APOSTILA DE ENDOCRINOLOGIA UFPR

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Apostila de Endocrinologia UFPR
Research · August 2015
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Frederico Ramalho Romero
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ENDOCRINOLOGIA - 1 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ 
Endocrinologia 
Noções básicas em endocrinologia 
 
 
Introdução 
 
As funções do organismo são reguladas por dois grandes sistemas de controle, o 
sistema nervoso e o sistema hormonal ou endócrino, que se inter-relacionam entre si. 
Em geral, o sistema hormonal está relacionado ao controle das diferentes funções 
metabólicas do organismo. 
Os hormônios são substâncias químicas secretadas por uma célula ou por um 
grupo de células e que exercem efeito de controle fisiológico sobre outras células. 
Eles podem ser locais, quando exercem efeitos locais específicos, tais como a 
acetilcolina, a secretina e a colecistocinina; ou gerais, quando são secretados por glândulas 
endócrinas específicas. 
Alguns hormônios gerais afetam todas ou quase todas as células do organismo, 
dentre os quais podemos destacar o hormônio do crescimento e o hormônio tireóideo. 
Todavia, outros hormônios só afetam tecidos específicos, denominados tecidos-
alvo, como por exemplo, a adrenocorticotropina e os hormônios ovarianos. 
A seguir, faremos uma introdução sobre as principais glândulas endócrinas do 
organismo e sobre os hormônios por elas secretados: 
 Adeno-hipófise 
 Hormônio do crescimento (GH)  Growth Hormone 
 Corticotropina (ACTH) 
 Hormônio tireo-estimulante (TSH) 
 Hormônio folículo-estimulante (FSH)  Determina o crescimento dos 
folículos nos ovários e a formação de esperma nos testículos 
 Hormônio luteinizante (LH)  Estimula a ovulação e a secreção de 
hormônios sexuais 
 Prolactina (Pro) 
 
 Neuro-hipófise 
 Hormônio antidiurético (ADH)  Retenção de água 
 Ocitocina  Determina a contração uterina durante o parto e também contrai 
as células mioepiteliais nas mamas, expulsando o leite 
 
 Glândula tireóide 
 Tiroxina e triiodotironina  Aumentam as reações químicas em quase todas 
as células do organismo 
 Calcitonina  Promove a deposição de cálcio nos ossos 
 
 Ilhotas de Langerhans 
 Insulina  Hipoglicemiante 
 Glucagon  Hiperglicemiante 
 
 
 
ENDOCRINOLOGIA - 2 
 Córtex supra-renal (adrenal) 
 Cortisol  Controle do metabolismo das proteínas, carboidratos e gordura 
 Aldosterona  Reduz a excreção de sódio e aumenta a excreção de potássio 
 
 Ovários 
 Estrogênios  Estimulam os órgãos sexuais femininos, as mamas e o 
desenvolvimento das características sexuais secundárias 
 Progesterona  Estimula a secreção de “leite uterino” e ajuda a promover o 
desenvolvimento do aparelho secretor das mamas 
 
 Testículos 
 Testosterona  Estimula o desenvolvimento dos órgãos sexuais masculinos e 
das características sexuais secundárias 
 
 Placenta 
 Gonadotropina coriônica humana 
 Estrogênios 
 Progesterona 
 Somatomamotropina humana  Promove o crescimento de alguns tecidos 
fetais e ajuda no desenvolvimento das mamas 
 
 
Do ponto-de-vista químico, os hormônios pertencem a três 
tipos básicos: 
1. Hormônios esteróides 
Possuem estrutura química 
semelhante ao colesterol e são secretados pelo córtex supra-
renal, pelos ovários, pelos testículos e pela placenta. 
 Figura 1 - Principais glândulas do ser humano 
ENDOCRINOLOGIA - 3 
Os hormônios esteróides possuem 
grandes quantidades de moléculas precursoras. 
 
2. Derivados do aminoácido tirosina 
Existem dois grupos de 
hormônios que derivam da tirosina, os hormônios tireóideos 
e as catecolaminas (epinefrina e norepinefrina). 
Os hormônio derivados da 
tirosina são formados pelas ações de enzimas no citoplasma 
das células glandulares. 
 
3. Proteínas e peptídeos 
Todos os demais hormônios 
endócrinos importantes. 
Esses hormônios são formados pelo 
retículo endoplasmático granular das células glandulares na 
forma de uma substância denominada pré-pró-hormônio. 
A seguir, essa substância é clivada, 
ainda no retículo endoplasmático, resultando em um pró-
hormônio. 
No aparelho de Golgi, ocorre a 
clivagem do outro fragmento da proteína, com a 
conseqüente formação do hormônio proteico ativo final, que 
é compactado em vesículas secretoras ou grânulos 
secretores. 
 
Cada um desses diferentes hormônios possui seu próprio início 
e duração de ação característicos. 
Em geral, as concentrações de hormônios no sangue circulante 
e a velocidade de secreção hormonal são incrivelmente pequenas. 
Além disso, a velocidade de secreção de todos os hormônios 
estudados até o presente momento é controlada por um mecanismo de feedback negativo. 
Para exercerem sua ação nas células alvo, os hormônios 
endócrinos quase sempre atuam sobre os receptores hormonais, desencadeando uma cascata 
de reações no interior da célula de modo a produzir um efeito final muito grande. 
Os receptores hormonais consistem em proteínas e costumam 
ser extremamente específicos. 
Para os diferentes tipos de hormônios, as localizações dos 
receptores são as seguintes: 
 Membrana celular ou sua superfície  Hormônios 
proteicos, peptídicose catecolaminas 
 Citoplasma  Esteróides 
 Núcleo  Hormônios tireóideos 
 
A regulação do número de receptores em determinada célula 
não permanece constante. 
A fixação de um hormônios a seus receptores ocasiona quase 
sempre uma redução do número desses receptores, processo conhecido como regulação para 
ENDOCRINOLOGIA - 4 
baixo (“down-regulation”), que obviamente diminui a responsividade do tecido-alvo ao 
hormônio. 
Em alguns casos, os hormônios causam uma regulação para 
cima (“up-regulation”), isto é, a formação de um maior número de moléculas receptoras, 
tornando o tecido-alvo progressivamente mais sensível aos efeitos estimulantes do hormônio. 
O mecanismo de ação de cada um dos hormônios será 
discutido, oportunamente, no capítulo correspondente à sua função. 
 
ENDOCRINOLOGIA - 5 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ 
Endocrinologia 
Tireóide 
 
 
Fisiologia 
 
A glândula tireóide, que se localiza imediatamente abaixo da laringe, em ambos os 
lados da traquéia e na sua parte anterior, secreta dois hormônios importantes, a tiroxina e a 
triiodotironina, comumente denominados T4 e T3, que exercem profundos efeitos, aumentando 
o metabolismo do organismo. 
 
Noventa porcento dos hormônios secretados pela tireóide consistem em tiroxina e 
apenas 10% em triiodotironina. Todavia, a maior parte da tiroxina é eventualmente convertida 
em triiodotironina nos tecidos. 
As funções desses hormônios são qualitativamente idênticas, mas eles diferem na 
rapidez e intensidade de ação. A triiodotironina é cerca de quatro vezes mais potente que a 
tiroxina, mas sua quantidade e sua meia-vida no sangue são bem menores. 
 
A tireóide é formada por numerosos 
folículos, compostos por células epitelióides 
cubóides que secretam uma substância, o 
colóide, no seu interior. O principal componente 
do colóide é a tireoglobulina, que contém os 
hormônios tireóideos na sua molécula. 
Para a síntese de quantidades normais 
de tiroxina, são necessários cerca de 50 mg de 
iodo na dieta por ano. A maioria do iodo 
absorvido é excretado rapidamente pelos rins e 
apenas um quinto é seletivamente removido 
pelas células da tireóide. 
 
Figura 1 - Glândula tireóide normal 
 
Figura 2 - Glândula tireóide em médio aumento 
ENDOCRINOLOGIA - 6 
A captação do iodeto ocorre através de uma bomba localizada na membrana basal 
das células tireoideanas. A bomba de iodeto concentra o iodeto por cerca de 30 vezes sua 
concentração no sangue, podendo chegar a até 250 vezes quando a atividade da glândula é 
máxima. 
Antes de poder ser utilizado para a síntese dos hormônios tireóideos, o íon iodeto 
captado deve ser convertido em uma forma oxidada de iodo. Essa oxidação é promovida pela 
enzima peroxidase. 
 
 
 
A tiroxina e a triiodotironina, formadas a partir do aminoácido tirosina, 
permanecem como parte da molécula de tireoglobulina durante a síntese dos hormônios 
tireóideos e durante o seu período de armazenamento no colóide folicular. 
Essa molécula não é liberada no sangue circulante. A tiroxina e a triiodotironina são 
inicialmente clivadas da molécula da tireoglobulina, sendo os hormônios livres liberados a 
seguir. 
Cerca de 75% da tirosina iodetada na tireoglobulina nunca se transforma em 
hormônios tireóideos, mas permanece na forma de monoiodotirosina ou diiodotirosina. Essas 
Figura 3 - Mecanismos celulares da tireóide para o transporte de iodo, formação dos hormônios 
tireóideos e liberação no sangue 
ENDOCRINOLOGIA - 7 
moléculas também não são secretadas no sangue e o seu iodo é clivado para se tornar a maior 
parte do iodo disponível para a reciclagem no interior da glândula. 
No sangue, a tiroxina e a triiodotironina combinam-se a várias proteínas 
plasmáticas. Quer dizer, 80% se liga à globulina de ligação da tiroxina, 10 a 15% à pré-
albumina de ligação da tiroxina e o restante à albumina. 
A afinidade de ligação dessas proteínas é mais de seis vezes maior para a tiroxina 
do que para a triiodotironina. Essa diferença, somada ao fato de que a concentração plasmática 
de tiroxina é consideravelmente maior do que a de triiodotironina, faz com que a quantidade 
total de tiroxina ligada à proteína seja cerca de 60 vezes maior do que a da triiodotironina. 
Devido a essa afinidade muito elevada das proteínas plasmáticas pelos hormônios 
tireóideos, essas substâncias são liberadas muito lentamente para as células teciduais. Metade 
da tiroxina no sangue é liberada para as células teciduais a cada 6 dias, enquanto metade da 
triiodotironina é liberada em aproximadamente 1 dia, devido a sua menor afinidade. 
No interior das células, os hormônios novamente se ligam as proteínas 
intracelulares e vão ser lentamente utilizados no decorrer de dias ou semanas. 
Quanto a sua ação, a tiroxina tem um período latente longo, mas sua atividade 
aumenta de modo progressivo e atinge seu valor máximo em 10 a 12 dias, quando começa a 
se reduzir até o final de um período de 6 semanas a 2 meses. 
As ações da triiodotironina são cerca de quatro vezes mais rápidas, com um período 
latente de apenas 6 a 12 horas e uma atividade celular máxima dentro de 2 a 3 dias. 
Grande parte da latência e do período prolongado de ação desses hormônios decorre 
da sua ligação às proteínas plasmáticas e intracelulares, seguida de sua lenta liberação. 
O efeito geral do hormônio tireóideo consiste em promover a transcrição nuclear de 
grande número de genes, aumentando o número de enzimas, proteínas estruturais, proteínas de 
transporte e outras substâncias no interior da célula. 
Antes de atuar sobre os genes, a tiroxina é desiodetada e conseqüentemente 
transforma-se em triiodotironina. A triiodotironina possui uma afinidade muito elevada pelos 
receptores dos hormônios tireóideos, constituindo cerca de 90% dos hormônios que se ligam a 
esses receptores. 
Os receptores dos hormônios tireóideos estão fixados aos filamentos de DNA e, 
quanto ativados, desencadeiam o processo de transcrição. A seguir, grande número de RNA 
mensageiros são formados e a sua tradução pelos ribossomas citoplasmáticos leva a formação 
de centenas de novos tipos de proteínas. 
Desta forma, os hormônios tireóides aumentam as atividades metabólicas de todos 
os tecidos do organismo e, portanto, a velocidade de utilização dos alimentos para a obtenção 
de energia fica acentuadamente acelerada. 
O efeito dos hormônios tireóideos sobre o desenvolvimento se manifesta 
principalmente nas crianças em fase de crescimento. Nos indivíduos hipotireóideos, a 
velocidade de crescimento sofre retardo acentuado enquanto os hipertireóideos apresentam 
crescimento excessivo do esqueleto. 
Um importante efeito do hormônio tireóideo é a promoção do crescimento e o 
desenvolvimento do cérebro durante a vida fetal e durante os primeiros anos de vida pós-natal. 
O hormônio tireóideo estimula o metabolismo dos carboidratos, incluindo a rápida 
captação de glicose pelas células, aumento da glicólise e da gliconeogênese, maior velocidade 
de absorção pelo tubo gastrointestinal e, inclusive, aumento da secreção de insulina. Esses 
efeitos resultam provavelmente do aumento global das enzimas. 
O metabolismo das gorduras também é intensificado pelo hormônio tireóideo. Os 
lipídeos são mobilizados, aumentado a concentração de ácidos graxos livres no plasma e a sua 
utilização no interior das células. 
ENDOCRINOLOGIA - 8 
Ao contrário do aumento na concentração de ácidos graxos livres, o aumento do 
hormônio tireóideo diminui a quantidade de colesterol, de fosfolipídios e de triglicerídios no 
plasma. 
A secreção diminuída de hormônio tireóideo quase sempre provoca deposição 
excessiva de gordura no fígado. No hipotireoidismo, o aumento acentuado do colesterol pode 
resultar no desenvolvimento de arteriosclerose grave. 
Um dos mecanismos pelos quais o hormônio tireóideo diminui a concentração 
plasmática de colesterol consiste em aumentar significativamente a velocidadede secreção de 
colesterol na bile, através do aumento do número de receptores de lipoproteínas de baixa 
densidade (LDL) nas células hepáticas. 
O aumento da quantidade de numerosas e diferentes enzimas provoca um aumento 
das necessidades de vitaminas, que são co-enzimas. Por conseguinte, o desenvolvimento de 
uma deficiência relativa de vitaminas ocorre quando o hormônio tireóideo é secretado em 
quantidades excessivas. 
O metabolismo basal pode aumentar por até 60 a 100% acima do normal devido ao 
aumento no metabolismo de quase todas as células do organismo. 
Desta forma, o hormônio tireóideo diminui quase sempre o peso corporal. Todavia, 
esse efeito nem sempre é observado, visto que o hormônio tireóideo também aumenta o 
apetite. 
O aumento do metabolismo determina uma utilização de oxigênio mais rápida e, 
conseqüentemente, produz uma maior quantidade de produtos de degradação. Esses produtos 
atuam no sistema cardiovascular e resultam em vasodilatação e aumento do volume 
sangüíneo. Em particular, a velocidade do fluxo sangüíneo aumenta na pele, em virtude da 
maior necessidade de eliminação de calor. 
Em conseqüência do fluxo sangüíneo aumentado, a freqüência cardíaca também 
aumenta. Esse efeito é importante pois é um dos sinais físicos sensíveis de que dispõe o 
médico para determinar a ocorrência de produção excessiva ou diminuída de hormônio 
tireóideo no paciente. 
Quando o hormônio tireóideo está muito elevado, como nos pacientes com 
tireotoxicose grave, a força do músculo cardíaco fica deprimida devido ao catabolismo 
proteico excessivo. 
A pressão arterial média geralmente não se modifica, ao contrário do que se pode 
esperar. 
A maior utilização do oxigênio e a formação aumentada de dióxido de carbono 
aumentam a freqüência e a profundidade da respiração. 
No tubo gastrointestinal, além de aumentar o apetite, o hormônio tireóideo aumenta 
a velocidade de secreção dos sucos digestivos e a motilidade do tubo gastrointestinal, 
resultando em diarréia. A falta de hormônio tireóide causa constipação. 
O indivíduo hipertireóideo está sujeito a apresentar nervosismo extremo e 
tendências psiconeuróticas, como complexos de ansiedade, preocupação extrema e paranóia. 
Um ligeiro aumento da sua secreção determina vigorosa reação muscular. Todavia, 
quando a quantidade do hormônio torna-se excessiva, ocorre fraqueza muscular devido ao 
catabolismo excessivo das proteínas. 
Um dos sinais mais característicos do hipertireoidismo é o tremor muscular fino, 
com uma freqüência de 10 a 15 vezes por segundo. Esse tremor constitui um meio importante 
de se avaliar o grau de efeito do hormônio tireóideo sobre o sistema nervoso central. 
Devido ao efeito exaustivo do hormônio tireóideo sobre a musculatura e o SNC, o 
indivíduo hipertireóideo tem quase sempre sensação de fadiga constante. Entretanto, devido 
ENDOCRINOLOGIA - 9 
aos efeitos excitatórios do hormônio tireóideo sobre as sinapses, o sono torna-se difícil. Por 
outro lado, a sonolência extrema é típica do hipotireoidismo. 
O aumento da secreção do hormônio tireóideo também acelera a velocidade de 
secreção da maioria das outras glândulas endócrinas. 
Para que a função sexual seja normal, a secreção de hormônio tireóideo também 
precisa ser aproximadamente normal. Nos homens, a falta de hormônio tireóideo tende a 
causar perda total da libido. Por outro lado, grandes excessos do hormônio quase sempre 
provocam impotência. 
Nas mulheres, a falta de hormônio tireóideo produz com freqüência menorragia e 
polimenorréia, isto é, sangramentos menstruais excessivos e freqüentes. Na mulher 
hipertireóidea, é comum a presença de oligomenorréia ou amenorréia. 
Para manter a normalidade dos níveis de atividade metabólica no organismo, é 
necessário que o hormônio tireóideo seja constantemente secretado na quantidade correta. 
Para isso, existem mecanismos específicos de feedback que operam por meio do hipotálamo e 
do lobo anterior da hipófise para controlar a secreção da tireóide. 
O hormônio tireo-estimulante (TSH) é um hormônio adeno-hipofisário que tem o 
efeito de aumentar a proteólise da tireoglobulina, com conseqüente liberação dos hormônios 
tireóideos no sangue circulante; a atividade da bomba de iodeto; o processo de iodetação da 
tirosina; o número, o tamanho e a atividade das células tireóideas. 
Em resumo, o TSH aumenta todas as atividades conhecidas das células glandulares 
da tireóide. A maior parte desses efeitos resulta da ativação do sistema de segundo mensageiro 
do monofosfato de adenosina cíclico (AMPC). 
A secreção adeno-hipofisária do TSH é controlada por um hormônio hipotalâmico, 
o hormônio liberador da tireotropina (TRH). 
O frio constitui um dos estímulos mais bem conhecidos para aumentar a velocidade 
de secreção do TRH e, conseqüentemente, de TSH. Várias reações emocionais também 
podem afetar o débito de TRH e de TSH. 
O aumento da concentração de hormônio tireóideo nos líquidos corporais diminui a 
secreção de TSH pela adeno-hipófise. Esse efeito de feedback negativo resulta provavelmente 
da redução, pelo hormônio tireóideo, do número de receptores de TRH nas células que 
secretam TSH, mantendo a concentração de hormônios tireóideos livres quase constantes nos 
líquidos corporais circulantes. 
 
Tabela 1 - Níveis normais dos hormônios tireoidianos no indivíduo adulto 
Hormônio Nível normal 
Tiroxina (T4) 4,5 a 12,5 g/dl 
T4 livre 0,8 a 2,2 g/dl 
Triiodotironina (T3) 76 a 200 ng/dl 
TSH 0,4 a 4,0 g/dl 
 
 
Bócio simples 
 
O bócio endêmico é definido como a presença de um aumento na glândula 
tireóide, localizado ou generalizado, em mais de 10% de uma população, derivado de um ou 
mais fatores etiológicos comuns a uma determinada região geográfica. 
Ele é mais prevalente nas regiões montanhosas, tais como os Alpes, os Andes e 
o Himalaia, mas também pode ocorrer em regiões não-montanhosas localizadas longe do mar. 
ENDOCRINOLOGIA - 10 
O bócio esporádico surge em áreas não-endêmicas como resultado de fatores 
que não afetam a população em geral. 
Como esses termos falham na determinação da etiologia de tais bócios, e 
levando-se em consideração o fato de que o aumento da glândula tireóide causado por outra 
etiologia pode ocorrer tanto em áreas endêmicas quanto não-endêmicas, é mais prudente se 
empregar um termo genérico como bócio simples ou atóxico para essas patologias. 
O bócio simples ou atóxico pode ser definido como qualquer aumento da 
glândula tireóide que não resulta de um processo inflamatório ou neoplásico e que, 
inicialmente, não está associado com tireotoxicose ou edema. 
Sua etiologia pode se originar de um distúrbio na síntese dos hormônios 
tireóideos, como na deficiência de iodo, gravidez, puberdade, ingestão de substâncias 
bociogênicas tais como nabo, repolho, couve, soja, lítio, etc.; mas na maioria dos casos sua 
causa é idiopática. 
Dependendo da gravidade da deficiência de iodo ou da influência bociogênica, 
o aumento da tireóide pode ocorrer na infância, mas sua principal incidência ocorre na 
puberdade e na adolescência, com uma maior predisposição pelo sexo feminino. 
Uma deficiência grave de iodo durante a gravidez pode produzir cretinismo no 
feto. Durante a gestação, o aumento dos níveis de globulinas de ligação dos hormônios 
tireóideos induzido por estrogênios pode reduzir os níveis de T3 e T4 livres no plasma, 
diminuindo o seu efeito de feedback negativo sobre o TSH. 
Qualquer que seja a sua etiologia, as manifestações clínicas do bócio refletem 
uma fisiopatologia comum a todas elas. 
Quando um ou mais fatores impedem a capacidade da glândula tireóide em 
secretar quantidades suficientes de hormônios para as necessidades do organismo, ocorre um 
aumento da responsividade da tireóide aos níveis normais de TSH. Ou seja, no início, a 
concentração de TSH plasmática permanece normal. 
O aumento resultante no tamanho da glândula e na atividade celular da tireóidecompensam o distúrbio de síntese hormonal e, assim, o paciente apresenta-se 
metabolicamente normal. 
Quando o distúrbio subjacente for grave, a resposta compensatória, que nesse 
caso inclui o aumento dos níveis de TSH, não é suficiente para corrigir a disfunção e, desta 
forma, o paciente apresenta-se com um bócio hipotireóideo. 
Morfologicamente, dois estágios podem ser identificados na evolução do bócio 
atóxico, o estágio hiperplásico e o de acúmulo de colóide. 
No estágio de hiperplasia, a glândula encontra-se moderadamente aumentada e 
raramente ultrapassa 100 a 150 mg. 
Histologicamente, o epitélio folicular vai se apresentar composto por células 
epiteliais colunares e alguns folículos recém formados vão conter apenas uma pequena 
quantidade de colóide. 
No estágio de acúmulo de colóide, o crescimento das células foliculares é 
interrompido e os folículos aumentam de tamanho a medida que são preenchidos por colóide, 
resultando em um aumento da glândula tireóide para 500 mg ou mais. Concomitantemente, o 
epitélio folicular torna-se progressivamente achatado. 
Devido a esse processo, o bócio simples pode as vezes ser chamado de bócio 
colóide. 
 
ENDOCRINOLOGIA - 11 
Clinicamente, a única manifestação do bócio 
simples é o aumento de volume da glândula tireóide, 
mas no bócio hipotireóideo, os sintomas causados pela 
tireomegalia são acompanhados por sinais e sintomas de 
insuficiência hormonal. 
Quando o bócio for suficientemente grande, a 
compressão ou o deslocamento da traquéia e/ou do 
esôfago podem resultar em sintomas obstrutivos. 
Uma obstrução mediastinal superior pode ocorrer 
caso ocorra extensão do bócio para o espaço 
retroesternal. Os sinais de compressão podem ser 
induzidos quando o paciente eleva os braços acima do 
nível da cabeça, com derrame da face, vertigem ou 
síncope (sinal de Pemberton). 
A rouquidão causada pela compressão do nervo 
laringeo recorrente no bócio simples é geralmente rara e 
freqüentemente indica uma neoplasia. 
O diagnóstico de bócio simples é feito quando se 
demonstra um estado metabólico normal associado a níveis normais de T3 e T4, na presença 
de um aumento de volume da glândula tireóide. 
O objetivo do tratamento do bócio simples é reduzir o seu tamanho. 
Nos distúrbios caracterizados pela diminuição de iodo, pequenas doses de iodo 
podem ser efetivas. Ocasionalmente, um agente bociogênico extrínseco detectado pode ser 
retirado. 
Contudo, na maioria das vezes o fator etiológico não pode ser detectado e a 
terapia hormonal deve ser realizada. 
 
 
Hipotireoidismo 
 
O hipotireoidismo pode resultar de uma variedade de anormalidades que 
levam a uma síntese insuficiente de hormônio tireóideo. 
Quando o hipotireoidismo é congênito e resulta em anormalidades no 
desenvolvimento, ele é denominado de cretinismo. O termo mixedema tem conotação de 
hipotireoidismo grave, caracterizado pelo acúmulo de mucopolissacarídeos hidrofílicos na 
substância basal da derme e em outros tecidos, resultando em traços faciais grosseiros e 
endurecimento pastoso da pele. 
As principais causas de hipotireoidismo são: 
 Tireóideas  95% 
 Tireopriva 
A perda de tecido tireóideo conduz a uma síntese 
inadequada de hormônios tireóideos, apesar dos níveis elevados de 
TSH. 
 Ablação cirúrgica ou por iodo radioativo  No tratamento da doença 
de Graves 
 Distúrbio idiopático primário 
Está quase sempre associado a 
anticorpos antitireóideos circulantes e, em alguns casos, pode 
 
Figura 4 - Bócio simples 
ENDOCRINOLOGIA - 12 
resultar da ação de anticorpos que bloqueiam o receptor para o 
TSH. 
 
 Defeito congênito de desenvolvimento 
 
 Bociogênicas 
O comprometimento na capacidade de sintetizar 
quantidades adequadas de hormônio tireóideo leva ao aparecimento de 
hipersecreção de TSH e, em conseqüência, ao bócio. 
 Doença de Hashimoto 
 Deficiência de iodo 
 Medicamentos 
- Ácido aminossalicílico 
- Iodetos 
O iodo em excesso bloqueia a produção de hormônios na 
tireóide, podendo levar ao hipotireoidismo geralmente 
transitório (efeito de Wolff-Chaikoff). 
 
- Fenilbutazona 
- Outros 
 
 Transmissão materna 
- Iodetos 
- Agentes antitireóideos 
 
 Defeitos hereditários da biossíntese 
 
 Supratireóideas 
Neste caso, a glândula tireóide apresenta-se 
intrinsecamente normal, mas não há níveis adequados de TSH. 
 Hipofisária 
 Necrose hipofisária pós-parto 
 Tumores hipofisários 
 
 Hipotalâmica 
 
 Autolimitadas 
Ocorrem após a suspensão do tratamento supressivo da 
tireóide e nas tireoidites subagudas e crônicas com hipotireoidismo 
transitório, em geral, após a fase de tireotoxicose. 
 
Clinicamente, na criança recém-nascida, o hipotireoidismo manifesta-se pela 
persistência da icterícia fisiológica, por choro rouco, constipação, sonolência e problemas 
relacionados à alimentação. 
 
ENDOCRINOLOGIA - 13 
Nos meses subseqüentes, verifica-se um atraso na 
obtenção dos marcos normais do desenvolvimento, 
aparecendo as características físicas do cretino, que 
incluem baixa estatura, feições grosseiras com língua 
protusa, nariz largo e achatado, olhar fixo, cabelos 
escassos, pele seca e abdome protuberante, apresentando 
hérnia umbilical e desenvolvimento mental prejudicado. 
Como o seu tratamento antes dos dois anos de idade 
é de suma importância para a obtenção do desenvolvimento 
intelectual normal e o seu diagnóstico é difícil, pois apenas 
10% das crianças apresentam um quadro clínico 
característico, todos os recém-nascidos devem ser submetidos a uma prova de triagem para o 
hipotireoidismo, com determinação dos níveis de T4 e de TSH. 
Na criança de mais idade, as manifestações clínicas do hipotireoidismo são 
intermediárias entre as do hipotireoidismo infantil e as do adulto. 
O retardo no crescimento e no desenvolvimento determinam uma estatura 
baixa e um atraso no início da puberdade. 
O baixo rendimento escolar pode chamar a atenção do médico para o 
diagnóstico. 
 
 
 
No adulto, os primeiros sintomas de hipotireoidismo são inespecíficos e de 
início insidioso. 
Nos pacientes idosos, os sintomas podem ser erroneamente atribuídos à 
idade ou a outras doenças como a de Parkinson, depressão unipolar ou a de Alzheimer. Eles 
podem incluir fadiga, letargia, constipação, intolerância ao frio, rigidez e caimbra muscular, 
síndrome do túnel do carpo e menorragia. 
Com o passar dos meses, a atividade intelectual e motora se reduz, o apetite 
diminui e o peso aumenta. O cabelo torna-se seco e tende a cair e a pele também fica seca. A 
voz tende a se engrossar e enrouquecer, e a acuidade auditiva pode se deteriorar. Pode haver 
síndrome da apnéia do sono. 
O coração aumenta de tamanho tanto devido a dilatação quanto devido ao 
derrame pericárdico. Quando o coração estiver pequeno, o hipotireoidismo hipofisário (com 
insuficiência adrenal secundária) ou uma insuficiência adrenal primária associada (síndrome 
de Schmidt) devem ser considerados. 
 
Figura 5 - Cretinismo 
 
 
Figura 6 - Hipotireoidismo 
ENDOCRINOLOGIA - 14 
O íleo paralítico pode resultar em megacólon e obstrução intestinal. 
Raramente, alguns sintomas psiquiátricos podem dominar o quadro clínico. 
Quando não tratado, o paciente com hipotireoidismo grave prolongado pode 
desenvolver um estado hipotérmico e estuporoso, que pode ser fatal. Neste caso, a 
insuficiência respiratória é um importante componente, o que pode resultar em acidose 
respiratória. 
Laboratorialmente, o principal exame para a avaliação do hipotireoidismo é 
a concentração sérica de TSH, que vai estar aumentada nas variedades tireoprivas e 
bociogênicas, mas que costuma ser diminuída no hipotireoidismo de origem supratireóidea. 
A redução dos níveis de T4 é comum a todas as variedades de 
hipotireoidismo enquanto o nível sérico de T3 pode encontrar-se apenas levemente diminuído 
por causa da ação compensatória do TSH, que é predominante sobre asecreção deste 
hormônio, ou devido a uma transformação mais efetiva do T4 em T3. 
Além disso, pode ocorrer elevação do colesterol sérico (somente na variante 
tireóidea) e aumento das concentrações séricas de creatinina-fosfoquinase, aspartato-
transaminase e desidrogenase lática. 
As alterações eletrocardiográficas incluem bradicardia, complexos QRS de 
baixa amplitude e ondas T achatadas ou invertidas. 
Alguns pacientes que se apresentam clinicamente eutireóides exibem 
evidências laboratoriais de insuficiência tireóidea em fase inicial (hipotireoidismo subclínico). 
Nos casos leves, o nível sérico de TSH e a sua resposta à administração de TRH estão 
aumentados enquanto as concentrações séricas de T3 e T4 estão normais. 
O hipotireoidismo subclínico é mais freqüente nos pacientes com doença de 
Hashimoto e nos portadores da doença de Graves que foram tratados com iodo radioativo ou 
cirurgia. 
O principal diagnóstico diferencial do cretinismo é a síndrome de Down. 
Contudo, as alterações oculares características, a hiperextensibilidade das articulações e a pele 
e o cabelo normais, na síndrome de Down, são capazes de diferenciá-los. 
O mixedema tem como diagnósticos diferenciais a nefrite crônica e a 
síndrome nefrótica. 
Os hormônios disponíveis para o tratamento do hipotireoidismo no Brasil 
são o Puran-T4® (levotiroxina), o Tetroid® (tiroxina sódica) e o Synthroid®. 
Na maioria dos casos, o estado metabólico normal deve ser restaurado 
gradualmente, principalmente nos pacientes idosos e nos cardiopatas. 
Nos adultos, uma dose diária inicial de 25 g pode ser elevada para 50 ou 75 
g em intervalos de 4 semanas, até que os níveis de TSH atinjam os valores normais. Nos 
pacientes com hipotireoidismo supratireóide, o nível sérico de T3 é o parâmetro mais útil para 
ser usado. 
No hipotireoidismo neonatal, infantil ou juvenil, o tratamento deve ter início 
tão logo quanto possível pois, caso contrário, podem haver distúrbios no desenvolvimento 
intelectual e físico do paciente. 
Esses pacientes requerem doses que são relativamente desproporcionais ao 
seu tamanho, ou seja, 10 a 15 g/kg/dia. 
Quando houver uma forte suspeita de hipotireoidismo supratireóideo, a 
reposição com hormônios tireóides deve ser protelada até que se inicie o tratamento com 
hidrocortisona, com o risco de ocorrer uma insuficiência adrenal aguda quando o metabolismo 
for elevado. 
ENDOCRINOLOGIA - 15 
O tratamento endovenoso está indicado para os pacientes em coma por 
mixedema e nos pacientes hipotireóideos em pré-operatório de cirurgias de emergência, 
devido a sua extrema sensibilidade aos depressores do SNC. 
 
 
Tireoidites 
 
As tireoidites compreendem distúrbios de causas diferentes. 
A tireoidite piogênica geralmente ocorre em seguida a uma infecção piogênica de 
outra topografia e é caracterizada por dor e inflamação da tireóide e da epiderme sobrejacente, 
além de sinais constitucionais de infecção. 
Seu tratamento é realizado através de antibioticoterapia. 
A tireoidite de Riedel, também chamada de tireoidite fibrosante crônica, é um 
distúrbio em que ocorre uma fibrose intensa da tireóide e das estruturas circundantes, levando 
ao endurecimento dos tecidos do pescoço. 
A tireoidite piogênica e a tireoidite de Riedel são raras, mas outras formas de 
tireoidites, tais como a tireoidite subaguda, a tireoidite crônica com tireotoxicose transitória e 
a tireoidite de Hashimoto são mais comuns. 
 
Tireoidite subaguda 
Este distúrbio, também denominado de tireoidite granulomatosa, de células 
gigantes ou de Quervain, tem etiologia viral. 
Os sintomas da tireoidite subaguda geralmente acompanham os sintomas de uma 
infecção respiratória alta e incluem uma astenia pronunciada e sintomas relativos ao 
estiramento da cápsula tireóidea, principalmente de dor localizada na topografia da tireóide, 
com eventual irradiação para a mandíbula, ouvidos ou região occipital. Essa dor de irradiação 
pode ser mais intensa que a dor primária. 
Mais raramente, a instalação é aguda e o paciente refere dor de grande 
intensidade sobre a topografia da tireóide, febre e, ocasionalmente, sintomas de tireotoxicose. 
O exame físico pode demonstrar uma dor intensa à palpação da tireóide, 
associada a presença de um ou mais nódulos. 
Laboratorialmente, dois exames são característicos. A velocidade de 
hemossedimentação apresenta-se elevada e a captação de iodo radioativo pela tireóide 
encontra-se diminuída. 
Os outros testes dependem do estágio em que a doença se encontra. 
Por exemplo, no seu início, os níveis séricos de T3 e T4 vão estar altos e o TSH 
vai se apresentar indetectável. Mais tarde a medida que diminui a secreção hormonal, os 
níveis de T3 e T4 diminuem e o nível de TSH aumenta. 
A tireoidite subaguda pode perdurar por meses, mas geralmente a tireóide retoma 
sua função normal. 
Nos casos leves, o ácido acetil-salicílico é suficiente para controlar os sintomas. 
Nos casos mais graves, os glicocorticóides são geralmente efetivos. 
O propranolol pode ser usado conjuntamente para controlar uma tireotoxicose 
associada. 
Quando a captação de iodo radioativo pela tireóide e o T4 sérico voltarem ao 
normal, a terapia pode ser retirada sem recorrência dos sintomas. 
 
ENDOCRINOLOGIA - 16 
Tireoidite crônica com tireotoxicose transitória 
Este termo descreve um distúrbio em que um episódio autolimitado de 
tireotoxicose está associado a um quadro histológico de tireoidite linfocítica crônica diferente 
daquele da tireoidite de Hashimoto. 
A tireoidite crônica com tireotoxicose transitória também pode ser descrita como 
tireoidite indolor, silenciosa, hipertireoidite e tireoidite crônica com hipertireoidismo 
autolimitado. 
Epidemiologicamente, ela ocorre em qualquer idade e acomete principalmente as 
mulheres. 
Clinicamente, a tireóide apresenta-se indolor, firme, simétrica e levemente 
aumentada de tamanho. As manifestações de tireotoxicose geralmente são leves mas podem 
ser graves. 
Laboratorialmente, os níveis séricos de T3 e T4 encontram-se elevados, de acordo 
com a tireotoxicose, e a captação de iodo radioativo pela tireóide encontra-se 
caracteristicamente diminuída. 
O diagnóstico definitivo da tireoidite crônica com tireotoxicose transitória é feito 
através da biópsia de tireóide. 
Sua etiologia e sua fisiopatologia ainda não estão bem definidas. 
A tireotoxicose presente na tireoidite crônica com tireotoxicose transitória 
geralmente diminui em 2 a 5 meses, seguindo-se geralmente de uma fase de hipotireoidismo 
autolimitado. 
Dentre as mulheres gravidas, 4 a 8% desenvolvem uma síndrome pós-parto, que 
geralmente é diagnosticada na fase de hipotireoidismo, porque os episódios de tireotoxicose 
são bastante curtos. 
 
Tireoidite de Hashimoto 
A tireoidite de Hashimoto, também denominada de bócio linfoadenóide, é uma 
doença inflamatória crônica comum, na qual os fatores auto-imunes apresentam um papel 
importante. 
Epidemiologicamente, ela ocorre com mais freqüência nas mulheres de meia 
idade e é a causa mais comum de bócio esporádico nas crianças. 
Algumas evidências da participação de fatores auto-imunes na tireoidite de 
Hashimoto incluem a infiltração linfocítica da glândula e a presença de concentrações séricas 
elevadas de imunoglobulinas e anticorpos contra vários componentes do tecido tireóideo, tais 
como a tireoglobulina e a enzima peroxidase. 
 
ENDOCRINOLOGIA - 17 
 
A tireoidite de Hashimoto pode coexistir com outras doenças freqüentes de 
natureza auto-imune, incluindo a anemia perniciosa, o Lupus Eritematoso Sistêmico, a 
síndrome de Sjögren, a Artrite Reumatóide, o diabetes mellitus e a doença de Graves. 
Clinicamente, sua principal característica é o bócio. O aumento da glândula 
envolve toda a tireóide, mas não ocorre necessariamente de maneira simétrica. 
Laboratorialmente, no início da doença, o paciente pode-se apresentar 
metabolicamente normal, mas o nível sérico de TSHpode estar aumentado. 
A captação de iodo radioativo pela tireóide pode apresentar-se elevada, 
refletindo a secreção aumentada de hormônios inativos, mas a concentração sérica de T3 e T4 
apresenta-se normal. 
Com a progressão da doença, a tireóide fica insuficiente, com conseqüente 
aumento na concentração de TSH e redução no nível de T4. O nível sérico de T3 demora mais 
para se reduzir, mas quando isso ocorre o paciente entra em um franco hipotireoidismo. 
As tireoidites auto-imunes, incluindo a doença de Hashimoto, são responsáveis 
por mais de 90% dos casos de hipotireoidismo. 
Apesar dos exames laboratoriais geralmente serem suficientes para fazer o 
diagnóstico da tireoidite de Hashimoto, a confirmação histológica pode ser obtida pela biópsia 
com agulha. 
Em vista da freqüência com que o hipotireoidismo se desenvolve, a 
hormonioterapia está indicada. 
A presença de hipertireoidismo associado a altos níveis de anticorpos 
antitireóideos circulantes provavelmente indica uma associação entre a doença de Graves e a 
tireoidite de Hashimoto ou o desenvolvimento de hipertireoidismo em um paciente com 
tireoidite de Hashimoto prévia. 
 
 
Tireotoxicose 
 
A tireotoxicose compreende os achados clínicos, fisiológicos e bioquímicos 
que resultam quando os tecidos são expostos a quantidades excessivas de hormônio tireóide. 
A tireotoxicose não é uma patologia em si, mas o resultado de diversas 
doenças, associadas ou não a hiperfunção tireoidiana. 
Os distúrbios resultantes da superprodução de hormônio pela própria glândula 
tireóide compreendem o desenvolvimento de uma ou mais áreas de hiperfunção autônoma no 
 
Figura 7 - Presença de anticorpos antitireoglobulina (a esquerda) e antiperoxidase (a direita) detectados 
pela imunofluorescência em um paciente com tireoidite de Hashimoto. 
ENDOCRINOLOGIA - 18 
interior da tireóide, a ação de um estimulador tireoidiano de origem extra-hipofisária, como na 
doença de Graves, ou a produção excessiva de TSH por um tumor hipofisário, por exemplo. 
O estado tireotóxico associado a tireoidite subaguda e a tireoidite crônica com 
tireotoxicose transitória ocorre pela secreção aumentada do hormônio armazenado 
previamente nos folículos tireoidianos, já que a síntese hormonal está diminuída pela redução 
da concentração sérica de TSH, induzida pelo excesso de hormônios no sangue. 
Devido ao caráter transitório das doenças inflamatórias e, também, devido a 
tendência de esgotamento dos hormônios tireóideos armazenados previamente, a tireotoxicose 
causada pelas tireoidites geralmente é autolimitada e seguida por um período de 
hipotireoidismo transitório. 
Os distúrbios em que uma fonte fora da glândula tireóide é a responsável pelo 
excesso de hormônio incluem a tireotoxicose factícia, a ingestão de carne contaminada com 
hormônio tireóide animal e, mais raramente, os carcinomas metastáticos funcionantes da 
tireóide. 
Um diagnóstico diferencial que deve ser avaliado na presença de tireotoxicose 
é a síndrome de ansiedade. 
Além do nervosismo, essas patologias apresentam diversas manifestações em 
comum, tais como taquicardia, tremor, irritabilidade, fraqueza e fadiga. 
Todavia, na ansiedade de origem emocional não há manifestações periféricas 
dos hormônios tireóideos e, assim, sua pele é geralmente fria e pegajosa, ao invés de ser 
quente e úmida. 
A perda de peso, quando presente na ansiedade emocional, é tipicamente 
acompanhada de anorexia, enquanto que, na tireotoxicose, o apetite costuma estar aumentado. 
Outros diagnósticos diferenciais incluem o feocromocitoma, a cirrose hepática, 
o hiperparatireoidismo, a miastenia grave, a distrofia muscular, a menopausa, doenças 
consumptivas e a distonia neuro-vegetativa. 
 
 
Doença de Graves 
 
Também chamada de doença de Basedow ou de Parry, a doença de Graves 
compreende principalmente três manifestações: 
1. Hipertireoidismo com bócio difuso 
2. Oftalmopatia 
3. Dermopatia 
 
Não são necessárias essas três manifestações para se fazer o diagnóstico da 
doença de Graves porque, na verdade, uma ou duas delas realmente nunca são demonstradas. 
Epidemiologicamente, esta doença é mais comum nas mulheres da terceira 
ou quarta décadas. 
Sua causa é desconhecida, mas há uma cerca predisposição familiar para a 
doença de Graves. 
Fisiopatologicamente, o hipertireoidismo é causado pela presença de um 
estimulador tireóideo plasmático anormal, denominado estimulador tireóideo de longa 
duração devido a sua ação relativamente prolongada quando comparado ao TSH. 
Esse estimulador tireóideo de longa duração provavelmente seja uma 
proteína da classe IgG produzida pelos linfócitos dos pacientes com a doença de Graves. 
ENDOCRINOLOGIA - 19 
A fisiopatologia do componente oftálmico é mais enigmática. Um 
mecanismo proposto é o desenvolvimento de anticorpos contra antígenos específicos dos 
músculos extra-oculares. 
Nada se sabe, ainda, sobre a fisiopatologia da dermopatia. 
Microscopicamente, a doença de Graves apresenta uma hipertrofia e uma 
hiperplasia parenquimatosa, geralmente acompanhada por infiltração linfocítica, que reflete o 
aspecto imune da doença. 
 
 
Freqüentemente, esta doença apresenta-se associada a hiperplasia linfóide 
generalizada e um aumento do baço e do timo. 
As manifestações clínicas da doença de Graves compreendem aquelas que 
refletem a presença de tireotoxicose e aquelas especificamente relacionadas a doença de 
Graves. 
As manifestações mais comuns relacionadas a tireotoxicose incluem 
nervosismo, labilidade emocional, insônia, tremores, sudorese excessiva e tolerância ao calor. 
A perda de peso é comum apesar da ingestão normal ou aumentada de alimentos. 
Fraqueza dos músculos proximais, manifestada freqüentemente por 
dificuldade de subir escadas; dispnéia; palpitações e; nos pacientes idosos, agravamento da 
angina pectoris e da insuficiência cardíaca podem ocorrer. 
Na mulher em vida reprodutiva, tendem a ocorrer oligomenorréia e 
amenorréia. 
Em geral, os sintomas nervosos dominam o quadro clínico do indivíduo 
jovem, enquanto os sintomas miopáticos e cardiovasculares predominam nos indivíduos 
idosos. 
Assim, todos os pacientes com insuficiência cardíaca ou arritmias 
inexplicadas, sobretudo de origem atrial, podem ser examinados considerando-se a 
possibilidade de tireotoxicose. 
A pele apresenta-se quente e úmida, com uma textura aveludada e a 
presença de eritema palmar. A separação da unha do leito ungueal (unha de Plummer) é 
comum, especialmente no dedo anular. 
Um tremor fino dos dedos e da língua, juntamente com hiper-reflexia, é 
característico. 
Seu cabelo é fino e sedoso. 
 
 
Figura 8 - Doença de Graves 
ENDOCRINOLOGIA - 20 
Os sinais oculares incluem um alargamento característico das fissuras 
palpebrais, pestanejar infreqüente, retardo palpebral e incapacidade de franzir a testa ao dirigir 
o olhar para cima. 
Esses sinais resultam da superestimulação do simpático e geralmente 
desaparecem quando a tireotoxicose é corrigida. 
Eles devem ser distinguidos da oftalmopatia infiltrativa característica da 
doença de Graves, na qual um infiltrado inflamatório de linfócitos, mastócitos e plasmócitos 
na musculatura orbital causa a protusão do globo ocular (exoftalmia). 
 
 
 
Os achados cardiovasculares incluem uma ampla pressão de pulso, 
taquicardia sinusal, arritmias atriais, sopros sitólicos, hiperfonese da primeira bulha, 
cardiomegalia e, as vezes, insuficiência cardíaca terminal. 
As manifestações especificamente relacionadas a doença de Graves 
incluem um bócio hiperfuncionante difuso, oftalmopatia e dermopatia, que aparecem sob 
diversas variações e freqüências, sendo o bócio atóxico difuso a manifestação mais comum. 
O bócio atóxico difuso pode ser assintomático e lobular. A presença de um 
sopro sobre a glândula tireóide geralmente significa que o paciente apresenta tireotoxicose. 
Os sinais associados a oftalmopatia da doençade Graves incluem o olhar 
fixo; o retardo e a retração palpebral, que acompanham a tireotoxicose e são responsáveis pela 
fácies “amedrontada” do paciente; exoftalmia em graus variados; oftamoplegia e oculopatia 
congestiva caracterizada por quemose, conjuntivite, edema periorbitário e as complicações 
potenciais resultantes da ulceração da córnea, neurite óptica e atrofia óptica. 
Quando a exoftalmia progride rapidamente ela é denominada de 
exoftalmia progressiva e quando ela é grave, de exoftalmia maligna. 
 
 
 
Figura 9 - Exoftalmia 
ENDOCRINOLOGIA - 21 
A dermopatia da doença de Graves afeta 
habitualmente o dorso das pernas ou dos pés e é 
denominada mixedema localizado ou pré-tibial. 
A área acometida costuma estar bem delimitada 
em relação à pele normal, uma vez que está mais 
elevada, espessada e apresenta um aspecto de “casca 
de laranja”, podendo ainda ser pruriginosa e 
despigmentada. 
Geralmente, as lesões são isoladas, assumindo 
uma configuração nodular ou em forma de placas, 
mas também podem tornar-se confluentes. 
Os testes laboratoriais, que não são necessários 
para o diagnóstico, geralmente apresentam aumento 
da captação de iodo radioativo pela tireóide e dos 
níveis séricos de T3 e T4. 
Nos casos leves, o teste de estimulação do TRH 
é de suma importância. 
A presença de oftalmopatia bilateral 
acompanhada por bócio e tireotoxicose quase sempre 
sugere o diagnóstico de doença de Graves. 
Quando a oftalmopatia for unilateral, outras doenças intracranianas ou 
intra-orbitárias devem ser avaliadas, mesmo que ela esteja acompanhada de tireotoxicose. 
A exoftalmia também pode estar presente em outros distúrbios sistêmicos, 
tais como uremia, hipertensão arterial, alcoolismo crônico, doença pulmonar obstrutiva 
crônica, obstrução do mediastino superior e síndrome de Cushing. 
A oftalmoplegia, na ausência de manifestações infiltrativas, pode indicar 
diabetes mellitus, miastenia grave ou outras miopatias. 
Quando houver dúvidas quanto a etiologia da oftalmopatia, a 
demonstração de níveis significativos de imunoglobulinas estimuladoras da tireóide (TSI) ou 
uma resposta inadequada ao teste de estimulação hipofisária com TRH sugerem que a sua 
causa é a doença de Graves. 
Em tais casos, a ultra-sonografia, a tomografia computadorizada ou a 
ressonância nuclear magnética da globo ocular podem ser úteis na demonstração do 
espessamento característico dos músculos extra-oculares. 
Outros diagnósticos diferenciais da doença de Graves incluem: 
 Tireotoxicose factícia  Automedicação hormonal 
 Tumores hipofisários  Apresenta-se com altos níveis de TSH 
 Coriocarcinoma  Estimulador anormal de origem trofoblástica 
 Adenoma tóxico  Nódulo único 
 Bócio multinodular tóxico  Múltiplos nódulos 
 Tireoidite subaguda  Apresenta-se por uma tireóide dolorosa 
 Tireoidite crônica com tireotoxicose transitória 
 Tecido tireoidiano ectópico  Struma ovarii 
 
O tratamento do hipertireoidismo em geral pode ser realizado através da 
administração de agentes antitireóideos, que limitam a quantidade de hormônios tireóideos 
produzidos pela glândula; ou através da ablação de tecido tireóideo, através de procedimentos 
cirúrgicos ou da administração de iodo radioativo. 
 
Figura 10 - Mixedema pré-tibial 
ENDOCRINOLOGIA - 22 
Por ter um efeito limitado ao seu período de uso, os agentes antitireóideos 
não são capazes de prevenir recorrências em um período subseqüente ao tratamento. 
A ablação de tecido tireóideo, por sua vez, por causar uma alteração 
anatômica permanente na glândula, consegue controlar a fase ativa e é menos sujeita a 
períodos de recorrência e exacerbações da doença. 
Contudo, a cirurgia ou a utilização de iodo radioativo apresentam um 
maior índice de complicações, tais como o hipotireoidismo. 
Na terapia com drogas antitireóidas, um controle satisfatório quase sempre 
pode ser obtido quando a administração é suficiente. 
A maioria dos pacientes podem ser tratados com propiltiouracil 
(Propiltiouracil®) ou metimazol (Tapazol®). Contudo, o propiltiouracil tem a vantagem de 
inibir a conversão periférica de T4 em T3, promovendo uma resposta sintomática mais rápida. 
Inicialmente, deve-se administrar uma dose de ataque de 4 a 8 
comprimidos por dia, qualquer que seja o medicamento, até que o paciente apresente-se 
assintomático. 
A partir do momento que é atingido um estado eutireóideo, uma dose de 
manutenção de 2 a 4 comprimidos diários é empregada por um período de 1 a 2 anos, após o 
qual 30 a 50% dos pacientes vão permanecer assintomáticos por tempo indefinido. 
A leucopenia é o principal efeito colateral das drogas antitireóideas, mas 
não é necessariamente uma indicação para a interrupção do tratamento. A medicação deve ser 
descontinuada somente quando o número absoluto de neutrófilos alcançar 1.500 células por 
milímetro cúbico ou menos. Raramente, pode ocorrer uma agranulocitose súbita. 
As reações de hipersensibilidade podem ser controladas com o uso de anti-
histamínicos ou com a diminuição na dosagem do agente antitireóideo. 
Outros efeitos indesejáveis que podem ocorrer incluem hepatite, febre e 
artralgias. 
O iodo também pode ser utilizado para o tratamento do hipertireoidismo 
por diminuir a liberação de hormônios tireóideos quando administrado em grandes 
quantidades (efeito de Wolff-Chaikoff). 
Contudo, a reposta ao tratamento isolado com iodo é incompleta e 
transitória. Por isso, o iodo só é útil quando usado em conjunto com outros agentes 
terapêuticos. 
Devido ao componente adrenérgico da tireotoxicose, vários antagonistas 
beta-adrenérgicos tem sido utilizados como adjuvantes no seu tratamento. Destes, o 
propranolol, em doses diárias de 40 a 120 mg, é geralmente a droga de escolha por causa de 
seus poucos efeitos colaterais. Todavia, ele está contra-indicado nos pacientes com 
insuficiência cardíaca ou DPOC. 
O iodo radioativo é um meio de tratamento relativamente simples, efetivo 
e econômico. Ele pode produzir os efeitos ablativos da cirurgia sem as complicações 
cirúrgicas e pós-operatórias. 
A principal desvantagem do tratamento com iodo radioativo é a sua 
tendência de produzir o hipotireoidismo e as suas complicações. 
Não há evidência de efeitos carcinogênicos ou leucemogênicos na terapia 
com o iodo radioativo no indivíduo adulto, mas a sua administração em crianças tem um 
efeito controverso. Por isso, muitos médicos preferem realizar o tratamento com iodo 
radioativo apenas nos indivíduos acima dos 30 anos de idade. 
A tireoidectomia subtotal está indicada para os pacientes com menos de 30 
anos nos quais o tratamento clínico não teve resultados, nos pacientes com um bócio grande 
ENDOCRINOLOGIA - 23 
ou com um nódulo não-funcionante associado, principalmente se houver história de 
radioterapia de cabeça e pescoço. 
Alguns princípios gerais devem ser, contudo, analisados. 
Antes da cirurgia, os pacientes devem ser tratados com agentes 
antitireóideos até tornarem-se eutireóideos. Então, deve-se adicionar iodo ao tratamento, no 
sentido de produzir uma redução no tamanho da glândula. 
As principais complicações imediatas da tireoidectomia subtotal incluem 
acidentes anestésicos, obstrução respiratória por hemorragia e paralisia de uma ou ambas as 
cordas vocais por lesão no nervo laringeo recorrente. 
As complicações tardias incluem infecção incisional, hemorragia, 
hipoparatireoidismo e hipotireoidismo. 
 
 
Bócio multinodular tóxico 
 
O bócio multinodular tóxico é uma conseqüência ocasional do 
desenvolvimento prolongado do bócio simples. Por isso, ele geralmente se desenvolve em 
pessoas de idade. 
 
 
 
Uma característica importante do bócio multinodular tóxico é a 
redução da quantidade de iodo presente na molécula de tireoglobulina, determinada por uma 
deficiência de iodo ou por uma alteração na captação de iodo pelas células tireoideanas. 
Nenhuma característica patológica é capaz de distinguiro bócio 
simples do bócio multinodular tóxico. Contudo, a sua transição de um para outro envolve o 
desenvolvimento de uma autonomia funcional, isto é, o bócio multinodular tóxico apresenta 
áreas produtoras de hormônios independentes da estimulação do TSH. 
Clinicamente, ocorre um grau de tireotoxicose menos intenso do 
que na doença de Graves, mas o impacto fisiológico em certos sistemas orgânicos pode ser 
grande. 
No sistema cardiovascular, por exemplo, podem-se desenvolver ou 
acentuar arritmias ou uma insuficiência cardíaca congestiva. 
A astenia e a anorexia podem predominar na sintomatologia, 
indicando a presença de um carcinoma. 
 Figura 11 - Bócio multinodular tóxico 
ENDOCRINOLOGIA - 24 
Ao exame físico, o aumento e a nodularidade da tireóide podem ser 
indetectáveis. 
 
Nesses casos, e na presença de sinais 
clínicos que sugerem tireotoxicose, o exame de captação de iodo 
radioativo e a cintilografia são particularmente úteis porque, 
freqüentemente, os valores séricos de T3 e T4 podem se apresentar 
apenas ligeiramente acima do normal. 
Quando os achados laboratoriais não 
permitirem um diagnóstico definitivo de tireotoxicose, o teste 
terapêutico com drogas antitireóideas pode ser indicado. 
O tratamento de escolha para o bócio 
multinodular tóxico é o iodo radioativo. 
Contudo, devido a instabilidade 
fisiológica dos pacientes idosos, deve-se iniciar o tratamento com 
agentes antitireóideos, até que um estado eutireóideo seja 
atingido, para depois se administrar o iodo radioativo. 
Ao menos que contra-indicado, o 
propranolol pode ser administrado tanto antes quanto depois da terapia com o iodo radioativo 
para controlar as manifestações de tireotoxicose. 
O hipotireoidismo não é uma complicação comum do tratamento 
para o bócio multinodular tóxico, porque como ele não acomete toda a glândula, certas áreas 
previamente quiescentes vão voltar a funcionar no lugar das regiões destruídas pelo 
tratamento. 
 
 
Neoplasias 
 
Os nódulos presentes na glândula tireóide sempre receberam uma grande atenção 
por causa da possibilidade de eles serem manifestação neoplásica. 
A incidência de nódulos solitários palpáveis na população adulta é de cerca de 2 a 
4% e é significativamente maior nas regiões endêmicas de bócio. Nas mulheres, sua 
incidência é de 3 a 4 vezes maior que no homem. 
A maioria desses nódulos solitários são, na verdade, parte de complexos 
multinodulares compostos por cistos, linfonodos, bócio ou aumentos assimétricos de várias 
condições não-neoplásicas, tais como a tireoidite de Hashimoto. 
Quando tais nódulos são confirmados como neoplásicos, em mais de 90% dos 
casos eles são adenomas. 
O câncer de tireóide é raro e além disso, a maioria deles tem um bom prognóstico, 
com uma sobrevida de mais de 90% em 20 anos. 
 
Adenoma 
Virtualmente, todos os adenomas da tireóide apresentam-se como massas 
discretas e solitárias. 
Com raras exceções, eles derivam-se todos do epitélio folicular e, desta forma, 
podem ser denominados de adenomas foliculares. 
 
 
Figura 12 - Cintilografia do 
bócio multinodular tóxico 
ENDOCRINOLOGIA - 25 
Microscopicamente, uma 
variedade de padrões que lembram 
os estágios da embriogênese da 
glândula tireóide normal podem ser 
identificados. 
Quanto a classificação, o 
adenoma pode ser dividido em 
subtipos fetal, embrionário, simples 
e coloidal ou, mais 
simplificadamente, em padrões 
microfolicular e macrofolicular. 
Contudo, essa classificação 
não é muito útil porque existem 
várias formas mistas e além disso, 
todos eles tem as mesmas 
características clínicas e biológicas. 
Os adenomas bem diferenciados são os mais comuns e são os que mais 
comumente assemelham-se funcionalmente com o tecido tireóide normal. 
Apesar de poderem ser responsíveis a estimulação com o TSH, eles se 
diferenciam do tecido tireóideo normal por serem autônomos, ou seja, apresentarem uma 
atividade basal independente da estimulação do TSH. 
 
 
 
 
 
Macroscopicamente, o adenoma é geralmente único, completamente 
encapsulado e geralmente não ultrapassa 4 ou 5 cm de diâmetro. 
Microscopicamente, o aspecto interno e externo à cápsula tireoidiana é distinto, 
diferenciando-o do bócio, em que os dois padrões são iguais. 
Freqüentemente, o paciente relata que o nódulo tem crescido lentamente por 
vários anos. 
 
Figura 13 - Adenoma folicular 
 Figura 14 - Adenoma folicular 
ENDOCRINOLOGIA - 26 
Inicialmente, sua função não é suficientemente grande para perturbar o equilíbrio 
hormonal, apesar de sua capacidade para acumular iodo radioativo poder ser observada à 
cintilografia como áreas de densidade aumentada dentro do tecido extranodular ainda 
funcionante (nódulo quente). 
Com o passar do tempo, o nódulo aumenta de tamanho e a sua função crescente 
acaba por suprimir a secreção de TSH. Conseqüentemente, o tecido externo à cápsula sofre 
uma atrofia relativa e perde a sua função. 
Nesta fase em que o TSH apresenta-se suprimido, o paciente pode apresentar-se 
tireotóxico ou não. Uma tireotoxicose franca pode eventualmente se desenvolver. 
Os adenomas hiperfuncionantes podem ser amenizados por ablação cirúrgica ou 
por tratamento com iodo radioativo. 
Esses adenomas raramente desenvolvem malignidade. Contudo, os adenomas 
hiperfuncionantes podem sofrer necrose hemorrágica, resultando em dor. 
A subseqüente perda de função e a sua aparência “fria” à cintilografia pode 
confundi-lo com uma neoplasia maligna. De fato, os adenomas hipofuncionantes, 
hemorrágicos ou císticos compreendem a maioria dos nódulos “frios” inicialmente suspeitos 
como carcinomas. 
 
Outras neoplasias benignas 
Além dos adenomas e dos cistos, principalmente aqueles derivados da 
degeneração cística de um adenoma folicular, outros tumores benignos raros incluem os 
lipomas, os hemangiomas e os teratomas, principalmente em crianças. 
 
Neoplasias malignas 
Devido a sua rica vascularização, a tireóide é um sítio comum de metástases de 
tumores primários localizados em outra topografia, como o melanoma e os carcinomas de 
pulmão, mama e esôfago. 
A incidência de neoplasias malignas primárias da tireóide são relativamente 
raras, representando menos de 1% das causas de morte por câncer. 
Devido ao seu tecido glandular, a maioria das neoplasias malignas da tireóide 
são adenocarcinomas. Os linfomas e os sarcomas são raros. 
Epidemiologicamente, durante sua vida reprodutiva, as mulheres são de 2 a 3 
vezes mais acometidas que os homens. Antes da puberdade e após a menopausa não há 
predominância sexual. 
As principais variantes morfológicas do carcinoma de tireóide são: 
 Carcinoma papilar  75 a 85% 
 Carcinoma folicular  10 a 20% 
 Carcinoma medular  5% 
 Carcinoma anaplástico  Raro 
 
Etiologicamente, a irradiação, durante as duas primeiras décadas de vida, é 
particularmente carcinogênica para a tireóide. Cerca de 7% dos japoneses sobreviventes às 
bombas atômicas desenvolveram câncer. 
Felizmente, as doses de irradiação empregadas nas radiografias diagnósticas não 
são carcinogênicas. 
ENDOCRINOLOGIA - 27 
A única outra causa conhecida de câncer de tireóide são as patologias de tireóide, 
principalmente a tireoidite de Hashimoto e, possivelmente, o bócio nodular atóxico. 
O carcinoma papilar é a forma mais comum de câncer tireóideo pós-radioterapia 
na topografia da cabeça e pescoço de crianças. 
Este tumor pode ocorrer em qualquer idade, mas eles são mais freqüentemente 
encontrados entre a terceira e a quinta décadas de vida, predominantemente nas mulheres. 
Devido a tendência do carcinoma papilar em invadir os vasos linfáticos, eles 
freqüentemente se manifestam como tumores multifocais, e metástases para os linfonodos 
regionais são encontradas em 50% dos casos na época do diagnóstico, apesar de metástases a 
distância serem mais raras (aproximadamente 5%). 
Macroscopicamente, o carcinoma papilar pode atingir até 10 cm de diâmetroe 
não apresenta cápsula. 
O prognóstico desse tumor é excelente, com uma sobrevida de 90% em 20 anos. 
Alguns fatores favoráveis incluem o sexo feminino, idade inferior a 20 anos, tamanho menor 
que 2 cm, ausência de metástases e morfologia citológica bem diferenciada. 
Lesões grandes e pouco diferenciadas nos indivíduos idosos, principalmente nos 
homens, com presença de metástases, apresentam uma sobrevida de apenas 20% em 10 anos. 
O carcinoma folicular acomete cerca de 10 a 20% de todas as neoplasias 
malignas primárias da tireóide. 
Ele tem uma incidência máxima ao redor da quinta e da sexta décadas de vida, 
com uma predominância três vezes maior nas mulheres que nos homens. 
Morfologicamente, os carcinomas foliculares são tumores encapsulados de 
difícil diagnóstico diferencial com os adenomas foliculares, diferindo destes somente pela 
presença de invasão capsular e/ou vascular. 
 
 
 
Clinicamente, a maioria dos carcinomas foliculares apresentam um crescimento 
lento e a presença de nódulos indolores. Na época do diagnóstico, podem haver metástases 
evidentes ou não. 
A disseminação hematogênica do carcinoma folicular geralmente ocorre para os 
pulmões, ossos ou SNC. Nos ossos, as lesões são osteolíticas. 
Raramente, uma massa funcionante de carcinoma folicular metastático pode ser 
tão grande que pode levar ao aumento nos níveis séricos de tiroxina e/ou triiodotironina, 
resultando em tireotoxicose. 
Figura 15 - Carcinoma folicular 
ENDOCRINOLOGIA - 28 
Seu prognóstico depende do seu tamanho e da presença ou ausência de invasão 
capsular ou vascular. 
As lesões encapsuladas sem invasão metastática são passíveis de exerese 
cirúrgica total, mas algumas vezes podem surgir metástases anos após a retirada do tumor 
primário. 
Neoplasias grandes e invasivas tem uma sobrevida de apenas 30% em 5 anos e 
de 20% em 10 anos. 
O carcinoma anaplástico, felizmente, compreende apenas 5% dos carcinomas de 
tireóide. 
Eles tem a tendência de ocorrer em pacientes idosos, particularmente nas regiões 
endêmicas de bócio. 
O carcinoma anaplástico geralmente ocorre na sexta ou sétima décadas de vida e 
apresenta três padrões histológicos. Todos eles apresentam um crescimento rápido, são 
geralmente grandes, geram metástases amplamente e são fatais dentro de um ano ao menos 
que seja administrada uma determinada terapia. 
A morte produzida pelo carcinoma anaplástico é causada freqüentemente por 
uma invasão local extensa que é refratária à radioterapia e à terapia com iodo radioativo, pois 
este tumor não concentra iodo. 
Raramente, misturas dos carcinomas papilar e folicular são encontrados 
juntamente com o carcinoma anaplástico, o que sugere que os tumores anaplásticos surgem a 
partir desses subtipos. 
O diagnóstico diferencial do carcinoma anaplástico deve ser feito com o linfoma, 
com o sarcoma e com o carcinoma medular. 
Em termos gerais, várias características sugerem a presença de um carcinoma de 
tireóide. 
O crescimento rápido de um nódulo tireoidiano, especialmente quando ele não 
está acompanhado por dor ou rouquidão, pode sugerir a sua presença. 
A idade e o sexo do paciente também podem influenciar a decisão clínica. 
Lesões nodulares benignas ocorrem mais freqüentemente em mulheres, enquanto as lesões 
nodulares nos homens apresentam uma maior probabilidade de ser carcinoma. 
De particular importância na história mórbida pregressa é a realização de Raio-X 
de cabeça e pescoço ou da parte superior do mediastino durante a infância ou a adolescência. 
A palpação da tireóide é de uma importância valiosa. Um nódulo solitário tem 
maior tendência de ser um tumor tireoidiano do que vários nódulos. Além disso, os 
carcinomas geralmente apresentam uma consistência firme, dura e não dolorosa. 
 
Como algumas lesões puramente císticas tem 
uma chance menor de ser câncer do que as lesões 
sólidas, os métodos de imagem, tais como o ultra-
som, a tomografia computadorizada e a ressonância 
nuclear magnética, também podem ser úteis. 
Os testes laboratoriais ajudam pouco na 
diferenciação entre as neoplasias malignas e 
benignas. 
A aspiração com agulha fina para citologia é 
geralmente o procedimento inicial de escolha para a 
avaliação da maioria dos pacientes. Sua técnica é 
fácil de se aprender, livre de complicações e 
aplicável a maioria dos nódulos. 
 
Figura 16 - Tomografia computadorizada de 
um tumor tireóideo envolvendo e 
comprimindo a traquéia 
ENDOCRINOLOGIA - 29 
A aspiração freqüentemente fornece um meio confiável de diferenciação entre os 
nódulos benignos e malignos em todas as neoplasias, com exceção nas lesões altamente 
celulares ou nas lesões foliculares, onde a evidência de invasão vascular pode ser requerida 
para a diferenciação. 
Enquanto a aspiração por agulha fina é o exame principal para a abordagem 
diagnóstica no paciente com bócio nodular, medidas menos específicas como a ultra-
sonografia ou a cintilografia também podem ser úteis. 
Apesar de somente 20% de todos os nódulos tireóides não-funcionantes serem 
confirmados como malignos, a demonstração que um nódulo é “frio” a cintilografia aumenta 
em muito a consideração de que ele seja de origem maligna. 
Quando os resultados citológicos são negativos, o médico deve decidir se ele 
continua a observar o paciente, administra doses supressivas de hormônio tireóide ao paciente 
na expectativa de que o nódulo diminua ou desapareça, ou realiza uma biópsia excisional ou 
uma tireoidectomia. 
Independente do procedimento cirúrgico planejado, a cirurgia do carcinoma de 
tireóide deve ser realizada por um cirurgião experiente. Em alguns casos, uma terapia 
supressiva com tiroxina pode ser recomendada no pré-operatório, com o objetivo de facilitar o 
procedimento cirúrgico e, talvez, de diminuir a possibilidade de disseminação tumoral. 
Os linfonodos regionais devem ser explorados e removidos quando houver 
envolvimento, mas um esvaziamento cervical radical não é necessário. 
ENDOCRINOLOGIA - 30 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ 
Endocrinologia 
Diabetes mellitus 
 
 
Introdução 
 
O diabetes mellitus (DM) é a doença endócrina mais freqüente e caracteriza-se por 
anormalidades metabólicas e complicações tardias que envolvem os olhos, os rins, o sistema 
nervoso e os vasos sangüíneos. 
 
 
Fisiologia da insulina 
 
 
O pâncreas, além de suas funções digestivas, secreta dois hormônios 
importantes, a insulina e o glucagon. 
Histologicamente, ele é constituído por dois tipos principais de tecidos: 
 Ácinos  Secretam os sucos digestivos no duodeno 
 Ilhotas de Langerhans  Secretam insulina e glucagon diretamente 
no sangue 
 
As ilhotas de Langerhans contém pelo menos quatro tipos de células: 
1. Células beta (60%)  Secretam insulina 
2. Células alfa (25%)  Secretam glucagon 
3. Células delta (10%)  Secretam somatostatina 
4. Células PP  Secretam o polipeptídeo pancreático 
 
Quando a dieta é constituída de quantidades abundantes de alimentos 
fornecedores de energia, a insulina é secretada em grandes quantidades, principalmente para 
os carboidratos, em menor grau para as proteínas e apenas ligeiramente para as gorduras. 
A insulina desempenha um papel importante no armazenamento das 
substâncias energéticas em excesso. No caso dos carboidratos, ela determina o seu 
armazenamento sob a forma de glicogênio, principalmente no fígado e nos músculos. O 
armazenamento de gorduras é feito no tecido adiposo. 
 
Figura 1 - Desenho do pâncreas e microscopia evidenciando as ilhotas de Langerhans 
ENDOCRINOLOGIA - 31 
Os carboidratos em excesso que não podem ser armazenados sob forma 
de glicogênio são convertidos em gorduras e, então, armazenados no tecido adiposo. 
No metabolismo das proteínas, a insulina promove a captação de 
aminoácidos pelas células, convertendo-os em proteínas, e inibe a sua degradação. 
A síntese da insulina começa pela tradução do RNAm no retículo 
endoplasmáticopara a formação de um pré-pró-hormônio insulínico. A seguir, ainda no 
retículo plasmático, ele é clivado para formar a pró-insulina. 
No aparelho de Golgi, a pró-insulina é clivada, dando origem à insulina, 
que é então armazenada em grânulos secretores. 
No sangue, a insulina circula quase totalmente na forma não-ligada, de 
modo que é depurada da circulação dentro de 10 a 15 minutos, principalmente pela enzima 
insulinase do fígado. 
A fração de insulina que se liga aos receptores das membranas 
celulares, promove uma autofosforilação da porção intracelular desses receptores, 
transformando-os em proteína quinase local, uma enzima ativa que determina a fosforilação 
de várias outras enzimas do citosol. 
A partir dessa etapa, os mecanismos moleculares ainda são quase 
totalmente desconhecidos. 
O resultado desse mecanismo, contudo, está bem definido. As 
membranas de 80% das células do organismo tornam-se altamente permeáveis à glicose e, em 
menor proporção, tornam-se mais permeáveis a numerosos aminoácidos, íons potássio, íons 
magnésio e íons fosfato. 
O cérebro difere acentuadamente da maioria dos outros tecidos do 
organismo pois suas células são permeáveis a glicose sem intervenção da insulina. 
Fisiologicamente, a membrana dos músculos em repouso é apenas 
ligeiramente permeável à glicose. Todavia, durante os períodos de exercício moderado a 
intenso, as fibras musculares, por razões desconhecidas, tornam-se altamente permeáveis a 
glicose, mesmo na ausência de insulina. 
Por outro lado, algumas horas após as refeições, o pâncreas secreta 
grandes quantidades de insulina, que provocam o transporte de glicose para o interior das 
células musculares, onde ela é armazenada em forma de glicogênio. 
A insulina também promove o armazenamento de glicose no fígado. 
Assim, entre as refeições, quando não há disponibilidade de alimentos e o nível de glicemia 
começa a declinar, o glicogênio hepático é novamente degradado em glicose, que retorna ao 
sangue e impede que a glicemia se reduza para níveis demasiadamente baixos. 
O mecanismo pelo qual a insulina promove o armazenamento da 
glicose no fígado é o seguinte: 
 Inibição da fosforilase hepática  Enzima responsável pela 
degradação do glicogênio hepático 
 Aumento da atividade da enzima glicoquinase  Induz a 
fosforilação da glicose após sua difusão para o interior das células 
hepáticas, tornando-a incapaz de se difundir novamente para o 
exterior 
 Aumento da atividade da fosfofrutoquinase e da glicogênio 
sintetase  Enzimas que promovem a síntese de glicogênio 
 
Os diversos eventos que induzem a liberação hepática de glicose de 
volta à circulação são: 
 Nível decrescente da glicemia 
ENDOCRINOLOGIA - 32 
 Reversão dos mecanismos para o armazenamento de glicogênio 
 Ativação da fosforilase  Enzima responsável pela clivagem do 
glicogênio 
 Ativação da glicose fosfatase  Desfosforila a glicose, permitindo a 
sua difusão para o sangue 
 
Quando a quantidade de glicose que penetra nas células hepáticas é 
maior que a que pode ser armazenada sob a forma de glicogênio, a insulina promove a 
conversão de todo esse excesso de glicose em ácidos graxos, que são posteriormente 
armazenados na forma de triglicerídios em lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL) e 
transportados para o tecido adiposo. 
Nas paredes capilares do tecido adiposo, a insulina ativa a lipoproteína 
lipase, convertendo novamente os triglicerídios em ácidos graxos. Essa etapa é essencial para 
que eles possam ser absorvidos pelas células adiposas, onde são novamente convertidos em 
triglicerídios e armazenados. 
A insulina também promove o transporte de glicose para as células 
adiposas, onde ela é utilizada para a síntese de pequenas quantidades de ácidos graxos ou para 
a síntese de grandes quantidades de -glicerofosfato. Essa substância fornece o glicerol que se 
combina com os ácidos graxos na formação dos triglicerídios. 
Desta forma, a insulina promove a síntese de ácidos graxos, 
principalmente no fígado e em menor percentagem nas células adiposas. 
Na ausência de insulina, todos os efeitos que levam ao armazenamento 
de gordura são revertidos. 
O efeito mais importante consiste na acentuada ativação da enzima 
lipase sensível a hormônio nas células adiposas. 
Essa enzima causa hidrólise dos triglicerídios armazenados, com 
conseqüente liberação de grandes quantidades de ácidos graxos e de glicerol na corrente 
sangüínea, que passam a constituir o principal substrato energético utilizado por praticamente 
todos os tecidos do organismo. 
O excesso de ácidos graxos no plasma promove a sua conversão 
hepática em fosfolipídios e colesterol. 
Essas duas substâncias, juntamente com quantidades excessivas de 
triglicerídios, determinam o rápido desenvolvimento de aterosclerose em indivíduos com 
diabetes grave. 
A falta de insulina também induz a formação de quantidades excessivas 
de ácido acetoacético nas células hepáticas. Parte desse ácido é convertido em ácido -
hidroxibutírico e acetona (corpos cetônicos), que podem causar acidose grave e coma, 
resultando quase sempre em morte. 
O modo pelo qual a insulina induz o armazenamento de proteínas não 
está tão bem elucidado quanto os mecanismos envolvidos no armazenamento da glicose e da 
gordura. 
O que se sabe hoje é que a insulina influencia o metabolismo proteico 
da seguinte maneira: 
 Induz o transporte ativo de muitos aminoácidos para as células 
 Aumenta a tradução do RNAm pelos ribossomas  Não se 
conhece o mecanismo 
 Aumenta a velocidade de transcrição de seqüências genéticas 
selecionadas de DNA 
 Inibe o catabolismo das proteínas 
ENDOCRINOLOGIA - 33 
 Deprime a velocidade de gliconeogênese 
 
Em resumo, a insulina favorece a síntese de proteínas e também impede 
sua degradação. 
Nos níveis normais de glicemia em jejum, que são da ordem de 80 a 
110 mg/dl, a velocidade de secreção de insulina é mínima. 
Um valor de duas a três vezes a concentração normal de glicose 
aumenta acentuadamente a secreção de insulina. 
Dentro de 3 a 5 minutos, a concentração plasmática de insulina aumenta 
quase 10 vezes. Após essa elevação aguda, a concentração de insulina sofre redução de cerca 
da metade em 5 a 10 minutos. 
Dentro de aproximadamente 15 minutos, a secreção de insulina 
aumenta pela segunda vez, atingindo novo platô em 2 a 3 horas. 
Essa resposta da secreção da insulina a concentrações elevadas de 
glicose no sangue determina o transporte de glicose para o fígado, músculos e outras células, 
diminuindo assim o nível da glicemia para o seu valor normal e, conseqüentemente, por um 
mecanismo de feedback, interrompendo a secreção de insulina. 
Os aminoácidos potencializam acentuadamente o estímulo da glicose 
sobre a secreção de insulina. 
Além disso, uma mistura de vários hormônios gastrointestinais 
importantes, como a gastrina, a secretina, a colecistocinina e o peptídio inibidor gástrico, que 
parece ser o mais potente deles, também é responsável por um aumento moderado na secreção 
de insulina. 
Esses hormônios são liberados no tubo gastrointestinal após as 
refeições, produzindo um aumento antecipado nos níveis sangüíneos de insulina. 
Os outros hormônios que aumentam diretamente a secreção de insulina 
ou que potencializam o estímulo da glicose sobre a secreção do hormônio incluem o glucagon, 
o hormônio do crescimento, o cortisol e, em menor grau, a progesterona e os estrogênios. 
A importância dos efeitos estimulantes desses hormônios reside no fato 
de que a secreção prolongada de qualquer um deles em grandes quantidades pode, em certas 
ocasiões, provocar exaustão das células beta das ilhotas de Langerhans, causando diabetes 
mellitus. 
 
 
Diagnóstico 
 
O diagnóstico da diabetes sintomática não é difícil e é feito quando um paciente 
apresenta sinais e sintomas de diurese osmótica e hiperglicemia. 
Os pacientes assintomáticos que apresentam-se com