13 APG - obstrução intestinal

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CORPOS ESTRANHOS GASTROINTESTINAIS
VISÃO GERAL DE CORPOS ESTRANHOS NO TRATO GI, MANUAIS MSD
Uma variedade de corpos estranhos pode entrar no trato Gi de maneira intencional ou acidental. Muitos corpos estranhos atravessam o trato GI espontaneamente, mas alguns tornam-se impactados, causando sintomas e, às vezes, complicações. O papel da imagiologia no tratamento de corpos estranhos ingeridos não é padronizado. Praticamente todos os objetos impactados podem ser removidos por endoscópio, mas algumas vezes a cirurgia pode ser necessária. O momento de realização da endoscopia varia com base no tipo de corpo estranho ingerido.
Corpos estranhos no trato GI podem ser
· Esofágica
· Gástrico (Incluindo bezoares)
· Intestinal
· Retal
A maioria das ingestões de corpo estranho ocorre em crianças. A ingestão deliberada e recorrente de corpos estranhos é mais comumente descrita entre presidiários e pacientes psiquiátricos. Indivíduos com próteses dentárias, idosos e pessoas com alteração do nível de consciência são propensas a deglutirem por acidente alimentos inadequadamente mastigados (em particular carne), que pode se impactar no esôfago. Traficantes que engolem balões, frascos ou pacotes com fármacos para escaparem à detecção podem desenvolver obstrução intestinal. Os pacotes podem se romper, causando overdose da droga transportada.
As complicações comuns da ingestão de corpo estranho incluem
· Obstrução GI
· Perfuração
· Ulceração
· Sangramento
· Formação de fístulas
· Bacteremia
CORPOS ESTRANHOS INTESTINAIS E GÁSTRICOS, MANUAIS MSD
Uma variedade de objetos engolidos pode se alojar no estômago ou nos intestinos. Alguns corpos estranhos causam obstrução ou perfuração. O diagnóstico é por exame de imagem ou endoscopia. Alguns corpos estranhos podem ser removidos por endoscopia.
(Entre os corpos estranhos que alcançam o estômago, 80 a 90% passam espontaneamente pelo trato GI, 10 a 20% exigem intervenção não cirúrgica e ≤ 1% requerem cirurgia. Assim, o tratamento conservador é apropriado para a maioria dos objetos rombos em pacientes assintomáticos. Entretanto, objetos com dimensões com > 6 cm de largura ou objetos > 2 cm de diâmetro raramente conseguem atravessar o estômago.
Pacotes de fármacos ingeridos são muito preocupantes por causa do risco de vazamento e consequente overdose. Pacotes também podem causar obstrução mecânica.
Sinais e sintomas
A maioria dos corpos estranhos que atravessam o esôfago é assintomática, a menos que ocorra obstrução ou perfuração. A perfuração do estômago ou dos intestinos se manifesta com sinais e sintomas de peritonite, como dor abdominal, reação de defesa e sensibilidade à descompressão. A obstrução do intestino causa dor abdominal, distensão e/ou vômito.
Diagnóstico
· Exames de imagem
· Endoscopia
Raios-X do abdome podem ser realizados para identificar o objeto estranho e são úteis para acompanhar a progressão do objeto ao longo do trato GI. Radiografias de abdome e tórax também são importantes para identificar sinais de perfuração (p. ex., ar livre no subdiafragma, mediastino ou no subcutâneo). Um detector de metal portátil pode ser útil para localizar corpos estranhos metálicos, sobretudo em crianças. Se as radiografias simples são negativas, TC pode ser útil.
Mulas e aqueles suspeitos de engolir drogas ilícitas para transportá-las geralmente são levados por agentes da lei a um centro de saúde. Radiografias podem frequentemente confirmar pacotes no trato gastrintestinal (GI). Se as radiografias simples são negativas, TC pode ser útil
CORPOS ESTRANHOS GÁSTRICOS
Objetos pontiagudos devem ser removidos do estômago por causa do risco de perfuração. Objetos redondos pequenos (p. ex., moedas) podem simplesmente ser observados durante um período de tempo que varia de acordo com a natureza do objeto. Os pacientes devem observar nas fezes a eliminação espontânea do objeto. Se o objeto não aparecer nas fezes, deve-se fazer radiografias em intervalos de 48 a 72 h e então semanalmente. Os objetos a seguir devem ser removidos por endoscopia (1):
· Pillhas que causam sinais ou sintomas de lesão do trato GI
· Pilhas cilíndricas e em forma de botão que permanecem no estômago por > 48 h sem causar sinais de lesão GI
· Objetos pontiagudos no estômago
· Objetos > 2,5 cm de diâmetro no estômago
· Quaisquer objetos que permanecem no estômago após 3 a 4 semanas
· Quaisquer ímãs dentro do alcance endoscópico
CORPOS ESTRANHOS INTESTINAIS
A maioria dos objetos estranhos que passa pelo intestino delgado normalmente atravessa o trato GI sem nenhum problema, mesmo que isso leve semanas. Eles tendem a ser retidos em torno da curvatura da primeira porção do duodeno (varredura duodenal) e na área de estreitamento fisiológico antes da válvula ileocecal. Alguns objetos, como palitos de dente ou espinhas de peixe, permanecem no trato GI por muitos anos, só sendo descobertos depois da formação de granulomas ou abscessos.
Pode-se utilizar enteroscopia por push ou enteroscopia assistida por balão para acessar o intestino delgado e pode desempenhar um papel no tratamento de alguns pacientes com corpo estranho ingerido alojado no intestino delgado.
Deve-se considerar a remoção cirúrgica em caso de objetos curtos e rombos que estejam localizados no intestino delgado distalmente ao duodeno, e cuja localização não se alterou há mais de 1 semana e que não podem ser tratados por via endoscópica.
DOENÇAS OBSTRUTIVAS DO ESÔFAGO
CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE OBSTRUÇÕES DO ESÔFAGO, MANUAIS MSD
Pode haver um estreitamento do esôfago (o tubo oco que vai da garganta ao estômago) ou ele pode estar completamente obstruído (bloqueado).
Na maioria dos casos, a causa é
· Progressão de uma lesão no esôfago
· Crescimento de tumor
· Alimentos e objetos estranhos
Lesões que podem se converter em obstruções podem ser decorrentes de danos ao esôfago causados pelo refluxo repetido de ácido gástrico (refluxo gastroesofágico ou DRGE), geralmente durante anos. A obstrução também pode ser causada por danos ao esôfago que ocorrem após a deglutição de uma substância corrosiva (esofagite erosiva) ou, em casos raros, após uma inflamação do esôfago causada por um comprimido que fica preso no esôfago por algum tempo.
Tumores são causas graves do estreitamento, incluindo tumores cancerosos e tumores não cancerosos do esôfago.
O estreitamento pode também ocorrer quando algo pressiona (comprime) a parte externa do esôfago. A compressão pode resultar de várias causas como, por exemplo
· O aumento das dimensões do átrio esquerdo do coração
· Aneurismas da aorta
· Um vaso sanguíneo de formação anormal (disfagia lusória)
· Uma glândula tireoide anormal
· Uma protrusão óssea da coluna vertebral
· Câncer (mais frequentemente, câncer de pulmão)
Ocasionalmente, a causa é hereditária (por exemplo, anéis esofágicos inferiores ou uma membrana esofágica). Esses distúrbios geralmente causam apenas uma obstrução parcial.
Uma vez que todos esses quadros clínicos causam redução do diâmetro do esôfago, as pessoas que os apresentam costumam ter dificuldade em engolir alimentos sólidos, sobretudo carne e pão. A dificuldade em engolir líquidos só se desenvolve muito depois ou pode não ocorrer.
Diagnóstico
· Endoscopia digestiva alta
· Biópsia
· Radiografia com deglutição de bário
Para diagnosticar o bloqueio do esôfago, o médico realiza uma endoscopia digestiva alta. Nesse procedimento, o médico examina o esôfago com um tubo flexível chamado endoscópio. Durante a endoscopia, o médico retira amostras de tecido para analisar em um microscópio (chamado biópsia). O médico também pode realizar um exame de deglutição de bário. Nesse exame, a pessoa toma um líquido contendo bário antes de tirar a radiografia. O bário delineia o esôfago, facilitando a visualização das anormalidades.
Tanto o tratamento como o resultado dependem da causa do estreitamento ou do bloqueio.
DOENÇAS OBSTRUTIVAS DO ESÔFAGO, MANUAIS MSD
A maioria das obstruções esofágicas se desenvolve lentamente e é incompleta quando os pacientes procuram tratamento pela primeira vez, tipicamente em decorrência dadificuldade de engolir sólidos. Contudo, às vezes a obstrução esofágica completa se desenvolve subitamente em decorrência de um corpo estranho esofágico, ou bolo alimentar impactado.
(Ver também Visão geral das doenças esofágicas e de deglutição.)
A obstrução pode ter causas intrínsecas ou extrínsecas.
Obstrução intrínseca pode ser causada por
· Tumores esofágicos (tumores esofágicos benignos ou câncer esofágico)
· Anéis esofágicos inferiores
· Membranas esofágicas
· Restrições causadas pelo refluxo gastroesofágico ou, raramente, ingestão cáustica
A obstrução extrínseca pode ser causada por compressão resultante de
· Átrio esquerdo aumentado
· Um aneurisma aórtico
· Uma artéria subclávia aberrante (denominada disfagia lusória)
· Uma glândula tireoide subesternal
· Exostose óssea cervical
· Um tumor torácico
O tratamento da obstrução é direcionado à causa específica. Endoscopia superior de urgência é essencial para os pacientes com obstrução total.
OBSTRUÇÃO GASTROINTESTINAL
ONCOGUIA
Visão geral
Obstrução da saída gastroduodenal refere-se a um bloqueio na saída do estômago que impede o esvaziamento do próprio estômago. A condição é mais comumente causada por câncer que afeta o estômago ou parte do intestino delgado, embora possa ter outras causas. Os cânceres mais comuns que afetam essas áreas são os gástricos e os pancreáticos.
Sintomas
Os pacientes com obstrução da saída gastroduodenal podem sofrer náuseas e vômitos, perda de peso e desconforto abdominal. Isso pode afetar gravemente a qualidade de vida.
Diagnóstico
Obstrução da saída gastroduodenal pode ser difícil de diagnosticar, uma vez que há sintomas semelhantes aos de inúmeras outras condições. No entanto, as técnicas de imagem podem ser utilizadas para ajudar a identificar uma obstrução gastroduodenal, incluindo tomografia computadorizada, ressonância magnética e endoscopia.
As obstruções gastrointestinais ocorrem mais frequentemente em pessoas com câncer de ovário ou colorretal, mas, também, podem ocorrer em pacientes com câncer de estômago, útero, próstata ou bexiga. A obstrução intestinal ocorre quando o tumor impede que os alimentos e líquidos percorram pelo trato gastrointestinal. Em caso de obstrução gastrointestinal, o alimento e os líquidos não seguem seu fluxo normal pelo sistema, causando uma dor intensa. Se a obstrução não for tratada pode ocorrer risco de morte.
Sintomas
· Náuseas e vômitos.
· Dor.
· Cólicas intestinais
OBSTRUÇÃO INTESTINAL
FISIOPATOLOGIA PORTH
A expressão obstrução intestinal designa qualquer impedimento à passagem do conteúdo intestinal em direção cefalocaudal. As causas podem ser subclassificadas em mecânicas ou paralíticas. 
Alguns pacientes podem ter estrangulamento com necrose do intestino e perfuração, peritonite e sepse.A obstrução mecânica pode ser causada por alguns distúrbios – intrínsecos e extrínsecos – que comprometem a perviedade do lúmen intestinal (Figura 45.13). 
As causas pré-operatórias como hérnias externas (i. e., inguinal, femoral ou umbilical) e as aderências pós-operatórias são responsáveis por 75% dos casos de obstrução intestinal.Causas menos frequentes são estenoses, tumores, corpos estranhos, intussuscepção e vólvulo.
A intussuscepção consiste na telescopagem do intestino dentro de um segmento adjacente (Figura 45.14) e é a causa mais comum de obstrução intestinal das crianças com menos de 2 anos de idade.
O tipo mais frequente de intussuscepção é do íleo terminal para dentro do cólon direito, mas outros segmentos intestinais também podem ser afetados. Na maioria dos casos, a causa do problema é desconhecida. Isso também pode ocorrer nos adultos quando massa ou tumor intraluminal funciona como força de tração e puxa o segmento à medida que ele sofre telescopagem para dentro do segmento distal.
O termo vólvulo refere-se à torção completa do intestino sobre um eixo formado por seu mesentério (ver Figura 45.13 B). Isso pode ocorrer com qualquer parte do sistema digestório, mas afeta mais comumente o cólon sigmoide (75%) e depois o ceco (22%).
A obstrução intestinal mecânica pode ser uma obstrução simples, sem alterações da circulação sanguínea, ou uma obstrução com estrangulamento (quando há redução do fluxo sanguíneo e necrose dos tecidos intestinais). 
A obstrução paralítica ou adinâmica é causada por redução da peristalse por distúrbios musculares ou neurogênicos. O íleo paralítico é observado mais comumente depois de procedimentos cirúrgicos do abdome, mas também ocorre com doenças inflamatórias do abdome, isquemia intestinal, fraturas da pelve e lesões da coluna lombar.
Isso ocorre nos estágios iniciais da peritonite e pode ser causado por irritação química por bile, toxinas bacterianas, distúrbios eletrolíticos (p. ex., hipopotassemia) e insuficiência vascular.
Os efeitos principais dos dois tipos de obstrução intestinal são distensão abdominal e perdas de líquidos e eletrólitos (Figura 45.15). 
Gases e líquidos acumulam-se no segmento afetado e, se o problema não for sanado, a distensão causada pela obstrução intestinal tende a perfurar e causar atonia intestinal com distensão adicional. 
A distensão é agravada ainda mais pela acumulação de gases. À medida que o processo avança, a distensão estende-se aos segmentos mais proximais (i. e., na direção da boca) e envolve outros segmentos intestinais. Por fim, as duas formas de obstrução podem causar estrangulamento (i. e., interrupção da irrigação sanguínea), gangrena e finalmente perfuração intestinal. 
A pressão alta dentro do intestino tende a reduzir o fluxo sanguíneo da mucosa, resultando em necrose e passagem de sangue para os líquidos luminais. 
Isso favorece a proliferação rápida das bactérias no intestino obstruído, que podem passar para o sistema linfático e os órgãos adjacentes.A passagem das bactérias para fora do sistema digestório agrava a inflamação e pode acentuar a isquemia e causar falência dos órgãos.
As manifestações clínicas da obstrução intestinal dependem da gravidade do processo obstrutivo e de sua duração. Quando a obstrução é aguda, o início geralmente é súbito e dramático. 
Nos casos de obstrução crônica, o início geralmente é mais gradativo. Os sinais e sintomas principais de obstrução são dor, constipação intestinal completa, distensão abdominal, sinais de déficit de volume de líquidos e vômitos.
Nos casos de obstrução mecânica, a dor é grave e espasmódica, ao contrário da dor contínua e do abdome silencioso do íleo paralítico. Também há borborigmo (i. e., sons de borbulho produzidos pela propulsão de gases no intestino); ruídos peristálticos agudos e audíveis; e ondas peristálticas exacerbadas, que tendem a ocorrer com episódios de dor abdominal.
Ondas peristálticas visíveis podem ocorrer ao longo do trajeto do intestino distendido. Os pacientes têm agitação extrema e percepção consciente dos movimentos intestinais, assim como fraqueza, sudorese e ansiedade. Quando há estrangulamento intestinal, os sinais e sintomas mudam. 
O tipo de dor passa de espasmódica e intermitente causada pelos movimentos peristálticos exacerbados do intestino para dor contínua e grave. Vômitos e distúrbios hidreletrolíticos ocorrem com os dois tipos de obstrução.
Em geral, o diagnóstico de obstrução intestinal se baseia na história e no exame físico. As radiografias simples do abdome podem ser usadas para determinar a existência de obstrução e também diferenciar entre obstruções parciais e completas com base na análise dos padrões dos gases no intestino.TC e ultrassonografia também podem ser realizadas para revelar obstrução mecânica.
O tratamento depende da causa e do tipo de obstrução. A normalização dos distúrbios hidreletrolíticos e a determinação do débito urinário por meio de um cateter de Foley são medidas recomendadas. 
A maioria dos casos de obstrução adinâmica responde à descompressão do intestino por drenagem nasogástrica. Estrangulação e obstrução intestinal completa exigem intervenção cirúrgica. 
No período intraoperatório, é importante observar o retorno da cor e da peristalse normais do intestino. Se houvertecidos necróticos, é necessário removê-los e estabelecer uma anastomose.
OBSTRUÇOES
FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA
GASTROPARESIA
Apresentação clínica
Uma complicação comum de distúrbios do estômago é o esvaziamento gástrico retardado (Tabela 13-6). Conhecido como gastroparesia, manifesta-se por náusea, empachamento, vômito e constipação ou diarreia. 
A condição também pode ocorrer silenciosamente, produzindo desarranjos metabólicos (p. ex., da glicemia em pacientes com diabetes melito) na ausência de sintomas somáticos.
Etiologia
A gastroparesia é uma complicação comum de diabetes melito malcontrolado, com neuropatia autonômica consequente.
Patologia e patogênese
Os distúrbios da motilidade gástrica resultam de alterações de várias funções gástricas normais. Estas incluem (1) servir como um reservatório para sólidos e líquidos ingeridos (p. ex., alteração causada por ressecção do estômago); (2) misturar e homogeneizar o alimento ingerido; e (3) funcionar como uma barreira que permite somente pequenos esguichos de quimo bem-misturado além do esfincter pilórico. 
Os distúrbios resultantes vão desde obstrução parcial ou completa da via de saída gástrica a esvaziamento excessivamente rápido e, frequentemente, resultam de interferência nos mecanis- mos normais pelos quais essas funções são controladas. 
Estes incluem a contratilidade intrínseca da musculatura lisa gástrica, o sistema nervoso entérico, o controle do sistema nervoso autônomo sobre a função do sistema nervoso entérico e os hor- mônios intestinais.
Visto que o esfincter pilórico, como todos os esfincteres, exibe contração tônica com relaxamento transitório intermitente, a perda de controle vagal resulta em contração tônica excessiva e sintomas de vários graus de obstrução da via de saída gástrica. 
Distúrbios que afetam o sistema nervoso entérico, como a neuropatia do diabetes melito e o corte cirúrgico da parede do estômago ou tronco vagal, geralmente causam esvaziamento retardado. Entretanto, é importante lembrar que, em alguns casos, o esvaziamento retardado pode resultar em sintomas esperados para o esvaziamento excessivamente rápido. 
Por exemplo, um piloro muito contraído que pode se abrir completamente, mas só o faz de modo infrequente, pode resultar na entrada de um bolo de quimo demasiadamente grande no duodeno a partir do estômago excessivamente distendido. Um bolo assim pode não ser processado de maneira eficiente pelo intestino delgado, resultando em má absorção e sintomas diarreicos característicos da síndrome de dumping.
Hormônios desempenham um papel maldefinido, mas importante, na regulação da motilidade GI na saúde e na doença. Por exemplo, o antibiótico eritromicina é reconhecido pelo receptor para o hormônio GI motilina, afetando a motilidade GI. 
Observa-se que alguns pacientes com gastroparesia têm melhora substancial com análogos da eritromicina, especialmente quando queixas relacionadas com obstrução parcial da via de saída gástrica, como empachamento, náusea e constipação, são relevantes.
Como pacientes diferentes têm contribuições relativas distintas do sistema nervoso intrínseco, sistema nervoso entérico, sistema nervoso autônomo, centros mais altos do SNC e hormônios sobre o controle de sua motilidade do trato GI, nem todos os tratamentos para gastroparesia são efetivos para grande parte dos pacientes, mesmo com queixas iniciais idênticas.
Manifestações clínicas
Complicações de gastroparesia incluem o desenvolvimento de bezoares por conteúdos gástricos retidos, supercrescimento bacteriano, controle errático da glicemia e, quando náusea e vômitos são intensos, perda de peso. 
A glicemia elevada pode ser uma causa ou uma consequência do esvaziamento gástrico retardado. O supercrescimento bacteriano por si só pode resultar tanto em má absorção quanto em diarreia. 
Por motivos desconhecidos, os sintomas de gastroparesia são variáveis de paciente para paciente, bem como, ao longo do tempo, em um determinado paciente, e muitas vezes se correlacionam mal com o esvaziamento gástrico retardado. 
Em alguns casos, antagonistas da serotonina que diminuem a percepção visceral podem ser mais úteis que agentes procinéticos no alívio dos sintomas.