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EXAMES BIOQUÍMICOS Brenda Pinheiro Martins Nutrição – UFMA Especialista em Nutrição Clínica – ESCS (DF) O que são? Os exames bioquímicos são uma série de testes indicados pelo médico, afim de diagnosticar ou atestar uma doença. ■ Exames de rotina (Check-up); ■ Equipamentos de alta tecnologia: erros reduzidos; ■ Erros + comuns: falha em equipamentos, digitação, omissões pelo paciente, jejum não adequado, transporte incorreto da amostra; ■ Exames mais comuns: hemograma, urina e fezes Preparação para coleta Coleta Conservação Análise Resultado Na nutrição... ■ Medidas do estado nutricional; ■ Detectam deficiências subclínicas ■ Seguimento de intervenções nutricionais ao longo do tempo; ■ Desvantagens: - Medicamentos; - Condições Ambientais; - Estado Fisiológico; - Estresse, injúria ou inflamação. (ACUÑA; CRUZ, 2004) O nutricionista pode solicitar Exames Bioquímicos? Lei 8234/91, artigo 4º, inciso VIII atribui ao nutricionista atividades de solicitação de exames laboratoriais necessários ao acompanhamento dietoterápico. ■ Equipe Multidisciplinar; ■ Sem diagnóstico clínico pelo nutricionista; Na nutrição... Art. 1º Compete ao nutricionista a solicitação de exames laboratoriais necessários à avaliação, à prescrição e à evolução nutricional do cliente/paciente. Art. 2º O nutricionista, ao solicitar exames laboratoriais, deve avaliar adequadamente os critérios técnicos e científicos de sua conduta, estando ciente de sua responsabilidade frente aos questionamentos técnicos decorrentes. Parágrafo único. No contexto da responsabilidade que decorre do disposto no caput deste artigo, o nutricionista deverá: I. considerar o cliente-paciente globalmente, respeitando suas condições clínicas, individuais, socioeconômicas e religiosas, desenvolvendo a assistência integrada junto à equipe multiprofissional; II. considerar diagnósticos, laudos e pareceres dos demais membros da equipe multiprofissional, definindo com estes, sempre que pertinente, outros exames laboratoriais; III. atuar considerando o cliente-paciente globalmente, desenvolvendo a assistência integrada à equipe multidisciplinar; IV. respeitar os princípios da bioética; V. solicitar exames laboratoriais cujos métodos e técnicas tenham sido aprovados cientificamente. Função Renal ■ Rins: - Excreção Metabólica; - Controle de líquidos corporais; - Manter a composição iônica do volume extracelular; - Equilíbrio Ácidobásico; - Síntese de hormônios e enzimas ■ A falha dos rins leva a vários distúrbios; ■ DRC: perda progressiva e irreversível; ■ Adaptação renal = Sintomas tardios Calixto- Lima & Reis, 2012 Função Renal ■ Creatinina: • Creatinina Sérica: Liberada no plasma de forma constante • Proporcional a massa muscular; • Elevação da Creatinina = Redução da Taxa de Filtração Glomerular; • Variações: Idosos, vegetarianos ■ Filtração Glomerular: Fórmula de Cockroft- Gault: TFG= (140 – idade) x (peso) (72 x creatinina sérica [mg/dL]) Obs: se mulher, multiplicar resultado por 0,85 Fórmula MDRD: 186 x (creatinina sérica) – 1,154 x (idade) – 0,203 Obs: multiplicar resultado por 1,21 se raça negra ou por 0,742 se mulher Função Renal • Creatinina Urinária: - Avaliar função renal; - Estimar a filtração glomerular • Clearance de Creatinina (24h de coleta) - Massa do tecido renal funcionante; - Depuração da Creatinina RFG: Creatinina urinária x Volume urinário Creatinina sérica (mg/dL) ■ Doença Renal Crônica: “Anormalidades da estrutura e/ou função dos rins presentes por mais de três meses com implicações para a saúde”. Função Renal Estágio TFG (ml/min/1,73 m²) 1 >89 2 60- 89 3ª 45- 60 3b 30- 44 4 15- 29 5 < 15 ■ Equação CKD-EPI; ■ Outros métodos para a confirmação da DRC; Função Renal Função Renal ■ Úreia Sérica: • Excretada pelos rins; • Não é um marcador específico; - Ingestão proteica elevada, hemorragia intestinal, medicações, desidratação, sepse, queimaduras, trauma... ■ Sódio: • Hipernatremia: volume e reposições inadequadas, uso de diuréticos, diabetes, febre (Metabolismo de Sede); • Hiponatremia: desequilíbrio osmolar; Função Renal ■ Potássio: • 80- 95% do potássio ingerido é excretado; • Hiperpotassemia: Alimentação, medicamentos, constipação intestinal ■ Fosforo: • Importante marcador a partir do estagio 3; • Hiperfosfatemia: ingestão excessiva de fósforo, depuração ineficiente e remodelação óssea errada • Dosado mensalmente em pacientes em HD; Fígado e Vias Biliares ■ Avaliação de lesão hepatocelular: - Aspartato aminotransferase (AST) - TGO - Alanina aminotransferase (ALT) – TGP - Desidrogenase Lática ■ Avaliação do fluxo biliar e Lesão das Vias Biliares: - Fosfatase Alcalina; - Gama GT - Bilirrubinas (BI, BD, BT) ■ Avaliação da Função de Síntese do Fígado: - Albumina - Tempo de atividade de Protrombina e fatores de coagulação - Uréia ■ TGO (AST) : • Altas concentrações no citoplasma e nas mitocôndrias do fígado; • Músculos esquelético e cardíaco, rins, pâncreas, baço, cérebro pulmões e eritrócitos ■ TGP (ALT): • Altas concentrações apenas no citoplasma do fígado; • Específica na lesão hepática ■ Dano Hepático Leve: Liberação da enzima citoplasmática ■ Dano Hepático Grave: Liberação da enzima mitocondrial Fígado e Vias Biliares HENRY, 2008 TGO TGP Somente TGO aumentada não indica problema hepático É necessário TGO e TGP elevados para diagnóstico de hepatopatias Nas hepatopatias com TGO mais elevado que TGP: maior acometimento do fígado TGP pode estar aumentada em conjunto com a TGO em miopatias severas. Pacientes com cirrose em estágio avançado encontramos TGO e TGP com valores normais. Fígado e Vias Biliares Relação TGO/ TGP: >1: cirrose em pacientes com hepatite viral crônica; > 2 + <300UI/L: Doença hepática alcóolica ■ Desidrogenase Lática (LDH): • Encontrada em vários tecidos do corpo; • Coração, hemácias, fígado, músculo esquelético, rim, cérebro, pulmões e tecido linfoide; • LDH total: não é um indicador específico para doenças hepáticas ou cardíacas; • LDH + outras enzimas: diagnóstico de diversas patologias; • Hepatite Aguda, Icterícias obstrutivas e cirrose: pequenas alterações na LDH total; • Doenças hepáticas: - Aumento Moderado: LDH4 - Aumento Acentuado: LDH5 Fígado e Vias Biliares (LOPES, 1998). ■ Fosfatase Alcalina (FALC): • Atividade ótima em pH alcalino; • Presente em praticamente todos os tecidos: túbulos renais, ossos, placenta, baço, leucócitos, trato intestinal e fígado (canalículos biliares); • Hepatócitos (FALC hepática): encontra-se na superfície canalicular das células; • Epitélio intestinal (FALC intestinal): liberada após a ingestão de alimentos gordurosos; • Elevação: obstrução do trato biliar (Regurgitação para o sangue) Fígado e Vias Biliares ■ Gama Glutamil Transferase (GGT): • Fígado, rins, pâncreas, intestino e próstata; • Fígado: principal fonte de atividade; • Rins e Intestino: pouca contribuição; • Funções: - Transporte de aminoácidos e peptídeos através da membrana celular; - Síntese Proteica; - Regulação da glutationa tecidual; • Outras alterações: tabagismo, gravidez e medicamentos; Fígado e Vias Biliares ■ GGT: indicador sensível nas doenças inflamatórias e de lesão hepática; • Alterada na obstrução biliar intra ou pós hepática; • Maior especificidade que a FALC e a TGO: sem elevação na doença óssea e muscular esquelética; • GGT: elevação precoce e persistente; • Colestases mecânica e viral: FALC e a GGT estão aumentadas igualmente • Colestase induzidas por drogas: valores de GGT muito mais altos; • Alcoolismo crônico: - Níveis diminuídos: retirada do álcool -Níveis elevados: exposição ao álcool Fígado e Vias Biliares ■ Bilirrubinas: ■ Icterícia? • Coloração amarelada do plasma, pele e mucosas devido acúmulo dos pigmentos biliares • Perturbações na síntese ou nas etapas do metabolismo e excreção da bilirrubina; • Várias doenças hepáticas e não hepáticas; • Primeira ou a únicamanifestação de hepatopatias Fígado e Vias Biliares • Locais ricos em elastina: esclera, pele, língua e outros locais ricos em elastina; • Bilirrubina está acima de 2,5 a 3 mg/dL; • Estágios mais avançados: urina, lágrima e suor; • Por que a Bilirrubina aumenta? Fígado e Vias Biliares ■ Hemácias: vida de 120 dias; ■ Bilirrubina lipossolúvel; ■ Liga-se à albumina: Bilirrubina Não Conjugada ou Bilirrubina Indireta; ■ Fígado (Captação): liberação de Albunina + Bilirrubina Conjugada ou Bilirrubina Direta ■ Excreção: Intestinos, Reabsorção Biliar ou Rins Fígado e Vias Biliares Ruptura de Hemácias Hb Biliverdina Bilirrubina Livre Plasma Macrófagos + CO2 Fe ■ Hiperbilirrubinemia: Produção aumentada, metabolização ou excreção hepática inadequadas Fígado e Vias Biliares CAUSAS DA HIPERBULIRRUBINEMIA Bilirrubina Indireta: • Aumento da produção de bilirrubina (hemólise; eritropoiese ineficaz); • Diminuição da captação hepática/transporte da bilirrubina (drogas, jejum, sepse); • Distúrbios da conjugação da bilirrubina (Síndrome de Gilbert, Síndrome de Crigler-Najjar , drogas, doença hepatocelular, sepse) Bilirrubina Direta: • Defeitos na excreção da bilirrubina/intra-hepáticos (Síndrome de Dubin Johnson, Síndrome de Rotor, doença hepatocelular, drogas, sepse); • Obstrução biliar extra-hepática (cálculos, estenoses, tumores ■ Fatores da coagulação e Tempo de Protrombina: • Lesão hepática: reduz os fatores de coagulação e ↑TP - TP (elevação de 5 s): doença hepática fulminate; - TP (elevação de 100 s): Transplante hepático • Baixa produção de sais biliares: menor absorção de vitamina K. ■ Fígado: órgão responsável pela produção da albumina; Hipoalbuminemia ■ Ácido Úrico: hiperuricemia = danos hepáticos? Fígado e Vias Biliares Pâncreas ■ Suco Pancreático: Bicarbonato de Sódio + Proteínas ■ Inflamação do Pâncreas: Pancreatite; ■ Alterações: • Amilase: - Exame mais usado no diagnóstico; - Eleva-se nas primeiras 24h e permanece por 7 dias; - Hiperamilasemia persistente: complicações: Importante: Ausência de alterações na amilase não exclui diagnóstico de pancreatite • Lipase: - Mais exata para pancreatite; - Origem: 100% pancreática; - Eleva-se em 4 a 8horas; - Normaliza-se: 8 a 14 dias; - Menor depuração renal; Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) Pâncreas Outros Exames: • Proteína C Reativa alta; • TGO e TGP elevados: cálculos biliares • Fosfatase alcalina, GGT e bilirrubinas elevadas; • Hiperglicemia e Hipoinsulinemia; • Hipocalcemia: - Ca transportado pela albumina; - Ca< 7 mg/dL: pancreatite grave com prognóstico ruim • Hipomagnesemia: - Mg atraído para as áreas de necrose gordurosa; • Hipertrigliceridemia Pâncreas Proteínas Totais e Frações ■ Avaliação e acompanhamento das hipoproteinemias: • Deficiência de síntese protéica: desnutrição, hepatopatias; • Perda proteica excessiva: Sd. Nefrótica, enteropatias; ■ Globulina: • Plasma sanguíneo: transporte e trocas de substâncias; • Ótimo indicadores inflamatório • Mecanismo Compensatório: + Globulina X - Albumina ■ Albumina: • Síntese Hepática; • Manter pressão oncótica Relação albumina x Globulina: A/G>1: paciente desnutrido A/G<1: paciente + inflamado do que do desnutrido Estado Nutricional ■ Albumina: • Vida média longa: 18-20 dias; • Pouco sensível para quadros agudo; • Hipoalbuminemia: Desnutrição? • Outras causas: Doença Hepática, Catabolismo proteico (Trauma e estress), proteinúria; Referência NORMAL DEPLEÇÃO LEVE DEPLEÇÃO MODERADA DEPLEÇÃO GRAVE ALBUMINA (g/dL) 4 a 6 2,8 a 3,5 2,1 a 2,7 < 2,1 ■ Pré Albumina: • Sintetizada no fígado e catabolizada nos rins; • Vida média: 2 a 3 dias; • Alto custo; • Outras causas: infecções, falência hepática e renal; ■ Transferrina: • Sintetizada no fígado; • Relacionada com o transporte sérico de ferro; • Vida Média: 7 a 8 dias Estado Nutricional ■ Proteína Transportadora de Retinol: • Ação no transporte da vitamina A; • Alta sensibilidade a restrição calórica e proteica; • Meia vida: 12 horas; • Outras Causas: Hipovitaminose A, hepatopatias, nefropatias (aumentada); ■ 3 Metil Histidina: • Avalia catabolismo proteico; • Derivado da Actina e Miosina ( Músculo Esquelético); • Hipercatabolismo: Elevada • Idoso e desnutrido: Reduzida Estado Nutricional Hemograma Avalia-se o número e o aspecto dos eritrócitos, que, em estados patológicos, podem apresentar alterações de tamanho, forma e coloração. ■ Eritrócitos ou Hemácias: mais numerosos elementos figurados do sangue; • Hemoglobina: transporte de oxigênio; • Hematócrito: mede a % de hemácias em relação ao plasma; • Volume Corpuscular Médio (VCM): tamanho individual das hemácias; - Melhor índice para classificar as anemias; • Hemoglobina Corpuscular Média (HCM): mede a quantidade de hemoglobina na hemácia; • Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM): Normocrômicas, hipocrômicas ou hipercrômicas Hemograma - Anemias ■ Eritrocitopenia: redução no número de hemácias; ■ Glóbulos Vermelhos x VCM= inversos; ■ Hemoglobina: parâmetro muito utilizado no diagnóstico da anemia; - Redução: Anemia ferropriva, talassemia, anemias aplásicas, hemolíticas e sideroblásticas; ■ Anemia: origem? ■ Medula óssea: Produtora de Sangue - Comprometimento de ordens hematológicas (Pancitopenia); - Contagem de Reticulócitos (cél. Jovens)*: Hemograma - Anemias ■ Anemia Ferrorpiva: - Ferritina: Depleção dos estoques teciduais de ferro; - Ferro Sérico: controle de reposição (intoxicação); - Transferrina: transporte de ferro até a medula ■ Anemia Megaloblástica: Ácido Fólico Sérico Anemia Provável Alteração Bioquímica Anemia Ferropriva • Hb: reduzida com a piora da anemia; • Microcíticas e hipocrômicas; • Volume médio pode diminuir; • Ferro sérico: em geral, está baixo Anemia Aplástica • Hemácias, Hb, hematócrito, plaquetas e leucócitos: baixos; Anemias Hemolíticas • Hereditárias: Talassemia e Anamia Falciforme • Adquiridas: Reações transfussionais, distúrbios autoimunes; Anemias das Doenças Crônicas • Doenças Renais; • Inflamações; • HIV, Tb,câncer, cirrose hepática Hemograma ■ Marcador de infecções; • Série Branca: leucócitos totais, neutrófilos, eosinófilos, basófilos e linfócitos e monócitos; ■ Nutrição... • Contagem Total de Linfócitos (CTL): - Indicador do estado nutricional; - Alterações bioquímicas precoces; - Elevação: infecções virais, agudas e doenças colagenosas; - Redução: uso de corticosteroides e imunossupressão Leucograma CTL = % linfócitos x leucócitos 100 ■ Interpretação: - Depleção leve – de 1.200 a 2.000/mm3 - Depleção moderada – de 800 a 1.199/mm3 - Depleção grave - < 800/ mm3 ■ #FicaADica: Plaquetas na Nutrição? - Anticoagulantes: dietoterapia diferente! Leucograma Perfil Lipídico ■ Colesterol total, triglicerídeos, HDL – colesterol e LDL – colesterol; ■ Avalia os níveis para desenvolvimento/acompanhamento de Doença Arterial Coronária ■ DAC = > Colesterol Total + LDLc ou < HDL; ■ Outros fatores: sexo, HAS, tabagismo, doença cerebrovascular ou arterial periférica, sedentarismo, diabetes mellitus, pós-menopausa, história de DAC na família, alimentação; ■ Exames Bioquímicos: - Hipercolesterolemia isolada; - Hipertrigliceridemia isolada; - Hiperlipidemia mista - HDL baixo; Perfil Lipídico Fonte: SBAC Perfil Lipídico ■ Apolipoproteínas: relação com partículas aterogênicas ■ Não utilizada nos exames de rotina; • ApoB: encontrada nas lipoproteínas aterogênicas; -Mensuração indireta de todas as partículas aterogênicas; • ApoA-I: concentração de HDL-c Diabetes ■ Doenças Metabólica; ■ Hiperglicemia + complicações; ■ Exames Bioquímicos: • Glicemia de jejum: Glicose no plasma após 8h de jejum - 2 glicemias ≥126mg/dL: Diabetes - 1 glicemia ≥126mg/dL + outro exame laboratorial ou sintomas DM (polidipsia, polifagia e poliúria) • Teste Oral de tolerância a glicose (TTG- 75g): Carga de 75 g de glicose, em jejum, glicemia medidaantes e 120 minutos após a ingestão; Diabetes • Glicemia Casual: medida a qualquer hora do dia, independente do horário das refeições: - Diabetes: ≥200mg/dL + sintomas clássicos ■ Hemoglobina Glicada: - Glicação: Ligação de glicose circulante com proteínas; - Diretamente proporcionais; Classificação Hemoglobina Glicada Faixa Normal 5- 5,5% Maior risco de desenvolver pré DM 5,5- 6% Pré Diabetes 5,7- 6,4% Diabetes ≥ 6,5% Fonte: ADA, 2010 Diabetes ■ Frutosamina: • Glicemia média nas últimas 2- 3 semanas; • Sem utilidade clínica no momento; • Falta de estudos; 126 Obrigada!!!!! REFERÊNCIAS ACUNA, K & CRUZ, T Avaliação do estado nutricional de adultos e idosos e situação nutricional da população brasileira. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, 2004. GUMBREVICIUS, I. Avaliação Nutricional. Editora e Distribuidora Educacional. Londrina, 2018 HENRY, J.B. Diagnósticos clínicos e tratamento por métodos laboratoriais. 20 ed. Barueri, SP: Manoli, 2008, p. 1734. LIMA-CALIXTO, L & REIS, N.T. Interpretação de Exames Laboratoriais aplicados a Nutrição Clínica. Editora Rubio, 2012. LOPES, H.J.J. Enzimas no laboratório clínico (aplicações diagnósticas). Gold Analise Diagnóstica Ltda. 1998. MARTELLI, A. Síntese e metabolismo da bilirrubina e fisiopatologia da hiperbilirrubinemia associados à Síndrome de Gilbert: revisão de literatura. São Paulo, 2010. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Cadernos de Atenção Básica. Diabetes Mellitus. Brasília – DF. 2006. SBAC. Consenso Brasileiro para a Normatização da Determinação Laboratorial do Perfil Lipídico. Versão 1.13. Disponível em: http://www.sbpc.org.br/upload/conteudo/consenso_jejum_dez2016_final.pdf YONEDA, G.S. Dosar simultaneamente aminotransferases ALT e AST é necessário? Ribeirão Preto, 2016.
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