Câncer de próstata

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Câncer de próstata 
 
 O câncer de próstata, na maioria das vezes, não 
é um câncer letal. A maioria dos homens morre com 
câncer de próstata, mas não de câncer de próstata. 
A mediana é de 60 anos. 
 No Brasil, é o câncer mais comum no homem 
(excluindo os tumores de pele não melanoma). É o 2º 
câncer em mortalidade no homem, primeiro pul-
mão, depois cólon. 
 A dosagem do PSA permite a detecção precoce 
durante a fase assintomática, mas atualmente a re-
comendação é que não se faça (INCA). 
 
Adenocarcinoma de próstata: câncer mais comum 
no homem. 2º câncer em mortalidade. 
 
Fatores de risco 
Idade (> 60 anos) 
Raça negra 
História familiar 
Dieta rica em gorduras 
Obesidade 
Testosterona 
Mutações BRCA-1 e BRCA-2 
Mutação HPC-1 (raro) 
IGF-1 
 
Tabagismo e etilismo: não são fatores de risco para 
a doença, mas o tabagismo aumenta a mortalidade. 
História de DST e prostatite: também não são fato-
res de risco. 
 
ETIOPATOGÊNESE 
Genes relacionados: TMPRSS2 e ERG. 
• Polimorfismos no gene do receptor de androgê-
nio. Mesmo na ausência de androgênios circulan-
tes, o receptor se mantém ativado. 
 
Alterações epigenéticas: hipermetilação do gene 
GSTP1 (praticamente em 100% dos casos). 
 
História familiar: 85% dos cânceres de próstata são 
esporádicos, mas nos 15% restantes o risco aumenta 
muito em função do número de familiares acometi-
dos, grau de parentesco e idade em que a doença 
ocorreu. 
 
Testosterona: o tumor é estimulado pela testoste-
rona, mas esse hormônio não é a causa do tumor. Em 
tumores avançados, pode-se utilizar inibidor da tes-
tosterona para diminuir o crescimento excessivo. 
 
Dieta: rica em gordura e carne vermelha. 
 
Obesidade. 
 
Fatores de proteção 
Soja. 
Licopenos: tomate, melancia, toranja, damasco, ma-
mão, caqui, goiaba vermelha. Suplementos dietéti-
cos: Licovit® e Tomat®. 
Magnésio: castanha do Pará. 
 
PATOLOGIA 
Adenocarcinoma acinar: 95%. 
Sarcomas, linfomas, carcinoma epidermóide: 5%. 
 
ORIGEM: zona periférica: 70%. 
 Nas células malignas da próstata, a camada ex-
terna das células basais está tipicamente ausente. O 
grande achado patognomônico de CA de próstata na 
biópsia é a presença de invasão perineural. 
 A lesão provavelmente precursora do adeno-
carcinoma de próstata é o HGPIN (high grade pros-
tatic intraepitelial neoplasia). 
 Proliferação atípica de pequenos ácinos (ASAP): 
é uma dúvida, requer repetição de biópsia. 
 
Grau histológico: Escore de Gleason 
 Classifica a citoarquitetura (arranjo glandular) 
em 5 graus distintos, sendo o 1 o mais diferenciado e 
o 5 o menos diferenciado. 
 O escore é dado pela pontuação do padrão do-
minante + pontuação do padrão secundário (4 + 3 é 
diferente de 3 + 4). O escore, logo, varia de 2 a 10. 
 
 
 
Escore de Gleason 
Bem diferenciado Gleason 2-4 
Intermediário Gleason 5-7 
Pouco diferenciado Gleason 8-10 
• Tumores com Gleason 2-4 tipicamente são acha-
dos incidentais em material de RTU de próstata 
durante o tratamento da HPB. A maioria dos tu-
mores detectados pelo screening com PSA é 
Gleason 5-7. 
• Um Gleason ≥ 8 se associa a tumores avançados 
com baixa probabilidade de cura. 
 
Formas de disseminação do adenocarcinoma 
Local: vesículas seminais, base da bexiga. 
Linfática: cadeia ilíaca-obturatória. 
Hematogênica: preferencialmente esqueleto axial. 
As metástases ósseas em geral são osteoblásticas 
(radiopacas no RX simples). 
 
O achado, em um RX, de lesão osteoblástica em ho-
mem com > 50 anos é muito sugestivo de câncer de 
próstata. 
 
 
 
Sítios mais comuns de metástase à distância: coluna 
lombar ➜ fêmur proximal ➜ pelve ➜ coluna torá-
cica ➜ costelas. 
 
HISTÓRIA NATURAL 
 Por conta do screening, a maior parte dos paci-
entes recebe o diagnóstico quando ainda é assinto-
mática, com um tumor de pequeno volume restrito 
à zona periférica (onde se origina 70% das vezes). 
 O tumor pode existir de forma latente ou pro-
gredir na próstata. Os tumores de baixo grau e mo-
deradamente diferenciado permanecem latentes 
por muito tempo, sem necessidade de tratar. 
 Quando progride, pode invadir os tecidos adja-
centes: vesículas seminais, colo vesical, tecidos lin-
fáticos (cadeia ilíaca-obturatório). 
 A metástase à distância se faz principalmente 
para os ossos: bacia, coluna, fêmur, costelas, crânio. 
Pode levar a uma paraplegia com o comprometi-
mento da medula. 
 
Quadro clínico 
• Assintomático. 
• Sintomas da HPB (pela idade) – de esvaziamento: 
hesitação, jato intermitente, gotejamento termi-
nal. A coexistência de hematúria e hematoesper-
mia não é comum na HPB, e deve levantar a sus-
peita de câncer de próstata. 
• Estadiamento mais avançado: sintomas urinários. 
• Disseminação linfática locorregional: edema de 
membros inferiores, desconforto pélvico ou pe-
rineal. 
• Metástases esqueléticas: dor óssea crônica e/ou 
aguda (fratura patológica). Pode ocorrer uma sín-
drome de compressão epidural da medular espi-
nhal: paraplegia, nível sensitivo, distúrbio esfinc-
teriano. 
 
RASTREAMENTO 
 Não existe evidência definitiva de que os bene-
fícios sejam maiores que os riscos (grande parte 
dos tumores permanece latente pelo resto da vida 
do paciente). Muitos indivíduos que recebem o diag-
nóstico não iriam evoluir com o câncer invasivo e re-
cebem muitos malefícios pelo tratamento. 
 O PSA e o toque retal parecem insensíveis para 
detecção precoce dos tumores agressivos: é possível 
que os tumores agressivos só estejam sendo diag-
nosticados pelo screening quando a doença já se 
tornou incurável. 
 
INCA 
 Não recomenda devido à falta de evidências de 
benefício. Homens que querem fazer devem ser ori-
entados quanto aos riscos e benefícios, podendo op-
tar por realiza-lo. 
 
Sociedade Brasileira de Urologia 
• Screening com PSA + toque retal. 
• Deve ser feito em todos os homens entre 50-75 
anos, desde que a expectativa de vida seja > 10 
anos. 
• Se alto risco (negros, história familiar), começar 
aos 45 anos. 
 
TR positivo indica biópsia, independente do PSA. 
 
PSA > 10 ng/mL: biópsia direto. 
 
PSA entre 4-10 ng/mL: 
• Biópsia direto ou 
• Dosar relação PSA livre/PSA total ➜ biópsia se 
relação < 25%. 
• Se biópsia negativa, PSA livre/PSA total após 6-
12 meses. 
 
PSA < 4 ng/mL: avaliar velocidade de aumento do 
PSA. 
• Se > 0,75 ng/mL = biópsia. 
• Se < 0,75 ng/mL = acompanhamento anual. 
 
DIAGNÓSTICO 
Toque retal alterado + PSA elevado = biópsia trans-
retal guiada por USG. 
 
Toque retal 
 Só detecta lesões mais periféricas, localizadas 
nas faces lateral e/ou posterior da glândula (70% 
das lesões). 
 
TR positivo: modularidade, enduração ou assimetria 
lobar acentuada. 
 
Antígeno Prostático Específico (PSA) 
 É próstata-específico, não câncer-específico. 
Está aumentado em condições não neoplásicas tam-
bém. Esse antígeno faz a liquefação do esperma. 
• Nunca deve ser feito logo após uma biópsia. 
 
Elevam o 
PSA 
HPB, câncer, prostatite, manipula-
ção da próstata, retenção urinária, 
ejaculação, trauma pélvico, biópsia 
e raça negra. 
Diminuem 
o PSA 
Alívio de retenção urinária e inibi-
dores da 5-alfa-redutase* 
 
*A relação PSA livre/PSA total não é alterada pelos i5-AR. 
 
Nas patologias benignas da próstata, o PSA costuma 
ficar entre 4-10 ng/mL. 
 
UTILIDADE: detecção precoce do câncer, estadia-
mento, seguimento sem tratamento dos tumores 
menores agressivos: watchfull waiting, após trata-
mento (Cx, Rt ou hormonioterapia). 
DENSIDADE DO PSA 
PSAD = PSA (ng)/peso da próstata(g) 
< 0,12: provavelmente HPB. 
> 0,12: risco de câncer. 
 
VELOCIDADE DO PSA 
• Se o PSA aumenta 0,75 ng/mL ou 20% ao ano, o 
risco de câncer é maior (importante se PSA entre 
4-10 ng/mL). 
• 0,35 ng/mL/ano se PSA ≤ 2.5 ng/mL 
 
PSA livre: somente deve ser feito se PSA ou TR esti-
verem alterados. 
• Quanto menos PSA livre, maior o risco de câncer. 
• Relação PSA livre/PSA total < 25% indica biópsia. 
 
Parâmetro Valor normal 
Densidade do PSA < 0,12 
Velocidade do PSA < 0, 75 ng/mL ou < 20% 
PSA livre/total > 25%Biópsia transretal da próstata guiada por USG 
Confirmação histopatológica do diagnóstico de Ca. 
Na USG, o câncer de próstata é hipoecoico em 60% 
das vezes, isoecoico em 39% e hiperecoico em 1%. 
• Área hipoecogênica na ZP é a característica típica 
do câncer de próstata na USG. 
 
 
 
ESCORE DE GLEASON (2-10) 
2-4: baixo grau/bem diferenciado. 
5-7: intermediário. 
8-10: alto grau/indiferenciado. 
 
ESTADIAMENTO 
Sistema TNM 
T1: toque retal negativo. 
T1a: ≤ 5% do tecido ressecado. Provavelmente não 
necessitará de prostatectomia. 
T1b: > 5% do tecido ressecado (como uma RTU). 
T1c: só PSA elevado. 
 
T2: doença restrita à próstata, nódulo palpável. 
T2a: tumor acomete menos da metade de 1 lobo. 
T2b: tumor acomete mais da metade de 1 lobo. 
T2c: tumor acomete os dois lobos. 
 
T3: invasão local. 
T3a: infiltração de 1 lado. 
T3b: infiltração de 2 lados. 
T3c: invasão da vesícula seminal. 
 
T4: extensão para órgãos adjacentes. No toque retal, 
encontramos uma próstata pétrea. 
T4a: colo vesical. 
T4b: estruturas pélvicas. 
 
N: linfonodos da cadeia ilíaca-obturatória. A tomo-
grafia com contraste é utilizada, ou então a RNM 
multiparamétrica. 
Nx: não avaliados. 
N0: sem metástases. 
N1: 1 linfonodo < 2 cm. 
N2: vários < 5 cm. 
N3: > 5 cm 
 
M: metástases. Tem que fazer cintilografia óssea. 
Mx: não avaliado. 
M0: sem metástases. 
M1: metástases presentes. 
M1a: esqueleto axial. 
M2a: demais ossos. 
 
USG 
 Não tem sensibilidade e especificidade boa, mas 
pode auxiliar no mapeamento. Não é a melhor esco-
lha para avaliar comprometimento extra-prostático. 
 
TC de abdome e pelve 
 Pouco sensível para avaliar extensão extra-
prostática e envolvimento das vesículas seminais, 
mas boa para avaliar comprometimento linfático. 
 
Quando solicitar? 
• Pacientes com maior risco de disseminação lin-
fática, como Gleason alto (≥ 8), PSA elevado (> 20 
ng/mL) e que apresentam tumores T3/T4. 
 
RNM multiparamétrica 
 Método de escolha para avaliar extensão extra-
prostática e o envolvimento das vesículas seminais 
pelo tumor. 
 Também para definir necessidade de biópsia, 
estadiamento, acompanhamento com ou sem trata-
mento. 
 Na RNM, o tecido neoplásico fica hipointenso, 
em contraste com o tecido glandular, que é hiperin-
tenso. 
 
 
 
Cintilografia óssea 
 Método mais sensível para detecção de metás-
tases esqueléticas do câncer de próstata (o RX só al-
tera em fases tardias). 
 
Em quem fazer? 
• PSA > 20 ng/mL. 
• Gleason ≥ 8. 
• Tumor T3/T4. 
• Sintomas de metástase óssea. 
 
PROGNÓSTICO 
• Estadiamento. 
• Grau histológico. 
• Volume tumoral. 
• PSA. 
• Ploidia. 
• Fosfatase ácida no sangue. Indica que a doença 
está extra-prostática (invasão local ou metás-
tase). 
 
 
 
• Pacientes com CA de baixo risco têm pouca pro-
babilidade da apresentar doença metastática. 
• Considerar imagem óssea e TC se PSA > 20, 
Gleason ≥ 8, T3/T4. 
• TC não parece ser benéfica em pacientes com 
aumento de PSA isolado. 
 
TRATAMENTO 
Conduta expectante/observação vigilante 
 Ideal para pacientes que possuem curta expec-
tativa de vida (< 10 anos), mais de 75 anos, particu-
larmente na vigência de níveis não tão altos de PSA, 
Gleason baixo (2-4) e lesão de pequeno volume. 
• TR e dosagem de PSA a cada 6 meses. 
• Repetição da biópsia se aumento do PSA. 
 
Prostatectomia radical 
 Remoção completa da próstata e das vesículas 
seminais. Pode ser feita por via retropúbica aberta 
(mais comum), videolaparoscópica ou robótica (me-
nor perda de sangue e recuperação pós-OP mais rá-
pida). Faz-se junto a linfadenectomia da cadeia ilí-
aco-obturatória. 
 Deve-se tentar preservar o feixe neurovascular 
posterolateral da próstata, que é por onde passam 
os nervos cavernosos responsáveis pela ereção pe-
niana. A ressecção tem chance de tornar o paciente 
impotente. 
 Também se deve evitar lesar o esfíncter uriná-
rio externo para preservar a continência urinária. 
 Pode ser feita Rt adjuvante após 6 semanas do 
pós-OP. 
 
Indicações: T1b/c, T2 e alguns casos de T3. 
Complicações: disfunção erétil, incontinência uri-
nária, sangramento, estenose. 
 
Radioterapia 
 Indicada para pacientes de alto risco cirúrgico. 
• Doença clinicamente localizada. 
• T3, T4. 
• Expectativa de vida compatível. 
• Ausência de alterações no trato urinário e colo-
retal. 
• Complicações: cistite e retite actínica. 
 
 
 
Braquiterapia: implante de sementes radioativas 
(bem caro). Casos de melhor indicação são de paci-
entes com idade avançada e neoplasias de baixo 
risco. 
 
Tratamento hormonal 
 Na vigência de metástases, a cura pela cirur-
gia/radioterapia não é mais possível. Para esses pa-
cientes, é importante a terapia hormonal de forma a 
diminuir o crescimento do tumor. 
 
ORQUIECTOMIA BILATERAL: padrão ouro. 
 
ESTRÓGENOS: dietiletilbestrol 1-5 mg/dia. 
• Efeitos adversos: ginecomastia, retenção hídrica, 
tromboembolismo, AVC. 
 
ANÁLOGOS DO LH-RH: leuprolide, nafarelin, tripto-
relin. Diminui a secreção de FSH e LH, que induzem 
a produção de testosterona pelos testículos. 
 
ANTIANDRÓGENOS: flutamida, bicalutamida, nilu-
tamida VO diariamente. São bloqueadores do recep-
tor de androgênio. Possuem menos chance de de-
privação androgênica que os análogos do GnRH. 
 
Localizado ou restrito à próstata (T1 e T2): Cx ou Rt. 
Localmente avançado (T3 e T4): Cx, Rt, hormonal. 
Metastática: paliativa, hormonal, Qt, bisfosfonados. 
 
Sobrevida no CA de próstata 
5 anos (doença localizada) 99% 
10 anos (doença localizada) 98% 
5 anos (doença metastática) 30%