Apostila Materno-infantil - parte 1

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Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
1
AJUSTES FISIOLÓGICOS DA
GRAVIDEZ
Diagnóstico da gestação
 Hormonal:
- Accioly e Chemin: hCG: testes sensíveis já pode
detectar em níveis acima de 25mUI/ml (8º /9º dia pós
fertilização). O pico de secreção ocorre em torno de 60
dias (100.000UI/ml) após a concepção, em seguida
caracteriza-se por queda gradativa, tendo aos 100 a 130
dias cerca de 5000mUI/ml.
- Accioly: é o parâmetro mais precoce e exato para o
diagnóstico da gestação. Investiga a subunidade β no
HCG, que pode ser rastreado na urina ou no sangue
 Clínico (Accioly e Chemin):
- Presunção - amenorréia de 4 semanas, náuseas,
provável perda de peso, congestão mamária e polaciúria
(micção frequente e em pequeno volume).
- Probabilidade - amenorréia de 10 a 14 dias, mais
aumento do volume uterino e alteração da forma e da
consistência uterina.
- Certeza - percepção e apalpação dos movimentos
fetais e auscultação dos batimentos cardíacos.
 Ultrassonográfico (Accioly):
Com 4 semanas gestacionais identifica-se o saco
gestacional, com 6 a 7 os batimentos cardiofetais, com
12 a placenta e com 16 semanas a estrutura já está
bem definida.
Idade gestacional (Accioly e Chemin):
É calculada a partir do 1º dia da última menstruação.
 Quando a data da última menstruação (DUM) é
desconhecida, mas a gestante conhece o período do
mês que ela ocorreu deve-se:
Se o período foi no início meio ou fim do mês,
considerar como DUM os dias 5, 15 e 25
respectivamente.
 Quando a data e o período da DUM são
desconhecidos:
A idade gestacional e a data provável do parto
serão, inicialmente, determinadas por aproximação,
basicamente pela medida da altura do fundo uterino e
pelo toque vaginal, além da informação sobre o início
dos movimentos fetais que ocorre entre 16 e 20
semanas.
O período gestacional é composto de 40 semanas,
que pode ser dividido em 3 trimestres:
1o trimestre até a 14a semana;
2o trimestre: da 14ª a 28a semana;
3o trimestre: da 28ª semana em diante.
No 1o trimestre tem-se intensa divisão celular e a
saúde do embrião vai depender da condição nutricional
pré-gestacional da mãe (reservas energéticas e
micronutrientes). Já nos 2º e 3º trimestres o meio
externo exerce influência direta na condição nutricional
do feto (Vitolo). São determinantes para o crescimento e
desenvolvimento normais do feto: ganho de peso
adequado, a ingestão de energia e nutrientes, o fator
emocional e o estilo de vida (Vitolo).
O feto ganha o total de 1kg até 28 semanas e nas
duas semanas seguintes 2,5kg, há um intenso ganho de
peso fetal nas últimas 10 semanas (Vitolo).
Diferenciação celular de acordo com o período
gestacional
Idade
gestacional
Tipo de
crescimento
Velocidade Peso
médio do
feto
1º trimestre
(12
semanas)
Hiperplasia Lenta 12ª
semana
300g
2º trimestre
(13-27
semanas)
Hiperplasia e
hipertrofia
Acelerada 27ª
semana 
1000g
3º trimestre
(≥28
semanas)
Hipertrofia Máxima 38ª
semana 
3000g
A curva de ganho de peso fetal (Lubchenco) permite
avaliar se o crescimento está adequado (entre o
percentil 10 e 90). Se < P10 está ocorrendo restrição no
crescimento intrauterino e se > P90 pode-se ter
alterações nos níveis de glicose ou diabetes gestacional
(Vitolo).
 Períodos de crescimento fetal:
 Blastogênese: É o período de implantação. Da
fecundação até a 2º semana de gestação. É um período
hiperplásico. São necessários: ácido fólico, vitamina B12.
 Embrionário ou Organogênese: Vai até o 60º dia
da gestação. Ocorre hipertrofia e diferenciação celular.
São necessários aminoácidos e vitamina B6. No final
deste período o embrião adquire o aspecto fetal
humano.
 Fetal: A partir do 3º mês até o final da gestação. É
um período de crescimento rápido e hipertrofia celular.
O feto passa de 6g para 3,0-3,5kg, que representa 60%
do ganho materno.
O ganho ponderal no 3º trimestre é apontado como
tendo papel importante na prevenção do BPN, o que
pode contribuir para a prevenção de determinadas
doenças crônicas (Accioly).
Placenta:
Após a fecundação do óvulo, este se fixa no
endométrio que passa a se chamar decídua ou caduca
e vai dar origem a placenta (Chemin e Accioly).
Segundo Vitolo a placenta é uma estrutura
esponjosa, com diâmetro de 15 a 17 cm. É um anexo
fetal com funções essenciais como proteção, nutrição,
respiração, excreção e produção de hormônios
(estrogênio e progesterona - Accioly 09 / proteína com
função semelhante a da insulina – Vitolo), e pesa entre
600 e 650g ao termo (X 450 - 500g – Vitolo).
Representa a única via de troca de nutrientes, oxigênio
e resíduos metabólicos entre mãe e feto, então qualquer
alteração pode comprometer o bem estar e
desenvolvimento fetal. Uma lesão na placenta
compromete sua capacidade de nutrir o feto
independente de quão bem nutrida esteja a mãe
(Krause). É capaz de sintetizar glicogênio, colesterol e
ácidos graxos no início da gravidez, funcionando como
reservatório para o embrião.
O tamanho materno determina o tamanho final da
placenta que por fim vai determinar o peso ao nascer do
Prof. Michelle Teixeira
michellet.teixeira@gmail.com
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bebê. Mães com peso pré-gravídico abaixo do ideal
possuem placenta de peso menor, e maior risco de
baixo peso ao nascer (BPN) e parto prematuro; o
número de células placentárias pode ser 15 a 20%
menor em bebês com restrição de crescimento
intrauterino (RCIU) (Krause).
O fluxo sanguíneo materno e fetal é separado pela
membrana placentária, por onde ocorre a troca de
material, sendo que esta se torna mais fina ao final da
gravidez, permitindo a passagem até de drogas
(Accioly).
Complicações maternas da gravidez como: doença
cardiovascular e renal, diabetes e pré-eclâmpsia,
comprometem a capacidade materna de distribuir os
nutrientes essenciais e o oxigênio através da placenta
para o feto o que resultará em RNBP (Chemin).
O fluxo sanguíneo materno e fetal é separado pela
membrana placentária, por onde ocorre a troca de
material, sendo que esta se torna mais fina ao final da
gravidez, permitindo a passagem até de drogas (Chemin
e Accioly).
A transferência de nutrientes pela placenta pode
acontecer por (Accioly):
 Difusão simples: do meio mais concentrado (sangue
materno) para o menos concentrado (sangue fetal). Ex.
O2, CO2, vits lipossolúveis A, D, E e K, hidratos de
carbono com PM<1000, eletrólitos, ácidos graxos e
água.
 Difusão facilitada: mesmo mecanismo, mas mais
rápido que o simples pelo uso de transportador de
membrana específico. Ex. carboidratos.
 Transporte ativo: realizado por um transportador de
membrana contra gradiente de concentração, com gasto
de energia. Ex. aminoácidos, Fe2+, Ca2+, Iodo, fosfato
e vitaminas hidrossolúveis.
 Pinocitose: processo lento de invaginação da
membrana. Ex: grandes proteínas, lipoproteínas,
fosfolípidios e imunoglobulinas (IgG é a única que
atravessa pela placenta). Ultrafiltração: pelo gradiente
de pressão hidrostática ou osmótica. Ex: solutos e água.
O transporte de lipídeos maternos é mais
complexo e a placenta é capaz de regular a captação, a
estocagem e a liberação deles, controlando a
composição dos lipídeos plasmáticos fetais. Altos níveis
de colesterol interferem no metabolismo lipídico da
placenta e sua alta captação pode causar
esteroidogênese, já que o colesterol é precursor da
síntese de progesterona (Vitolo).
Papel dos hormônios durante a gestação:
Os hormônios são responsáveis pelas modificações
corporais que permitem o desenvolvimento da gestação
e sua produção é influenciada pela saúde geral e pelo
estado nutricional geral da gestante.
A produção hormonal pode ser dividida em 2 fases
(Accioly):
 Fase ovariana  até a 8ª semana, ocorre estímulo
para produção de hCG, responsável pela secreção
esteróidea (colesterol: progesterona e estrogênio).
 Fase placentária  a partir da 8º-9º semana. A
placenta assume a produção de esteróides em
quantidades crescentes. O corpo lúteo é o responsável
pela produção de hormônios esteróides, e as células do
trofoblasto pela elevada secreção de hCG, sendo que
na fase placentáriatem-se queda de hCG, e a placenta
assume o papel.
Tab. 1 – Ação dos hormônios sobre o organismo
materno na gestação
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Gonadotrofina
coriônica humana
(hCG)
(Cel do trofoblasto e
placenta)
Manutenção inicial da gravidez. Impede rejeição imunológica do embrião e inibe a contratilidade
espontânea do útero através da produção de relaxina, que age com a progesterona.
Permite o diagnóstico hormonal da gestação e estimula a produção de progesterona pelo ovário
(Accioly)
Estimula produção de relaxina pelo ovário, estrogênio pela placenta e testosterona pelo testículo
fetal e impede regressão do corpo lúteo (Chemin).
Importante no início quando a placenta ainda não produz progesterona e estrogênio em
quantidades suficientes (Vitolo)
Lactogênio
placentário humano
(hPL) ou
Somatomamotrofina
coriônica (Placenta)
Ação mamotrófica e ação contra-insulínica (↑ resistência periférica à insulina): ↑ glicemia pela
glicogenólise, promove a lipólise e ↓ consumo de glicose e glicogênese (Chemin e Accioly).
Não está envolvido na produção láctea (Accioly).
Estimula o pâncreas a secretar insulina e colabora para o crescimento fetal (Chemin)
Tem ação semelhante à do GH fazendo deposição de proteínas nos tecidos e inicia o processo de
produção do leite (lactogênese) (Vitolo)
H. do crescimento
(hGH)
(Pituitária)
↑ glicemia, estimula crescimento de ossos longos e promove retenção de nitrogênio
Tireotropina
coriônica humana
(hCT) (Placenta)
Estimula produção de hormônios da tireóide (T3 e T4)
Tiroxina (Tireóide) Regula velocidade da oxidação celular (TMB).
Aumenta glicogenólise e absorção intestinal de hexoses (Chemin)
Regula as reações oxidativas da produção de energia, mas pela hiperventilação (causada pela
progesterona) há maior suprimento de oxigênio e não sobrecarrega a função da tireóide (Vitolo)
Calcitonina
(Tireóide)
Inibe reabsorção óssea de cálcio
Horm. da
paratireóide
(paratireóide)
Aumenta a reabsorção de cálcio ósseo, assim como sua absorção intestinal, e promove excreção
urinária de fósforo
Progesterona
(Placenta)
Produzida antes de 8-9 semanas de gestação, é indispensável para o êxito da implantação e da
placentação (Accioly)
Relaxa musculatura lisa do útero (Vitolo)
↓ motilidade do trato gastrointestinal (Chemin e Accioly) favorecendo a deposição de gordura
materna, náuseas, pirose, refluxo gastroesofágico e constipação intestinal.
Natriurético - Aumenta excreção de sódio (Chemin e Accioly)
Estimula o apetite na 1º metade da gestação
↓ PCO2 arterial e alveolar (Chemin)
Promove armazenamento de nutrientes no endométrio e desenvolvimento mamário
Reduz contratilidade uterina (Chemin)
Seu desequilíbrio pode contribuir para o processo de ganho de peso (Vitolo)
Estrogênio
(Placenta)
Altera mucopolissacarídeos do tecido conjuntivo, tornando-o mais hidroscópico (favorece
crescimento uterino – Accioly), elástico (Accioly e Chemin). Aumenta elasticidade da parede
uterina e do canal cervical (Vitolo)
↓ proteínas séricas; favorece a formação de edema (Chemin e Accioly)
Afeta função da tireóide; Modificações no metabolismo glicídico (Chemin e Accioly)
↓ apetite na 2º metade da gestação;
Alterações mamárias;
Hiperpigmentação cutânea;
Alterações no tecido conjuntivo e vascular;
Promove desenvolvimento do tecido glandular mamário, determinando proliferação do sistema
ductal; e junto com a progesterona inibe a prolactina inibindo a produção de leite durante a
gestação (Accioly).
Prolifera musculatura uterina e tecido mamário, dilata os órgãos sexuais externos e do orifício
vaginal, relaxa musculatura pélvica (Chemin)
Estimula contração uterina (Chemin)
Comum ao estrogênio e progesterona:
Interfere no metabolismo do ácido fólico (Chemin e Accioly)
Participa da mamogênese (Vitolo).
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Modificações no organismo materno:
Essas alterações fisiológicas decorrentes da
gestação podem ser agravadas pela desnutrição com
consequências para a mãe e para o feto (Chemin).
As adaptações fisiológicas afetam o sistema
orgânico e as vias metabólicas da gestante, alterando
os parâmetros laboratoriais plasmáticos e urinários,
principalmente nos últimos 2 trimestres. Há impacto
também sobre os níveis de lipídios, colesterol, caroteno,
vitamina E e fatores de coagulação (Vitolo).
Os fatores fisiológicos que exercem maior força são
(Vitolo):
 Aumento de 50% na expansão do volume
plasmático (pico por volta de 28 a 32 semanas
gestacionais) com 20% de aumento no conteúdo de
hemoglobina (pico no parto);
 Aumento dos níveis de estrogênio e progesterona
1- TMB
A partir do 3º mês ocorre um aumento em 15 a 20%,
visando suprir as necessidades fetais e cobrir o
consumo energético materno pelo custo da gestação e
pelo aumento da função renal e cardíaca.
Necessidades diárias do feto no último trimestre
(Vitolo):
 50 a 70% das Kcal vindos de glicose (43kcal/kg/dia)
 20% dos aminoácidos
 Restante dos lipídios
Caso a glicemia materna caia, tem-se diminuição da
transferência de glicose para o feto e os ácidos graxos
se tornam a principal fonte de energia (Vitolo).
2- Metabolismo Glicídico
O feto constitui o parasitismo verdadeiro, pois
mesmo em jejum materno, ele requer as mesmas
quantidades de glicose e aminoácidos que nas
situações de alimentação normal, sendo seu nível
glicêmico apenas 20mg% menor que o materno
(Chemin e Accioly). Em função desta extração contínua
a glicemia materna pode estar reduzida (15-20mg) em
relação ao período pré-gestacional (Chemin).
Para manter o consumo contínuo de glicose pelo
feto, o organismo materno sofre os seguintes ajustes: o
estrogênio e a progesterona induzem a hiperplasia das
células β pancreáticas aumentando os níveis de
insulina, porém os hormônios hPL, hGH, estrogênio,
progesterona, cortisona, prolactina e glucagon atuam
reduzindo a utilização periférica de glicose pela ↓
sensibilidade tecidual à insulina, o resultado é uma
resistência à insulina fisiológica.
Há uma diminuição de 40 a 50% na utilização
periférica da glicose no 3º trimestre (Accioly). A
hiperglicemia e a hiperinsulinemia são fisiológicas na
gestação (Chemin).
A ação da insulina é 50 a 60% menor ao final da
gestação A quantidade de eritrócitos aumenta 18% por
ocasião do parto semsuplementação de ferro e 30%
com suplementação (Vitolo).
3- Metabolismo Lipídico
A adrenalina (ou epinefrina), hPL, hGH e glucagon
aumentam a mobilização de gordura corporal com o
objetivo de servir como fonte energética para o
metabolismo materno, conservando a glicose para o feto
e para o sistema nervoso materno, o resultado é a
elevação dos níveis plasmáticos de ácidos graxos,
triglicerídios, colesterol e fosfolipídios, que vão servir
como reserva energética no jejum.
Também há aumento de lipoproteínas,
apolipoproteínas e lipídios totais (Accioly).
Isso minimiza o catabolismo proteico e preserva a
glicose e os aminoácidos para o feto (Chemin e Accioly).
No jejum, os ácidos graxos livres são mobilizados no
fígado e formam as cetonas, estes também cruzam a
placenta e podem ser utilizados como fonte de energia,
ou, podem ser utilizados pelos tecidos maternos
poupando o uso de glicose (Dan).
Após uma redução inicial durante as primeiras 8
semanas de gestação, ocorre um significativo aumento
nos níveis sanguíneos de triglicerídios (150%), ácidos
graxos, colesterol (125 a 150%), lipoproteínas e
fosfolipídios (Dan) X O colesterol aumenta cerca de 30%
e os triglicerídios podem triplicar (Accioly). X Os níveis
de triglicerídios podem estar aumentados em 2 a 3
vezes (Chemin).
4- Metabolismo Proteico
A insulina facilita a entrada de aminoácidos nas
células para ocorrer síntese tecidual fetal e das
estruturas maternas, com isso seus níveis séricos estão
diminuídos na gestação.
Os aminoácidos podem ser utilizados para síntese
proteica ou em menor porção, oxidados para formação
de energia. A síntese proteica aumenta em 15% no 2º
trimestre e 25% no 3º trimestre (Dan).
A hemodiluição provoca redução das proteínas
plasmáticas, principalmente a albumina facilitandodesenvolvimento de edema (Chemin e Accioly).
5- Sistema respiratório
Há aumento de 20% na necessidade de O2 (Chemin)
que é suprimido pela hiperventilação causada pelo
aumento de estrogênio e progesterona que aumentam a
sensibilidade e a vascularização dos centros
respiratórios (pode levar a desconforto nasal) (Vitolo).
Ocorre aumento da ventilação pulmonar (cerca de
40%) causando diminuição da pCO2 tornando mais fácil
a eliminação fetal através da placenta, e aumento da
pO2 no sangue materno, com melhor suprimento ao
feto.
O crescimento do útero empurra o diafragma para
cima, tornando a respiração mais difícil. Assim, a
gestante se sente dispneica e o corpo compensa com
alterações anatômicas que melhoram as trocas gasosas
nos pulmões (Krause, Accioly e Chemin). Ocorre maior
movimentação do diafragma e do tórax, aumentando o
volume corrente e a expiração é mais completa
(Accioly).
Há substituição da respiração torácica pela
abdominal, a gestante fica ofegante.
6- Sistema circulatório e equilíbrio hidroeletrolítico
O tamanho cardíaco aumenta como um todo
(Chemin) (12% - Krause). O débito cardíaco aumenta de
30% para 40% pela intensa circulação placentária
(625ml/minuto). A frequência cardíaca que aumenta por
volta da 28-32º semana cerca de 10bpm acima do
normal, ao final da gestação reduz-se, chegando àquela
pré-gravídica; com o aumento da FC aumenta-se
também o débito cardíaco (Chemin).
A pressão arterial sistólica sofre ligeira queda nos
primeiros 2 trimestres e a diastólica uma queda
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significativa, devido a vasodilatação periférica,
retornando aos níveis pré-gravídicos no 3º trimestre. A
sistólica reduz de 3 a 4mmHg e a diastólica reduz de 10
a 15mmHg (Accioly e Chemin).
Os fluxos sanguíneo cerebral e hepático
permanecem inalterados, enquanto o renal aumenta
50% no 1º trimestre e reduz no último mês. Com isso,
os níveis séricos de uréia e creatinina diminuem (Vitolo).
O volume sanguíneo aumenta 50% desde a 6º
semana com pico no início do 3º trimestre (30 a 34
semanas – Vitolo), enquanto o volume globular sobe
apenas 25% a partir do 6º mês, ou seja, há expansão do
volume sanguíneo mais rápida que a do volume globular
(hemodiluição), e por isso, os valores de
hemoglobina e hematócrito para grávidas são
menores, e elas têm anemia fisiológica (Todos).
A concentração de Hb diminui 20% e o hematócrito
15%. Apesar disso, o volume corpuscular médio (VCM)
e a concentração média de hemoglobina (HCM) ficam
inalterados (Vitolo). A quantidade de eritrócitos
aumenta 18% por ocasião do parto sem suplementação
de ferro e 30% com suplementação (Vitolo).
Há ganho hídrico em torno de 7,5l (70% do ganho de
peso na gestação) em uma gestante sem edema, o que
torna o Na+ essencial para manter o equilíbrio
hidroeletrolítico. Para isso, há ativação do sistema
renina-angiotensina-aldosterona que estimula a
reabsorção tubular de Na+.
7- Sistema urinário
Há aumento da taxa de filtração glomerular em 50%
e do fluxo sanguíneo para os rins, para facilitar a
depuração de resíduos metabólicos, como uréia,
creatinina e ácido úrico (Accioly). O aumento do volume
sanguíneo junto com a secreção de progesterona que
leva a dilatação e hipotonia renal e dos ureteres
contribuem para o aumento da taxa de filtração
glomerular (Chemin).
Aumenta também em 50% a quantidade de glicose a
ser filtrada, porém a habilidade máxima em reabsorvê-la
se mantém (Krause - a reabsorção tubular é menos
eficiente), desenvolve-se glicosúria fisiológica. Além de
aumento da excreção de vitaminas hidrossolúveis
(Krause).
Desde o início da gestação, a mulher tem aumento
na frequência de micção pelas alterações hormonais e
pelo útero “descansar sobre a bexiga”. Ao final do
período, a cabeça fetal penetra na pelve, levando ao
aumento da pressão no local e conseqüentemente da
frequência urinária, ocasionalmente havendo
incontinência urinária (Accioly e Chemin). São perdidos
pela urina: iodo, folato, aminoácidos e glicose, sendo
comum a glicosúria (Chemin).
Ainda, são comuns as infecções urinárias em função
do retardo do fluxo da urina pela maior pressão das
veias ovarianas sobre os ureteres, obstruindo-o
parcialmente (Chemin) e a presença de glicose,
aminoácidos e vitaminas hidrossolúveis (Accioly).
A capacidade de excretar água é diminuída
favorecendo o edema não patológico nas pernas. O
edema moderado nas extremidades inferiores está
associado a bebês um pouco maiores e menor taxa de
prematuridade (Krause).
Há maior secreção de renina, angiotensina e
aldosterona, para compensar o efeito natriurético da
progesterona preservando a homeostase materna
(Chemin).
8- Sistema digestivo
 Náuseas, enjôos e vômitos matinais que podem
levar a anorexia devido a elevação do estrogênio.
 Gengivas edemaciadas e hiperêmicas devido a
elevação estrogênio, hCG e da progesterona. A mulher
fica mais susceptível a doença periodental (Chemin).
 Ptialismo ou sialorreia com pH reduzido, associada
ao aumento da frequência alimentar e higiene bucal
inadequada pode propiciar a cárie (Accioly).
 A maior ocorrência de cáries pode ocorrer pela
necessidade aumentada de flúor ou pelos hábitos de
higiene não compatíveis com a maior ingestão, além da
diminuição do pH (Chemin).
 A progesterona atua diminuindo o tônus do cárdia, o
que o torna menos resistente e mais propício ao retorno
do bolo alimentar pirose (Chemin).
 Hipotonia do sistema gastrointestinal pela
progesterona, causando maior tempo de esvaziamento
gástrico, elevando a incidência de náuseas, pirose,
refluxo gastroesofágico e obstipação intestinal. É
comum também além do refluxo gastroesofágico, a
hérnia de hiato (Chemin). A obstipação pode ser
precipitada pela pressão do útero sobre o intestino,
pelos exercícios físicos reduzidos e pela suplementação
de ferro (Chemin).
 Hipotonia do intestino delgado aumentando o tempo
de contato entre nutrientes e a mucosa absortiva,
favorecendo a absorção de nutrientes e água
(anabolismo).
 Redução da secreção gástrica de ácidos que leva a
menor incidência de úlceras e melhora das pré-
existentes (Accioly e Chemin).
 Hipotonia da vesícula proporcionando menor
liberação de bile (estase biliar), e consequentemente
intolerância a alimentos gordurosos na gestação
(Chemin). A doença de vesícula biliar é um dos
problemas médicos mais comuns na gravidez. O
esvaziamento da bile torna-se menos eficiente devido
ao efeito da progesterona. Então, o volume da vesícula
biliar aumenta em 2 vezes e sua capacidade de esvaziar
eficientemente é reduzida. A constipação e a
desidratação também são fatores de risco conhecidos
para o desenvolvimento de pedras na vesícula biliar
(Krause).
 O fígado se mostra aumentado (Chemin).
 Aumento da reabsorção de água pela ação da
progesterona, resultando em constipação; regurgitação
e refluxo gástrico causados pelo relaxamento do
esfíncter esofágico inferior e a pressão no estômago
pelo útero em crescimento (Krause).
 A doença celíaca durante a gestação pode aumentar
o risco de aborto espontâneo, BPN e reduzir a duração
da lactação. Ela induz a má absorção e deficiências de
fatores essenciais para a organogênese (Krause).
9- Alterações nutricionais
Diminuição de: albumina sérica, vit C, ác fólico, vit
B12, retinol e do status hematológico. Além disso,
também é menor a concentração sérica de outras
proteínas e de vitaminas hidrossolúveis (Krause).
Aumento de: células brancas, caroteno e tocoferol
sérico e excreção de metabólitos, folato, niacina e
piridoxina. E vitaminas lipossolúveis (Krause), em até
50%, na gestação, com exceção da vit A que fica
inalterada (Chemin).
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10- Mudanças no olfato e paladar e preferência pelos
alimentos na gestação
Essas mudanças garantem o consumo de eletrólitos
em quantidades adequadas para expansão plasmática e
facilita o ganho de peso. Como por exemplo, há
aumento no consumo de sal pela diminuição da
sensibilidade ao mesmo, há aumento na capacidade de
sentir o sabor amargo (proteção a possíveis
envenenamentos) (Vitolo).Os desejos e aversões aos alimentos podem trazer
uma capacidade diminuída de sentir o sabor salgado
(Krause). Em relação às crenças, duas práticas são
prejudiciais: a eliminação de proteínas de origem animal
e a tentativa de limitar o ganho de peso para produzir
um feto menor para um parto mais fácil. Os 4 alimentos
mais comumente evitados são: leite, carnes magras,
carne de porco e fígado (proteínas animal). Os
alimentos mais comumente desejados são doces e
laticínios. As aversões mais comuns são: álcool, café,
outras bebidas cafeinadas e carnes (Krause).
11- Modificações psicológicas (Accioly)
Estão associadas aos fatores hormonais e
socioculturais. Em relação aos fatores hormonais:
Progesterona Efeito depressivo no SNC e influência
sobre o comportamento introspectivo
e regressivo da mulher
Catecolaminas Papel regulador das emoções
(depressão e euforia)
Corticoesteróides Responsáveis por variações
emocionais (depressão, euforia,
paranoia e problemas de cognição)
Os fatores socioculturais são de natureza complexa.
Um aspecto é a visão da gestação como um estado
intermediário entre o status de mulher e de mãe,
associado a medidas restritivas (tabus e rituais).
Conflitos internos podem se exacerbar durante a
gravidez e muitas vezes, explicam intercorrências como
êmese, hiperêmese, bulimia, ganho de peso excessivo
ou insuficiente e ansiedade. O conflito com o
companheiro também pode estar envolvido.
Fatores que interferem no resultado da gestação:
Quanto mais fatores inadequados estiverem
presentes, pior será o prognóstico e isso classifica a
gestante em alto, médio ou baixo risco. Sendo os
fatores passíveis de modificação os que mais
contribuem (54%) sobre o resultado da gestação
(Chemin).
A estatura e o peso pré-gestacionais são fatores
condicionantes do tamanho placentário, o que
influenciará diretamente no tamanho de nascimento
(Chemin).
 Peso pré-gestacional
Peso excessivo pré-
gestacional
Prevalência: 25%
 Chemin, Krause, Accioly e Dan:
macrossomia, DM e HA
gestacional e parto cesáreo.
 Krause: pode levar morte fetal
precoce, descoberta da gravidez
tardiamente (>28sem), morte fetal
intrauterina (MFIU), lactente muito
prematuro (≤ 32sem), com defeitos
cardíacos
 Krause e Vitolo: defeitos no tubo
neural
 Krause: mulheres com sobrepeso
apresentam problemas de fertilidade,
pois a relação de testosterona para
estrogênio está alterada (testosterona
> estrogênio)
 Dan: risco de malformações
fetais, aborto espontâneo no 1º
trimestre parto prematuro, risco de
resultados perinatais desfavoráveis
(RN grande para idade gestacional,
macrossomia, óbito fetal acima da
28ª semana, índice de apgar no 5º
minuto inferior a 7, aspiração de
líquido meconial e óbito neonatal
precoce), trauma, asfixia, morte
perinatal e desproporção
cefalopélvica
Desnutrição pré-
gestacional
 Chemin, Accioly e Krause: BPN.
 Dan: > risco de morbimortalidade.
 Krause: natimortos, altas taxas de
aborto espontâneo, morte neonatal e
malformações congênitas.
 Ganho de peso gestacional
Ganho insuficiente
Prevalência: <10%
 Accioly e Chemin: Baixo peso
ao nascer, parto prematuro,
maiores índices de
morbimortalidade neonatal
 Dan: RN pequeno para idade
gestacional, maior tempo de
permanência hospitalar e risco de
parto prematuro
 Vitolo: menor conteúdo de DNA
(ácido desoxirribonucléico),
prejuízos neurológicos na criança,
deficiência imunológica, seqüelas
de crescimento pós-natal,
acometimento na produção de
enzimas e nas funções de rim,
pulmão e fígado
Ganho excessivo  Macrossomia fetal (>4kg) (3
vezes mais – Dan) e DM. E HAS
(Chemin)
 Chemin e Vitolo: HA, aumento
de cesárea, parto prematuro, baixo
peso e malformações
 Vitolo: aumento de 2 a 3 vezes
de macrófagos, citocinas
inflamatórias, e proteína C reativa
= inflamação  leva a obesidade
futura
 Chemin: complicações
anestésicas e hemorragias pós-
parto, maior tempo de
hospitalização e gastos
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
7
hospitalares, infertilidade,
mortalidade perinatal,
enfermidades crônicas não
transmissíveis e malformações
riscos proporcionais ao grau
de obesidade
 Krause: retenção de peso pós-
parto
 Dan: 1,5 vezes mais risco de
hipoglicemia ou hiperbilirrubinemia,
cesárea e risco de obesidade
infantil
Dan:
A resistência periférica e hepática à insulina está
aumentada em gestantes obesas.
Após o parto, obesas têm maior chance de
endometrites, laceração, infecção e feridas
inflamatórias, aumento de hemorragias pós-parto e
disfunção da lactação.
Em obesas mórbidas, a proporção de gestação
prolongada atinge taxa significativamente maior 11,2%
que nos casos com IMC normal (7,2%).
Vitolo:
O aumento de peso no último trimestre promove
estímulo do crescimento da massa muscular fetal. Sabe-
se que a desnutrição durante o período gestacional e o
início da vida pós-natal causam prejuízos durante toda
infância. Há aumento do tecido adiposo fetal durante o
último trimestre, de 12 a 17% do total de sua
composição corporal.
Crianças que nascem a termo e com peso adequado
para idade gestacional possuem mais adipócitos do que
as pequenas para idade gestacional, que ainda têm
redução de 13% da sua massa magra.
Estatura
Baixa estatura
(<150cm)
Necessidade de cesárea (Accioly),
baixo peso ao nascer e
desproporção céfalo-pélvica
(Accioly e Chemin).
Krause: estas mães devem dar
importância a um peso pré-
gravídico adequado e um ganho
de peso satisfatório
Grande estatura Krause: tendem a ter bebês
grandes
 Idade materna
Faixa etária considerada ideal para concepção: 20 a
29 anos, uma mulher com mais de 5 anos pós-menarca
já é considerada madura (Chemin). As mulheres mais
velhas são as que apresentam maior paridade, que está
associado a desgaste metabólico (Vitolo).
Mulheres mais velhas com gestações múltiplas são
mais propensas ao comprometimento cardíaco e podem
apresentar mais retenção de líquido total (Krause).
Acima de 35 anos  Accioly: Anomalias congênitas,
SHG, DM gestacional e altos índices de
morbidade perinatal. Além de aborto
espontâneo, placenta prévia (Chemin
11).
 Vitolo: natimorto, BPN, RNPT, HAS,
DMG, placenta prévia e aborto
espontâneo no 1º trimestre
 Vitolo e Chemin: Gestante > 40
anos: ↑ o risco de trissomia do
cromossomo 21 (sínd de Down)
Adolescentes Capitulo a frente
 Multiparidade
Considera-se intervalo entre partos adequado
quando ≥ 24 meses. Menos de 2 anos de intervalo há
esgotamento das reservas maternas de nutrientes 
risco para BPN (Todos).
Quanto maior a paridade maior é pode ser o grau de
obesidade em mulheres (a multiparidade facilita o
aumento da adiposidade) (Vitolo). As multíparas
apresentam facilidade para depósito de gordura (2,5kg a
cada gestação, sendo esse efeito cumulativo mais
intenso após os 35 anos de idade) (Chemin). Já as
primigestas têm maior incidência de Distúrbios
Hipertensivos da Gravidez (Chemin e Vitolo).
 Anemia
Redução na capacidade de trabalho, menor
desempenho mental, menor resistência às infecções e
tolerância às hemorragias. Parto prematuro e baixo
peso ao nascer (Accioly e Chemin).
Por outro lado, hematócrito alto (>40%) pode
significar expansão plasmática inadequada, favorecendo
a pré-eclâmpsia (Chemin).
 Infecções (Accioly e Chemin)
Compromete o estado nutricional materno,
aumenta o risco de parto prematuro e mortalidade
perinatal.
 Trabalho físico excessivo
Ocorre desgaste das reservas corporais maternas,
menor ganho gestacional e sobem as taxas de
mortalidade materna.
 Cigarro
Pode levar a restrição de crescimento intrauterino
(Accioly e Chemin). Afeta o crescimento fetal e aumenta
o risco de prematuridade e mortalidade perinatal
(Chemin e Vitolo).
O tabagismo também está associado à inadequação
do ganho de peso gestacional (Accioly). As mulheres
que fumam se alimentam menos, tendo menor consumo
calórico ou ineficiência na utilização das calorias, que se
relaciona com os efeitos deletérios e estes são
proporcionais ao número de cigarros (Chemin).
Componentes oxidantes da fumaça de cigarro
podem comprometer vitamina C e provavelmente β-
caroteno,B12 e B6 e folato, entretanto, parar o fumo
pode causar ansiedade e estresse, então se
permanecer o uso de cigarro este deve ser de no
máximo 5 unidades/dia (Chemin).
Fumantes requerem a ingestão 3 vezes maior de
ácido fólico do que as não fumantes para manter a
mesma concentração de folato sérico e 2 vezes mais
vitamina C (Chemin e Vitolo).
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
8
 Álcool
Doses elevadas podem prejudicar o transporte de O2
pelo cordão umbilical, além disso, é um componente
com alta capacidade de absorção, elevado valor calórico
e efeito vasodilatador, atravessando facilmente a
barreira placentária e encharcando o líquido amniótico e
os tecidos fetais (Krause e Chemin).
Pode-se acumular em níveis tóxicos para o feto,
causando anomalias fetais, como RCIU e síndrome
alcoólica fetal (Accioly e Chemin). Além de aborto
espontâneo, descolamento prematuro da placenta e
parto de BPN (Krause). Tem-se ainda, RNPT e em
estudos em animais, o consumo crônico de álcool pode
mobilizar a vitamina A, aumentando sua concentração
fetal e gerar efeitos teratogênicos (Chemin). E
hipotonicidade (Vitolo).
São características da síndrome alcoólica fetal:
déficits no crescimento pré e pós-natal, atrasos de
desenvolvimento, microcefalia, alterações oculares,
anormalidades faciais e de articulações esqueléticas
(Krause).
Assim, não se recomenda o consumo de nenhum
tipo de bebida alcoólica durante a gestação, nem
mesmo aquelas com teor alcoólico reduzido (Krause). É
permitido apenas o consumo ocasional, mas na
ausência de limites seguros, é sugerido que evite o uso
(Chemin).
 Cafeína
Em caso de consumo excessivo tem-se BPN e má-
formação congênita. Além de aumentar o risco de
abortos espontâneos no 1º trimestre, esse risco
aumenta se o consumo aumentar de 100 para
500mg/dia (Krause). Associa-se à malformações o
consumo de 10 a 14 xícaras de café/dia e RNBP com
consumo diário superior a 2-3 xícaras médias/dia
(300ml/dia) (Chemin).
Estudos de âmbito epidemiológico não comprovaram
a associação de café com BPN, prematuridade ou
RCIU, entretanto outro estudo demonstrou o risco de
aborto espontâneo com o consumo elevado de cafeína
(Vitolo).
Recomendações:
 Recomendações:
Deve se restringir a 4 xícaras de café/dia (Vitolo) X
Seu consumo não deve ultrapassar 2 a 3 xícaras
peq/dia (100 a 150ml), não esquecendo das bebidas
como chás, refrigerantes e o chocolate (Chemin) X Deve
ser consumida com moderação = 2 xíc de café ou <
200mg/dia de cafeína (Krause) X Ingestão de cafeína
maior que 300mg/dia aumenta o risco de aborto
espontâneo, risco de BPN e morte fetal tardia (Dan) X A
quantidade de cafeína não deve ultrapassar 300mg/dia
(Accioly).
 Chás (Vitolo)
Há uma portaria da secretaria do estado do RJ que
contraindica o uso de chás na gravidez, como erva-
doce, espinheira santa, erva cidreira, camomila e boldo.
Os efeitos seriam de sangramento e relaxamento
uterino, entretanto há críticas às publicações porque
foram feitos com extratos de plantas e em doses
excessivas, acima das normalmente consumidas.
 Intoxicação alimentar (Vitolo)
 Não utilizar produtos lácteos, como queijos
moles produzidos de leite não pasteurizados, saladas
cruas de restaurantes e lenchonetes e peixe cru
 Não consumir doces ou preparações feitas de
clara de ovo ou ovo não cozido, como maionese caseira
 É preferível consumir camarões, atum em lata,
salmão e tainha, por possuírem baixo teor de mercúrio.
 Situação socioeconômica (Chemin)
A morbimortalidade materna e fetal se mostra
inversamente proporcional à escala social. Estão em
maior risco os grupos de baixa renda, menor
escolaridade, más condições de moradia-saneamento-
alimentação-estilo de vida, dificuldade de acesso a
serviços de saúde, situação conjugal insegura e esforço
físico e carga horária excessivos.
 Baixa escolaridade, baixa renda, falta de
saneamento e assistência pré natal de qualidade.
Problemas neurológicos como depressão, psicose,
insegurança (Chemin).
Accioly : situação marital insegura, baixo número de
consultas de pré-natal, não planejamento ou aceitação
da gestação.
A violência doméstica está associada a menor
ganho de peso gestacional.
 Drogas ilícitas (Chemin)
Maconha – lipossolúvel, atravessa a placenta e é
lentamente excretada. Assim como tabaco, interfere no
transporte de oxigênio, aumenta a frequência cardíaca e
pressão arterial, com menor perfusão placentária
levando a RNBP e à irritabilidade ao nascer.
Cocaína -- atravessa rapidamente a placenta, a mãe
pode ter ruptura de placenta e parto prematuro, com
contrações descontroladas. Os filhos podem ter BPN,
RCIU, paralisia, lesão fetal e física, batimentos
cardíacos anormais, síndrome de abstinência e até o
óbito.
 Medicamentos e radiação (Chemin)
Drogas lipossolúveis atravessam a membrana
placentária devendo ser evitadas durante todo o
período. Uso de aspirina (ou ibuprofeno) no final da
gravidez é desaconselhável por favorecer sangramento
excessivo durante o parto.
A radiação é contraindicada no início da gestação,
fase da diferenciação celular, por exercer efeito sobre a
formação do feto.
 Doença obstétrica na gravidez atual e
inadequado desempenho obstétrico anterior
(Chemin)
Podem levar a BPN, RCIU, mortalidade perinatal,
macrossomia, aborto, malformações, RNPT, ganho
ponderal inadequado e quadros hemorrágicos.
 Nascimentos múltiplos (Krause)
A incidência tem aumentado devido ao uso de
drogas fertilizantes e maior número de gravidezes em
mulheres com idade avançada. Esses bebês têm risco
muito maior de serem prematuros com RCIU ou BPN.
O baixo peso ao nascer e especialmente o muito
baixo peso ao nascer desempenham um papel
importante na mortalidade perinatal,
enterocolitenecrosante e síndrome da angústia
respiratória.
 Contaminantes (Krause e Dan)
Mercúrio, chumbo, cádmio, níquel e selênio são
embriotóxicos. Gestantes não devem utilizar dolomita
como suplemento de cálcio porque este contém
chumbo.
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
9
São encontrados traços de metil mercúrio, que é um
contaminante na maioria dos peixes, em quantidades
maiores em cação, peixe-espada, cavalinha, lofolátilo e
atum grande (tipo usado para sushis ou filés frescos), as
concentrações podem ser maiores em áreas com
poluição de mercúrio ambiental.
Peixes expostos a contaminação por mercúrio,
podem causar graves danos ao sistema nervoso central
(ex. comprometimento motor, intelectual e psicossocial)
(Dan). Segundo a FDA devem ser consumidos no
máximo 2 porções por semana de peixes e frutos do
mar (Dan e Krause), como o atum em lata, bagre,
camarão e salmão e evitar peixes com alta
concentração como cação, peixe-espada, cavalinha e
marlim (Dan).
Bifenispoliclorados (PCB) se concentram em peixes
gordurosos como o salmão, truta e carpa, e podem ser
absorvidos através da pele e pulmões. Inicialmente eles
entram no corpo pela ingestão desses peixes
gordurosos contaminados, a partir daí, podem
atravessar a placenta e chegam até o leite materno, e
por isso as grávidas devem evitar os peixes
contaminados com PCB.
O bisfenol A outro contaminante pode afetar a
função da tireóide pois diminui a meia-vida no soro de
T4) (Krause 13).
Mulheres grávidas têm 20 vezes mais chances de se
infectar com Listeria monocytogenes do que adultos
saudáveis. São contaminantes alimentos como leite cru,
frutos do mar defumados, patês, queijos moles,
salsichas do tipo Frankfurter, cortes de frios de balcão e
carnes não cozidas. Essa infecção causa aborto
espontâneo e meningite fetal e do recém-nascido.
 Síndrome do ovário policístico (Krause)
mulheres apresentam maiores problemas quando
engravidam
 Toxinas ambientais, dioxinas,
polibrominatobifenil (PBB), ésteres de fitalato, e outros
produtos industriais (Krause) afetam a fertilidade
 Homocisteína plasmática elevada e deficiência
de B12 (Krause) levam a infertilidade e perda fetal
recorrente
 Qualidade do ar e pureza da água - podem
contribuir negativamente a gravidez (Krause) a taxa
de partos prematuros aumenta
 Cirurgia de by-passpós-gástrico (Krause)
Embora a perda de peso pré-gestacional possa
aumentar a taxa de gestação, isso tem o potencial de
gerar um ambiente uterino abaixo do ideal para o
desenvolvimento fetal. Um estudo sugere que o feto irá
se desenvolver adequadamente se a gestação ocorrer
não antes que 1 ano após a cirurgia com a
suplementação de nutrientes adequada.
Mulheres obesas após o parto podem apresentar
taxas mais elevadas de anemia que as mulheres de
peso normal.
É comum a deficiência de ferro, vitaminas A, D, B12,
K, folato e cálcio que podem levar a anemia grave (mãe)
e anormalidades congênitas como rins menores,
raquitismo neonatal, RCIU e dificuldade do feto se
desenvolver (Krause 13).
Dan:
Após a cirurgia bariátrica há melhora significativa na
fertilidade, favorecendo a ocorrência da gravidez.
Comparando-se gestações de pacientes obesas
mórbidas antes da gastroplastia e após a perda de peso
induzida pela cirurgia, encontra-se redução significativa
na necessidade de cesárea, incidência de macrossomia
e DM.
O Colégio Americano de Ginecologia defende
prioridade para perda de peso anterior a gravidez e
acusa a bariátrica como promessa preliminar no
tratamento de obesidade no período pré-gestacional.
É comum deficiência de ferro, vitamina B12, folato
e cálcio em pós-cirurgia bariátrica.
É recomendada a reposição de ferro após qualquer
cirurgia bariátrica. Na gravidez recomenda-se a
suplementação de 60mg/dia desde o início da
gestação.
A deficiência de vit B12 é menos comum que a de
ferro e ocorre com mais frequência após as cirurgias
disabsortivas. Recomenda-se que seja realizada a
reposição de vit B12, 1000μg, por via intramuscular, a
cada 3 meses.
Recomenda-se a suplementação periconcepcional e
pré-natal de ácido fólico, pelo menos 1 mg/dia.
A deficiência de cálcio é comum, e a prevenção de
sua deficiência é realizada pela suplementação diária de
1000mg/dia deste mineral.
Complicações:
Vômitos podem ser causados pela ingestão
excessiva ou pela mastigação inadequada, podendo
haver diminuição dos níveis séricos de potássio e
magnésio, sendo necessária a reposição dos mesmos.
A gestante, assim como outros pacientes operados,
podem apresentar vômitos devido a suboclusão do tubo
digestivo causada por aderência, hérnia interna ou
deslocamento do anel.
A utilização do teste de tolerância a glicose oral
(100g) nestas gestantes pode trazer complicações
quando a paciente apresenta antecedente da síndrome
de dumping. Neste caso, recomenda-se o seguimento
mensal da glicemia materna.
Orientações gerais:
 Não se recomenda gravidez no período de 12 a 18
meses subsequentes a cirurgia, pois neste período a
perda de peso é mais intensa e não houve adaptação
do organismo à nova situação.
 A suplementação indicada é de 400μg de folato/dia
durante o período reprodutivo, 50 a 100mg de ferro
elementar por dia para idade fértil e gestante, e
1000mg de cálcio/dia.
 A dieta deve ser fracionada, de alto teor proteico,
respeitando o horário das refeições.
 As refeições principais devem conter proteína animal
em maior quantidade, principalmente a carne vermelha,
por ter maior concentração de ferro.
 Recomenda-se que a alimentação seja devagar,
com duração aproximada de 40 minutos, promovendo
boa mastigação dos alimentos, sem a ingestão de
líquidos juntamente com a refeição.
 Deve-se reduzir o uso de óleo e temperos
industrializados no preparo dos alimentos.
 Infecções vaginais (Krause)
As infecções estão ligadas às contrações
prematuras e subsequentes partos precoces. Exemplo:
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
10
vaginose bacteriana (VB). O uso de probióticos em
mulheres grávidas com VB é indicada, pois algumas
cepas de lactobacilos podem colonizar a vagina e
deslocar e matar patógenos como E. coli e
Gardnerellavaginalis.
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
11
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL (APN)
É a avaliação sistemática da paciente desde a
concepção até o ano após o parto (Chemin). Objetivos:
 Assistência psicológica durante a gestação;
 Orientações de hábito de vida e de higiene;
 Profilaxia, diagnóstico e tratamento de doenças;
 Vigilância do crescimento e vitalidade fetal;
 Práticas educativas de saúde, nutrição e cuidados
de puericultura;
Preparação psicológica e física para o parto e
nascimento humanizado e lactação.
O principal objetivo é acolher a mulher desde o início
da gravidez, assegurando no fim da gestação o
nascimento de uma criança saudável e a garantia do
bem estar materno e fetal (Accioly).
Na ausência de pré-natal, a mortalidade perinatal
aumenta em 5 vezes. Para o seu sucesso são
necessários: a participação de equipe multidisciplinar,
cuidado pré-natal precoce para detectar as gestantes de
alto risco e empregar medidas profiláticas e
terapêuticas, contribuindo para menores taxas de
mortalidade perinatal e neonatal, além de contribuir para
o sucesso do aleitamento materno e assistência de
qualidade.
Deve-se iniciá-lo após a suspeita da gravidez, com
intervalo máximo de 4 semanas entre as consultas e
após a 36ª semana o intervalo máximo deve ser de 15
dias (Chemin).
O início da APN deve acontecer após a confirmação
do diagnóstico da gestação. O número mínimo de
consultas deve ser 6, preferencialmente 1 no 1º
trimestre, 2 no 2º trimestre e 3 no 3º trimestre e o
encerramento do acompanhamento só se encerra após
o 42º dia de puerpério.
Idealmente, deve ocorrer 4 consultas com
nutricionista, com início concomitante ao pré-natal. A 1ª
consulta deve ocorrer até a 16ª semana, a 2ª com
intervalo de 15 a 30 dias, a 3ª ainda no 2º trimestre e a
4ª no 3º trimestre (Accioly). Gestantes de risco têm
maior número de consultas, diminuindo o intervalo entre
elas (Chemin).
Na 1ª consulta da assistência nutricional pré-natal
deve-se investigar: idade gestacional, idade materna,
atividade profissional, pareceres da equipe de saúde,
presença de fatores de risco (idade materna < 15 anos e
> 35 anos, ocupação, situação conjugal insegura, não
planejamnt/aceitação da gestação, baixa escolaridade –
menor de 5 anos, condições de saneammento
desfavoráveis, altura < 1,45m, peso < 45kg e > 75kg,
dependência de drogas ilícitas, baixa renda per capita),
história reprodutiva anterior desfavorável, doença
obstétrica atual, intercorrências clínicas e enfermidades
crônicas, avaliação da evolução da altura uterina,
avaliação da sintomatologia digestiva, avaliação de
picamalácia, avaliação das condições de aleitamento,
avaliação de exames complementares e avaliação
nutricional (Accioly).
Nas consultas subsequentes, deve-se rever o
prontuário, fazer avaliação do ganho de peso desde a
última consulta e do ganho de peso total, avaliação
dietética detalhada, investigação da sintomatologia
digestiva e das intercorrências, acompanhamento dos
exames e da evolução da altura uterina, ajuste da
orientação nutricional, incentivo ao aleitamento materno
e esclarecimento de dúvidas (Accioly).
Avaliação do estado nutricional:
A anamnese nutricional da gestante deve incluir
avaliação antropométrica, alimentar, bioquímica e clínica
(Vitolo).
Objetivos da avaliação antropométrica:
Identificar gestantes com desvio ponderal no início
da gestação.
Detectar gestantes com ganho de peso insuficiente
ou excessivo para a idade gestacional em função do
estado nutricional prévio.
Fornecer base para elaboração de condutas
adequadas para melhorar o estado nutricional materno,
suas condições para o parto e as condições ao nascer.
É um meio mais acessível, não invasivo e rápido.
São indicadores mais citados na avaliação da
gestante: peso, estatura, circunferência braquial e dobra
cutânea triciptal, sendo o ganho de peso e o IMC
indixadores antropométricos indispensáveis para
avaliação da gestante (Vitolo).
Já a medida da altura uterina e a circunferência da
panturrilha são apontados como indicadores de nutrição
materna e fetal (Vitolo).
No 1º trimestre de gestação, fase de embriogênese,
o ganho de peso não é muito relevante. São
consideradas respostas normais da gestante no 1º
trimestre: perda de peso até 3kg, manutenção do peso
pré-gestacional ou o ganho ponderal de 2kg sem
qualquer comprometimento no binônio mãe/filho. A partir
do 2º trimestre o ganho de peso adequado vai depender
do estado nutricional da gestante (Chemin).
Elas devem ganhar, de modo simplificado e de
âmbito clínico, em torno de 15kg para aquelas com
baixo peso, entre 10 e 12kg para as eutróficas e entre 6
e 7kg para as obesas e com sobrepeso, durante todo o
período gestacional (Vitolo).
 Accioly:
Em 2009 o IOM publicou uma atualização das
recomendações para ganho de peso durante a
gestação, contudo esta deve ser validada para
aplicação na assistência pré-natal de mulheres
brasileiras por se tratar de uma proposta americana.
Dentre as modificações observadas destacam-se:
- Adoção de pontos de corte propostos para IMC pré-
gestacional propostos pela OMS para a avaliação de
adultas e adolescentes (quadro 1).
- Revisão e definição da faixa de ganho de peso
semanal e total para gestante com obesidade pré-
gestacional, que passa a ser de 0,22 g/sem (variando de
0,17 a 0,27 kg) e 5 a 9 kg, respectivamente.
- Revisão do ganho de peso semanal para o 2o e 3o
trimestres segundo categorias de IMC pré-gestacional e
definição dos valores máximos e mínimos (quadro 1).
- Recomendação de adoção das mesmas faixas de
ganho de peso para mulheres com estatura < 1,57 m e
 1,57 m.
Procedimentos de avaliação na 1ª consulta:
1. Peso pré-gestacional conhecido e avaliação
baseada no IMC pré-gestacional:
Desenvolvida no Chile esta forma de classificação
se baseia no IMC. Em 2004, o MS (SISVAN)
recomendou adotar a Curva de Atalah, o IMC por
semana gestacional tem a vantagem de permitir realizar
o diagnóstico nutricional em qualquer momento do pré-
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
12
natal e ainda permite a visualização do estado
nutricional pelo traçado da curva no gráfico (Vitolo).
 Gestantes adultas: calcular IMC pré-gestacional e
consultar pontos de corte da tabela 1.
 Idealmente a 1ª consulta deve ocorrer no 1º
trimestre. O peso informado como pré-gestacional deve
ser correspondente a no máximo 2 meses antes da
concepção OU o peso medido até a 14ª semana
gestacional. Caso não seja possível a obtenção de tais
medidas, utilizar o peso atual e o IMC atual.
 Calcular a idade gestacional pela data da última
menstruação ou pelo disco obstétrico. Quando
necessário arredondar a semana gestacional da
seguinte forma: 1,2,3 dias – considerar semana
completa / 4,5,6 dias considerar a semana seguinte.
Exemplo:
IG = 10 semanas e 2 dias – 10 semanas
IG = 10 semanas e 5 dias – 11 semanas
 Para cada situação nutricional inicial há uma faixa de
ganho de peso recomendada. Para o 1o trimestre o
ganho de peso é apresentado como um valor agrupado
para o período, enquanto que para o 2o e 3o trimestres,
a velocidade de ganho de peso é prevista de forma
semanal (quadro 1).
Accioly – IOM - 2009
Quadro 1
OBSERVAÇÃO: Deve-se avaliar cuidadosamente ganho
de peso> 0,5 kg/sem ou > 3 kg/mês, que, especialmente
após a 20ª semana é sugestivo de edema e SHG.
2. Peso pré-gestacional desconhecido e avaliação
baseada no IMC pré-gestacional:
Calcular o IMC gestacional e realizar o utilizando
diagnóstico nutricional utilizando a proposta de Atalah
(quadro 2) ou o gráfico de IMC por semana gestacional
(figura 1).
OBS: A figura 1 apresenta o gráfico de IMC segundo a
idade gestacional. Adoção do gráfico de IMC segundo
idade gestacional deve ser feita cautela, pois, em
estudos nacionais, desenvolvidos com mulheres
adultas, verificou-se que a avaliação do estado
antropométrico materno por este método não teve
associação com o resultado obstétrico. Com isso,
sugere-se que após a classificação do IMC gestacional
segundo o Quadro 2 ou figura 1, a avaliação deve ser
feita por meio do ganho de peso semanal, de acordo
com IMC inicial, consultando-se o quadro 1, inclusive
nas consultas subsequentes.
Accioly – Instituto
Americano de Medicina
(IOM – 2009)
Ganho de peso
(kg) total até a
14ª semana
Ganho de peso semanal
(kg) no 2º e 3º trimestres (a
partir da 14ª semana)
Ganho ponderal
total (kg)
Ganho de peso
mínimo (kg/mês)
Baixo peso (BP)
(<18,5)
2,0 0,51
(0,44-0,58)
12,5-18,0 0,44
Adequado (A)
(18,5-24,9)
1,5 0,42
(0,35-0,50)
11,5-16,0 0,35
Sobrepeso (SP)
(25,0-29,9)
1,0 0,28
(0,23-0,33)
7,0-11,5 0,23
Obesidade (O)
(≥30,0)
0,5 0,22
(0,17-0,27)
5-9 0,17
Dan 09 Krause 10 e
Chemin
Krause 13 Accioly-
Ministério
da Saúde
(IMC PPG) –
refere ser
IOM 1990
Estado
nutricional
Ganho
ponderal
total (kg)
no 1º
trimestre
(<14
semanas)
Ganho de
peso semanal
(kg) no 2º e 3º
trimestres (≥
14 semanas)
Ganho
ponderal
total (kg)
Ganho de
total –
Krause 2013
< 19,8 < 20 < 18,5 Não
descreve
Baixo peso 2,3 0,5 12,5-18,0 12,7-18,14
19,8-26,0 20-25 (24,9
Chemin )
18,5-24,9 Não
descreve
Normal 1,6 0,4 11,5-16,0 11,34-15,88
26,0-29,0 25-29 (29,9 -
Chemin)
25-29,9 Não
descreve
Sobrepeso 0,9 0,3 7,0-11,5
6,8-11,5
(Krause)
6,8 - 11,34
>29,0 > 30 --- Não
descreve
Obesidade - 0,3
--- (Krause)
7,0
≥ 6,0
(Krause)
---
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
13
Vitolo: Os pontos de corte utilizados para o IMC pre gestacional são os mesmos recomendados pela OMS e a recomendação
de ganho de peso é baseado na nova proposta da IOM 2009. Apresenta vantagem sobre o Normograma de Rosso por poder
ser usada em mulheres de qualquer altura (Vitolo):
As recomendações de ganho de peso devem ser distintas entre primíparas e multíparas, pois estas se beneficiam de ganho de
peso menor quando comparadas as primíparas. Há ainda necessidade de recomendações de ganho de peso diferentes para
mulheres com menos de 1,60m ou menos de 20 anos, mas ressalta que não há (Vitolo).
Classificação do estado nutricional pré-gestacional e recomendação para ganho de peso
IMC (kg/m²)
pré-
gestacional
Ganho de peso
total (kg)
Ganho de peso semana
g/semana (variação)
para 2º e 3ª trimestres
< 18,5 (baixo
peso)
12,5 a 18 510g (440 a 580g)
18,5 – 24,9
(eutrofia)
11,5 a 16 420g (350 a 500g)
25,0-29,9
(sobrepeso)
7,0 a 11,5 280g (230 a 330g)
≥ 30
(obesidade)
5 a 9 220g (170 a 270g)
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
14
Figura 1: Gráfico de Acompanhamento Nutricional de gestantes – IMC segundo semana gestacional
Considerar o traçado da curva:
- ascendente: estado nutricional adequado
- descendente: estado nutricional inadequado (gestante de risco.
OBS: Accioly coloca que segundo MS o gráfico deve ser utilizado para acompanhamento em consultas subseqüentes.
Gráfico de IMC segundo semana gestacional
O gráfico contém 3 curvas que delimitam 4 faixas de estado nutricional:
 Baixo peso – BP
 Adequado – A
 Sobrepeso – S
 Obesidade – O
CONSULTAS SUBSEQUENTES (Accioly):
A avaliação nutricional deve ser baseada no ganho
de peso recomendado (kg) na gestação, segundo
estado nutricional inicial (tabela 1).
Accioly coloca que segundo o Ministério da Saúde a
avaliação em consultas subsequentes pode ocorrer por
meio do ganho de peso recomendado (kg) na gestação,
segundo estado nutricional inicial OU pela evolução no
gráfico de IMC segundo idade gestacional.
Normograma e curva de Rosso (Chemin)

Usava-se normograma específico para determinar
a porcentagem de peso em relação à altura.
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
15
Na década de 80 o MS adotava a curva de
adequação do peso para estatura, proposta por Rosso,
no cartão da gestante, porém esta vigorou até o ano
2000 (Chemin e Accioly), figura 1.
Faz-se a relação peso atual da gestante x altura
para encontrar a relação P/E no normograma. O P/E
encontrado deve ser transportado até a curva ou tabela
e relacionado com a idade gestacional atual. O estado
nutricional da gestante será classificado em:
Faixa A: baixo peso
Faixa B: normal (eutrofia)
Faixa C: sobrepeso
 Faixa D: obesidade
Os valores satisfatórios são aqueles que se
apresentam próximos de 100% (Chemin).
Classificação do estado nutricional de acordo com P/E
pré –gestacional (Chemin):
Desnutrição ou baixo peso < 90%
Eutrofia 90 – 110%
Sobrepeso 110 – 120%
Obesidade≥ 120%
Para classificação do estado nutricional durante a
gestação se utilizava curva correspondente, localizando
o valor percentual encontrado na figura anterior, de
acordo com a idade gestacional (Chemin).
Críticas: acentua diferenças nos extremos (aumenta
prevalência de déficits e excessos ponderais),
superestima distúrbios nutricionais, induzindo maior
ganho de peso, contribuindo para maior incidência de
obesidade. A curva de Rosso tem perdido sua
importância devido à mudança do perfil nutricional das
populações, onde a obesidade tem prevalecido. Sua
indicação é válida para populações em que a
prevalência da desnutrição é alta, pois garante que
todas serão identificadas (Chemin).
OBS: Na curva de Rosso descrita por Dan 09, o peso
excessivo é sobrepeso, não existe a faixa obesidade.
 Chemin:
1) Para casos de peso pré-gestacional conhecido:
Curva de adequação percentilar do ganho de
peso em função da idade gestacional (Fig3)
Considera-se no gráfico: Aumento do peso = peso atual
- peso pré-gestacional.
Considera limites de normalidade entre P25 e P90, com
ganho entre 8 e 16kg para todas as gestantes.
Peso pré-gestacional peso medido a não mais de 2
meses antes da gestação ou no 1º trimestre da mesma
(até 14ª semana gestacional)
Críticas: O ganho de peso recomendado (8 a 16 kg) é
igual para todas as gestantes independente do seu
estado nutricional pré-gestacional. A gestante tem que
começar na eutrofia (Chemin).
2) Para casos que o peso prévio não é conhecido:
 Padrão da relação peso para altura segundo a
idade gestacional
Construída da 13ª a 39ª semana gestacional, para
estatura de 1,40 a 1,69 m e os pontos de corte
sugeridos para normalidade são P10 e P90. Peso para
altura segundo a idade gestacional (p10 e p90).
 Críticas: Não permite a avaliação de gestantes que
iniciaram a gestação com o peso fora do P10 e P90; não
permite avaliar o ganho de peso e não permite avaliar
gestantes com estatura superior a 1,69 m. Grávidas fora
de P10 e P90 são chamadas anormais (Chemin).
 Vantagens: É independente do peso pré-gestacional
e as medidas de peso atual e estatura são de fácil
obtenção. Alternativa para avaliação nutricional quando
o peso pré-gestacional for desconhecido e para as
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
16
gestantes com o peso pré-gestacional superior ou
inferior aos apresentados na tabela de referência:
Ganho de peso normal é o ganho de peso semanal
médio de:
- 0,4kg/semana no 2º trimestre (IG ≥14 sem)
- 0,3kg/semana no 3º trimestre (IG ≥28 sem)
Crítica: recomendação igual independente do estado
nutricional pré-gestacional e do ganho de peso até o dia
da consulta.
Observações:
1. Abaixo de P10 ou P25 sugere desnutrição
materna e RCIU, deve-se investigar alimentação
inadequada, hiperêmese gravídica, infecções,
parasitoses, anemias, doenças debilitantes e problemas
familiares. Devem receber aconselhamento nutricional e
suplementação alimentar e remarcar a consulta com
intervalo menor do que o estabelecido. Além disso, a
gestante deve terminar a gestação com um ganho de
peso mínimo de 8kg.
2. Acima de P90 maior será o risco quanto mais
elevado o ganho de peso. Suspeitar de síndromes
hipertensivas e retenção hídrica. Investigar obesidade,
edema, macrossomia, gravidez múltipla, polidrâmnio,
DM e dieta inadequada. Remarcar a consulta com
intervalo menor que o estabelecido. Além disso, o ganho
total não deve ultrapassar a faixa de 16 kg.
3. Ganho de peso acima do P90 no 1º trimestre
gestantes não precisam ganhar mais de 8 kg na
gestação toda.
4. A adolescente deve ganhar o limite superior da faixa
de ganho de peso recomendado (Krause).
5. Gestante com altura < 1,40m ganho total
recomendado é de 10 a 11 kg.
6. Ganho superior a 0,5kg/semana considera-se
um ganho súbito merece investigação.
7. Gestantes com peso < 45 kg e > 75 kg são de risco
para recém-nascido com BPN e pré-termo
8. Essas gestantes abaixo de P10 e P25 e acima de
P90 são consideradas gestantes de risco.
 Krause: mulheres de peso normal com ganho de
peso de 12 a 16 kg têm resultado ótimo na gestação.
Ganho de peso < 6,8 kg está associado à malformação
intrauterina.
 Dan: Embora seja difícil definir o ganho de peso
materno ideal ele seve ser entre 10 a 13 kg.
 Chemin: Segundo a maioria dos autores, a eutrofia
seria o ganho em torno de 20% do peso inicial, em
valores de IMC isso corresponderia a aumento de 4,6
pontos.
Avaliação nutricional – Accioly
 Circunferência do braço e medida do tríceps
(Vitolo)
São úteis para avaliar modificações que ocorrem
durante o período gestacional, comparando com as
medidas tomadas anteriormente.
O perímetro braquial aumenta do início até o fim da
gestação e a medida do tríceps pode diminuir já que há
transferência das reservas energéticas entre os
segmentos corporais durante a gestação.
Recomenda-se a utilização da circunferência
muscular do braço, que pode ser comparada a padrões
de referência ou a valores iniciais e finais.
Dietética – atenção ao número e composição das
refeições e grupos de alimentos presentes. Investigar
tabus, alergias e picamalácia. Usar frequência de
consumo semiquantitativo.
 Picamalácia - perversão do apetite com a ingestão
de substâncias como terra, barro, tojolo, ração para
cães, água de sabonete, cabelo, fósforo, raspas de gelo,
giz ou combinações alimentares atípicas como manga
verde embebida de água, vinagre e sal. Abaixo
apresenta-se uma proposta para investigação de
picamalácia.
 Consumo de terra ou barro geofagia
 Consumo de amido não nutritivo amilofagia.
 Exemplos: gelo, cinza de cigarro, tijolo, terra, água
de sabonete, borra de café.
Entrevista para a investigação da picamálacia na
gestação:
Tem vontade de ingerir substâncias ou combinações de
alimentos estranhas durante a gestação?
(1) Sim. Qual (is), frequência? _____________
(2) Não
Caso a resposta da 01 seja Sim, o que sente é vontade
ou desejo de ingerir tais substâncias? ______________
Quando sente a vontade de ingerir a substância
realmente a ingere?
(1) Sim. Qual (is), frequência? ________________
(2) Não
Este comportamento já ocorreu em outras gestações ou
em períodos de amamentação anteriores ou mesmo
fora da gestação?
(1) Sim. Quando? _________________________
(2) Não
Você sabe o motivo dessa vontade/desejo? __________
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
17
 Inquéritos alimentares (Vitolo)
Tem como objetivo a identificação de erros
alimentares que possam prejudicar a saúde da mãe e
do feto.
- Alimentação diária habitual
Mesmo que história dietética. É uma técnica
quantitativa que questiona quanto os alimentos mais
consumidos na dieta e suas quantidades. É mais
indicada na primeira consulta com o paciente.
- Inquérito recordatório de 24 horas
Consegue-se obter o consumo alimentar quantitativo
do dia anterior a consulta. É utilizada em investigações
populacionais para se verificar o padrão alimentar
médio. Na clínica pode ser útil pata observar mudanças
de prática alimentar após intervenção nutricional.
- Inquérito de freqüência
É a técnica mais utilizada para verificar hábitos
alimentares do ponto de vista qualitativo. Relata a
freqüência com que determinados alimentos aparecem,
diariamente ou semanalmente, nas refeições. Deve-se
colocar na lista somente os alimentos mais relevantes.
- Inquérito por registro
É mais fidedigno quantitativamente, pois a pessoa
vai anotando os alimentos à medida que vai
consumindo. É menos provável a omissão, mas requer
que o paciente seja alfabetizado, com bom nível de
escolaridade e que queira cooperar. A limitação desta
técnica é a mudança de comportamento quanto as
práticas alimentares, mesmo que inconsciente. Têm-se
maior risco de subestimar as mulheres e homens
obesos e, à medida que aumentam os dias de registro,
ele se torna menos completo e preciso.
 Clínica: investigar sinais e sintomas digestivos,
funcionamento intestinal, patologias ou intercorrências
associadas e presença de sinais sugestivos de carência
nutricional.
Exames laboratoriais: tipagem sanguínea,sífilis,
anti-HIV, hematimetria (hemoglobina e hematócrito),
hepatite B e toxoplasmose, glicemia de jejum, teste de
tolerância a glicose, urina tipo I, protoparasitológico,
colpocitologia oncótica e bacterioscopia da secreção
vaginal.
Exames complementares: ultrassonografia e
dopplerfluxuometria.
Medida da altura uterina: visa acompanhamento
do crescimento fetal e detecção de seus desvios,
diagnóstico de suas causas e orientação para as
condutas adequadas. Utiliza-se gráfico com indicador
altura uterina em relação à idade gestacional
(semanas). Chemin: Na gestação normal, têm-se
crescimento médio do concepto de 4cm/mês.

Pressão arterial
Conceitua-se hipertensão arterial na gestação:
- níveis tensionais ≥ 140 mmHg de pressão sistólica e
≥90 de pressão diastólica, mantido em 2 ocasiões,
resguardando o intervalo de 4 hrs.
- aumento de 30mmHg ou mais na pressão sistólica
e/ou 15mmHg ou mais na pressão diastólica em relação
aos níveis conhecidos
- presença de pressão ≥ 110mmHg em uma única
aferição
Presença de edema
 Funcional
Na avaliação da deficiência de vitamina A pode-se
adotar a entrevista padronizada da cegueira noturna
gestacional.
Entrevista padronizada:
1. Dificuldade para enxergar durante o dia?
2. Dificuldade para enxergar com pouca luz ao à noite?
3. Tem cegueira noturna?
São considerados casos de cegueira noturna
gestacional, casos em que a pregunta 1 for não e ao
menos uma das respostas das perguntas 2 ou 3 forem
sim.
Para confirmação do diagnóstico de DVA proceder a
avaliação dietética com ênfase na investigação de
fontes de vitamina A. Se necessário solicitar a dosagem
de retinol sérico materno, sendo indicativo de DVA
quando os níveis séricos forem < 1,05 µmol/L.
 A cegueira noturna resulta da redução dos níveis
séricos associados aos ajustes fisiológicos da gestação.
Tal redução é ocasionada por:
- Baixa reserva hepática de vitamina A pré-gestacional;
- Baixa ingestão de alimentos fonte de vitamina A;
- Baixa ingestão de lipídios e proteínas;
- Presença de processos infecciosos.
A presença de cegueira noturna gestacional pode
ser prevenida e tratada com estímulo ao consumo de
alimentos fonte com diversificação alimentar, fortificação
de alimentos e suplementação.
A OMS recomenda a suplementação de vitamina A
durante a gestação em populações com prevalência de
cegueira noturna ≥ 5%, respeitando-se a dose segura
para idade reprodutiva, que é de 10.000 UI/dia ou
25.000 UI/semana, por um período de 12 semanas de
gestação até o parto.
No Brasil o Ministério da Saúde insitituiu o Programa
de Suplementação de Vitamina A que contempla pré-
escolares, mulheres residentes em áreas de risco
para DVA: Nordeste, norte de Minas Gerais (Vale do
Jequitinhonha e Vale do Mucuri) e Vale do Ribeira (São
Paulo). Para puérperas recomenda-se uma dose
única de 200.000UI no pós-parto imediato, ainda na
maternidade.
Accioly:
Orientações para todas as gestantes:
Estimular:
 Fracionamento da dieta com menor volume (5 a 6
refeições/dia); X Vitolo: 6 refeições
 Ingestão de vegetais e frutas de preferência cruas e
como entrada;
 Consumo de alimentos fortificados com ferro, folato
e vitamina A;
 Consumo de preparações alimentares simples,
assadas, cozidas, ensopadas, grelhadas;
 Consumo moderado de óleo nas refeições. Preferir
como tempero de salada vinagre, limão, sal, cheiro
verde, salsa, ervas e azeite;
 Ingestão hídrica, no mínimo de 2 litros de água /dia,
evitando os horários das grandes refeições X não tem
respaldo científico (Vitolo)
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
18
 Orientar para o consumo moderado de açúcar.
Vitolo:
 Verificar se há o consumo de 3 porções de lácteos
por dia
 Consumir 2 unidades de frutas por dia
 Estimular consumo de feijão 4 vezes por semana
 Não exceder volume diário de 300 a 400ml, exceto
água
 Consumir peixe 2 a 3 vezes por semana
 Como boa fonte de ferro pode consumir fígado de
100 a 150g por semana, que não há risco de excesso
de colesterol
Desencorajar:
 Consumo de fast food e lanches rápidos no lugar
principalmente das grandes refeições;
 Consumo de alimentos gordurosos, frituras,
preparações concentradas em CHO simples e calorias
vazias; alimentos processados e industrializados que
contenham conservantes; edulcorantes e produtos
diet/light (só em caso de diabetes);
 O tabagismo, o uso de bebidas alcoólicas e drogas
ilícitas;
 Orientar o consumo moderado de café, mate e chá.
A cafeína está associada ao aumento da perda
reprodutiva e complicações na gestação. A quantidade
de cafeína não deve ultrapassar 300mg/dia;
 Para prevenção de toxoplasmose: evitar consumo
de carnes cruas (cozinhar até atingir 80º C no centro), e
após manipulá-las evitar tocar mucosas; evitar contato
com gatos e suas fezes; lavar bem as mãos e utensílios
após o contato com vegetais ou carnes cruas ou mal
cozidas; evitar contato direto com solo e areia; o leite
cru e ovos devem ser submetidos a altas temperaturas
de cocção;
 Orientar a gestante a usar sutiã durante a gestação;
recomendar banho de sol nas mamas (15min no sol,
evitando de 10 as 16hs ou um palmo de distância de
lâmpada de 40Watts);
 Esclarecer que o uso de sabões, cremes ou
pomadas no mamilo deve ser evitado;
 Orientar que a expressão das mamas (ordenha)
durante a gestação para a retirada do pré-colostro está
contraindicada.
Recomendações sobre atividade física na
gestação:
O exercício pode ser benéfico na prevenção primária
de diabetes gestacional, particularmente em mulheres o
besas com IMC > 32kg/m2.
A participação em atividades recreacionais diversas
parece ser segura durante a gestação.
Atividades com alta chance de queda ou aqueles
com alto risco de trauma abdominal devem ser evitadas
durante a gestação.
Segundo a Chemin, devido ao relaxamento
fisiológico dos ligamentos, as gestantes são mais
susceptíveis a deslocamentos e lesões, devendo evitar
exercícios aeróbicos e de alto impacto.
No início da gestação os exercícios devem ser
evitados, pois pode se relacionar com defeitos no
desenvolvimento fetal inicial (Chemin).
É aconselhável que se reduza a intensidade da
atividade física no final da gestação, pois esta pode
comprometer até 200g no peso de nascimento.
Possíveis atividades: caminhada, bicicleta e
hidroginástica. A exceção fica para as gestantes de
risco, com provável indicação de repouso e ausência de
atividade física (Chemin).
Em linhas gerais, exercícios diários moderados com
duração média de 30 minutos são recomendados
durante a gestação.
Orientação para gestantes com desvio no ganho de
peso (ganho insuficiente ou excessivo):
Orientação com base no VET adequado e
esclarecer quanto ao ganho de peso recomendado;
Investigar causas;
Adequar a dieta conforme queixas, intercorrências,
tabus, erros alimentares;
Aumentar o fracionamento da dieta com menor
volume.
- Ganho de peso insuficiente:
Chemin:
Deve-se investigar as possíveis causas de
inadequação da dieta como náuseas e vômitos,
pobreza, gestação na adolescência, problemas
familiares, infecções, abuso físico, baixo nível
educacional e distúrbios alimentares.
Para estas gestantes, o cálculo inicial da dieta deve
ser feito com o peso ideal para idade gestacional
correspondente, o que implicará aumento da quantidade
de alimentos a ser ingerida.
Orientações:
 Aumentar a frequência das refeições (6 x ao dia);
 Aumentar ingestão de líquidos entre as refeições;
 Estimular a ingestão de fontes de vitamina C nas
grandes refeições;
 Usar sal iodado;
 Para as inapetentes pode-se aumentar a densidade
energética com óleo e açúcar;
 Aumentar lanches ricos em CHO (mingau, canjica,
abacate com açúcar e limão, banana com aveia);
 Evitar chá, mate e café nas grandes refeições;
 Evitar fumo e álcool;
 Sugerir suplementos dependendo do nível sócio
econômico.
Accioly:
Orientar com base no VET adequado e esclarecer
quanto ao ganho de peso recomendado;
 Investigar possíveis causas como sintomas
digestivos, infecções, problemas familiares e atividade
física excessiva;
 Adequar dieta conforme queixas, intercorrências,condição sociodemográfica, tabus e erros alimentares;
 Conforme avaliação dietética, caso a alimentação
seja adequada, aumentar a quantidade total de
alimentos,
 Aumentar fracionamento (5 a 6 refeições, com
intervalo de 3/3h);
 Orientar quanto ao consumo temporário da
quantidade de óleo e carboidratos das preparações,
com reforço para que não se torne um hábito alimentar;
 Fazer uso de suplementos nutricionais.
- Ganho de peso excessivo 
As mulheres obesas deveriam ser informadas que a
gestação não é um período para perda de peso. O
objetivo nutricional seria a escolha de alimentos de
qualidade antioxidante elevada, que são conhecidos por
auxiliar a minimizar radicais livres (Krause).
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
19
Accioly:
 Orientar com base no VET adequado e esclarecer
quanto ao ganho de peso recomendado;
 Investigar possíveis causas como dieta inadequada,
edema, ansiedade, erros na pesagem;
 Adequar dieta conforme queixas, intercorrências,
condição sociodemográfica, tabus e erros alimentares;
Estimular o uso de preparações culinárias simples
Orientar quanto ao adequado consumo de CHO
complexos e estimular o consumo de hortaliças e frutas
Restringir o uso de óleo e azeite em saladas.
Preferir o uso de vinagre, limão, sal, cheiro verde, salsa,
ervas
Desestimular o consumo de alimentos gordurosos e
frituras, além de preparações concentradas em CHO
simples.
Chemin:
Orientações:
Dieta restritiva está totalmente contraindicada;
O cálculo da dieta em geral se faz sem o acréscimo
do adicional energético da gestação;
Deve-se corrigir erros alimentares;
Aumentar o fracionamento (6x/dia) e o volume;
Preferir refeições simples, sem acréscimos de
molhos;
Aumentar líquidos nos intervalos;
Restringir óleo e azeite, preferindo vinagre, limão;
Evitar chá, café, mate, fumo, açúcar de forma
indiscriminada e edulcorantes artificiais;
Estimular atividade física e o aleitamento materno;
Orientar quanto a tabus e uso de produtos diet e
light.
Accioly – Valores de Exames Laboratoriais
considerados normais para a gestação
Medidas Parâmetros normais na gestação
Albumina 2,5 g%
Ácido úrico 2,0 - 5,0 mg%
Colesterol total 200 – 325 mg/100mL
Creatinina 0,5 – 1,0 mg%
Glicemia plasmática Rastreamento de diabetes gestacional antes de 20 semanas, na primeira consulta
Negativo < 85 mg/dL
Positivo ≥ 85 mg/dL e/ou na presença de fatores de risco para o diabetes
gestacional – seguir a investigação (Capítulo 11)
Duas glicemias plasmáticas > 126 mg/dL
Teste de tolerância oral à glicose
(TTOG) com 75 g de glicose – 2
horas
Jejum < 95 mg/dL
1 h < 180 mg/dL
2 h < 155 mg/dL
dois ou mais valores acima do normal confirmam o diagnóstico de diabetes
gestacional
Hemoglobina (Hb)
Ausência de anemia
Anemia leve
Anemia moderada
Anemia grave
≥ 11g/dL
10 – 10,9 g/dL
8 – 9,9 g/dL
≤ 8 g/dL
Hemoglobina glicada ≤ 6,5 g/dL
Hematócrito
0 a 12° semanas
13° a 28° semanas
29 a 40 ° semanas
≥ 33%
≥ 31,5%
≥33%
Hemácias
CHCM
HCM
VCM
3,3 – 4,4 milhões/mm³
32 – 55
23 – 31
≤ 85 dL – anemia microcítica
> 95 dL – anemia macrocítica
AST (mU/mL) 4 - 12
ALT (mU/mL) Até 22
Proteínas totais 6 – 7 g%
Triglicerídeos < 150 mg/dL
HDL colesterol >50 mg/dL
LDL colesterol < 160 mg/dL
Ureia 10 – 20 mg%
Plaquetas 75 – 320 mil/mm³
Retinol sérico ≥ 1,05 µmol/mL
Urina Ausente
Bactérias (por campo) Ausente
Corpos cetônicos Ausente ou traços
Glicose Até 5
Hemácias (por campo) Traços: repetir em 15 dias
Proteínas Traços + hipertensão e/ou edema: pré-natal de alto risco
Maciça: referir pré-natal de alto risco
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
20
Orientações nutricionais para sinais e sintomas digestivos:
Náuseas e vômitos: relacionados ao aumento do
estrogênio, podem levar a anorexia. Se manifestam até
a 12ª-20ª semana, preferencialmente pela manhã
(Chemin). 70% das mulheres relatam náuseas e 50%
relatam vômitos no 1º trimestre (Vitolo e Chemin).
Orientações:
Tranquilizar a gestante que esse fato não vai
prejudicar a nutrição do bebê, pois nessa fase a
condição nutricional anterior que terá mais impacto
(Vitolo e Chemin)
Evitar frituras e alimentos gordurosos e com odor
forte e/ou desagradável ou que causem desconforto
/intolerância (Chemin e Dan 09)
Evitar uso de temperos picantes nas preparações,
preferir os suaves (Chemin e Dan 09)
Preferir alimentos sólidos pela manhã e ricos em
glicídios ou carboidratos (ex. cream cracker, torradas,
geléias e iogurte)
 Ingerir salgados tipo cream cracker logo após se
levantar pela manhã (Vitolo). Devem ser ingeridos sem
líquidos antes do café da manhã. Quando esta tentativa
for infrutífera, deve-se optar pela nutrição enteral ou
parenteral (Dan 09).
Ingerir alimentos secos pela manhã ricos em
sacarídeos (Chemin)
Refeições pequenas, frequentes e secas, de
alimentos contendo carboidratos facilmente digeríveis
(Krause).
Refeições pequenas e frequentes = dieta fracionada
e em menor volume (8 vezes ao dia - Vitolo) (Accioly: 5
a 6 refeições/dia) (Accioly e Chemin)
Algumas mulheres não toleram gorduras devido ao
aspecto olfativo de comidas quentes, alimentos em
temperatura ambiente contendo gordura como batata
chips e alimentos tipo lanche podem ser preferidos
(Krause).
Ingerir líquidos nos intervalos das refeições.
Preferir frutas com caldo (Accioly e Chemin)
Evitar monotonia alimentar para prevenir a anorexia
(Accioly e Chemin)
Evitar deitar-se após grandes refeições (Accioly e
Chemin)
Aconselhar a ingerir o máximo possível quando não
estiver com náuseas (Krause)
Comer o que deseja todas as vezes que sentir fome
(Chemin)
Tratamento com vitamina B6 (suplementação de
25mg 3 vezes ao dia – Krause e Vitolo)
Consumir gengibre ou produtos que o
contenham (Vitolo e Chemin)
Aliviar angústias e tensões (Chemin)
Preferir alimentos com baixo teor de gordura e
abrandados (tipo purê) (Vitolo)
Também podem aumentar as náuseas os
movimentos, barulhos (incluindo mascar chicletes e
aparelhos de som), luzes brilhantes e condições
climáticas adversas (Krause).
Cheirar limões têm sido utilizado para auxiliar no
bloqueio de odores de fundo nocivo (Krause).
Outras terapias utilizadas incluem (Krause):
 Gomas de mascar anti-náuseas
 Pirulitos especiais
 Folha de framboesa vermelha
 Elixir de gengibre enriquecido com ácido fólico
 Redução de barulho
 Acupuntura
 Longas chuveiradas
 Hipnose
Hiperêmese gravídica = vômito persistente e
prolongado. Provoca alteração no balanço
hidroeletrolitico, perda de peso acima de 5%, cetose e
cetonúria, distúrbios neurológicos, lesão hepática, lesão
renal e hemorragia retiniana (Dan).
É necessário hospitalização para reposição
intravenosa de fluidos e eletrólitos para impedir a
desidratação e prevenção de cetose (Krause e Chemin).
Em caso de hiperêmese, referenciar a gestante
para o serviço de assistência pré-natal de alto risco
(Accioly). Inicialmente, no quadro agudo, as pacientes
não devem ingerir líquidos ou alimentos (Dan).
Dan: A alimentação enteral tem mais sucesso nas
mulheres em que a náusea e vômito estejam
relacionados ao consumo de comida. Nos demais
casos, independente da ingestão, a nutrição parenteral
periférica e enteral devem ser combinadas.
Existe uma resistência a introdução de nutrição
enteral ou parenteral, em maternidades, provavelmente
pela pequena experiência dos profissionais com o
método. No entanto, após a introdução da nutrição
enteral, os sintomas de náusea e desconforto abdominal
logo diminuem. A nutrição enteral é preferível,
entretanto ela deve ser contraindicada caso persistam
náuseas e vômitos, devido risco de aspiração.
Pirose ou azia ou refluxo gástrico: possivelmente
relacionada ao aumento da progesterona que leva a
hipotonia do esfíncter esofagiano e maior taxa de
esvaziamento gástrico. Pode levar ao surgimento de
hérnia de hiato diafragmática nas últimas semanas
gestacionais, em geral essa hérnia regride após o parto
(Chemin). È comum na última fase e com frequência
ocorre a noite (Krause). Ocorre mais comumente após
as refeições devido a pressão do útero sobre