PROVAS DE FUNÇÃO RENAL E MARCADORES DE SAÚDE ÓSSEA

Prévia do material em texto

PROVAS DE FUNÇÃO RENAL E MARCADORES DE SAÚDE ÓSSEA
ELETRÓLITOS
Uréia 
- Classicamente considerada como principal produto final do metabolismo das proteínas;
Formada à partir do grupamento amino dos aminoácidos no fígado, proveniente do ciclo da ornitina  de sua descarboxilação;
Níveis séricos variam de acordo com a alimentação (dietas hiper ou hipoproteicas);
Variação da uréia  ao volume urinário e ingestão hídrica.
ATENÇÃO !!!!
A uréia é reabsorvida nos túbulos proximais (varia com a ingestão e catabolismo proteicos, além da observação da ocorrência de sangramentos digestivos);
Indivíduos hipohidratados e com dieta normoproteica  níveis urêmicos limítrofes ou superior à margem;
A variação da uremia pode ser decorrente ao mal funcionamento renal e/ou hepáticos, devendo ser  à outras análises complementares;
Referência : 20 – 40 mg/100ml
Creatinina
Substância endógena proveniente do metabolismo celular;
Ótimo marcador de função renal;
Não sofre influência da alimentação;
Após a quebra da fosfocreatina, a creatina é liberada para o sangue na forma íntegra ou desidratada como creatinina (catabólito preponderante de sua excreção urinária).
Sua excreção urinária relaciona-se fundamentalmente à massa muscular;
Devendo-se analisá-la  às enzimas musculares (TGO ou AST; LDH – hormônio lactodesidrogenase; Creatinoquinase – CK e Creatinoquinase Tipo MB - CKMB);
É necessário distinguir-se o  sérico de creatinina  lesão muscular ou outros motivos (Insuficiência Renal);
Utilizar níveis de creatinina  aos de uréia e ácido úrico (função renal), com as [ ] de enzimas hepáticas (degeneração muscular);
Sofrimento muscular (excesso ou longo períodos) Degeneração muscular;
Referência : 0,6 – 2 mg/100 ml
IDOSOS  < massa muscular < elevação de creatinina  apesar de importante deterioração de função renal
Ácido Úrico
Originado do catabolismo das nucleoproteínas em nucleosídeos;
Catabolismo nucleoproteico   do ácido úrico;
 Acidose  JJ prolongado (lipólise);
[ ] ácido úrico  análise de uréia e creatinina 
  Panorama de estados de má-hidratação, lesão muscular e/ou doenças renais.
Ácido Úrico
[ ] ácido úrico  útil no controle do catabolismo proteico, pp, referente às nucleoproteínas (DNA)
 glicogênio hepático e constante gliconeogênese com liberação de produtos de degradação de purinas  Hiperuricemia
Referência : 2 – 5 mg/100 ml
 Definiu-se como Doença Renal Crônica:
a presença de um ritmo de filtração glomerular inferior a 75 ml/min/1,73m2, por três meses seguidos ou mais;
 presença de sinais de lesão renal (laboratorial, imagens ou histologia renal).
Insuficiência Renal Crônica
 Diagnóstico
Na IRC, com a redução da TFG ou perda progressiva da capacidade excretora renal   solutos tóxicos (provenientes do metabolismo ptco e aas), acumulados no soro ou plasma;
Uréia (10 a 45 mg/dl) e Creatinina (0,5 a 1,2 mg/dl)  mais importantes;
Taxa de Filtração Glomerular  na prática estima-se a TFG  clearence ou depuração de creatinina .
Clearence ou Depuração de Creatinina (Ccr)
Como a quantidade de creatinina depende da massa muscular, o Ccr, deverá ser corrigido pela superfície corporal, logo , o valor obtido deve ser dividido pela superfície corporal e o resultado multiplicado por 1, 73 m2; 
A creatinina é um metabólito produzido constantemente pelos músculos e eliminada em sua maior parte , por filtração glomerular.
VALOR NORMAL : 80 a 120 mL/min/ 1,73 m2 
 ou
Cockcroft-Gault Nephron 16:31-41,1976 (r=0,9176)
 (140 – Idade em anos) x (Peso em kg)
 Clear (ml/min/1,73m2) = ----------------------------------------------------
				 72 x Creatinina sérica (mg/dL)
Para mulheres, multiplicar o valor obtido por 0,85.
Insuficiência Renal Crônica
 Avaliando a Função Renal
 A creatinina sérica estima a TFG;
 A avaliação da função renal feita pela dosagem de creatinina sérica isolada reflete tardiamente a diminuição da TFG;
 A creatinina sérica só começa a se elevar após perda de mais de 50% da TFG.
Diagnóstico Laboratorial
EAS 
Bioquímica 
Proteinúria de 24 horas
Clearance da Creatinina
Gasometria
Ultra-sonografia
Radiografia simples
Tomografia Computadorizada
Ressonância Magnética
Eco Doppler de Artérias Renais
Doença Renal Crônica
Estadiamento e Classificação
	Estágio	Filtr. Glomerular
(ml/min)	Creatinina
(mg/dL)	Grau de I.R.C.
	0	> 90	0,6 – 1,4	Grupo de risco para DRC
Ausência de lesão renal
	1	> 90	0,6 – 1,4	Função renal normal
Presença de lesão renal
	2	60 – 89	1,5 – 2,0	IR leve ou Funcional
	3	30 – 59	2,1 – 6,0	IR moderada ou laboratorial
	4	15 – 29	6,1 – 9,0	IR severa ou clínica
	5	< 15	> 9,0	IR terminal ou pré-dialítica
Pacientes em Hemodiálise
Diálise Peritoneal
PACIENTE EM CAPD
Avaliação Bioquímica
Objetivo
	Avaliar e monitorar o estado nutricional do paciente renal.
	 Os métodos bioquímicos são mais sensíveis que os antropométricos, podendo detectar alterações nutricionais mais precocemente.
		Valores laboratoriais
	Hemoglobina	>11g/dl
	Potássio
	3,5 – 5,5 mEq/l
	Colesterol total
LDL
TG
HDL	< 200mg/dl
< 100mg/dl
< 150 mg/dl 
35 – 80 mg/dl
	Glicemia
	70 – 100 mg/dl
	Sódio urinário	< 130 mEq/l
Avaliação bioquímica
Exames Laboratoriais
		Pacientes em estágio 3 e 4	Pacientes em estágio 5 e Diálise
	Cálcio	8,4 – 10,2 mg/dl	8,4 – 9,5 mg/dl
	Fósforo	2,7 – 4,6 mg/dl	3,5 – 5,5 mg/dl
	Produto Ca x P	< 55mg2/dl2	< 55mg2/dl2
	PTH
(paratormônio)	Estágio 3 = 35 – 70 pg/ml
Estágio 4 = 70 – 110 pg/ml	150 – 300 pg/ml
Avaliação bioquímica
Exames Laboratoriais
	Índice (mg/min)	Ptn da dieta (g)
	30 - 20	50
	20 - 15	40
	15 - 10	30
	10 - 05	25 - 20
	Ccr = (140 - I) x Peso Atual
 72 x Cr sérica (mg/dL)	ou	Ccr = (140 - I) x Peso Atual
 0.81 x Cr sérica ( mol/l)
	Onde:
	I = idade em anos ; Ccr = clearance de creatinina
	OBS.: Para mulheres deve-se reduzir o valor resultante em 15%.
	Ccr (ml/min/1,73m2)	Ptn (g/kg P/dia)
	20	0.75 – 0.8
	19	0.5 – 0.75
	< 10	0.5
	Hemodiálise	1.2
	Diálise Peritonial	1.5
Pacientes renais:
Cálculo da Proteína pelo Clearance de creatinina urinário e Crockoft:
Clearance de creatinina urinário
 2/3 das proteínas são de origem animal
Fórmula do Crockoft e Gault:
Considerações finais
ASSOCIAÇÃO ENTRE IRC E ENFERMIDADES 
ANEMIA 
Rim  90 % da produção de eritropoietina (medula óssea  eritropoiese);
 
Anemia na IRC é normocrômica normocítica;
Uso de eritropoietina humana recombinante associada à reposição de ferro em pacientes IRC  responsável por uma importante redução da morbidade relacionada à uremia.
Considerações finais
ASSOCIAÇÃO ENTRE IRC E ENFERMIDADES 
DESEQUILÍBRIOS SÉRICOS DE CÁLCIO E FÓSFORO E AS CALCIFICAÇÕES
O PTH possui as seguintes ações:
 Aumentar a síntese de vitamina D ativa no rim;
 Aumentar a absorção de cálcio pelo intestino;
 Aumentar a reabsorção de cálcio pelos túbulos renais;
 Favorecer a eliminação de fosfato pelos rins;
 Aumentar a atividade osteoclástica.
Entretanto, quando os níveis de TFG forem <25mL/min, o PTH não consegue mais aumentar a excreção de fósforo, estabelecendo a hiperfosfatemia
Os quelantes contêm compostos que são empregados para reduzir a absorção de fósforo dietético, os mais utilizados são o carbonato de cálcio e o acetato de cálcio (mais eficaz)
Considerações finais
ASSOCIAÇÃO ENTRE IRC E ENFERMIDADES 
HIPERPARATIREOIDISMO SECUDÁRIO E OSTEODISTROFIA RENAL
 O excesso de PTH  é fator de risco para mobilização de cálcio, magnésio e fósforo dos ossos e deposição destes nos tecidos moles
 MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS 
 A encefalopatia urêmica pode se manifestar por meio de fadiga intensa, tendência à inversão do ciclo sono-vigília, prurido, déficit de atenção, anorexia, náuseas e vômitos, memória imprecisa.
 Os sintomas são aliviados com diálise e cessam após restabelecimento da função renal normal (transplante renal bem-sucedido)
DIABETES MELLITUS
Entre as complicações do DM encontra-se a IRC, causada principalmente pela escleroseglomerular
MARCADORES DE SAÚDE ÓSSEA
Osteoblastos e Osteoclastos
	OSTEOBLASTOS	OSTEOCLASTOS
	Formação Óssea (osso novo)	Rebasorção Óssea
	Síntese de matrizes protéicas osteóides:
	 Derivados de células monocitárias, de linhagem hematopoiéticas
	  Fibras Lamelares de Colágeno tipo 1 	 Degradação de tecido ósseo  enzimas e secreção de ácido  capaz de solubilizar matriz de colágeno, liberando Ca e P do osso  reabsorção óssea
	  Osteocalcina e outros (10%)	
	  Mineralização  depósito de cristais de hidroxiapatita (entre as fendas de colágeno da matriz osteóide)  osteócitos (parte integrante do osso, que constitui o tecido ósseo)	
	 Comunicação  secreção de citocinas que atuam nos osteoclastos	 Comunicação  secreção de citocinas que atuam nos osteoblastos
Marcadores Bioquímicos - Importância
Acompanhamento clínico-nutricional da doença e avaliação da terapia instituída;
Evidenciam as diversas etapas da diferenciação osteoblástica;
Demonstram o grau de degradação proteica dos osteoclastos  a matriz de colágeno.
Marcadores mais evidentes :
Fosfatase alcalina   síntese de matriz osteóide
Osteocalcina sérica   mineralização osteóide;
Fração óssea e fração hepática da FAL   especificidade  doença hepática
Marcadores Bioquímicos - Importância
As fibras de colágeno são interligadas  radicais de lisina e hidroxilisina das cadeias proteicas  formação de piridinolinas;
Após a degradação do colágeno  liberação de piridinolina livre e piridinolina ligada a fragmentos de colágeno nas porções : 
carboxiterminal (C-telopeptídeos ou CTx);
 aminoterminal (N-telopeptídeos ou NTx) .
Marcadores utilizados como mediadores da ação dos osteoclastos.
Marcadores Bioquímicos
FAL   [ P ] na matriz osteóide  preciptação com o Ca e formação de cristais de hidroxiapatita;
Piridinolina livre ;
Piridinolina ligada a fragmentos de colágeno : Porção carboxiterminal (C-telopeptídeos ou CTx); Porção aminoterminal (N-telopeptídeos ou NTx) .
Hormônios Calciotrópicos - PTH
Sistema de regulação hormonal  ação do paratormônio ou PTH, vitamina D e calcitonina  efeitos no intestino, rins e tecido ósseo  responsável pelo equilíbrio e fluxo orgânico de Ca e P;
PTH  hormônio polipeptídeo, contendo 84 aas, sintetizado e liberado pelas glândulas paratireóides   [ Ca ] sérico, estímulo à reabsorção nos túbulos renais e reabsorção ósseas  transferência de Ca do tecido ósseo para a circulação
Hormônios Calciotrópicos - PTH
Efeitos do PTH no osso :
Liberação contínua   da formação de matriz óssea pelos osteoblastos e  a ação catabólica dos osteoclastos;
Liberação intermitente  estimula a proliferação e diferenciação dos osteoblastos  justificando a utilização de PTH exógeno no tratamento da osteoporose;
PTH  estimula a excreção renal de P  liberação conjunta com o Ca no processo de reabsorção óssea  evitando o processo de Hiperfosfatemia  quelação de Ca plasmático
Hormônios Calciotrópicos - PTH
PTH   excreção urinária de bicarbonato  Acidose Metabólica   a dissociação do cálcio conjugado a PTN   quantidade de Ca ionizável no plasma  fração metabolicamente ativa do Ca;
PTH  age no túbulo renal  adenilciclase   Adenosina Monofostato cíclico (AMPc) urinário  marcador indireto da secreção e ação do PTH.
Hormônios Calciotrópicos - PTH
Estimula a produção renal da vitamina D3 (1,25 - diidroxicolecalciferol)  > absorção de Ca intestinal e > mobilização da matriz óssea;
A [25-OH] no fígado  referência para avaliação do estado nutricional  reflete o somatório da síntese cutânea e oferta exógena;
Hipovitaminose D  níveis de 25-OH  de 20 ng/ml;
[ 25-OH ] ideal  é aquela que não promove  dos níveis de PTH  permanecendo suprimido em valores de 30 ng/ml de 25-OH.
Hormônios Calciotrópicos - Calcitonina
Calcitonina  hormônio polipeptídeo, composto de 32 aminoácidos, sintetizado e liberado pelas células C parafoliculares da glândula tireoidiana;
Calcitonina X PTH   a calcemia  impedimento da reabsorção renal do Ca e do efluxo do tecido ósseo;
Calcitonina  efeito inibidor do PTH  situações de reabsorção óssea exacerbada   da atividade dos osteoclastos hiperativos.
IMPORTÂNCIA DOS ESTERÓIDES SEXUAIS NO METABOLISMO ÓSSEO
Esteróides sexuais    progressiva da massa óssea após menopausa  importância dos esteróides sexuais no controle metabólico do osso;
Estrógenos e Andrógenos  estimular a proliferação e atuação dos osteoblastos  atenuação da atividade dos osteoclastos.
Raquitismo e Osteomalácea
Manifestações Clínicas de Osteomalácea  Alterações no aparelho locomotor e no SNC
Sintomatologia Clássica : 
Dor óssea difusa  região lombar, irradiação para coxa, na região dorsal e/ou costelas;
Fraqueza muscular;
Dificuldade ao deambular;
Melhora da dor  repouso; persistente;
Leve atrofia muscular  fraqueza e  do tônus muscular
Perda óssea  fraturas  hiperparatireoidismo secundário  deficiência de vitamina D 
Tríade Bioquímica Diagnóstica
Tríade Bioquímica Diagnóstica : - hipofosfatemia, FAL  e calcemia normal ou levemente 
Hipofosfatemia  dado bioquímico mais importante;
Fosfatase alcalina  apresenta relação com a intensidade da enfermidade  hiperparatireoidismo secundário  portadores de deficiência de vitamina D;
Dosagens de PTH e 25-OHD  importante para portadores de deficiência de Vitamina D.
Osteoporose
Caracterizada por perda de massa óssea, ou seja, o osso vai desgastando-se ao ponto que até pequenos traumas podem provocar fraturas.
Principais áreas Desmineralizadas – Coluna e Pélvis
PERDA ÓSSEA MEDIADA PELO HORMÔNIO PARATIREÓIDEO
Estado de pouca vitamina D
Ingestão inadequada de Calcio
Consumo excessivo de fósforo
Hiperparatireoidismo assintomático
EXCESSO DE HORMÔNIO PARATIREÓIDEO
OSSO
Aumento:
Efluxo de Ca/P para o sangue;
 Renovação óssea com predominância de reabsorção
SANGUE
Aumento:
Calcio
1,25 (OH)2 vitam. D
 Marcadores de reabsorção óssea
RIM
Aumento:
1,25 (OH)2 vitam. D
 Reabsorção de cálcio
 Excreção P
FISIOPATOLOGIA
Tratamento clínico
Reposição estrógeno
Bifosfonatos (medicamentos JJ- 30’)
Calcitorina
Tratamento Nutricional:
Ingestão adequada de cálcio
Ingestão adequada de Vit. D
Prevenção de excesso de fósforo
Equilíbrio de macronutrientes
CAUSAS:
Avaliação Nutricional
Objetivos
Identificar os distúrbios 
nutricionais
Diagnóstico 
nutricional
Possibilitar uma 
intervenção dietética 
adequada
Avaliação Nutricional
Avaliação Dietética (Recordatório 24h, Inquérito alimentar e Questionário de freqüência alimentar)
História médica e exame físico
Antropometria
Avaliação Bioquímica
Funções TGI (nâuseas, vômitos, diarréia, apetite, flatulências, mastigação)
DESAFIOS PARA UMA VIDA SAUDÁVEL NO 	PACIENTE RENAL CRÔNICO E NA DOENÇA ÓSSEA !!!