Ed 1 - Antimicrobianos

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Ed 01 - PRINCÍPIOS GERAIS DA TERAPIA ANTIMICROBIANA – Romário Pereira – Medicina UFMA 2020.1
Infectologia – Prof. Sâmea
1. Antimicrobianos
a. Características do antimicrobiano ideal
De acordo com Mota (Uso racional de antimicrobianos) o antimicrobiano ideal deve: 
· possuir espectro de ação mais específico e potente possível (Espectro de ação é o percentual de espécies sensíveis. Alto espectro de ação aumenta o risco de resistência e de efeitos sobre a flora bacteriana comensal)
· menor concentração inibitória mínima (Potência ou concentração inibitória mínima (MIC, MIC50, MIC90) é a concentração de antimicrobiano necessária para inibir o crescimento bacteriano, de forma que quanto menor o MIC, maior a potência e, quanto maior a potência, maior a dificuldade da bactéria em desenvolver resistência).
· maior biodisponibilidade no determinado sítio de infecção (Distribuir-se por todos os tecidos e líquidos do organismo, em concentrações adequadas)
· melhor comodidade posológica (quantos menos doses por dia/período tomar, melhor)
· ter compatibilidade com o estado clínico do paciente
· ser menos tóxico (menores efeitos colaterais possíveis)
· ter menor custo
Outras características, de acordo com Pécora (FORP-USP):
· Deve apresentar bom índice terapêutico com uma maior dose máxima tolerada e uma menor dose mínimo curativa. 
· Ser bactericida (matam as bactérias) e não somente bacteriostático (A eficiência clínica desses fármacos baseia-se na integridade do sistema imune do hospedeiro para eliminar as bactérias que não crescem (mas que permanecem viáveis).
· Não perturbar as defesas do organismo (síntese de anticorpos, migração de células de defesa).
· Exercer atividade em presença de fluidos no organismo (pus, exsudato, etc.).
· Não favorecer o desenvolvimento de resistência bacteriana.
· Pode ser administrado por vias diferentes (parenteral, oral e local).
b. Tipos de bactérias
A parede bacteriana é a principal implicada na diferenciação da coloração de Gram, e este comportamento reflete a diferença na composição química da parede das bactérias Gram-positivas e Gram-negativas.
A parede das bactérias Gram-positivas caracteriza-se por uma espessa camada de peptidoglicano, também conhecido como mureína ou mucopeptídeo, enquanto nas bactérias Gram-negativas a camada de peptidoglicano é muito delgada; entretanto, a estrutura da parede das Gram-negativas é bem mais complexa do ponto de vista químico.
i. Gram-positivas
Nas bactérias Gram-positivas a estrutura da parede bacteriana é unitária, composta por muitas camadas de peptidoglicano formando uma estrutura espessa. As paredes celulares das bactérias gram-positivas também contêm ácidos teicoicos que devido à sua carga negativa, os ácidos teicoicos podem se ligar e regular o movimento de cátions para dentro e para fora da célula. Eles também podem assumir um papel no crescimento celular, impedindo a ruptura extensa da parede e a possível lise celular. 
Finalmente, os ácidos teicoicos fornecem boa parte da especificidade antigênica da parede e, portanto, tornam possível identificar bactérias gram-positivas utilizando determinados testes laboratoriais. Da mesma forma, a parede celular dos estreptococos gram-positivos é recoberta com vários polissacarídeos que permitem que eles sejam agrupados em tipos clinicamente significativos. 
ii. Gram-negativas 
Nas bactérias Gram-negativas, a complexidade se manifesta pela presença de duas diferentes camadas, quais sejam membrana externa e peptidoglicano. Externamente à camada de peptidoglicano está a membrana externa. A membrana externa é constituída de dupla camada de fosfolipídios, com a camada interna semelhante às membranas celulares. Entretanto, o folheto externo dessa membrana detém em sua composição, no lugar dos fosfolipídios, uma molécula complexa denominada de lipopolissacarídeo (LPS).
Este LPS, fornece duas características importantes às bactérias Gram-negativas. A primeira é que a porção polissacarídica do LPS, chamada polissacarídeo O, atua como antígeno e é útil para diferenciar as espécies de bactérias Gram-negativas. A segunda é que esta molécula possui uma porção lipídica chamada lipídio A, que é tóxica e denominada endotoxina da bactéria Gram-negativa, e é um poderoso estimulador das respostas naturais e imunes. O resultado desse conjunto é uma membrana extremamente assimétrica, resistente a produtos corrosivos e capaz de repelir compostos hidrofóbicos. 
Quais são as vantagens de estabelecer a diferença entre bactérias Gram-positivas e Gram-negativas?
A técnica de coloração das bactérias ajuda a reconhecer as características de cada caso de infecção e determinar os tratamentos mais convenientes. Cerca de 90 a 95% das bactérias Gram-negativas são patogênicas e muitas Gram-positivas são não patogênicas.
As paredes mais complexas das bactérias Gram-negativas as tornam mais resistentes e dificultam que os antibióticos e outros medicamentos adentrem em seu interior. Também têm uma maior virulência e são, ou se tornam, mais facilmente resistentes aos antibióticos. 
Agilidade: infecções são prontamente caracterizadas como Gram-positivas ou Gram-negativas, o que permite monitorar a infecção e adotar certas opções de tratamento, mesmo antes que seja feita uma cultura.
Como agem patogenicamente as bactérias Gram-positivas e Gram-negativas?
As endotoxinas são secretadas exclusivamente pelas bactérias Gram-negativas, geralmente estão ligadas à membrana externa da parede da célula, só sendo liberadas após destruição das mesmas. Quando ocorre o rompimento da célula bacteriana e liberação da toxina, há uma resposta do sistema imune que pode causar febre, dores, choques e vasodilatação. Em grandes quantidades, a toxina pode levar à septicemia e à morte. 
As exotoxinas podem ser produzidas tanto por bactérias Gram positivas, quanto por bactérias Gram negativas.
Ambas alteram o metabolismo normal das células ou dos tecidos do hospedeiro, danificando-os. 
Alguns exemplos de micro-organismos Gram-positivos e Gram-negativos
Gram-positivos (todos os COCOS): Stafilococcus aureus, Lactobacillus spp, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Clostridium tetani e Enterococcus faecalis.
Gram-negativos: Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Helicobacter pylori, Vibrio cholerae, Treponema pallidum, Salmonella, Shigella.
c. Mecanismos de defesa dos hospedeiros
Os mecanismos de defesa estão relacionados principalmente com as barreiras naturais do hospedeiro, a resposta imune inata e a produção de anticorpos.
Barreiras naturais: 
· A integridade da pele e das mucosas impede a aderência e a penetração de bactérias; 
· o movimento mucociliar elimina bactérias do trato respiratório; 
· o pH ácido do estômago destrói bactérias que penetram pelo trato digestivo alto; 
· na saliva e secreções prostáticas existem substâncias com atividade antimicrobiana.
Imunidade inata/celular:
· células fagocitárias (neutrófilos, macrófagos e células NK)
· ativação do sistema complemento pela via alternativa (complexo de ataque à membrana e facilitando a opsonização)
· produção de quimiocinas e citocinas
· Proteínas de fase aguda, como a PCR. Opsonização, ativação do complemento e produção de TNF-a.
Imunidade adaptativa/anticorpos:
· Opsonização
· Ativação do sistema complemento (via clássica)
· Promovendo a neutralização de bactérias ou de seus produtos.
d. Classes de antibióticos
Ver as classes no item 2 do ED.
Classes: penicilinas, cefalosporinas, carbapenêmicos e etc
e. Parâmetros farmacocinéticos
Todos os antimicrobianos têm características peculiares quanto aos parâmetros farmacocinéticos. Ocorre basicamente Absorção a partir do local de administração, Distribuição pelo organismo, Metabolização e Eliminação. 
Através dos conhecimentos de farmacocinética e das características do microrganismo frente ao antimicrobiano, é possível adequar posologia, via de administração e intervalo entre cada dose, visando melhorar o resultado terapêutico e, ao mesmo tempo, reduzir a probabilidade de desenvolver efeitostóxicos potenciais.
Concentração sérica
Após a administração de dose padronizada de um antimicrobiano, sua concentração plasmática aumenta rapidamente, até atingir a concentração sérica máxima; depois disso, na medida em que se distribui entre os tecidos e é eliminado ou metabolizado, sua concentração no sangue vai diminuindo progressivamente até se tornar nula. A concentração do antimicrobiano detectada no sangue antes da administração da dose seguinte (respeitando o intervalo padronizado) corresponde à concentração sérica mínima.
A representação gráfica da relação concentração sérica do fármaco com o tempo (horas) é dada pela curva de concentração sérica-tempo de antimicrobiano. 
Após alcançarem a corrente sanguínea, os antimicrobianos estabelecem ligações proteicas em proporção variável (índice de ligação proteica), mas sabe-se que só a fração livre do antimicrobiano é dotada de atividade antibacteriana;
A ligação dos antimicrobianos com as proteínas plasmáticas exerce influência sobre várias outras características farmacocinéticas, como sua difusão nos tecidos e líquidos orgânicos, a rapidez com que ultrapassa as membranas celulares, a intensidade de seu efeito antimicrobiano e sua velocidade de eliminação.
Meia-vida do antimicrobiano, que corresponde ao tempo necessário para que a concentração sérica máxima, alcançada com a administração de uma dose padrão, se reduza à metade. Este índice independe da intensidade ou pico da concentração sérica máxima e é determinado pelo grau de excreção ou metabolização e pela rapidez de difusão tecidual do antimicrobiano.
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE FÁRMACOS
Enteral
O fármaco pode ser deglutido, por via oral, ou pode ser colocado sob a língua (sublingual) ou entre a bochecha e a gengiva (bucal)
Oral: são facilmente autoadministrados, e a toxicidade e/ou a dosagem excessiva podem ser neutralizadas com antídotos como o carvão ativado. Porém, as vias envolvidas na absorção oral são as mais complicadas, e o baixo pH do estômago inativa alguns fármacos. Uma ampla variedade de preparações orais é disponibilizada, incluindo preparações revestidas (entéricas) e de liberação prolongada.
Parenteral
introduz o fármaco diretamente na circulação sistêmica. Ela é usada para fármacos que são pouco absorvidos no trato GI (TGI) (p. ex., heparina) e para os que são instáveis no TGI (p. ex., insulina). Essa administração também é usada no tratamento do paciente impossibilitado de tomar a medicação oral (paciente inconsciente) ou quando é necessário um início rápido de ação. Além disso, as vias parenterais têm maior biodisponibilidade e não estão sujeitas à biotransformação de primeira passagem ou ao meio GI agressivo.
Vias: Intravenosa (IV), Intramuscular (IM), Subcutânea (SC).
Outras vias
Inalação oral e nasal; Intratecal e intraventricular; Tópica; Transdérmica; Retal.
1. ABSORÇÃO DE FÁRMACOS
Absorção é a transferência de um fármaco do seu local de administração para a corrente sanguínea. A velocidade e a eficiência da absorção dependem do ambiente onde o fármaco é absorvido, das suas características químicas e da via de administração (o que influencia sua biodisponibilidade). Excetuando a via IV, as demais podem resultar em absorção parcial e menor biodisponibilidade. A via IV não sofre absorção.
Mecanismos de absorção de fármacos a partir do TGI: difusão passiva, difusão facilitada, transporte ativo ou Endocitose.
Fatores que influenciam a absorção: pH do fármaco e local de absorção; Fluxo de sangue no local de absorção (intestino melhor que estômago); Área ou superfície disponível para absorção (intestino maior que estômago); Tempo de contato com a superfície de absorção (diarreias e alimentação junto com fármacos).
Biodisponibilidade: representa a taxa e a extensão com que um fármaco administrado alcança a circulação sistêmica. Por exemplo, se 100 mg deum fármaco são administrados por via oral, e 70 mg desse fármaco são absorvidos inalteradamente, a sua biodisponibilidade é de 0,7, ou 70%.
	Fatores que influenciam a biodisponibilidade: Biotransformação hepática de primeira passagem; Solubilidade do fármaco (hidrofílicos e lipofílicos); Instabilidade química; Natureza da formulação do fármaco.
2. DISTRIBUIÇÃO DE FÁRMACOS
Distribuição de fármacos é o processo pelo qual um fármaco reversivelmente abandona o leito vascular e entra no interstício (líquido extracelular) e, então, nas células dos tecidos. 
A passagem do fármaco do plasma ao interstício depende do débito cardíaco e do fluxo sanguíneo regional, da permeabilidade capilar, do volume do tecido, do grau de ligação do fármaco às proteínas plasmáticas (retarda a transferência para o meio extravascular e mantem a concentração plasmática estável) e tissulares (acúmulo de fármacos nos tecidos) e da lipofilicidade relativa do fármaco. (fármacos lipofílicos se difundem com maior facilidade). 
DEPURAÇÃO DE FÁRMACOS 
As três principais vias de eliminação são biotransformação hepática, eliminação biliar e eliminação urinária. A depuração de fármacos pode ocorrer também por intestinos, bile, pulmões, leite, entre outros.
- POR MEIO DA BIOTRANSFORMAÇÃO: A biotransformação gera produtos com maior polaridade, que facilita a eliminação. Fármacos lipofílicos facilmente atravessam as membranas celulares e são reabsorvidos nos túbulos contorcidos distais. Por isso, os fármacos lipossolúveis são primeiramente biotransformados no fígado em substâncias mais polares (hidrofílicas).
- DEPURAÇÃO DE FÁRMACOS PELOS RINS: é a mais importante. A eliminação de fármacos pelos rins na urina envolve os processos de filtração glomerular, secreção tubular ativa e reabsorção tubular passiva.
f. Parâmetros farmacológicos
i. Bactericida
Os fármacos bactericidas matam a bactéria nas concentrações séricas do fármaco alcançadas no paciente. Devido à sua ação antimicrobiana mais agressiva, os bactericidas são, em geral, de escolha no paciente gravemente enfermo e imunocomprometido.
É possível que um antimicrobiano seja bacteriostático para um microrganismo e bactericida para outro.
ii. Bacteriostática
Os fármacos bacteriostáticos inibem o crescimento e a multiplicação da bactéria no soro (ou urina) em concentrações que podem ser alcançadas no paciente, limitando, assim, o agravamento da infecção, enquanto o sistema imune ataca, imobiliza e elimina os patógenos. Se o fármaco é removido antes que o sistema imune tenha eliminado os microrganismos, pode permanecer um número viável de microrganismos para iniciar um segundo ciclo de infecção.
De modo geral os fármacos que atuam na inibição da síntese proteica, como as tetraciclinas, são bacteriostáticos.
g. Parâmetros farmacodinâmicos
A farmacodinâmica descreve as ações dos fármacos no organismo e as influências das suas concentrações na magnitude das respostas. Relaciona as concentrações do fármaco com sua atividade antimicrobiana.
A sensibilidade dos microrganismos aos antimicrobianos é representada pela concentração inibitória mínima (CIM ou MIC) de cada microrganismo para cada antimicrobiano, que corresponde à menor concentração do antimicrobiano capaz de inibir o desenvolvimento visível do microrganismo. 
Parâmetros/conceitos:
· CIM: Potência ou concentração inibitória mínima (MIC, MIC50, MIC90) é a concentração de antimicrobiano necessária para inibir o crescimento bacteriano, de forma que quanto menor o MIC, maior a potência e, quanto maior a potência, maior a dificuldade da bactéria em desenvolver resistência. Reflete o efeito apenas sobre o crescimento bacteriano e não sobre a sua morte. AÇÃO BACTERIOSTÁTICA.
· CBM: concentração bactericida mínima, que é a concentração mínima do antibiótico que mata 99,9 % do número original de bactérias. Reflete o efeito sobre a morte bacteriana. AÇÃO BACTERICIDA.
· Efeito pós-antibiótico: é definido como a persistência da atividade inibitória de um antibiótico sobre um determinado microrganismo por um período de tempo após a concentração plasmática do fármaco estar abaixo da CIM.
· Concentrações sub-inibitórias: O efeito pós-antibiótico pode ser resultante da açãode concentrações muito abaixo da CIM do antibiótico para o patógeno em avaliação
· Aumento da ação dos leucócitos após o uso do antibiótico: em geral, microrganismos, na fase do efeito pós-antibiótico, são mais suscetíveis à atividade antibacteriana dos leucócitos humanos do que as bactérias não expostas.
Classificação: 
1. Antimicrobianos tempo-dependentes:
São aqueles que têm sua ação regida pelo tempo de exposição das bactérias às suas concentrações séricas e teciduais. A ação destes antimicrobianos independe dos níveis séricos que atingem, mas dependem do tempo que permanecem acima da concentração inibitória mínima para esse microrganismo.
Na prática, quando utilizamos um antimicrobiano tempo-dependente devemos procurar maximizar a duração da exposição do patógeno ao fármaco.
Neste grupo encontram-se: vancomicina; antimicrobianos β-lactâmicos.
Exemplo de maximização de exposição: O aumento do tempo de infusão destes fármacos, associados ou não a doses mais elevadas, particularmente em infecções causadas por bactérias com CIMs mais elevadas, como Pseudomona aeruginosa e Acinetobacter baumannii.
2. Antimicrobianos concentração ou dose-dependentes
Por outro lado, os antimicrobianos concentração ou dose-dependentes (aminoglicosídeos e fluoroquinolonas) são aqueles que exibem propriedades de destruição de bactérias em função da concentração, isto é:
Quanto maior a concentração da droga, mais rápida a erradicação do patógeno.
i. Espectro de ação dos antibióticos
Inicialmente, pode ser indicado um fármaco de amplo espectro quando o microrganismo é desconhecido ou se é provável que haja infecções polimicrobianas. Posteriormente, após o resultado da cultura e do antibiograma, é aconselhável que se administre um antibiótico de espectro mais adequado ao patógeno.
A. Antimicrobianos de espectro estreito
Os antimicrobianos que atuam somente em um grupo único ou limitado de microrganismos são considerados de espectro estreito. Por exemplo, a isoniazida é ativa somente contra Mycobacterium tuberculosis.
B. Antimicrobianos de espectro estendido
Espectro estendido é o termo aplicado aos antimicrobianos que são modificados para serem eficazes contra microrganismos gram-positivos e também contra um número significativo de bactérias gram-negativas. Por exemplo, a ampicilina tem um espectro estendido porque atua contra bactérias gram-positivas e algumas gram-negativas.
C. Antimicrobianos de amplo espectro
Fármacos como as tetraciclinas, fluoroquinolonas e carbapenemos afetam uma ampla variedade de espécies microbianas e são referidos como antimicrobianos de amplo espectro. A administração de antimicrobianos de amplo espectro pode alterar drasticamente a natureza da flora bacteriana normal e causar superinfecção por microrganismos como o Clostridium difficile, cujo crescimento normalmente é limitado pela presença de outros microrganismos.
Classificação dos antimicrobianos conforme o espectro de ação:
· DROGAS ANTIANAERÓBIAS: cloranfenicol, imipenem, metronidazol, combinação de betalactâmico c/ inibidor da betalactamase, clindamicina, cefoxitina
· DROGAS PARA GRAM-POSITIVOS: vancomicina, teicoplanina, linezolida, quinupristina/dalfopristina
· DROGAS PARA GRAM-NEGATIVOS: aztreonam, ceftazidima, aminoglicosídios, quinolonas
· DROGAS DE AMPLO ESPECTRO: carbapenemos, cefalosporinas de quarta geração, penicilinas + inibidores da betalactamase
2. Descrever e compreender os principais mecanismos de ação dos antimicrobianos
a. Agentes que inibem a síntese da parede celular
INIBIÇÃO DA SÍNTESE DE PAREDE CELULAR: 
Os antibióticos com este mecanismo de ação atuam ao nível da síntese do peptidoglicano, inibindo as enzimas necessárias para a formação do peptidoglicano. São os β-lactâmicos que se dividem em 4 sub-classes:
· PENICILINAS Gram++/- (penicilina V, penicilina G, amoxicilina, ampicilina...) (Pneumonias, Otites e sinusites, Faringites e epiglotites, Infecções cutâneas, Meningites bacterianas, Infecções do aparelho reprodutor, Endocardites bacterianas, Profilaxia)
· CEFALOSPORINAS Gram-/+ (5 gerações...vai evoluindo de G+>>G-, mas varia); mais resistentes às betalactamases.
(1G: Gram ++: pele, partes moles, faringite estreptocócica, ITU na gestação e não complicadas, profilaxia de cirurgias) Cefalexina, cefalotina
2G: Gram ++/-: infecções de pele – celulite –, ITU por Gram – entérico, anaeróbios; 2ª escolha: PAC, infecções respiratórias, faringoamigdalite) Cefaclor, cefoxitina
3G: Gram --: meningoencefalites empíricas, infecções pneumocócicas, ISTs, infecções intestinais/peritoneais) Ceftriaxona
4G: Gram ++/--: amplo espectro! Pneumonias, ITU e Meningites por Gram - sensíveis, sem etiologia determinada; ATB inicial no paciente neutropênico febril) Cefepima
5G: Gram +: estafilococos meticilino–resistentes: pele, partes moles e pneumonia)
· CARBAPENÊMICOS Gram-/+ (Meropenem, Imipenem...) (amplo espectro ana e aeróbias e contra multirregistentes: infecção abdominal; infecções do SNC; pneumonia; pele e partes moles; ITU e ginecológicas)
· MONOBACTÂMICOS Gram-- (Aztreonam) (enterobactérias)
· PENICILINAS COM INIBIDORES DE BETALACTAMASE (inibe a enzima betalactamase, usa-se em associação: amoxicilina+clavulanato, Ampicilina-sulbactam, Ticarcilina-clavulanato / piperacilina-tazobactam) sinusite, otite, bronquite e partes moles.
a. Bloqueia a passagem do pirofosfato-bactoprenol à fosfobactoprenol, que é um importante precursor da síntese de parede celular e carreador de membrana associado a processos anabólicos em gram-positivos. 
· BACITRACINA Gram+ (uso tópico em associação a neomicina e polimixinas que agem contra Gram -) (infecções de pele)
b. GLICOPEPTÍDEOS que se ligam à extremidade terminal do peptídeo D-Ala-D-Ala da cadeia do peptidoglicano, prevenindo as ligações cruzadas entre o N-acetilglucasamina e o ácido N-acetilmurâmico que formam o peptidoglicano da parede celular. 
· Vancomicina Gram++ (Staphylococcus aureus resistentes à meticilina e a outros antimicrobianos Gram +: septicemia, infecções ósseas, infecções do trato respiratório inferior e infecções na pele e estruturas da pele)
b. Agentes que atuam diretamente sobre a membrana celular
DESORGANIZAÇÃO DA MEMBRANA CELULAR: 
Antibióticos que exemplificam esse mecanismo de ação são as polimixinas que são moléculas anfipáticas tensoativas que interagem com as moléculas de polissacarídeos presentes na membrana externa, sequestrando o cálcio e o magnésio necessário para a estabilidade da membrana, desorganizando-a, alterando sua permeabilidade e causando vazamento do conteúdo intracelular.
· POLIMIXINAS Gram-- (deve ser utilizado como última escolha)
c. Agentes que afetam a função ribossomal/síntese proteica
INIBIÇÃO DA SÍNTESE PROTEICA: 
Os ribossomos bacterianos são organelas celulares constituídas por duas subunidades, 30s e 50s, onde ocorre a síntese de proteínas, atuando fármacos que inibem ou modificam o processo de síntese de proteínas, se ligando a uma das duas subunidades formadoras do ribossomo, impedindo assim a síntese de enzimas necessárias ao metabolismo e impedindo também o crescimento bacteriano.
i. Inibição reversível (Bacteriostáticos)
a. TETRACICLINAS Gram++/- (Tetraciclina, Doxiciclina, Limeciclina...) (acne/pele, cólera, brucelose, ISTs, pneumonia por clamídia/mycoplasma) São bacteriostáticos. Se ligam de modo reversível a unidade 30s do ribossomo 
b. CLORANFENICOL Gram-/+ (febre tifoide, meningites, Haemophilus influenzae. Mais em infecções resistentes a outros ATBs. Tem amplo espectro) Se ligam de modo reversível a unidade 50s do ribossomo
c. MACROLÍDEOS Gram++/- (Azitromicina, Eritromicina -hemético e diarreias-, Claritromicina, Teletromicina...) (pele, infecções respiratórias, ISTs, H pylori, teletromicina: melhor para PAC e infecções respiratórias) ) Se ligam de modo reversível a unidade 50s do ribossomo 
d. LICOSAMIDA (clindamicina) Gram+ anaeróbios (muito eficaz contra anaeróbios +/-: infecções intra-abdominais, infecções pélvicas, infecções pulmonares (abscesso pulmonar, pneumonia aspirativa, empiema), infecções odontogênicas, sinusites,otite crônica, osteomielites, infecções de pele e partes moles por estreptococos ou estafilococos) Se ligam de modo reversível a unidade 50s do ribossomo
e. OXAZOLINIDONAS Gram ++ (linezolida) (Deve ser utilizada em infecções graves por patógenos gram-positivos multirresistentes) Se ligam de modo reversível a unidade 50s do ribossomo
ii. Inibição irreversível (bactericida)
a. AMINOGLICOSÍDEOS Gram- (Amicacina, Gentamicina, Neomicina...) (ITU; infecções intra-abdominais (com metronidazol); Profilaxia cirurgias contaminadas; tuberculose (intolerância ou resistência a 1ª linha). Se ligam de modo irreversível a unidade 30s do ribossomo
d. Agentes que afetam metabolismo de ácidos nucléicos
INIBIÇÃO DA SÍNTESE DE ÁCIDOS NUCLEICOS (bactericidas): 
Antibióticos que exemplificam este mecanismo de ação são as quinolonas que inibem as enzimas girase e topoisomerase IV que atuam no processo de replicação do DNA e a rifampicina que atua inibindo a RNA polimerase, que é responsável pelo processo de transcrição, impedindo a síntese de mRNA e consequentemente a de proteínas. 
· FLUOROQUINOLONAS (QUINOLONAS) Gram--/+ (ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina, Moxifloxacina) (muito útil contra as enterobactérias, pouco eficaz contra Gram +, ISTs, osteomielite, infecções respiratórias, de pele e partes moles...) quinolonas respiratórias: moxifloxacina e levoxifloxacino.
· RIFAMPICINA Gram++/- micobactérias/tuberculose (tuberculose, hanseníase, osteomielite. Profilaxia: doença meningocócica, Haemophilus influenzae)
e. Agentes antimetabólicos
INTERFERÊNCIA NO METABOLISMO CELULAR (bacteriostático): 
Bloqueiam diferentes etapas da síntese de folato, que é um cofator necessário para a síntese de DNA e RNA, impedindo que os processos celulares ocorram.
· SULFONAMIDAS e TRIMETROPIM Gram--/+ (Sulfametoxazol-trimetoprima) (infecções não complicadas do trato urinário (cistite), bronquite, otite, sinusite, infecções entéricas (causadas por Shigella, Salmonella, E. coli), profilaxia de infecção urinária recorrente) tem que fazer reposição de ácido fólico
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