07- ONCOLOGIA PEDIÁTRICA

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Oncologia Pediátrica
Tumor de Wilms
● Epidemiologia:
○ 1 : 10.000 entre 0 - 15 anos
○ tumor renal e intra-abdominal mais comum em crianças
○ 5 - 6% neoplasias malignas em crianças
○ 1 - 1,2 F : 1 M
○ 75% em < 5 anos, pico 2 - 3 anos.
○ média de idade ao diagnóstico: 36 meses menino, 43 meses menina.
○ tumor de wilms bilateral: 23 meses meninos e 30 meses menina
○ raro em RN
○ 5 - 7% bilaterais: sincrônico 85% e metacrônico 15%
● Associação com anomalias congênitas - Síndromes:
○ WAGR:
■ tumor de Wilms
■ Aniridia
■ anomalia Geniturinária
■ Retardo mental
○ Beckwith-Wiedemann:
○ Denys-Drash: esclerose mesangial difusa.
● Associação com anomalias congênitas - Isoladas:
○ aniridia
○ hemi-hipertrofia
○ criptorquidia
○ hipospádia
● Genética:
○ WT1: supressor, WAGR e Denys-drash
○ WT2: codifica fator de crescimento embrionário, beckwith-wiedemann
○ Proteína B1: adesão célula, WT1
○ WTX: inibe transdução promovendo degradação e translocação
○ genes familiares
○ mutação p53: 75% anaplásicos
● CAI NA PROVA:
○ Quadro clínico:
■ massa abdominal assintomática
■ tumores não palpáveis: US na investigação de dor abdominal
■ hematúria: 24,4%
■ coagulopatia: 10%
■ hipertensão: 20 - 25% (SRAA)
■ febre, anorexia e perda de peso: 10%
■ varicocele
■ mal funcionamento cardíaco
■ abdome agudo: ruptura e hemorragia do tumor.
● Diagnóstico diferencial:
○ neuroblastoma
○ hepatoblastoma
○ rabdomiossarcoma
○ linfoma
● Diagnóstico:
○ RX: localização anatômica e extensão
○ US: sítio de origem, extensão intravascular ou ureteral
○ TC: confirma a origem renal e determina bilateralidade
○ RNM: não é superior à TC
○ sítios comuns de metástase: pulmão e fígado
■ pulmão: 13% nos tumores unilaterais e de histologia favorável.
○ PET Scan: não há consenso
○ Screening:
■ reservado para crianças com risco de desenvolver tumor de wilms
■ BWS, WAGR, DDS
■ US renal: 3 - 4 meses
■ BWS: desde o nascimento até 10 anos (tumor de wilms e
hepatoblastoma)
● Patologia:
○ clássico (trifásico): blastema, estroma e epitélio
○ monofásico: podem ser invasivos
○ anaplásicos: desfavorável, raro nos primeiros 2 anos de vida
■ focal: um ou alguns focos sem atipia nuclear
■ difuso: células anaplásicas fora do rim, anaplasia em biópsias
randômicas, anaplasia em mais de uma região do rim ou extremo
pleomorfismo nuclear.
○ quimioterapia pode induzir diferenciação tumoral
○ SIOP: 10% após QTx eram totalmente necróticos - com excelentes
resultados.
● Estadiamento:
○ NWTS x SIOP:
■ NWST: ressecção primária na maioria dos casos; tumores unilaterais,
a histologia é definida antes da QTx ou RTx
■ SIOP: recomendam quimioterapia seguida de nefrectomia com
estadiamento cirúrgico / patológico no mesmo momento.
● IMPORTANTE:
○ Fatores prognósticos:
■ histologia:
● favorável: clássico trifásico 90%, nefroblastoma cítico
parcialmente diferenciado, nefroma mesoblástico congênito,
nefroma rabdomiomatose fetal.
● desfavorável: anaplasia nos estádios 2,3,4 e 5.
■ estadiamento:
● doença difusa tem pior sobrevida
● Tratamento cirúrgico:
○ ressecção segura
○ estádio acurado
○ evitar complicações que aumentem o estádio (ruptura ou biópsia
desnecessária)
○ documentação detalhada dos achados intraoperatórios
● Quimioterapia Neoadjuvante:
○ tumores bilaterais
○ tumores volumosos
○ tumores irressecáveis
○ tumores em rim único
○ extensão intravascular supra-hepática na veia cava inferior.
● Radioterapia:
○ estádios: 2, 3 e 4 com histologia desfavorável
○ estádios: 3 e 4 com histologia favorável
○ doença metastática
● Follow - UP:
○ estádios 1 e 2: RX tórax em 6 semanas, 3 meses, de 3/3 meses até 18
meses, 6/6 meses até 3 anos e anualmente até 5 anos.
○ estádio 3: além disso, RX e US abdome
○ estádio 4 com metástase pulmonar: RT tórax com 6 semanas de intervalo até
que as metástases não sejam observadas por mínimo de 9 meses; após, de
3/3 meses por 15 meses.
○ toda criança com aniridia / hemi-hipertrofia esporádica, BWS: exame físico,
US abdome cada 3 meses nos 2 anos de vida e a cada 6 meses até 10 anos
de idade.
● Complicações a longo prazo:
○ falência renal
○ dano pulmonar
○ falência cardíaca congestiva
○ dano hepático
○ infertilidade
○ segunda neoplasia maligna
○ defeitos musculoesqueléticos
Neuroblastoma
● Apanhado geral:
○ Tumor sólido maligno extracranial mais comum da infância
○ 1 : 100.000 → 7 - 10% de todos os tumores malignos abaixo dos 15 anos →
responsável por 15% das mortes por câncer em crianças.
○ doença esporádica, mas tem 2% de chance de ser familiar
○ tumor do sistema nervoso simpático.
○ pode originar em qualquer lugar no caminho da migração das células da
crista neural - adrenal, gânglio paraespinhal simpático.
○ histologicamente: presença de processo neurítico e rosetas de Homer Wright
○ caracterizado por secretar catecolaminas e potencial de regredir ou cirar
maduro.
● Genética:
○ deleção braço curto 1p e amplificação MYCN - aumenta síntese de DNA e
proliferação celular, encurtando a fase G1 do ciclo celular.
○ 20 - 35% tem deleção 1p → 70% na doença avançada
○ 25% neuroblastomas primários tem amplificação MYCN → 40% em doença
avançada e 5 - 10% em doença inicial
○ outros: mutação braço curto cromossomo 2p, receptor tirosina quinase,
inativação caspase-8, expressão CD44.
● IMPORTANTE:
○ Quadro clínico:
■ 75% ocorrem no abdome
● outros sítios: 20% mediastino posterior, 1% cervical e 4%
pelve.
■ massa abdominal, dor abdominal
● alteração respiratória ou disfagia (torácico); alteração na
evacuação ou na diurese (pelve); síndrome de horner - ptose,
miose e anidrose (cervical).
● Diarreia, perda de peso e hipertensão: excesso de
catecolamina ou secreção de peptídeo intestinal vasoativo
(VIP).
● mais de 40%: metástase ao diagnóstico - medula óssea,
linfonodos e óssea. Outros raros: cérebro, medula espinhal,
coração e pulmão.
○ dor óssea e anemia.
● Laboratório:
○ DHL: prognóstico (1.500 IU/L ruim) - monitora atividade da doença ou
resposta terapêutica.
○ ferritina: altos níveis (> 150 ng/ml) - tumor grande ou de rápida progressão
○ enolase não específica: > 100 ng/ml prognóstico ruim
○ metabólito de catecolaminas: detectado na urina em mais de 90% dos
pacientes.
● Imagem:
○ RX:
■ tórax: massa mediastinal posterior
■ abdome: massa com calcificação (50% dos casos)
○ USG: screening
○ TC: 85% mostram calcificação e infiltração medular
○ RNM: melhor e mais sensível para diagnóstico e estadiamento - metástase
ósseas e de medula óssea.
○ MIBG: avalia osso e medula óssea
○ biópsia de medula: invasivo
● Tratamento:
○ doença heterogênea - regressão, maturação ou progressão maligna
○ tratamento baseado no estágio da doença e na estratificação de risco
■ 18 meses, MYCN e histopatologia
○ baixo risco: ressecção
○ risco intermediário: quimioterapia + ressecção quando redução (normalmente
não necessita radioterapia) → tirar o máximo
○ alto risco: quimioterapia + radioterapia + ressecção se possível
Rabdomiossarcoma
● IMPORTANTE:
○ O que é?
■ tumor de tecido mole: células mesenquimais imaturas que formam
qualquer tecido menos osso
■ 50% dos sarcomas de tecido mole em crianças e adolescentes
■ 3º tumor extracranial mais comum em crianças (após Tu wilms e
neuroblastoma)
■ bimodal: 65% abaixo 6 anos e restante entre 10 - 18 anos
■ maioria diagnosticada abaixo dos 14 anos:
● ⅓ cabeça e pescoço, 22 - 31% geniturinário, seguido de
tronco extremidades.
■ tumor pequeno, redondo e de células azuis (neuroblastoma, sarcoma
Ewing, sarcoma osteogênico de células pequenas, linfoma não
Hodgkin e leucemia)
■ subtipos: embrionário botriíode, embrionário célula fusiforme,
embrionário não especificado, alveolar, anaplásico e indiferenciado.
■ botrióide: bom prognóstico - bexiga e parede vaginal (crianças
pequenas), nasofaringe (maiores)
■ fusiforme: paratesticular, cabeça e pescoço, extremidades e órbita.
■ não especificado: 60 - 70% casos crianças pequenas
■ alveolar, anaplásico e indiferenciado : 35% dos casos → pior
prognóstico.
● Biologia molecular:
○ mutação gene supressor: TP53
○ 10% dos pacientes com rabdomiossarcoma:síndrome Li-Fraumeni e
neurofibromatose tipo 1
○ outros: genes 11p15 / 9q22 /
● Quadro clínico:
○ varia de acordo com localização, idade e presença de metástase
○ cabeça e pescoço (órbita, tecido parameníngeo - orelha média, cavidade
nasal, nasofaringe, tecido não parameníngeo - escalpo, face, cavidade oral,
orofaringe, pescoço: mais comum e não envolvem linfonodo local.
■ ptose, oftalmoplegia, obstrução nasal, sintomas meníngeos, paralisia
do nervo craniano, massa indolor.
○ tumor paratesticular: aumento escrotal ou inguinal, indolor, com altas taxas
de infiltração linfonodal de retroperitônio.
○ tumores na bexiga ou trato: obstrução, hematúria, constipação e polaciúria.
○ tumores na vagina: comum em pacientes pequenos, sangramento vaginal,
massa e corrimento.
○ tumores de útero: comum em meninas maiores, massa grande ao
diagnóstico.
○ tumores de extremidades: costumam ser mais agressivos, tipo alveolar,
apresentam como uma massa - 50% tem envolvimento linfonodal e 15%
doença metastática.
● Diagnóstico:
○ suspeita clínica
○ biópsia confirma - endoscópica, por punção, incisional ou excisional
○ laboratório, imagem (rx tórax, TC /RNM da lesão primária, TC tórax), medula
óssea.
● Tratamento:
○ ressecção primária
○ avaliação linfonodal
○ cirurgia second-look
○ cirurgia para recidivas
○ cirurgia para metástases: pulmões, medula óssea, linfonodos, óssea - média
sobrevida 20 meses - melhora com cirurgia combinada com radioterapia (5
anos).
Hepatoblastoma
● Apanhado geral:
○ tumor maligno hepático
○ maioria antes dos 3 anos de idade (média de 18 meses): apenas 3% em
crianças acima de 15 anos
○ predominante seco masculino 1,7 : 1
● Epidemiologia:
○ associação com síndrome de Beckwith - wiedemann (apesar de ser mais
comum com wilms)
■ monitorizar: coleta AFP, USG abdome até os 8 anos
○ screening para histórico familiar polipose adenomatosa - gene supressor
APC
○ outros: síndrome de Budd-Chiari, síndrome de Gardner, trissomia 18, muito
baixo peso ao nascer (< 1000 g), mães jovens (< 20 anos), tratamento de
infertilidade, tabagismo, IMC elevado.
● Histologia:
○ lesão unifocal (grande maioria): 50% lobo direito, 15% lobo esquerdo, 27%
central em ambos lobos
○ 6 diferentes subtipos: subtipo fetal puro representa o melhor prognóstico,
enquanto subtipo pequenas células indiferenciadas representa o pior
prognóstico.
● CAI NA PROVA:
○ Quadro clínico:
■ massa abdominal em hipocôndrio direito, indolor, notado pelos pais
ou pediatra
■ RARA ruptura: hemorragia e hipovolemia
■ puberdade precoce: alta produção de gonadotrofina coriônica humana
■ anorexia: tumores grandes (compressão)
■ grandes: podem ultrapassar a linha média e ir até pelve
■ trombocitose: aumento de níveis de trombopoietina
● Imagem:
○ 1ª USG: diferencia massa renal x hepática
○ TC abdome: com contraste - auxilia no diagnóstico e no estadiamento para
ressecção
○ reconstrução 3D: limites com veia cava, veias hepáticas e veia porta
○ RNM: auxilia
○ nenhum exame de imagem diferencia lesão benigna de maligna.
● Laboratório:
○ anemia
○ trombocitose (plaquetas > 500.000)
○ APF (alfafetoproteina) ELEVADA (90%) - auxilia no diagnóstico e seguimento
pós-cirurgico
○ Recentemente: Glypican (GPC3) - células tronco hepáticas e identificado em
hepatoblastoma.
● Tratamento:
○ cirurgia: ressecção total do tumor primário - chance para cura
○ associado ou não a quimioterapia pré-operatória (diminuição do tumor,
diminuindo riscos cirúrgicos e diminuindo a vascularização tumoral)
○ transplante hepático (irressecáveis)