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TICS 11 / 2020-1 / 4° P / MEDICINA
ALUNO: DYEFFERSON HENRIQUE JACOBSON
ABDOMEN AGUDO 
CONCEITO
Síndrome dolorosa abdominal aguda que leva o doente a procurar um médico ou serviço de emergência e requer tratamento imediato clínico ou cirúrgico. 
Se não tratado, evolui com piora dos sintomas e progressiva deterioração do estado geral.
CLASSIFICAÇÃO:
· Inflamatório (apendicite, colecistite, DIP, diverticulite, pancreatite...).
· Obstrutivo.
· Perfurativo (principal causa: ulcera péptica perfurada).
· Vascular/isquêmico.
· Hemorrágico (sangue livre na cavidade – principal causa: gravidez tubária rota).
ABDOMEN AGUDO INFLAMATÓRIO
· Dor é o principal sintoma; média intensidade, insidiosa, acentua-se progressivamente;
· Mal definida no início e localiza-se posteriormente.
· Intervalo entre o início do sintoma e procura de atendimento é longo.
· Pode haver febre, sinais de infecção, sepse.
· Febre não é obrigatória!!!! E costuma ser tardia.
ETIOLOGIA 
Principal causa de abdômen agudo inflamatório APENDICITE AGUDA.
· Outras causas: colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite, doença inflamatória pélvica. 
APENDICITE AGUDA
CONCEITO
· Apêndice localiza-se na base do ceco, na confluência das tênias.
· Vascularizado pela artéria apendicular (ramo da ileocecocólica que é ramo da mesentérica superior).
· Sua ponta tem posições variáveis diferente clínica.
· Posição mais comum: retrocecal (intraperitoneal)
· Pode estar paracólico, pélvico, retrocecal, retroileal.
EPIDEMIOLOGIA:
· Mais comum no sexo masculino.
· Pico na 2ª e 3ª décadas.
· Mortalidade: 0 a 1,2%. Morbidade: até 20%. 
FISIOPATOLOGIA:
· Obstrução da luz do apêndice.
· Fecalito, hiperplasia linfoide, corpo estranho, tumores, parasitas, bário.
FASES:
· Fase inflamatória/edematosa
· Fase supurativa/purulenta/fibrinosa.
· Fase gangrenosa/necrótica.
· Fase perfurativa.
DIAGNÓSTICO:
· Clínica: 
· Anorexia/hiporexia;
· Dor epigástrica, mal definida, que se localiza posteriormente em FID;
· Náuseas;
· Vômitos;
· Febre baixa.
· Exame físico:
· Hiperestesia cutânea.
· RHA diminuídos.
· Posição antálgica.
SINAIS CLÁSSICOS:
· Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca do ponto de McBurney.
· Sinal de Rovsing: palpação do QIE causa dor no QID.
· Sinal de Dunphy: dor à percussão do ponto de McBurney; dor ao tossir.
· Sinal de Lapinsky: dor quando eleva o membro inferior direito estendido e palpa o ponto de Mcburney.
· Sinal de Sloan: quando segura a perna levantada e palpa o ponto de Mcburney com dor.
· Sinal de Summer: hiperestesia cutânea.
· Sinal do Psoas: dor à extensão da coxa direita sobre o quadril contra a resistência em decúbito lateral esquerdo.
· POSITIVO QUANDO O APENDICE É RETROPERITONEAL***.
· Sinal do obturador: dor à rotação interna do quadril direito flexionado em DDH.
· Positivo quando apêndice está na pelve.
· Sinal de Marco Aurelio: percussão do calcâneo com dor referida no abdômen.
Ponto de Mcburney: linha entre a cicatriz umbilical e espinha ilíaca anterossuperior.
· Dividir em 3 partes. Entre a parte medial e a parte lateral é o ponto de Mcburney.
EXAMES
· Laboratoriais:
· Leucocitose moderada com neutrofilia.
· Leucograma normal, mas com desvio à esquerda.
· Urina I normal (leucocitúria? Hematúria?). 
· Raios X:
· Dados indiretos (dx diferencial).
· Nível hidroaéreo em FID.
· Apagamento dos psoas e gordura pré-peritoneal.
· Imagem do fecalito.
· Escoliose antálgica.
· Pneumoperitonio (raríssimo).
· USG:
· Excelente meio de diagnóstico!
· Diferencial com doenças ginecológicas.
· O que o USG vê:
· Apêndice não compressivo > 6mm diâmetro.
· Presença de apendicolito;
· Interrupção da continuidade ecogênica da submucosa;
· Liquido ou massa periapendicular;
· Dor à compressão do transdutor.
*USG NORMAL NÃO EXCLUI APENDICITE.
· TC:
· Melhor exame.
· Mas não precisa fazer em todos os casos; quadros duvidosos, atípicos.
· Critérios tomográficos:
· Apendice distendido e espessado > 6mm.
· Aparencia em halo ou alvo.
· Abscesso periapendicular/coleções líquidas.
· Borramento da gordura mesentérica.
· Presença de fecalito.
TRATAMENTO:
· Cirúrgico – apendicectomia.
· Não perfurada: ATB profilático (cefoxitina 1 dose).
· Perfurado/abscesso: ATB amplo espectro:
· Cefalosporina 3ª + metronidazol.
· Ampicilina + aminoglicosídeo + metronidazol.
ABDOMEN AGUDO OBSTRUTIVO
CONCEITO
Obstrução intestinal acontece quando a propulsão e a passagem normais do conteúdo intestinal não ocorrem.
EPIDEMIOLOGIA:
· 2ª afecção aguda mais frequente do abdômen.
· Obstrução do delgado mais frequente do que o cólon.
· Delgado muito mais longo. 
· Causa mais comum de obstrução: BRIDAS/ADERÊNCIAS. 
OBS: Quando a obstrução é no colón, a causa mais comum é TUMOR. Brida/aderência não causa obstrução no cólon.
CAUSAS:
· Extrínseca:
· Bridas/aderências.
· Hérnias de parede.
· Volvo.
· Hérnia interna.
· Compressão.
· Intussuscepção. 
· Intrínseca:
· Tumor. 
· Corpo estranho.
· Cálculo biliar.
· Cálculo ileobiliar – fístula entre bile e delgado. 
· Bezoar.
· Bolo áscaris (criança; mais raro hoje em dia).
· Estenoses inflamatórias (Doença Chron).
FISIOPATOLOGIA:
· Obstrução distensão.
· Vômitos e sequestro de líquido desidratação choque, IRA.
· Aumento da pressão intraluminal pode levar a isquemia necrose perfuração.
CLASSIFICAÇÃO QUANDO À LOCALIZAÇÃO DO ABDÔMEN OBSTRUTIVO:
· Alta.
· Acima da válvula ileocecal.
· Baixa.
· Abaixo da válvula ileocecal. 
DIFERENÇA NA CLÍNICA:
· Obstrução alta:
· Vômitos precoces e parada de eliminação de flatos e fezes tardiamente.
· Menos distensão abdominal.
· Alcalose metabólica (vômitos elimina suco gástrico, ácido alcalose metabólica).
 
· Obstrução baixa:
· Vômitos tardios e parada de eliminação de flatos e fezes precoce.
· Mais distensão abdominal. 
· Acidose metabólica (não vomita; está perdendo líquido para a luz do intestino, com bicarbonato acidose metabólica).
CLASSIFICAÇÃO – SIMPLES VS COMPLICADA:
· Simples: não tem isquemia.
· Dor tipo cólica, sem irritação peritoneal.
· Complicada: isquemia e necrose. 
· Peritonite, leucocitoses, febre, taquicardia, hipotensão, choque...
HISTÓRIA CLÍNICA:
· Dor em cólica com períodos de melhora.
· Distensão abdominal.
· Náuseas e vômitos.
· Parada de eliminação de gases e fezes.
· Sinais de desidratação.
· Diarreia paradoxal.
· Fezes que estavam já ali antes.
· Antes da parada de eliminação de fezes.
OBS: Quando inicia sofrimento de alça dor continua, leucocitose, temperatura maior 37,8, taquicardia, mal estado geral.
EXAME FÍSICO:
· Timpanismo.
· Palpação: flácido, doloroso difuso.
· RHA aumentados (metálicos) no início, diminuídos ou ausentes depois.
· Toque retal (essencial): tumor, fezes, sangue.
RAIO-X CARACTERÍSTICO:
· Distensão.
· Edema de parede de alça.
· Níveis hidroaéreos escalonados.
· Rx em pé. 
· Empilhamento de moedas (delgado).
· Rx deitado.
· Alça em luta (válvulas). 
· Velamento da pelve.
· Fecaloma.
· Pneumoperitonio (quando tem perfuração). 
TRATAMENTO 
Clínico:
· Posso escolher tratamento clínico se for BRIDAS (sem peritonite, obstrução alça fechada).
· Evita formação de novas bridas.
· Tto clínico:
· Sonda nasogástrica. 
· Hidratação.
· Analgesia.
· Reavaliações seriadas.
· Se não melhorar cirurgia. 
Cirúrgico: 
· Obstrução mecânica de tumores.
· Sinais de complicação. 
· Obstrução em alça fechada. 
REVISÃO:
· Brida: principal causa.
· Classificação Alta/baixa (válvula ileocecal).
· Clínica.
· Radiografias (empilhamento moedas, edema parede alça, níveis hidroaéreos).
· Tratamento: clínico (bridas; sem complicação), cirurgia.
· Volvo (sinal do grão de café, U, bico pássaro): posso tentar manobra por colonoscopia.
ABDOMEN AGUDO PERFURATIVO
CAUSAS ABDÔMEN AGUDO PERFURATIVO:
· Úlcera péptica.
· Divertículos de cólon.
· DII (Chron – pois pega todas as camadas).
· Corpo estranho. 
ÚLCERA PÉPTICA – MAIS IMPORTANTE:
· Duodenal: geralmente parede posterior.
· Já que é posterior, leva mais a quadro de hemorragia aguda.
· Gástrica: geralmente anterior.
· Perfura mais.
CLÍNICA:
· Dor SÚBITA e INTENSA, difusão precoce no abdômen.
· Podemocorrer náuseas e vômitos reflexos.
· Intervalo curto entre sintomas busca de atendimento. 
EXAME FÍSICO:
· Peritonite difusa (descompressão positiva em todo abdômen).
· Abdomen em tábua.
· Sinal de Jobert:
· Perda da macicez hepática pneumoperitônio. 
· OBS: Porém, não é patognomonico. 
· Posição antálgica: imóvel.
· RHA diminuídos ou ausentes devido peritonite. 
RADIOGRAFIA:
· Tórax: raio-x com pneumoperitônio. 
· Se paciente não fica em pé, faz decúbito lateral esquerdo com raios horizontais: ar se acumula na parte de cima da radiografia.
Sinal de Rigler - raio-x abdômen: 
· Desenhado das alças muito bem delimitado, esbranquiçado.
· Desconfiar de pneumoperitonio. 
TOMOGRAFIA:
· Não é muito boa para ver pneumoperitonio. 
· Janela de pulmão no abdômen:
· Muda a tonalidade ( esbranquiçar) e vê se gás ainda aparece.
TRATAMENTO:
· CIRURGIA.
· Trata apenas a perfuração ULCERORRAFIA.
· Depois, trata clinicamente a ulcera (IBP + erradicação H. pylori).
· Realiza gastrectomia apenas quando desconfia de câncer.
ABDOMEN AGUDO VASCULAR / ISQUÊMICO
CONCEITO:
· Obstrução do fluxo sanguíneo intestinal.
· Abdômen agudo vascular = isquemia mesentérica. 
INSUFICIÊNCIA VASCULAR INTESTINAL:
· Aguda: infarto intestinal.
· Crônica: angina abdominal. 
ETIOLOGIA:
· Embolia da artéria mesentérica superior (50%).
· Quem pode jogar o êmbolo: o coração (cardiopatas, fibrilação atrial, endocardite, valvulopatias). 
· Isquemia não oclusiva (20 a 30%).
· Vasoconstrição devido choque hipovolêmico, uso de drogas vasoativas...
· Trombose da artéria mesentérica (15 a 20%).
· Trombo se forma na artéria mesentérica. 
· Trombose da veia mesentérica (5%). 
CARACTERÍSTICAS DA DOR:
· Dor súbita e intensa, mal localizada (podem ser em cólica e surda).
· Persistente e progressiva.
· Intervalo curto entre sintomas e procura do atendimento.
OBS: Abdômen agudo que causa dor súbita: perfurativo, vascular, hemorrágico.
DESPROPORÇÃO ENTRE CLÍNICA E O EXAME FÍSICO. 
· Muita dor; poucos achados no exame físico abdominal. 
DIAGNÓSTICO:
· Náuseas e vômitos reflexos.
· Parada de eliminação de gases e fezes.
· RHA diminuídos ou ausentes.
· Distensão abdominal progressiva.
· Desidratação importante.
· Hipotensão e choque.
· Se necrose com posterior perfuração peritonite. 
· Leucocitose intensa, desvio à esquerda. 
· Acidose metabólica.
· Toque retal:
· Isquemia da mucosa descamação.
· Sanguinolento geleia de framboesa.
EXAMES COMPLEMENTARES:
· Radiografia:
· Dd de outras doenças.
· Achados relacionados a complicações tardias:
· Impressões digitiformes.
· Pneumatose intestinal.
· Aeroportograma.
· Tomografia:
· TC com contraste venoso.
· Sinais indiretos:
· Edema de alças.
· Espessamento do mesentério em focos hemorrágicos.
· Aeroportograma.
· ARTERIOGRAFIA (dx e terapêutica). 
· Confirmar ou excluir obstrução da mesentérica.
· Ostrução total do óstio da MAS: sinal do menisco. 
· Possibilidade de tratamento. 
· Complicações de punção e insuficiência renal (devido contraste). 
TRATAMENTO:
· Quando não há necrose/peritonite:
· Embolia arterial embolectomia (arteriografia).
· Trombose arterial revascularização. 
· Trombose venosa anticoagulação. 
· Isquemia não oclusiva papaverina.
· Necrose/peritonite:
· Laparotomia com ressecção das áreas inviáveis. 
· Problema: quando tem muita isquemia, leva a sd de intestino curto. 
RESUMO:
· Principal causa: embolia da art mesentérica superior.
· Desproporção entre clinica e exame físico.
· Toque retal e acidose metabólica. 
· Arteriografia.
· Cirurgia precoce. 
ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO
CONCEITO:
· Abdômen agudo hemorrágico = sangue livre na CAVIDADE ABDOMINAL. 
· Diferente de hemorragia digestiva, onde o sangue está dentro da luz (ex.: úlcera aguda hemorrágica). 
· Lembrar que trauma NÃO É ABDOMEN AGUDO.
ETIOLOGIA:
· Gravidez ectópica rota (principal). 
· Cisto ovariano rota.
· Aneurismas rotos. 
· Qualquer artéria. 
· Mais comum: aneurisma de artéria esplênica.
· Rotura de tumor hepático (quem mais rompe é o adenoma).
OBS: Abscesso ovariano roto abdômen INFLAMATÓRIO. Não é sangue.
CLÍNICA E EF:
· Dor de início súbito e difusão precoce.
· Choque hipovolêmico***.
· Sinais de peritonite são tardios (sangue irrita menos).
· Abdômen maciço (líquido na cavidade).
EPÔNIMOS:
· Sinal de Laffont:
· Sangue livre na cavidade irrita nervo frênico dor referida no ombro direito.
· Sinal de Kehr:
· Dor referida na escápula devido irritação do nervo frênico.
EXAMES COMPLEMENTARES:
· USG:
· Para avaliar se há líquido livre na cavidade.
Outras formas de avaliar:
· Abaulamento do fundo de saco posterior. 
· Pode puncionar esse fundo com culdocentese (especular). 
· Hb/Ht.
· Beta-HCG. 
TRATAMENTO:
· Cirúrgico – laparotomia mediana.
· Emergência!