
 Tríade de Beck: hipotensão, turgência jugular e 
presença de ausculta cardíaca diminuída com 
abafamento de bulhas. 
 Uma possível terapêutica é a administração de 
dobutamina para melhor a contratilidade caso IC 
menor que 2,5L/min. 
 
D ISTR IBUT IVO 
 Há inadequação entre demanda metabólica tecidual 
e a oferta local de oxigênio proporcionada pela 
microcirculação. 
 Séptico, neurogênico, anafilático e doenças 
endócrinas. 
 Diminuição na pós-carga. 
 Débito cardíaco encontra-se preservado, dado que 
não há qualquer problema nem com a bomba 
cardíaca, nem com volume circulante de sangue. 
 ÚNICA modalidade em que ocorre vasodilatação. Em 
todos os outros tipos de choque vai ocorrer uma 
vasoconstrição reflexa, que ocorre como 
mecanismo compensatório determinado pela 
ativação simpática. 
 Mecanismo compensatório não consegue atuar, 
já que musculatura lisa arteriolar se encontra 
seriamente lesada, não respondendo ao 
estímulo simpático. 
 Tipo de choque mais grave, apresentando pior 
prognóstico e maiores índices de mortalidade. 
 
 
 
 
 
 12 Prova I – Atenção Clínico-Cirúrgica I 
SÉPT ICO 
 Decorrente de uma infecção grave, disseminada 
para todo o organismo. Uma infecção local é 
transmitida a outros tecidos pela corrente 
sanguínea, adquirindo caráter sistêmico (sepse). 
 Em uma infecção acometendo todo o organismo, 
uma vasodilatação generalizada diminui a RVP e, 
consequentemente a PA e a PEC. 
 Os mediadores inflamatórios liberados durante a 
sepse condicionam também aumento da 
permeabilidade vascular. Isso resulta numa perda de 
plasma para os espaços intersticiais, além de perda 
concomitantede proteínas. 
 Paciente não apresentará esse tipo de choque ao 
ser admitido após um trauma – não é agudo. 
 SIRS (antigo): temperatura superior a 38º ou 
inferior a 36º, frequência cardíaca superior a 90 
bpm, frequência respiratória superior a 20 ipm e 
leucócitos superiores a 12.000. 
 QSOFA (novo): frequência respiratória superior a 
22 ipm, cognição alterada e pressão sistólica 
inferior a 100mmHG – críticas por identificar muito 
tarde o evento. 
 Choque séptico: pressão sistólica inferior a 
65mmHG e lactato acima de 18 mg/dl 
 Tratamento: cultura e repor volemia. 
NEUROGÊN ICO 
 Possíveis causas: anestesia geral profunda, 
anestesia espinhal, uso de drogas que o SNC ou 
transecção medular completa em traumatismo 
raquimedular. 
 Tônus vascular é um estado de ligeira contração 
mantido nos vasos sanguíneos pelo sistema nervoso 
autônomo, e é crucial para manutenção da PA e da 
PEC. 
 Forma sistêmica causa dilatação das arteríolas 
(diminui RVP) e vênulas (diminui retorno venoso). 
 Há perda do tônus simpático de todo o organismo, 
que gera uma vasoplegia, ou seja, os vasos não 
apresentam uma contratilidade normal. 
 Exame físico: hipotensão sem taquicardia (possível 
bradicardia), alteração sensitivo-motora abaixo da 
lesão medular, perda de tônus no esfíncter anal e 
presença de ereção involuntária. 
ANAFILÁT ICO 
 Vasodilatação generalizada ao ser exposto a um 
antígeno, a que é previamente sensível. 
 Ocorre degranulação de mastócitos com 
consequente liberação de histamina. 
 A histamina produz: 
 Venodilatação, diminuindo o retorno venoso; 
 Vasodilatação arteriolar, diminuindo RVP; 
 Aumento da permeabilidade vascular, causando 
extravasamento de plasma e proteínas dos 
capilares para os espaços intersticiais. 
 Grande aumento da permeabilidade pode produzir o 
edema de glote, que muitas vezes leva ao óbito 
antes mesmo que o choque se instale. 
CR ISE ADRENAL 
 Possíveis causas: defeitos congênitos, usuários 
crônicos de corticosteroides e hemorragia adrenais. 
 Cortisol é o hormônio mais importante para a 
manutenção do tônus vascular. Além disso, a 
presença de níveis adequados de cortisol é 
indispensável para que a adrenalina consiga atuar. 
 Se há insuficiência de cortisol, ocorrerá uma 
vasodilatação generalizada com consequente 
redução da PEC. 
 
OBSTRUT IVO 
 Resulta de um bloqueio mecânico ao fluxo sanguíneo 
na pequena circulação ou na circulação sistêmica. 
 Embolia pulmonar, tamponamento cardíaco, 
pneumotórax hipertensivo e coartação aórtica 
 Resulta de bloqueio mecânico ao fluxo sanguíneo na 
pequena circulação ou na circulação sistêmica – 
ocasionado por uma obstrução ou compressão dos 
grandes vasos ou próprio coração. 
 Um pneumotórax hipertensivo pode levar ao 
choque obstrutivo por ser uma situação aguda de 
aumento da pressão intratorácica. 
 Não é necessária uma diminuição muito grande 
no calibre do vaso para que seu fluxo diminua 
significativamente. 
 O tamponamento cardíaco é outra causa de choque 
obstrutivo. Ocorre um acúmulo de líquido entre as 
lâminas parietal e visceral do pericárdio seroso do 
coração, logo há aumento concêntrico do pericárdio 
comprimindo o coração. 
 Na diástole, compromete volume diastólico final. 
 Tromboembolismo pulmonar também causa. O atrito 
entre o trombo e o fluxo sanguíneo acaba por 
destacar pequenos êmbolos. Esses êmbolos seguem 
para o coração direito, ganham as artérias 
 
 
 
 
 13 Prova I – Atenção Clínico-Cirúrgica I 
pulmonares e chegam aos capilares pulmonares. O 
pequeno calibre destes vasos faz com que os 
êmbolos fiquem estacionados, formando 
microtrombos e obstruindo capilares pulmonares. 
 Isso ocorre em milhares de capilares. 
 
Drenagem tórax e 
traqueostomia 
 A punção da caixa torácica é denominada de 
toracocentese. Este procedimento com agulha é 
indicado na vítima com trauma de tórax que 
apresenta pneumotórax hipertensivo, alivia ou 
descomprime precedendo a drenagem torácica, 
que é o tratamento definitivo – 5º espaço 
intercostal na linha axilar média ou posterior. 
 Precede qualquer abordagem invasiva na 
cavidade torácica para verificar se o local 
contém o que se está procurando. 
 Importante prestar atenção ao local de punção 
para não afetar diafragma, pulmão ou fígado. 
 O dreno de tórax proporciona um conduto para a 
drenagem de ar, sangue e outros líquidos do espaço 
intrapleural ou mediastinal e restabelecimento de 
pressão negativa no espaço intrapleural. 
 Para manter pressão negativa, frasco do 
dreno deve estar abaixo do paciente. 
 A região deve ter todos os seus planos infiltrados 
(pele, tecido subcutâneo, músculos e pleura) com 
anestésico local. 
 A incisão deve ser maior que o tamanho do dedo e 
sempre próxima à borda superior da costela do 
espaço escolhido, pois abaixo das costelas se 
encontram os vasos e nervos intercostais. 
 O tecido subcutâneo, músculos intercostais e pleura 
parietal devem ser divulsionados com uma pinça 
Kelly. Segue-se a exploração digital da cavidade 
torácica à procura de aderências ou vísceras. 
 Violação da cavidade pleural > palpação digital > 
vestir dreno com a Kelly > introdução dreno 
póstero-superior > visualização da oscilação > 
fixação (ponto U e bailarina). 
 Indicações: derrame pleural (hemotórax, hidrotórax, 
empiema, quilotórax), pneumotórax (espontâneo, 
traumático ou iatrogênico) e pacientes que 
passaram por cirurgia torácica com abertura do 
espaço pleural. 
 Drenagem profilática em pacientes que vão 
para ventilação mecânica com a costela 
quebrada. 
 Não existe contraindicação absoluta, mas deve-se 
tomar cuidado em casos de aderências pleurais, 
distúrbios de coagulação, bolha gigante e atelectasia. 
 Complicações: orifício do dreno fora do espaço 
pleural, dreno no espaço peritoneal ou na parede 
torácica, lesões de vísceras abdominais, lesões 
intratorácicas, enfisema subcutâneo, hemorragia, 
empiema e neurite intercostal. 
 
CR ICOT IREO IDEOSTOMIA 
 No acesso cirúrgico de urgência à via aérea, o 
procedimento indicado é a cricotireoideostomia. 
 Ajuda de oximetria durante a intubação. 
 Localizar membrana pela palpação digital, realizar 
antissepsia local e anestesia local, posicionar os 
dedos indicador e polegar de uma das mãos sobre 
a transição das cartilagens tiróidea e cricotireóidea, 
fixando a laringe, realizar incisão horizontal na pele 
e alcançar a membrana cricotiróidea, onde se faz 
outra incisão. 
 A cricotireoideostomia cirúrgica não é indicada em 
crianças menores de 12 anos de idade, pois a 
cartilagem cricoide é a estrutura que oferece 
sustentação da arquitetura anatômica da laringe e 
não deve ser lesada 
 
TRAQUEOSTOMIA 
 A traqueostomia temporária pode ser feita tanto 
pela técnica cirúrgica clássica aberta como pela 
técnica percutânea. 
 Cuidados para realização da traqueostomia: 
 Cânula não faça contato com cartilagem 
cricoide, sendo o sítio ideal de inserção entre os 
2º e 3º anéis traqueais. 
 Evitar istmo da tireoide 
 Evitar fratura dos anéis traqueais 
 Não é um procedimento indicado durante o 
atendimento ao politraumatizado na sala de 
emergência, exceto no trauma grave da laringe. 
 Escolha do local de traqueostomia fica cerca de 3 
cm abaixo da cricoide. Incisão pele e subcutâneo na 
 
 
 
 
 
 14 Prova I – Atenção Clínico-Cirúrgica I 
linha de força. Divulsão da musculatura na linha 
média com Kelly. Identificação visual da traqueia. 
Palpação digital. Incisão entre os anéis traqueais 
suficiente para introdução da cânula. Retirada 
parcial do tubo orotraqueal 
 Procedimento deve ser realizado em Centro 
Cirúrgico, com material e equipamento apropriado, 
pelos riscos de complicações, como hemorragias. 
 
Atendimento inicial 
do traumatizado 
 Trauma é a terceira causa de morte no Brasil, 
perdendo somente para doenças cardiovasculares 
e neoplasias. 
 Protocolo ATLS: conhecer e sistematizar o 
atendimento do traumatizado, com objetivode 
realizar atendimento adequado, com diagnóstico 
precoce e a adoção de medidas para minimizar a 
taxa de mortalidade e sequelas. 
 Sequência de prioridades de forma a avaliar as 
situações que geram maior risco de morte 
 Sequência ABCDE, caso alguma anormalidade seja 
detectada deverá ser resolvida antes da 
progressão para a próxima letra. 
A Airway 
Vias aéreas com proteção da 
coluna cervical 
B Breathing Ventilação e respiração 
C Circulation Circulação com controle da 
hemorragia 
D Disability Disfunção, estado neurológico 
E Exposure 
Exposição com controle da 
hipotermia 
 Tentativa de iniciar um diálogo, se as respostas 
forem satisfatórias, paciente não apresenta 
comprometimento grave de A, B, C e D. 
 O primeiro passo do atendimento ao traumatizado 
é avaliar os 3 “S”: segurança, cena e situação. 
 Segurança da cena e individual (avental, óculos 
de proteção, máscara e luvas). 
 
A (A IRWAY) 
 Iniciar a conversa com o paciente de forma a 
avaliar a situação de suas vias aéreas. Em caso de 
ausência de resposta/ insatisfatória, há a 
possibilidade de estar diante de uma obstrução de 
vias aéreas. 
 Determinar se há algo obstruindo o fluxo aéreo, 
como corpos estranhos e depois observar se 
paciente apresenta “queda da língua”. 
 Inconsciência faz com que língua em estado 
relaxado “caia” obstruindo o fluxo se ar devido 
à obstrução a orofaringe – elevação de mento 
ou tração da mandíbula. 
 Tratamento temporário da queda da língua, é o 
uso da cânula de Guedel. 
 Definir a necessidade ou não de via aérea definitiva 
através de intubação orotraqueal (IOT) ou 
nasotraqueal (INT). Na impossibilidade ou 
contraindicação, obter via aérea cirúrgica 
(cricotireoideostomia ou traqueostomia). 
 Na impossibilidade de IOT, mas possibilidade de 
ventilação usar dispositivo supra glótico como a 
máscara laríngea. 
 Sempre manter a proteção da coluna cervical, 
cabeça não pode ser rodada e pescoço não pode 
ser hiperextendido ou hiperfletido. 
 Nos casos sem via aérea definitiva, ofertar oxigênio 
a todos os pacientes traumatizados. 
 Oferta de oxigênio deve ser feita com máscara 
com reservatório, com fluxo de 10 a 15 L/min. 
 
B (BREATHING) 
 Semiologia pulmonar: 
 Inspeção: deformidades, assimetria ventilação e 
ferimentos. 
 Palpação: crepitações ósseas e enfisema 
subcutâneo. 
 Ausculta: simetria, ausência 
 Percussão: hipertimpanismo (ar espaço pleural) 
e macicez (presença de líquido). 
 Pneumotórax hipertensivo ocorre quando há 
escape aéreo, de forma que o pneumotórax 
aumenta progressiva até o colabamento pulmonar. 
O diagnóstico é clínico com ausculta pulmonar 
abolida no hemitórax acometido, hipertimpanismo à 
percussão, possível estase jugular e sinais de 
choque. 
 Casos mais graves: desvio do mediastino para 
lado contralateral e consequentes sinais de 
choque devido retorno venoso comprometido. 
 Tratamento: toracocentese e drenagem tórax. 
 
 
 
 
 
 15 Prova I – Atenção Clínico-Cirúrgica I 
 Pneumotórax aberto acontece quando há grande 
ferimento penetrante no tórax, com diâmetro 
maior ou igual a 2/3 do diâmetro da traqueia do 
paciente. Ocorre, pois ar tende a entrar pela 
porção com menor resistência (ferimento e não 
vias aéreas), gerando colabamento pulmonar. 
 Tratamento: curativo de três pontas gera um 
mecanismo valvulado. 
 Hemotórax é dito maciço quando acomete 
hemitórax inteiro, e para isso é necessário mais de 
1500 mL. Devido acúmulo de sangue no espaço 
pleural, paciente não terá ausculta desse lado, 
apresentando macicez à percussão. Paciente terá 
sinais de choque, em decorrência do sangramento 
 Tratamento: drenagem de tórax 
 Tórax instável ocorre na presença de fratura em 
duas ou mais costelas consecutivas em dois ou mais 
lugares, gerando tórax “flutuante”. Na inspeção, 
identifica-se respiração paradoxal, uma assincronia 
do movimento da parede torácica com a ventilação. 
 Tratamento: analgesia agressiva associada ao 
suporte ventilatório – via aérea definitiva não 
é obrigatório. 
 
C (C IRCULAT ION) 
 A perda de sangue faz com que não ocorra 
oxigenação adequada dos órgãos e tecidos, que vão 
funcionar num regime de baixa oxigenação, 
produzindo ácido lático e consequente acidose 
sistêmica. 
 No trauma, até que se prove o contrário, a etiologia 
do choque é hipovolemia. Pode ser classificado em 
classes de I a IV, a reposição volêmica deve se 
basear nessa classificação. 
 Importante determinar os sinais vitais através de 
adequada monitorização, determinar grau de 
choque e estimar perda volêmica. 
 I II III IV 
FC Normal Taquicardia Taquicardia Taquicardia 
PA Normal Normal Diminuída Diminuída 
Estado 
Mental 
Normal Normal Normal Deprimida 
 Reposição volêmica do paciente, para isso é 
necessária a aquisição de dois acessos venosos 
calibrosos e periféricos. 
 Para evitar hemodiluição, o máximo que 
podemos usar de solução cristaloide são 2 L. 
 O 4º passo é determinar o local do sangramento e 
propor e adotar estratégias para pará-lo. 
 Em casos de hemorragia externa, realizar 
compressão manual. Em casos de grandes 
ferimentos em extremidades, uso de torniquetes é 
uma última alternativa. 
 Em casos de hemorragia interna, há necessidade 
de investigação adicional, podendo estar localizada 
no tórax, abdome, bacia, extremidades e 
retroperitônio. 
 O abdome é o principal local de hemorragia interna 
secundária a trauma. Exame físico: 
 Inspeção: hematomas ou marca do cinto de 
segurança. 
 Palpação dor ou peritonite. 
 Identificado através de ultrassom FAST, 
avaliando a presença de líquido livre (provável 
sangramento) dentro da cavidade peritoneal 
(baço, fígado, pelve e pericárdio). Na 
indisponibilidade, pode ser realizado o lavado 
peritoneal diagnóstico (LPD). 
 A investigação do tórax consiste na reavaliação do 
exame físico. Na ausência de hemotórax, 
sangramento ainda pode ser proveniente do tórax, 
pelas estruturas mediastinais. Radiografia do tórax 
realizada no leito pode ser um método de triagem 
para esse sangramento, através de sinais como 
alargamento do mediastino. 
 A bacia tem capacidade de conter cerca de 3.000 
mL de sangue até toda a volemia do paciente. 
Avaliar pressionando os trocanteres no sentido 
anteroposterior medial, se houver bacia instável 
deve-se realizar fechamento do anel pélvico 
através de imobilização com lençol. 
 Os ossos longos, caso apresentem fraturas, podem 
conter uma grande quantidade de sangue. Devem 
ser alinhados por profissional experiente e fixados 
com talas. Uma fratura de fêmur pode levar a 
sangramento de até 1.500 mL. 
 
 
 
 
 16 Prova I – Atenção Clínico-Cirúrgica I 
 Alguns pacientes não apresentam sinais de choque 
clássicos por possuírem maior reserva fisiológica ou 
usuários de medicações inibidoras do sistema 
cardiovascular. 
 Quando descartadas outras causas de 
sangramento, como abdome (FAST negativo), bacia 
(estável à palpação), tórax (ausculta normal e 
radiografia no leito sem alargamento do mediastino) 
e extremidades (sem deformidades), resta 
somente o retroperitônio. 
 
D (D ISABIL ITY ) 
 Avaliação neurológica deve ser rápido na avaliação 
primária, sendo observado o nível de consciência do 
paciente, o tamanho e a reatividade das pupilas, 
sinais de lateralização e o nível da lesão da medula 
espinhal. 
 Nível de consciência determinado com escala de 
coma de Glasgow – TCE grave quando menor ou 
igual a 8. 
Abertura ocular 
Espontânea 4 
Estímulo verbal 3 
Estímulo doloroso 2 
Sem resposta 1 
Resposta verbal 
Orientado 5 
Confuso 4 
Palavras inapropriadas 3 
Sons incompreensíveis 2 
Sem resposta 1 
Melhor resposta motora 
Obedece comandos 6 
Localiza dor 5 
Flexão normal (retirada) 4 
Flexão anormal (decorticação) 3 
Extensão (descerebração) 2 
Sem resposta 1 
 Em casos de TCE grave, paciente não é capaz de 
manter oxigenação adequada e a perviedade das 
vias aéreas, devendo proceder-se à via aérea 
definitiva. 
 Avaliaçãoda pupila (herniação do lobo temporal) e 
anisocoria (nervo oculomotor comprimido). 
 
E (EXPOSURE) 
 Paciente deve ser avaliado completamente, com 
cautela para evitar hipotermia adicional pela 
exposição. 
 Hipotermia aumenta quadro de coagulopatia, visto 
que os fatores de coagulação, são enzimas e, como 
tal, funcionam em condições adequadas de 
temperatura. 
 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
 Medidas auxiliares à avaliação primária: 
 Sonda vesical: avaliar conteúdo da bexiga. 
Presença de hematúria indica possível lesão no 
sistema urinário. Contraindicada em suspeita de 
lesão de uretra (equimose perineal, próstata 
não palpável ao toque retal). 
 Sonda gástrica: contraindicada em suspeita de 
fraturas de base de crânio. Utilizada para 
diminuir a distensão gástrica, prevenindo 
broncoaspiração, além de avaliar conteúdo 
gástrico. 
 Radiografias: incidências anteroposteriores de 
tórax e pelve. Se Glasgow alterado, realizar 
radiografia de coluna cervical. Radiografia de 
extremidades para avaliar fraturas (pelo menos 
2 incidências) 
 A avaliação secundária consiste na reavaliação 
minunciosa do paciente da “cabeça aos pés”. 
 História e passado clínico determinados através do 
mnemônico SAMPLA: 
S Sintomas 
A Alergia 
M Medicamentos em uso 
P Passado médico / prenhez 
L Líquidos e alimentos ingeridos recentemente 
A Ambiente e eventos relacionados ao trauma 
 
Vias aéreas 
 O rápido reconhecimento de um problema nas vias 
aéreas, associado ao seu rápido manejo, tanto pelo 
suporte básico quanto pelo suporte avançado, 
permite que as vítimas possam sobreviver aos 
primeiros minutos, já que a obstrução das vias 
áreas impede a respiração e leva a uma 
consequente parada respiratória. 
 Vias aéreas superiores são compostas por cavidade 
nasal, faringe, laringe e porção superior da traqueia. 
 Administrar oxigênio suplementar para todos os 
pacientes traumatizados. 
 
 
 
 
 
 
 17 Prova I – Atenção Clínico-Cirúrgica I 
 Obstrução de vias aéreas, em uma situação de 
trauma, pode ocorrer por: 
 Objetos em cavidade oral – retirados assim que 
identificados. 
 Presença de sangramento – aspirar secreção 
com aspirador de ponta rígida. 
 Vômitos persistentes – paciente lateralizado 
em bloco protegendo a coluna. 
 Depressão neurológica – relaxamento da 
musculatura e diminuição da consciência. 
 As manobras de liberação das vias aéreas são 
elevação do mento e tração da mandíbula (permite 
com auxílio do polegar, adaptar a máscara do 
oxigênio para boa vedação). 
 A cânula de Guedel é indicada para manter a 
perviedade das vias aéreas e evitar que o paciente 
esteja com tubo orotraqueal o morda. 
 Não usar em pacientes conscientes ou que, ao 
tentar, apresentem reflexo de vômito. 
 Via aérea definitiva é quando uma cânula 
endotraqueal é introduzida com o balão insuflado, 
devidamente fixada e conectada à fonte de oxigênio 
em ventilação assistida. 
 Intubação orotraqueal, intubação nasotraqueal e 
vias aéreas cirúrgicas. 
 Indicações de via aérea definitiva: necessidade de 
proteção das vias aéreas (proteção vômitos 
frequentes, risco comprometimento e TCE grave) 
e necessidade de ventilação para adequada 
oxigenação (apneia, TCE grave e incapacidade de 
manter oxigenação adequada). 
 Sequência rápida de intubação (SIR) compõe o 
conjunto de ações que auxiliam no sucesso da 
intubação, incluindo conhecimento de dose e 
farmacologia de medicamentos a serem utilizados. 
 Material adequado, testado e preparado > pré 
oxigenar o paciente 100% > medicamento que 
diminua o reflexo vagal (lidocaína ou fentanil) > 
compressão da cartilagem cricoide (manobra de 
Sellick – reduz chance de broncoaspiração) > 
administrar relaxante muscular (succionilcolina) 
> aguardar relaxamento do paciente > intubação 
orotraqueal > insuflar balonete > confirmar 
posição da cânula com ausculta (epigastro) > 
interromper compressão cricoide > ventilar 
paciente > fixar o tubo 
 Via aérea difícil deve proceder com duas tentativas 
de intubação antes de considerar que não 
conseguimos intubar. Depende da anatomia do 
paciente, sangramento em grande quantidade e 
fraturas de face. 
 
 Os dispositivos supraglóticos estão indicados em 
situações de impossibilidade de intubação, porém 
com possibilidade de ventilação. A máscara laríngea 
fica localizada na laringe, de forma que não há um 
tubo inserido endotraqueal com cuff insuflado, não 
sendo uma via aérea definitiva. 
 Sinais de possível obstrução da via aérea: torpor, 
agitação, retrações, corpo estranho, ruídos 
anormais, desvio de traqueia e hematoma. 
 Primeira hipótese para agitação/agressividade 
é hipóxia. 
 A via aérea cirúrgica está indicada em condições de 
impossibilidade de intubação e ventilação. 
 Cricotireoidostomia cirúrgica: membrana cricoide é 
avascular, necessária anestesia local, incisar a pele 
e membrana para introdução de cânula – via aérea 
definitiva. 
 Não é recomendado para crianças menores de 
10-12 anos, pois membrana cricoide forma, 
junto com cartilagem cricoide, o único 
arcabouço que sustenta traqueia superior. 
 
Trauma de tórax 
 O trauma torácico é a causa de 25% das mortes 
de trauma geral. Já a mortalidade especificamente 
de trauma torácico é cerca de 10%. 
 Grande maioria dos casos é tratado por 
procedimentos simples, não cirúrgicos. 
 Anatomia do tórax: arcabouço torácico (clavículas, 
esterno, escápulas, coluna torácica e costelas) e 
órgãos internos (traqueia, brônquios, pulmões, 
diafragma, coração, grandes vasos e esôfago). 
 As lesões traumáticas estão divididas em dois 
grandes grupos. No primeiro grupo estão as lesões 
que causam risco de vida iminente e, portanto, 
estão incluídas como máxima prioridade – 
 
 
 
 18 Prova I – Atenção Clínico-Cirúrgica I 
diagnóstico e tratamento são realizados quase ao 
mesmo tempo. Já no segundo grupo estão as lesões 
identificadas no exame secundário. 
 
R ISCO IMEDIATO DE MORTE 
 Conhecer mecanismo do trauma, entender 
biomecânica e atendimento ABCDE. 
 Essas lesões devem ser reconhecidas no 
atendimento inicial e já promover as primeiras 
medidas – diagnóstico clínico, não se deve esperar 
por métodos complementares. 
PNEUMOTÓRAX H IPERTENS IVO 
 Uma das lesões torácicas mais rapidamente fatais 
no trauma – diagnóstico clínico. 
 Sistema de válvula unidirecional 
provoca o acúmulo progressivo 
de ar no espaço pleural, 
ocasionando grave distúrbio 
ventilatório e circulatório. 
 Entrada de ar persistente e unidirecional 
levando a colabamento do pulmão do lado 
acometido e deslocamento das estruturas 
centrais (mediastino) para lado contralateral. 
 Causas: lesões traumáticas da parede torácica, 
fraturas com grande desvio da coluna torácica, 
lesão pulmonar extensa ou lesão na árvore 
traqueobrônquica. 
 Diagnóstico: desconforto respiratório grave, dor 
torácica, distensão das veias do pescoço (turgência 
jugular), desvio da traqueia, hipotensão, timpanismo 
à percussão e ausência de murmúrio vesicular na 
ausculta. 
 Tratamento: descompressão imediata pela inserção 
de agulha de grosso calibre no 5º espaço 
intercostal na linha axilar média ou posterior. Essa 
manobra deve ser seguida de drenagem torácica 
com dreno tubular. 
PNEUMOTÓRAX ABERTO 
 Lesão menos encontrada na vida civil – causada por 
projeteis de alta energia cinética. 
 Falha na parede torácica condiciona a rápido 
equilíbrio da pressão intratorácica e atmosférica, 
resultando em ventilação inadequada seguida de 
hipóxia e hipercabia – entrada de ar pelo orifício e 
não pelas vias aéreas. 
 Diagnóstico: inspeção e ferimento “soprante” 
(traumatopneia). 
 Tratamento: curativo de 3 pontas (mecanismo de 
válvula), drenagem pleural longe do ferimento e 
cirurgia para correção da abertura torácica 
HEMOTÓRAX MACIÇO 
 Originado por lesão de algum vaso intratorácico que 
origine grande sangramento – ferimentos 
penetrantes. 
 Diagnóstico: ausência de ausculta pulmonar no lado 
acometido,com submacicez ou macicez. 
 Resulta de acúmulo rápido de sangue no espaço 
pleural – volume maior do que 1.500 mL, além de 
resultar em choque hemorrágico, interfere na 
mecânica ventilatória, pois hemotórax comprime o 
pulmão ipsilateral, podendo desviar o mediastino. 
 Tratamento: drenagem torácica se possível com 
“autotransfusão”. 
TÓRAX INSTÁVEL 
 Ocorre quando um segmento da parede torácica 
não tem mais continuidade óssea com o resto da 
caixa torácica – múltiplas fraturas em dois pontos 
da mesma costela e em costelas subsequentes. 
 Achado clínico: movimento paradoxal, crepitação 
das fraturas costais. 
 Exame radiológico: fraturas múltiplas de costelas. 
 Insuficiência respiratória depende do grau de 
instabilidade da caixa torácica, intensidade da dor e 
extensão da lesão pulmonar subjacente. 
 Cuidados gerais: melhorar oferta de oxigênio, 
reexpandir o oxigênio, administrar líquidos 
cautelosamente, fornecer analgesia para melhorar 
a ventilação e promover a reeducação respiratória. 
 Tratamento: suporte ventilatório e analgesia 
adequada. 
TAMPONAMENTO CARDÍACO 
 Ferimentos penetrantes na área precordial ou 
transfixantes de mediastino são as principais 
causas do derrame pericárdico – lesão cardíaca ou 
coronariana que sangra para o interior do espaço 
pericárdico. 
 Menos frequentemente, o trauma contuso 
pode romper as câmaras cardíacas. 
 Atenção a área de Sauer-Murdock ou Ziedler já que 
de 20% a 40% dos pacientes com ferimentos 
nessas áreas podem evoluir. 
 Tríade diagnóstica de Beck (menos de 30%): 
elevação da pressão venosa (distensão das veias 
cervicais – estase jugular), diminuição da pressão 
 
 
 
 
 19 Prova I – Atenção Clínico-Cirúrgica I 
arterial (sinais de choque) e abafamento das bulhas 
cardíacas. 
 Além do quadro clínico, a falta de resposta à 
reposição de fluidos endovenosos sugere 
fortemente tamponamento cardíaco. 
 Estudo do saco pericárdico faz parte do exame 
ultrassonográfico na sala de emergência. 
 O ultrassom FAST pode evidenciar a presença 
de líquido livre na janela pericárdica. 
 Tratamento: pericardiocentese com auxílio de 
ultrassonografia – punção de Marfan. 
 
R ISCO POTENCIAL DE MORTE 
 São aquelas que podem ser diagnosticadas após 
exames complementares, ou seja, podem ser 
suspeitadas no atendimento primário e confirmadas 
posteriormente. 
PNEUMOTÓRAX S IMPLES 
 Ocorre tanto no ferimento penetrante como no 
trauma contuso. 
 Colapso pulmonar devido acúmulo de ar no espaço 
pleural altera a relação ventilação/ perfusão. 
 Não deve ser feita toracocentese para o esvaziar, 
nem para diagnostica-lo. 
 Tratamento depende do tamanho e sintomatologia 
 Pequenos: menor que 30% - não precisa de 
drenagem torácica. 
 Drenagem de tórax: maior que 30%, 
sintomático, ventilação mecânica e transporte 
aéreo. 
HEMOTÓRAX S IMPLES 
 Devido efeito fibrinolítico da pleura, normalmente o 
sangue não coagula dentro da cavidade pleural, 
exceto nos sangramentos agudos de grande 
volume, quando coágulos são formados. 
 Diagnóstico: radiológico ou tomográfico – volumes 
maiores de 300mL são visíveis na radiografia. 
 Tratamento: drenagem torácica, videotoracoscopia 
e absorção natural. 
 Todo hemotórax deve ser drenado, visto que 
sua presença no tórax pode gerar complicação. 
FRATURA 
 Pode haver fratura do arcabouço torácico sem que 
ocorra o acometimento de estrutura intratorácica, 
pois junto com musculatura absorvem impacto. 
 Em crianças, devido elasticidade – lesão sem 
fratura no arcabouço. 
 Fratura de costela é o mais frequente, leva a 
suspeita de lesões internas. Nos primeiros arcos, 
costais investigar lesões de grandes vasos (aorta). 
Já fratura dos últimos arcos costais pode ocasionar 
lesões intra-abdominais (fígado e baço). 
 Fratura de clavícula é frequente e indica avaliação 
complementar da perfusão e pulsos do lado 
acometido, com comparação contralateral. 
 Fraturas de escápula e esterno são pouco 
frequentes e necessitam de mecanismos de alta 
energia – suspeitar lesões de vasos mediastinais e 
contusão miocárdica. 
CONTUSÃO PULMONAR 
 Se desenvolve, em geral, de modo pouco evidente, 
agravando-se progressivamente, e pode culminar 
em insuficiência respiratória grave e fatal, até 72 
horas após o trauma. 
 Impacto sobre a caixa torácica se transmite para 
as estruturas intratorácicas, sendo o pulmão o 
órgão mais facilmente afetado. 
 Impacto pulmonar leva à ruptura de vasos e 
consequente extravasamento de líquidos e 
sangue para interstício pulmonar e intra 
alveolar. 
 Fraturas costais múltiplas e principalmente das 
três primeiras costelas, da escápula e do esterno 
e do esterno. 
 Diagnóstico: opacificações difusas, que não 
respeitam a anatomia segmentar do pulmão, 
hemoptise ou sangue pelo tubo endotraqueal. 
 Diferenciar de broncoaspiração – contusão 
respeita limites de lobos e segmentos. 
 Tratamento: suporte ventilatório, fisioterapia 
respiratória. Não é recomendado esteroides e 
antimicrobianos profiláticos. 
CONTUSÃO CARDÍACA 
 Decorre do impacto sobre o coração, diretamente 
ou dele em relação ao arcabouço torácico, 
principalmente o esterno 
 Vão desde a contusão do miocárdio até a 
ruptura da câmara cardíaca. 
 Lesão mais comum é a transmural – pode 
manifestar como tamponamento cardíaco. 
 
 
 
 
 20 Prova I – Atenção Clínico-Cirúrgica I 
AVALIAÇÃO RAIO X DE TÓRAX 
1º avaliar identificação da radiografia. 
A: observar coluna de ar na traqueia, se está centrada 
e se possui algum dispositivo. 
B: parênquima pulmonar bilateral, observar se está 
presente até a periferia, se há lesão no parênquima. 
C: coração e grandes vasos – área cardíaca e mediastino 
D: diafragma, se está linear bilateralmente ou derrame 
E: esqueleto 
F: fios e dispositivos 
 
 Manifestação clínica: incaracterística – dor 
torácica e pressão venosa elevada. 
 ECG: arritmias e alterações do segmento ST. 
 Realizar dosagem laboratorial de troponina, que é o 
marcador mais sensível de injúria miocárdica. 
 Dosagem de CKMB não tem valor, pois está 
aumentada devido injúria muscular sistêmica 
pelo impacto do trauma. 
RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA 
 Lesão com alta mortalidade imediata devido rápida 
exsanguinação da vítima. 
 Mecanismo é desaceleração brusca. 
 Hematoma periaórtico é contido temporariamente 
pela camada adventícia e pela pleura mediastinal 
resultando em hemomediastino. 
 Mecanismo de trauma, assimetria na pressão 
arterial dos membros superiores e a contusão da 
parede torácica 
 Alargamento de mediastino é o achado radiológico 
mais frequente, mas o mais confiável é a perda da 
silhueta do botão aórtico. 
 Angiotomografia é o exame padrão-ouro. 
 10 sinais radiográficos: alargamento mediastino, 
apagamento botão aórtico, hematoma pleural 
apical, desvio da traqueia lateralmente, 
depressão brônquio principal esquerdo, desvio 
do tubo nasogástrico no esôfago, fraturas de 
esterno ou escápula, fraturas dos primeiros 
arcos costais, perda da faixa pleural 
paravertebral, hemotórax à esquerda e 
alargamento da faixa paratraqueal. 
 
 Correção cirúrgica: endovascular com colocação de 
stent recoberto via artéria femoral ou aberto. 
RUPTURA DO D IAFRAGMA 
 Pode ser causada por ferimento penetrante 
(pequena extensão) ou trauma contuso (grandes 
lacerações do diafragma). 
 Raio X (25-50% casos contusos): vísceras ocas 
herniadas para o tórax, sonda nasogástrica no 
hemitórax esquerdo e cúpula frênica elevada com 
atelectasia do lobo inferior. 
 Raio X e tomografia computadorizada auxiliam 
no diagnóstico, mas geralmente há necessidade 
da confirmação por laparoscopia. 
 
 Tratamento: cirúrgico visto que vísceras abdominais 
tendem a herniar como resultado da diferença da 
pressão entre as duas cavidades serosas – risco 
maior é hérnia estrangulada. 
LESÃO TRAQUEOBRÔNQUICA 
 Realizado por trauma contuso (região carinal) e 
ferimento penetrante (segmento cervical). 
 Sinais clínicos: tosse,hemoptise, dor cervical e 
enfisema subcutâneo. 
 O mecanismo de trauma associado aos achados 
clínicos e radiológicos específicos (ar peribrônquico, 
enfisema cervical profundo e colapso pulmonar 
com ápice ao nível do hilo) são altamente sugestivos 
da lesão traqueobrônquica. 
 
 Em pacientes estáveis, a broncoscopia confirma a 
lesão e espera-se para correção cirúrgica eletiva. 
Em pacientes descompensados ou instáveis, a 
indicação cirúrgica deve ser imediata. 
TRANSF IXANTE DO MEDIAST INO 
 Causados por projéteis de arma de fogo podem 
atingir o coração, os grandes vasos, a árvore 
traqueobrônquica ou o esôfago 
 Trajetória do agente penetrante sempre deve 
ser estudada. 
 Alterações neurológicas periféricas podem 
decorrer de ferimentos mediastinais quando 
medula espinhal for acometida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 21 Prova I – Atenção Clínico-Cirúrgica I 
Trauma de abdome 
 Abdome, pelas suas proporções e pelos órgãos e 
vasos que abriga, constitui frequente sede de 
hemorragia abundante. 
 O abdome interno é dividido em: 
 Cavidade peritoneal: fígado, baço, estômago, 
intestinos delgado e grosso, porção da bexiga, 
útero, reto, vesícula biliar e baço 
 Cavidade pélvica 
 Espaço retroperitoneal: rins, ureteres, porção 
da bexiga, porção do duodeno, porção do reto, 
pâncreas e estruturas vasculares (aorta, veia 
cava, artérias e veias ilíacas). 
 Lesões abdominais e pélvicas não diagnosticadas 
são importante causa de morte evitável em 
pacientes politraumatizado. 
 Lesões abdominais por traumatismos fechados: 
 Por impacto direto: compressão/esmagamento 
de vísceras sólidas abdominais e pélvicas. 
 Alças de intestino delgado, pâncreas e 
duodeno retroperitoneal, quando comprimidas 
pela parede anterior do abdome contra a 
coluna vertebral, pode apresentar roturas. 
 Por desaceleração: ocorrem nos pontos de 
fixação de estruturas intra-abdominais com as 
paredes internas – mesentério do baço e rins. 
 Por compressão: elevação da pressão intra-
abdominal pode levar à rotura do diafragma 
com herniação torácica de órgãos abdominais. 
 1º baço, 2º fígado, 3º intestino delgado 
 Trauma penetrante 
 Por arma branca: 1º fígado, 2ºintestino delgado, 
3º diafragma e 4º colo. 
 Por arma de fogo: 1º intestino delgado, 2º colo, 
3º fígado e 4º estruturas vasculares. 
 
AVALIAÇÃO IN IC IAL 
 A lesão de órgão parenquimatoso ou de estruturas 
vasculares apresentará quadro de sangramento e 
consequente choque hemorrágico. 
 Trauma de abdome é principal causa de choque 
hipovolêmico. 
 Órgãos ocos podem ser responsáveis por choque 
em lesões graves, mas geralmente a clínica 
apresentada decorre da eliminação de conteúdo na 
cavidade peritoneal – enzimas digestivas, alimentos, 
fezes, bactérias intestinais, urina ou bile. 
 Clínica: dor abdominal e irritação peritoneal. 
 Lesões de bexiga e vesícula biliar levam a 
peritonite tardia, pois apresentam conteúdo 
estéril. 
 As lesões de vísceras ocas podem ser 
pequenas, com pouca eliminação do conteúdo 
intracavitário, apresentando peritonite 
tardiamente. 
 Na inspeção, observar hematomas abdominais, 
presença da marca do cinto de segurança 
abdominal, orifícios de entrada e saída em traumas 
penetrantes. 
 Na palpação, notamos a presença de dor e sinais 
de peritonite (irritação peritoneal), com 
descompressão brusca presente. 
 Ao realizar a ausculta, a presença de sopros ou 
ausência de ruídos gastrointestinais sugere lesões. 
 Quando realizada a percussão, achados iniciais como 
hipertimpanismo e presença de líquidos podem ser 
encontrados. 
 Atenção para componentes que alteram validade do 
exame físico: álcool e outras drogas, TCE, 
inconsciência, lesão medular e fratura de ossos. 
 
MÉTODOS D IAGNÓST ICOS 
 Radiografia convencional tem pouca aplicação em 
traumas fechados, mas nos casos de arma de fogo 
pode contribuir na identificação do trajeto do 
projétil. Radiografia da pelve AP pode ser útil na 
investigação da origem de sangramento. 
 Indicações: trauma fechado multissistêmico, 
trauma penetrante por arma de fogo ou 
branca em região toracoabdominal. 
 A lavagem peritoneal diagnóstica é usada para 
identificar lesões de vísceras ocas, mas atualmente 
é pouco utilizada se há acesso a US e TC. Exame é 
positivo na aspiração imediata de volume igual ou 
superior a 10mL de sangue ou conteúdo 
gastrintestinal. Quando não ocorre, procede-se à 
análise laboratorial de amostra de aspirado pós 
infusão de solução fisiológica (>100.000 glóbulos 
vermelhos/mm3 é considerado positivo) 
 Indicações: hipotensão inexplicada, trauma 
abdominal com diminuição do nível de consciência 
ou trauma raquimedular. 
 
 
 
 
 
 22 Prova I – Atenção Clínico-Cirúrgica I 
 Desvantagens: falta de especificidade, baixa 
sensibilidade em lesões diafragmáticas e 
retroperitoneais, possibilidade de indicar 
laparotomia desnecessária e é um método 
invasivo. 
 A ultrassonografia pode detectar líquido livre na 
cavidade abdominal, bem como diagnosticar lesões 
abdominais específicas, como as hepáticas, 
esplênicas e retroperitoneais, ou extra-abdominais. 
 Indicações: hipotensão inexplicada, trauma 
abdominal com diminuição do nível de consciência 
ou trauma raquimedular. 
 Desvantagens: dificuldade de realização do 
exame na presença de enfisema subcutâneo, 
obesidade ou distensão de alças intestinais 
 A tomografia computadorizada em pacientes 
hemodinamicamente estáveis proporciona alta 
sensibilidade para identificação de líquido livre na 
cavidade intra-abdominal e pneumoperitônio. 
 Contraindicações: indicação óbvia de cirurgia e 
instabilidade hemodinâmica. 
 Laparoscopia é um procedimento pouco invasivo e 
que oferece uma perspectiva para o diagnóstico 
diferencial e o tratamento de diferentes lesões 
intra-abdominais. 
 Indicações: ferimentos penetrantes nas áreas 
de transição toracoabdominal e tangenciais 
(flanco, toracoabdominal e dorso) e, ainda, na 
comprovação da penetração na cavidade 
peritoneal. 
 Uma medida que pode auxiliar no diagnóstico do 
trauma abdominal é a introdução de dedos e sondas 
em todos os orifícios. A sondagem pode detectar a 
presença de sangramento, e a avaliação tátil 
permite avaliar a integridade da mucosa retal e 
vaginal – sangramento detectado no toque retal ou 
vaginal, na sonda nasogástrica ou vesical indica 
presença de lesão a ser confirmada. 
 Os exames contrastados visam descartar lesões 
de órgãos específicos. Entre eles, os mais 
realizados no contexto de trauma são a cistografia, 
para descartar lesões de bexiga, e a 
uretrocistografia, para descartar lesões de uretra. 
 Lesões de uretra sinais: uretrorragia, próstata 
não palpável e hematoma de bolsa escrotal. 
 Endoscopia digestiva alta indicada para avaliação de 
esôfago distal, estomago e duodeno 
 
CONDUTA 
 As indicações de cirurgia (laparotomia exploradora) 
são: peritonite ao exame físico, presença de 
evisceração, pneumoperitônio, instabilidade 
hemodinâmica com FAST negativo (descartar 
outras causas de sangramento restando o 
retroperitônio), trauma penetrante do abdome por 
arma de fogo e trauma penetrante do abdome por 
arma branca que tenha penetrado a cavidade 
abdominal. 
 Cirurgia de controle de danos está indicada quando 
há presença da tríade letal: coagulopatia, 
hipotermia e acidose. 
 
Avaliação 
pré-operatória 
 A consulta pré-operatória deve ser abrangente, 
contemplando informações gerais sobre a saúde do 
indivíduo. No entanto, como se trata de contato com 
um objetivo específico, deve ser focada na 
detecção de condições que interfiram na morbidade 
perioperatória. 
 Dados gerais de identificação, história pessoal e 
familiar de eventos cirúrgicos ou anestésicos, 
alergias, história de sangramento anormal, 
possibilidade de gravidez, presença de 
condições clínicas e uso de medicamentos, 
 
FAST 
(focused assessment sonography for trauma) 
Positividade baseada na presença de líquido livre intracavitário, 
e não na identificação