Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)

Prévia do material em texto

28/08/2017 
1 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
 Prof Msc. Alexandre do Nascimento Justiniano 
• Especialista em Análises Clínicas (UNIRIO) 
• Pós-Graduado em Terapia Intensiva(UNESA) 
• Mestre em Clínica Médica em Terapia Intensiva (HUCFF/UFRJ) 
• Professor do Curso de Graduação em Fisioterapia da UNESA 
• Professor do Curso de Pós Graduação em Fisioterapia 
Cardiorrespiratória e Fisioterapia em UTI da UNESA, IDOR, IEES 
ISECENSA, INTERFISIO, UNIVERSO 
• Fisioterapeuta da Policlínica Militar da Praia Vermelha 
• Coordenador da Câmara Técnica de Terapia Intensiva CREFITO-2 
 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
Conceito: 
 
É a forma mais grave da CI, sendo uma isquemia mais 
intensa e duradoura havendo neste caso área de lesão 
tecidual com necrose isquêmica de miocárdio. Tem como 
causas processos de aterosclerose, trombose e 
vasoespasmos que podem ser concomitantes. 
28/08/2017 
2 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
TIPOS: 
Podem ser do tipo subendocárdico ou do tipo transmural: 
• Subendocárdico: É identificado quando a lesão ocupa até 
1/3 da parede cardíaca, ocorrendo especialmente na parte 
mais interna da parede sendo o infarto mais comum. É 
associado a formação de trombos devido ao 
enfraquecimento da parede muscular com lesão de 
endotélio, trombos esses que podem formar êmbolos que 
poderão provocar isquemias nas áreas atingidas por estes. 
28/08/2017 
3 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
• Transmural: É de extensão superior a 1/3 da parede 
muscular, podendo atingir toda a parede sendo que em 
razão do enfraquecimento muscular no local em toda a 
espessura da parede muscular, esta pode se romper 
havendo saída de sangue para o saco pericárdico com 
tamponamento cardíaco. 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
PATOGÊNESE: 
Em geral, essa isquemia é causada por trombose e/ou 
vasoespasmo sobre uma placa aterosclerótica. O processo 
migra do subendocárdio para o subepicárdio. A maior parte 
dos eventos é causada por ruptura súbita e formação de 
trombo sobre placas vulneráveis, inflamadas, ricas em 
lipídios e com capa fibrosa delgada. Uma porção menor 
está associada à erosão da placa aterosclerótica. 
28/08/2017 
4 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
Existe um padrão dinâmico de trombose e trombólise 
simultaneamente, associadas a vasoespasmo, o que pode 
causar obstrução do fluxo intermitente e embolização distal 
(um dos mecanismos responsáveis pela falência da 
reperfusão tecidual apesar da obtenção de fluxo na artéria 
acometida). 
 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
Dentro de um espectro de possibilidades relacionadas com 
o tempo de evolução, o miocárdio sofre progressiva 
agressão representada pelas: 
 
• Áreas de isquemia > predominam distúrbios eletrolíticos 
• Lesão > alterações morfológicas reversíveis 
• Necrose >danos definitivos. 
28/08/2017 
5 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
GENERALIDADES: 
As sedes principais são áreas de maior massa muscular e 
portanto de maior demanda de suprimento de oxigênio, 
áreas de trabalho mais intenso. A extensão depende do 
ramo coronariano ocluído; do nível da oclusão sendo que 
quanto mais proximal a oclusão maior a área de lesão; do 
grau parcial ou total da oclusão; da existência ou não de 
circulação colateral.(ventrículo esquerdo e o septo 
Interventricular). 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
Quadro clínico: 
 
• Assintomático: minoria 
• Sintomático: dor pré cordial intensa, súbita e de descrição 
variável. A dor pode ser do tipo irradiada para o pescoço, 
mandíbula, dorso, membro superior esquerdo, região 
epigástrica. Náuseas, vômitos, dispnéia, taquicardia, palidez 
cutânea, secura na boca. 
28/08/2017 
6 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
 Exame físico: 
 
O paciente apresenta-se ansioso e com agitação 
psicomotora em função do desconforto precordial. A 
ausculta cardíaca pode revelar taquicardia (fator de pior 
prognóstico), sopros valvares (em virtude de disfunção 
valvar isquêmica) e terceira bulha (associada com 
insuficiência ventricular aguda). 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
Ela também serve como base para comparação com 
possíveis alterações posteriores geradas por complicações 
mecânicas (ruptura de septo, insuficiência mitral, etc). 
Hipotensão pode ser um sintoma de choque cardiogênico 
inicial. Ausculta de estertores pulmonares em pacientes 
dispnéicos é um sinal de falência ventricular em pacientes 
de alto risco. 
 
28/08/2017 
7 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
Diagnóstico: 
 
O diagnóstico é feito com base no quadro clínico, nas 
alterações eletrocardiográficas e na elevação dos 
marcadores bioquímicos de necrose. 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
Diagnóstico: 
 
• Eletrocardiograma 
• Ecocardiograma 
• Enzimas cardíacas: CPK/CK; CK-MB; LDH; TGO; 
Troponina; Mioglobina 
28/08/2017 
8 
SÍNCOPE, PALPITAÇÃO = ARRITMIA 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
Diagnóstico: 
 
Tendo em vista que os sintomas são extremamente 
variados e que a elevação dos marcadores inicia-se cerca 
de seis horas após o inicio da dor, o principal instrumento 
diagnóstico e determinante da conduta é o 
eletrocardiograma. 
 
28/08/2017 
9 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
 
O Eletrocardiograma é o exame mais importante no 
diagnóstico do IAM. Deve ser feito seriadamente nas 
primeiras 24 horas e diariamente após o primeiro dia. O 
supradesnível do segmento ST >1 mm em duas derivações 
contíguas determina o diagnóstico e correlaciona-se com a 
topografia do infarto. 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
supra em: 
 
• V1,V2,V3 > relaciona-se com parede septal 
• D1 e aVL > com parede lateral alta 
• V1 a V6 > anterior extensa 
• V2,V3 e aVF > com inferior 
• V7 e V8 > parede posterior. 
 
28/08/2017 
10 
Seqüência eletrocardiográfica evolutiva no IAM. 
 
Questionamentos do paciente 
• O que eu tenho? 
Diagnósticos, parecer inicial, necessidade de exames… 
• Tem tratamento? 
Cirurgia, tratamento clínico, resultados, eficácia, custos, … 
• Quanto tempo de vida? 
Prognóstico 
• Qual será a minha qualidade de vida? 
Efeitos colaterais, riscos das intervenções, alternativas 
terapêuticas… 
 
28/08/2017 
11 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
Quadro anatômico: 
 
As alterações são percebidas apenas 24 horas após o 
infarto desde que o paciente permaneça vivo durante este 
período. Se o paciente vier a falecer antes de se completar 
este período, o IAM pode não vir a ser diagnosticado dado 
que é um processo ativo que depende do paciente estar 
vivo para ser observado. 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
Quadro anatômico: 
 
Macroscopicamente: após 24 horas seria observada uma 
área clara, sem limites precisos. Com uma semana de 
evolução a área branco-amarelada está friável e circundada 
por um halo vermelho. Com duas semanas esta área 
mostra-se fibrosa e brancacenta, sendo o infarto 
classificado como antigo. 
 
28/08/2017 
12 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
Quadro anatômico: 
 
Microscopicamente: após 24 horas as fibras estarão sem 
estrias, sem núcleo, desorganizadas, arrebentadas e 
acidófilas. Com 48 horas a área é inundada por fatores 
inflamatórios liberando fatores quimiotáticos para 
macrófagos que fagocitam as fibras, formando tecido de 
granulação em 1 semana. Com 2 semanas o processo de 
fibrose passa a ser maduro, formando tecido retrátil. 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
Monitorização Não invasiva 
 
• Freqüência Cardíaca 
• Freqüência Respiratória 
• Pressão Arterial e PAM 
• Temperatura corporal 
• Saturação periférica de O2 
28/08/2017 
13 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
Monitorização Não 
invasiva 
 
• PAM 
• SWANG - GANZ 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
TRATAMENTO: 
1.Tratamento da dor 
 
Opióides - Morfina pode ser usada com eficiênciapara 
Alívio da dor, da ansiedade e tem ação vasodilatadora 
adjuvante. Efeitos colaterais de depressão do sistema 
nervoso podem ser antagonizados com naloxone. 
Bradicardia e hipotensão podem ser tratadas com atropina e 
expansão volêmica. 
28/08/2017 
14 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
 
Nitratos - São usados para alívio dos sintomas e não 
diminuíram a mortalidade do IAM em grandes estudos. 
Dinitrato de Isossorbida pode ser usado SL para alívio 
imediato da dor e para afastar espasmo coronariano. A 
Nitroglicerina EV deve ser usada, especialmente em casos 
de sintomas congestivos associados ou hipertensão 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
O tratamento endovenoso pode ser usado até 24-48h e 
convertido a drogas orais posteriormente, que devem ser 
administradas em horários assimétricos (ex: 8,14 e 20h) 
com pelo menos 10 horas de intervalo entre duas tomadas, 
no sentido de evitar tolerância. 
28/08/2017 
15 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
A medicação pode causar cefaléia e hipotensão postural, 
que podem ser revertidas com diminuição da dose e 
analgésicos. Não devem ser usados em pacientes que 
utilizaram sildenafil nas últimas 24 horas e devem ser 
usados cautelosamente em infartos inferiores com 
possibilidade de ventrículo direito associado, pelo risco de 
hipotensão. 
 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
Oxigênio - Deve ser administrado em pacientes com 
dispnéia, hipóxia, choque ou edema pulmonar. 
Eventualmente deverá ser associado às máscaras de 
ventilação não invasiva (CPAP), ou intubação orotraqueal, 
dependendo do grau de congestão pulmonar. 
28/08/2017 
16 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
Beta-bloqueadores - São úteis para o controle da dor 
anginosa, tratamento da hipertensão e das taquiarritmias 
associadas ao evento agudo. As evidências de que os 
B-bloqueadores possam diminuir a incidência de arritmias 
fatais, o tamanho e a mortalidade do infarto, derivam de 
trabalhos da era pré-fibrinolítica. 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
2.Tratamento Antiplaquetário 
 
Aspirina - Mostrou benefício em relação à mortalidade, em 
vários estudo associada ou não à Estreptoquinase. Deve 
ser evitada em pacientes com antecedente de alergia ao 
fármaco, insuficiência hepática grave, discrasia sanguínea 
ou úlcera hemorrágica. Em casos de alergia pode ser 
substituída por Clopidogrel. 
 
28/08/2017 
17 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
3. Tratamento de Recanalização 
 
A etapa fundamental do tratamento do IAM com supra é a 
recanalização. Ela deve ser feita em situações de dor 
(superior a 20 minutos e refratária ao nitrato sublingual) ou 
quadro clínico sugestivos de infarto e supradesnível Ela 
deve ser executada o mais breve possível para minimizar 
os danos ao miocárdico. A precocidade da recanalização, a 
eficiência na obtenção e manutenção de fluxo ótimo estão 
diretamente relacionadas ao prognóstico do infarto. 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
A escolha entre método farmacológico ou mecânico 
depende da disponibilidade de recursos médicos, porém 
mais importante do que o método é a rapidez no uso da 
terapêutica. Vários estudos revelam que nas primeiras 3 
horas do início dos sintomas, os dois métodos podem ser 
equivalentes. No entanto, a angioplastia primária mostra-se 
superior aos fibrinolíticos em relação à mortalidade, reinfarto 
e AVCs. 
28/08/2017 
18 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
3. Tratamento de Recanalização: Mecânico 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
28/08/2017 
19 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
Angioplastia primaria 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
Angioplastia 
 
28/08/2017 
20 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
3. Tratamento de Recanalização: Farmacológico 
 
Tratamento fibrinolítico - O fibrinolítico deve ser usado na 
ausência de contra-indicações. Seu benefício foi 
estabelecido em diversos estudos. Desde 1986, 
demonstrou-se que cerca de 30 mortes poderiam ser 
evitadas para cada 1.000 pacientes tratados nas primeiras 
seis horas e 20 entre 6 e 12 horas. 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
O benefício chegou a 50 mortes evitadas, quando 
associado à aspirina. A associação com antiplaquetários 
evita a agregação desencadeada pela trombina liberada 
após a fibrinólise, diminuindo a chance de re-oclusão. 
 
Uma seleção de grandes estudos demonstrou que a 
mortalidade declinou cerca de 26% para pacientes 
reperfundidos nas primeiras três horas, 18% entre 3-6 horas 
e 14% entre 6-12 horas. 
28/08/2017 
21 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
28/08/2017 
22 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
PREDITORES DE SANGRAMENTO: 
 
- Idosos 
- Sexo feminino 
- Baixo peso 
- Antecedentes de AVC ou HAS 
- HAS sistólica ou diastólica à admissão 
 
 
 4% - 13% 
 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
28/08/2017 
23 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
Efeitos colaterais: 
 
O uso de fibrinolíticos está associado a um excesso de 3,9 
AVCs/1000 pacientes tratados nas primeiras 24 horas. Os 
AVCs hemorrágicos prevalecem inicialmente e os 
isquêmicos são tardios. Os fatores preditores de AVC 
hemorrágico são: Idade avançada (>65 anos), baixo peso 
(<70Kg), sexo feminino, AVC prévio, HAS prévia ou na 
admissão. 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
“ Recentemente, alguns fibrinolítios foram estudados em 
associação com heparina de baixo peso molecular, e 
eventualmente com Inibidores da glicoproteína 2b3a, 
revelando resultados promissores. Esses trabalhos são 
baseadas na necessidade de manter a artéria aberta e 
"estabilizada" após a fibrinólise e na tentativa de evitar 
mecanismos de embolização distal e obstrução 
Microvascular ” 
28/08/2017 
24 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
 
Sangramentos maiores, que requerem transfusão ou geram 
risco de morte, ocorrem em 4%-13% dos pacientes, 
especialmente em idosos, mulheres e pessoas de baixo 
peso. Estreptoquinase pode causar hipotensão durante a 
infusão. Esse tipo de reação deve ser tratada com 
diminuição da velocidade de infusão, expansão volêmica e 
elevação de membros inferiores. 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
3. Tratamento de Recanalização: Farmacológico 
Anticoagulação 
 
Heparina não fracionada - O benefício da heparina está na 
manutenção da potência coronária nas horas e dias 
subsqüentes ao uso do fibrinolítico. Pacientes com trombos 
intracavitários com características emboligênicas 
(pediculados, " ball trombus", etc) também devem ser 
anticoagulados por pelo menos três meses. 
28/08/2017 
25 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
A anticoagulação em infartos anteriores extensos 
ou com trombos murais é controversa e não obrigatória. 
 
Heparina de baixo peso molecular (HBPM): 
Ainda em estudo para associação com fibrinolíticos, já 
demonstrou resultados favoráveis, mas até o momento não 
pode ser indicada rotineiramente. 
 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
28/08/2017 
26 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
4. Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) 
 
Os IECA devem ser administrados precocemente a todos os 
pacientes com disfunção ventricular ou infarto anterior, pelas 
vantagens do fármaco: 
- Atenuam e previnem remodelamento, a IC e o re-infarto 
- Melhoram a qualidade de vida e a capacidade funcional 
- Reduzem sintomas 
- Aumentam sobrevida 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
28/08/2017 
27 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
5. Bloqueadores de canais de cálcio 
 
Os bloqueadores de canais de cálcio não demonstraram 
benefício no tratamento do IAM suficiente para sua 
indicação rotineira. Portanto, seu uso fica restrito ao 
controle de arritmias supraventriculares (ex: FA de alta 
resposta) quando os b-bloqueadores forem contra-indicados 
e não houver disfunção ventricular. 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
28/08/2017 
28 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM)6. Controle do Diabetes 
 
Pacientes diabéticos podem ter infartos com apresentações 
atípicas, nem sempre acompanhadas de dor, mas com 
dispnéia, sudorese e náuseas. Também são pacientes que 
apresentam maior mortalidade, freqüentemente com 
diversas artérias acometidas. 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
7.Manejo das arritmias no IAM 
 
Durante a evolução do IAM os pacientes podem apresentar 
diversas arritmias tais como : Taquicardias ventriculares, 
extras sístoles ventriculares, fibrilação ventricular, 
bradicardia sinusal, bloqueio átrio-ventricular, fibrilação 
atrial e o flutter atrial. 
28/08/2017 
29 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
7.Outros tratamentos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Revascularização do Miocárdio 
 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
By Pass percutâneo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Mamária Safena 
28/08/2017 
30 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
Revascularização Cirúrgica 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
7.Outros tratamentos 
 
Marcapasso provisório: Indicados nos bloqueios 
atrioventriculares do 2º grau tipo Mobitz II, nos bloqueios 
atrioventriculares totais e nos bloqueios completos de ramo 
adquiridos na fase aguda. Nestes últimos a indicação é 
controversa; são indicativos de um grave comprometimento 
da massa miocárdica, ficando o prognóstico mais ligado a 
este fator que propriamente ao distúrbio de condução. 
 
28/08/2017 
31 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
Balão intra-aórtico: é uma forma de assistência circulatória 
que diminui o trabalho cardíaco por diminuição da pós-carga 
e da pressão diastólica fina do ventrículo esquerdo e 
aumento da perfusão coronariana por aumento da pressão 
diastólica na aorta. 
 
Dieta 
 
Repouso 
28/08/2017 
32 
28/08/2017 
33 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
8. Conseqüências e complicações 
• Arritmias cardíacas: alteração de condução fibra a fibra no 
coração (fibra necrótica). Pode ocasionar a morte ou um 
turbilhonamento sangüíneo na cavidade aumentando o 
risco de fenômenos tromboembólicos. 
• Fenômenos tromboembólicos: lesão do endocárdio, 
arritmias. A formação de um trombo no ventrículo esquerdo 
pode produzir um êmbolo que passará a aorta e então as 
coronárias podendo causar um novo infarto. 
 
 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
• Insuficiência cardíaca: o infarto no ventrículo esquerdo 
leva a uma menor força contrátil, um refluxo para o átrio 
esquerdo, uma insuficiência de átrio ocasionando um 
edema pulmonar agudo. 
• Edema pulmonar agudo: troca gasosa prejudicada. 
• Choque cardiogênico: se a área infartada é maior do que 
quarenta por cento o coração para de bater. 
28/08/2017 
34 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
• Ruptura do miocárdio (necrose transmural): 
• Aneurisma: não há rompimento apenas um abaulamento 
da parede cardíaca. 
 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
9. Convalescência e alta 
 
Os períodos de internação e restrição ao leito dependem da 
evolução clínica e gravidade do infarto. Pacientes com 
infartos sem complicações podem deambular a partir da 
normalização dos marcadores de necrose. Geralmente, 
recebem alta ao redor do quinto ou sexto dia de evolução. 
28/08/2017 
35 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
A estratificação de risco deve ser feita no período da 
internação ou até posteriormente em pacientes de baixo 
risco. Aconselha-se que a atividade sexual seja re 
introduzida após a estratificação. Exercícios físicos serão 
introduzidos gradualmente, após teste máximo de esforço, 
entre a terceira e sexta semana após o infarto. Em infartos 
complicados, aguarda-se a resolução do quadro clínico para 
introdução progressiva das mesmas atividades. 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO(IAM) 
 
Intervenção 
Fisioterapêutica 
no IAM 
28/08/2017 
36 
Questões para tomar decisões 
• Por que estão me pedindo para atender o paciente? 
• Qual o problema primário do paciente? 
• Quais são os sinais vitais agora? 
• Onde o paciente está neste momento? 
• Há quanto tempo o problema existe? 
• Como está o estado mental do paciente? 
• O que o Eletrocardiograma revela? 
• Qual exame complementar, procedimento ou intervenção 
clínica se adapta a este paciente? 
• Quando o paciente necessita dele? 
• Onde o paciente estará melhor (UTI, enf.)? 
 
 
FIM ???