Anafilaxia: Causas, Sintomas e Tratamento

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ANAFILAXIA 
Liz Schettini
· O que é anafilaxia?
· Fale da epidemiologia da anafilaxia.
· Quais os tipos de anafilaxia?
· Quais as possíveis etiologias da anafilaxia?
· Explique o critério diagnóstico 1 para anafilaxia.
 É uma reação de hipersensibilidade generalizada ou sistêmica grave com risco de morte, causada pela liberação repentina de mediadores inflamatórios de mastócitos na circulação sistêmica. Geralmente é mediada por IgE, mas pode ocorrer por outros mecanismos fisiopatológicos.
· Epidemiologia
 É uma das condições mais dramáticas na emergência, podendo ocorrer em minutos. Há uma diferença no tempo de evolução do quadro para evolução ao óbito. A prevalência nas últimas décadas também vem aumentando.
· 5min em anafilaxia iatrogênica (anestésicos, medicamentos intravenosos e meios de contraste)
· 15min em veneno de inseto picante
· 30min na anafilaxia induzida por alimentos
· Fisiopatologia
 Pode ser de 3 tipos:
· Alérgica: imunológica
· IgE mediada: alimentos, venenos de insetos, látex, drogas (beta-lactâmicos e derivados da penicilina). Um antígeno desencadeia a diferenciação da célula B em plasmócito, que produz o IgE
· Não IgE mediada: derivados do sangue, agregados imunes (plasma, infusão de imunoglobulinas, plaquetas, concentrado de hemácias). Desencadeada pela resposta TH1
· Não alérgica: não envolve as células imunológicas
· Agentes frios: frio intenso, calor intenso, exercício físico
· Outras drogas: AINH opiáceos, radiocontrastes
· Idiopática
· Etiologia
· Medicamentos: ATB (beta-lactâmicos, sulfas, cefalosporinas), AINEs (ibuprofeno, cetoprofeno, naproxeno, dipirona, paracetamol), corticoides (menos comum)
· Alimentos: leite de vaca, ovo, soja, trigo, frutas, frutos do mar, oleaginosos (amendoim, nozes)
· Contrastes
· Látex (luvas, chupetas, mamadeiras)
· Insetos: formigas, vespas e abelhas
· Critérios Diagnósticos
1. Critério 1
 Início agudo de uma doença (minutos-horas) envolvendo a pele, mucosa ou ambos (ex.: urticária generalizada, prurido ou rubor, inchaço dos lábios-língua-úvula). Tem que ter 1 ou mais:
· Comprometimento respiratório (dispneia, sibilo, estridor, pico de fluxo expiratório reduzido, hipoxemia) OU
· Hipotensão ou sinais/sintomas associados a má perfusão de órgãos-alvo (hipotonia, síncope, incontinência etc) -> cardiovascular.· Explique o critério diagnóstico 2 para anafilaxia.
· Explique o critério 3 para anafilaxia.
· Quais os possíveis sintomas da anafilaxia?
· O que são as reações bifásicas?
· Porque devemos prestar atenção aos pacientes em uso de betabloqueador?
2. Critério 2
 Exposição a um provável alérgeno para aquele paciente (minutos-várias horas), por exemplo: usou uma medicação nova, ou comeu um alimento novo, fez exame com contraste etc. Precisa ter 2 ou mais:
· Envolvimento de tecido cutaneomucoso (urticária generalizada, erupção cutânea com coceira, lábios-língua-úvula inchados)
· Hipotensão ou sintomas e sinais associados a má perfusão de órgãos-alvo 
· Comprometimento respiratório (dispneia, sibilo, broncoespasmo, estridor, pico de fluxo expiratório reduzido, hipoxemia)
· Sinais e sintomas gastrointestinais persistentes (dor abdominal em cólica, vômitos, diarreia etc)
3. Critério 3
 Hipotensão após exposição a um alérgeno conhecido para aquele paciente (minutos-várias horas):
· Adultos: diminuição da PAS inferior a 90mmHg ou superior a 30% em relação à linha de base dessa pessoa
· Bebês e crianças: PAS baixa para a idade ou redução superior a 30% na PAS basal
 OBS.: as reações bifásicas acontecem 8-12h após o quadro inicial em 10% dos pacientes. Isso porque em alguns pacientes ocorre um nova ativação plasmocitária 8-12h depois, com nova degranulação de mastócitos e nova reação clínica, por isso que tem que manter o paciente em observação por pelo menos 8h, não pode dar alta assim que melhorar.
 OBS.: pacientes com asma mal controlada têm maior risco de evento fatal
 Quanto mais a hipotensão se agrava na evolução, menor a resposta ao tratamento com adrenalina. Outro fator importante, é que em pacientes em uso contínuo de betabloqueador (geralmente com doença cardiovascular prévia), o ideal é utilizar glucagon associado a adrenalina -> isso porque o betabloqueador interfere no mecanismo de compensação da anafilaxia (liberação de catecolaminas para aumento do DC), fazendo com que a resposta à adrenalina seja dificultada, por isso associamos o glucagon (hormônio contrarregulador que bloqueia o efeito do betabloqueador).· Quais os pilares do tratamento da anafilaxia?
· Quais as ações da adrenalina?
· Como devemos abordar o paciente que chega na emergência com anafilaxia?
· Que outras drogas de suporte podem ser feitas no paciente com anafilaxia?
· Que orientações devemos dar ao paciente após a alta?
· Tratamento
 Pilares do tratamento:
· Administração rápida de adrenalina (é o que salva o paciente)
· Decúbito dorsal com MMII elevados (melhorar o retorno venoso)
· Manutenção adequada da volemia (fazer expansão se necessário apenas)
 Ações da adrenalina -> aumenta a contratilidade do miocárdio, aumenta DC, aumenta o fluxo coronariano, faz broncodilatação e reduz edema de mucosa (Atua nos receptores beta-2 do pulmão) e suprime a liberação dos mediadores de mastócitos e basófilos na periferia. Ou seja, bloqueia o mecanismos inflamatório e melhora o quadro cardiovascular e respiratório.
 Abordagem:
I. Avaliação inicial (10s)
II. Se paciente em parada fazer RCP, caso contrário, prosseguir com o ABCDE
III. Administrar adrenalina IM 0,01mg/Kg (máximo de 0,3mg) que pode ser repetida a cada 5-15min se o paciente não melhorar
 Outras drogas de suporte podem ser feitas (coadjuvantes no tratamento):
· Salbutamol: (2-6 jatos a cada 20min-> máx 10 jatos/dose) em pacientes asmáticos com broncoespasmo
· Anti-histamínico: difenidramina 1mg/kg dose 8/8h
· Inibidor H2: ranitidina 1mg/kg dose 8/8h. Inibe a via H2 de liberação de histamina
· Corticoides: metilpredinisolona ou pedinisona 1-2mg/kg/dia. Inibem o processo inflamatório.
 Orientações para segmento:
· Observação clínica: 6-8h em casos leves (por conta do risco de reação bifásica) e 24-48h para casos graves (internamento)
· Manter corticoide e anti-histamínico oral após alta: (7dias), que é o período que ainda podem ocorrer manifestações clínicas como placas na pele.
· Encaminhar ao alergologista: para acompanhamento e dosagem de IgE
· Orientações para escola e familiares: para pacientes que tiveram quadros grave. Devem entrar com a adrenalina IM
· Plano de ação: para eventualidade de recorrência
· Nome, diagnóstico, telefone e plano de ação a ser realizado: paciente deve sempre portar uma cartilha com essas informações
· Aquisição do dispositivo autoinjetor: doses fixas 0,15mg (até 30kg) e 0,3mg (>30kg) -> também pode repetir a dose se não houver melhora clínica.