SP2 CT3 5F

Prévia do material em texto

ANATOMIA
O apêndice é uma derivação embriológica do intestino médio.
Está localizado no quadrante inferior direito do abdome, acoplado ao ceco.
A sua irrigação é feita pela artéria apendicular, ramo da artéria ileocólica, e a drenagem
linfática ocorre para os linfonodos ileocólicos anteriores.
O comprimento do apêndice varia de 2 a 20 cm (média de 9 cm). A sua base está ligada na
convergência das tênias ao longo da face inferior do ceco.
A ponta do apêndice pode estar em vários locais, sendo a mais comum ser retrocecal
intraperitoneal; outras posições são: na pelves (30% dos casos) e retroperitoneal (7%)
O apêndice vermiforme consiste em uma protuberância de, aproximadamente, 2 a 20cm de
comprimento, localizando-se no cólon direito, mais especificamente, na base do ceco,
próximo a válvula íleocecal. É constituído de uma parede com camadas mucosa,
submucosa, muscular e serosa e possui suprimento sanguíneo decorrente da artéria
apendicular, ramo da artéria ileocólica. Essa estrutura apresenta na extremidade distal um
“fundo cego” e, na sua margem proximal, um orifício que se abre para o ceco. Apesar de ser
comumento encontrado na fossa ilíaca direita se insinuando para baixo, podem haver
variações anatômicas normais, em relação à localização do apêndice, fazendo com que
também possamos encontrá-lo em regiões retrocecal, subcecal, pré ou pós-ileal e pélvica.
Nesses casos, as manifestações e achados clínicos, sobretudo de dor, podem não ser
muito clássicos
Tutoria:
1) Conceituar abdome agudo, correlacionando o diagnóstico com a propedêutica
clínica do abdome.
Abdome agudo é uma dor abdominal de início súbito, não traumático
1. inflamatório - apendicite
2. obs ruivo - neoplasia
3. perfurativo - corpos estranhos
4. vascular - embolia e trombose
5. hemorrágico - gravidez ectópica
2) Diferenciar os aspectos clínicos e fisiopatológicos dos tipos de abdome agudo.
abdome agudo inflamatório
a cavidade peritoneal é revestido pelo peritônio esse se divide em visceral e parietal, logo
quando há uma inflamação acarreta inflamação dele. A dor abdominal secundária a irritação
do peritônio visceral é MAL LOCALIZADA e a do pariental é CONTÍNUA E PROGRESSIVA
diagnóstico imagem complicação
inflamatório clínico usg melhor
opção
tc melhor
exame
apêndicite infecção da
parede
abdominal
perfurativo clínico rx pneumatose
intestinal
hemorrágico usg
vascular laboratorial +
imagem
rx
3) Identificar as principais causas de abdome agudo inflamatório, caracterizando os
possíveis mecanismos para evolução do abdome agudo perfurativo.
4) Descrever os principais recursos diagnósticos disponíveis para diagnostico
diferencial dos tipos de abdome agudo com outros quadros abdominais.
O diagnóstico é realizado inicialmente pelo exame físico e anamnese
- tempo de evolução do quadro
- como é a dor
- localização
- sintomas associados
- idade
- medicações
estudos laboratoriais
- hemograma - maioria dos abdomens agudos possuem desvio a esquerda,
leucócitos; hematócrito para avaliar desidratação; aumento de células brancas quer
dizer inflamação
- nível de creatinina, ureia sanguínea e glicemia capilar podem ser úteis
- suspeita de hepatobiliar: prova de função hepática, lesão hepatocelular e prova de
fluxo de bile
- suspeita de pancreatite: amilase e lipase sérica
exames de imagem
RX do abdome agudo
RX de tórax
USG
C de abdome
5) Identificar as principais complicações de cada tipo de abdome agudo.
6) Diferenciar as condutas terapêuticas clínicas e cirúrgicas para os diversos tipos de
abdome agudo.
ABDOME AGUDO
✓ Dor na região abdominal não traumática de início súbito, de intensidade variável com
caráter evolutivo associado não a outros sintomas e que requer um tratamento precoce
✓ Duração de algumas horas até sete dias.
✓ A intensidade da dor abdominal não guarda relação com a gravidade da doença.
✓ Uma dor grave pode levar à morte.
FATORES QUE ACOMPANHAM
✓ Alterações sistêmicas de choque
o Inflamatório: Choque séptico, peritonite
o Perfurativo: Perfuração de víscera oca
oHemorrágico: Choque hipovolêmico de origem hemorrágica.
*Nem todo abdome evolui para choque séptico, mesmo o inflamatório
✓ Febre (Abdome agudo inflamatório)
✓ Anorexia/Emagrecimento
✓ Náuseas/Vômitos (número, características)
✓ Alteração de hábito intestinal
✓ Sangramentos digestivos
VÔMITOS
Antecedem a dor na gastroenterite
Aparecem após a dor na apendicite
Vômitos claros (obstrução proximal á ampola de Vater)
Vômitos biliosos (obstrução distal á ampola de Valter)
DIARRÉIA
✓ Aquosa com dor abdominal sugere uma gastroenterite aguda
✓ Constipação parada de eliminação de gases e fezes sugere obstrução intestinal
MEDICAMENTOS
✓ AINH e Corticoides: ulcerações e perfurações gastrointestinais
✓ Anticoagulantes: hemorragias abdominais espontâneas
DOR ABDOMINAL DE URGÊNCIA CLÍNICA OU CIRÚRGICA
✓ Vômitos persistentes
✓ Sangramento digestivo
✓ Sincope ou présincope
✓ Febre
ACHADOS
✓ Dor Difusa: Peritonite
✓ Dor desproporcional ao exame físico indica isquemia intestinal
✓ Defesa do abdome: contração dos músculos abdominais por aumento do tônus (abdome
em tábua, perfurativo)
✓ Descompressão brusca: compressão profunda do abdome com retirada súbita da mão,
provoca aumento agudo da dor = peritonite
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
- Quando o processo inflamatório e/ou infeccioso atinge o peritônio visceral,
ocorre paralisia da musculatura lisa envolvida, gerando Íleo paralítico →
Inervação pelas fibras autonômicas → Distensão e contração viscerais → Dor
difusa e mal localizada.
– Quando a inflamação se estende ao peritônio parietal ocorre contratura
muscular abdominal localizada ou difusa → Inervação ocorre pelas fibras
somáticas cerebroespinais → Dor localizada, contínua e intensa.
Apendicite, colicistite aguda, pancreatite, diverticulite, doença inflamatória pélvicas
APENDICITE
✓ Principal causa de cirurgia abdominal
✓ Obstrução da luz do apêndice (inflamação, infecção e necrose)
✓ Dor abdominal periumbilical irradiada para a fossa, náuseas, falta de apetite
✓ Em gestantes e idosos se desenvolve rapidamente
✓ Tratamento cirúrgico (laparoscopia)
✓ Sinal de Blumberg: Decúbito, dorsal horizontal, traça uma linha e aperta no terço distal,
ponto de Mc Burney
✓ Sinal Obturador: Flexão do joelho do membro inferior direito e abdução, comprime
músculo obturador), causa dor
✓ Sinal de Psoas: Decúbito lateral esquerdo, extensão posterior do membro inferior direito,
contrai músculo illiopsoas
✓ Sinal de Rovsing: Palpação profunda do flanco e hipocôndrio esquerdo, vai sentir dor do
lado direito por conta do deslocamento de ar
PANCREATITE AGUDA
✓ Coledocolitíase
✓ Dor no andar superior do abdômen, dor em faixa (começa no epigastro e se irradia para
o dorso)
✓ Amilase elevada em 3x ou mais o VR
✓ TC de abdome avaliação e classificação de gravidade (exame padrão ouro)
DIVERTICULITE AGUDA
✓ Paciente acima dos 50 anos, principalmente 80
✓ Pode haver inúmeros agravos
✓ TC é exame padrão ouro
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
✓ Obstrução da luz
✓ Aderências entre alças como a consequência de cirurgias abdominais prévias
✓ Talco da luva causa irritação
✓ Hernia estrangulada
✓ Íleo biliar
✓ Tricobezoar (ingestão de cabelo) e fitobezoar (ingestão de grande quantidade de
alimentos ricos em celulose e fibra insolúvel, casca de laranja)
✓ Fecaloma
✓ Obstrução pilórica
✓ Pode evoluir para necrose
✓ Cálculo da vesícula obstruindo, causa pneumobilia e distensão (tríade de Rigler)
OBSTRUÇÃO INTESTINAL
✓ Dor tipo cólica
✓ Vômitos devido a obstrução
✓ Para de eliminar gases e fezes
✓ EF: Grande distensão abdominal
✓ RX Simples: empilhamento de moedas em níveis hidroaéreos
✓ Hernia ígnea escrotal
✓ Fecaloma: fezes acumuladas (doenças motilidade do reto)
✓ Bolo de Ascáris: Causa rara
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
✓ Úlcera gastroduodenal perfurada, febre tifoide, neoplasia gastrointestinal
✓ Arma de fogo/faca não é abdome agudo perfurativo, é trauma
✓ Extravasamento de gases, peritonite, ausência de maciez hepática (timpanismo na
hepatimetria, Sinal de Jobert, há presença de ar) e abdome em tábua✓ Pneumobilia não causa sinal de Jobert, não causa alteração da maciez hepática.
✓ Extravasamento de fezes: Peritonite fecal
✓ Tumor pode causar perfuração
ABDOME AGUDO VASCULAR
✓ Artéria mesentérica superior (trombose ou embolia)
✓ Isquemia intestinal
✓ Infarto esplênico
✓ Trombose mesentérica
DOENÇA ISQUÊMICA INTESTINAL
✓ Isquemia mesentérica aguda (infarto com necrose), sente dor abdominal após
alimentação (angina abdominal), ocorre interferência no fluxo sanguíneo
✓ Emagrecimento
✓ Artérias mesentéricas
✓ Tronco celíaco
✓ Perda súbita do suprimento arterial
✓ Fezes em geleia de amora (necrose nas fezes)
✓ Uso agudo de ANTICONCEPCIONAL gerando hipercoagulação e então abdome agudo
vascular.
✓ Angiografia o Tratamento antes de evoluir para NECROSE o Achados Típicos:
calcificação da Aorta
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
✓ Hemorragia espontânea
✓ Gravidez ectópica rota (dor abdominal, sangramento vaginal e atraso menstrual)
✓ Ultrassonografia
✓ Rotura espontânea do fígado e baço (malária, hemofilia, talassemia, esquistossomose)
✓ Rotura de um aneurisma da aorta (Sinal de DeBakey quando ainda não houve a rotura)
Descrever a epidemiologia, a fisiopatologia e os fatores predisponentes ao
desenvolvimento da Apendicite.
8) Descrever o mecanismo de ação dos antibióticos estudados no caso e seus
principais efeitos colaterais.
APÊNDICE
EPIDEMIOLOGIA
Principal causa de abdome agudo
↑ da incidência entre adolescentes e adultos jovens
Mais em homens
A classificação é dividida em fases (0 – 4). A fase 0 representa o apêndice normal, I condiz
a um apêndice hiperemiado e edemaciado, II confere ao apêndice dotado de exsudato
fibrinoso, III apêndice com abscesso e necrose e IV em um estado de apendicite perfurada.
Sendo estas fases divididas em não-complicada (casos I e II) e apendicite complicada
(casos III e IV).
OBS! As bactérias mais comuns de serem encontradas em apendicite perfuradas são:
bacteroides fragilis, eschericia coli e bacteroides thetaiotaomicron
FISIOPATOLOGIA
Obstrução da luz do apêndice por fecalito ou hiperplasia linfóide →↑ da pressão intraluminal
e congestão venosa → Isquemia e invasão bacteriana → Necrose e perfuração
1. Obstrução do lúmen do apêndice por fecálito, hiperplasia linfoide, matéria vegetal ou
sementes, parasitas ou neoplasma.
2. A obstrução contribui para o supercrescimento bacteriano, além disso, secreção de muco
no interior do apêndice causa distensão intraluminal e na pressão da parede luminal (causa
a dor visceral periumbilical sentido pelo paciente nos estágios iniciais da doença)
3. O da pressão na parede causa dificuldade de drenagem venosa e linfática, o que leva à
isquemia mucosa.
4. Aisquemia, associada ao aumente de muco, causa ainda mais hiperproliferação
bacteriana
5. Tais achados causam um processo inflamatório localizado, que pode evoluir para
gangrena e perfuração
O apêndice cecal é um órgão que costuma apresentar topografias variáveis, sendo este, um
motivo que influencia na clínica do paciente. A apendicite se dá por meio da obstrução do
lúmen, com a aparição de fecalitos (forma mais comum), infecções parasitárias, corpos
estranhos ou tumores ou presença de hiperplasia linfóide. Assim que obstruído, haverá
acúmulo de secreção, e como consequência, o aumento da pressão intraluminal,
provocando assim um estímulo das fibras viscerais aferentes, (localizadas entre T8 e T10),
o que resulta a dor referida na região periumbilical/mesogástrica.
Em se tratando da dor referida, normalmente se mostra pouco localizada, não apresenta ser
intensa, durando em torno de quatro a seis horas. Concomitante a isso, esta fase pode ser
acompanhada de sintomas como náuseas, vômitos e anorexia. O processo para aparição
da isquemia no apêndice acontece perante uma elevação da pressão intraluminal, o que
resulta na diminuição da pressão de perfusão de sangue nos capilares sanguíneos. Assim,
há perda na capacidade de proteção do epitélio, levando a propagação de bactérias e
aparição de um processo infeccioso de maneira síncrona.
DIAGNÓSTICO
Desafio clínico
Inúmeros diagnósticos ≠
Urgência no diagnóstico
Evolução natural → Perfuração
Apresentação clínica clássica: 50 a 60 %
clínico
Principal fator para diagnóstico:
Anamnese detalhada
Exame físico cuidadoso
● Febre baixa
● Dor palpação em FID
● Ruídos intestinais
● Presença de irritação peritoneal
● Descompressão brusca
● Sinal de Dunphy: dor ao tossir
● Sinal de Rovsing: dor no quadrante inferior direito durante a
palpação do quadrante inferior esquerdo
● Dor no ponto de McBurney (localizado a 1/3 da distância ao
longo de uma linha traçada da espinha ilíaca superior
anterior até o umbigo → número 1 na imagem abaixo): vale
lembrar que o apêndice é móvel, logo, o ponto de dor máximo pode estar em
qualquer local em um círculo de 360° ao redor da base do ceco.
● Sinal do iliopsoas: dor com a extensão do quadril direto.
• Sinal do obturador: dor com a rotação interna do quadril → sugere apêndice pélvico
Combinação dos sintomas
Tempo de progressão
Dor em Fossa Ilíaca Direita
Quando o quadro clínico é típico de apendicite, o diagnóstico deve ser realizado unicamente
a partir de avaliação clínica, pois a solicitação de exames em si, apenas aumentaria a
chance de haver algum agravamento do quadro do paciente, assim como uma própria
perfuração, por exemplo.
exames
Hemograma:
• Leucocitose – 11000 a 17000 mm 3
• Desvio à esquerda
• 80 % pacientes, ↓ especificidade
• Urina I :
• Leucocitose moderada em 50% pacientes, > 20000/mL sugere apendicite com gangrena
ou perfuração.
• Hematúria : pode ocorrer devido à inflamação do ureter adjacente ao apêndice inflamado
• PCR: ↑↑ na perfuração
• βHCG
• Amilase
O diagnóstico de apendicite na TC consiste-se na visualização de um apêndice inflamado,
espessado e associado a uma série de estrias, as quais circundam tal estrutura, o que
caracteriza uma inflamação.
• Apêndice com mais de 7 mm de diâmetro
• Espessamento circunferencial da parede e realce → sinal do alvo
• Gordura periapendicular retorcida
• Presença de fecálitos (também chamados de apendicólitos) detectado pela TC (visto em
50% das pessoas com apendicite)
Já quando o quadro sintomatológico é atípico, deve-se solicitar exames de imagem por
urgência. Os exames a serem requeridos costumam ser uma TC (Tomografia
Computadorizada) já que ela apresenta elevada sensibilidade e especificidade ou até
mesmo uma USG (Ultrassonografia) principalmente quando a paciente é pediátrica ou
gestante, pois assim você pode evitar expor as mesmas a um alto nível de radiação
ionizante.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Enterite bacteriana ou viral
Adenite mesentérica
Pielonefrite
Litíase renal
Doença de Crohn
Colecistite
Diverticulite de Meckel
Diverticulite cecal
Pancreatite aguda
Diverticulite sigmóide
Obstrução intestinal
Gravidez ectópica
Cisto ovariano roto
Tor ção ovário
Salpingite aguda
Abscesso tubo -ovariano
SINTOMAS
Dor epigástrica ou periumbilical 4 a 12 horas
náuseas, anorexia e febre baixa
12 a 24 horas dor ↑ e se localiza em FID
TRATAMENTO
Apendicite não perfurada:
• Antibioticoterapia profilática
• Cefalosporina de 2a geração
• Profilaxia Infecção ferida operatória Abscesso intra -abdominal
• Cirurgia aberta ou laparoscópica
Apendicectomia laparoscópica:
• Dúvida diagnóstica
• Permite a exploração do abdome e pelve
• Pacientes obesos
• Necessita de grandes incisões
• Mulheres em idade reprodutiva
Apendicite perfurada:
• Antibioticoterapia largo espectro
• 7 a 10 dias
• Cirurgia aberta ou laparosc ópica
• Lavagem da cavidade
• Drenagem de abscesos
• Drenos ??
FATOR DE RISCO
infecções de repetição
idade (exceto extremo)
homem
genética
trauma
retenção de gordura
AUMENTO DA CREATININA SÉRICA
rim está filtrando pouco
desidratação
muito suplemento
aminoglicosídeo
O grupo dos Aminoglicosídeos inclui a gentamicina, a tobramicina, a amicacina, a
plazomicina, a estreptomicina, a paromomicina, a espectinomicina e a neomicina.
Estes fármacos são utilizados principalmente no tratamento de infecções causadas por
bactérias aeróbicas gram-negativas.inibidores bactericidas da síntese proteica.
Todos os membros do grupo compartilham o mesmo espectro de toxicidade, mais
notavelmente nefrotoxicidade e ototoxicidade, que pode acometer tanto as funções auditiva
quanto a função vestibular do oitavo nervo craniano.