Acadêmicas trm

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Acadêmicas: Andressa, Fernanda Ferrari, Joyce C. Brühmüller e Yasmini Peters. 
Professora: Fernanda Possamai 
Curso: Fisioterapia 
Turma: 7° semestre 
 
Traumatismo Raquimedular 
 
Conceito 
Trauma raquimedular é a lesão da medula espinhal que provoca alterações, 
temporárias ou permanentes, na função motora, sensibilidade ou função 
autonômica. 
Diminui a qualidade de vida, tem uma maior incidência dos traumatismos 
entre adolescentes e adultos jovens, 2/3 dos traumas acontecem na coluna cervical, 
20% dos pacientes com lesões graves podem ter lesões em outros níveis não 
próximos e 5% dos casos, acontecem em crianças. 
 
Fisiopatologia 
 
A transferência de energia cinética para a medula espinhal, o rompimento dos 
axônios, a lesão das células nervosas e a rotura dos vasos sanguíneos causam a 
lesão primária da medula espinhal, e, no estágio agudo da lesão (até 08 horas após 
o trauma), ocorre hemorragia e necrose da substância cinzenta, seguida de edema e 
hemorragia. Formam-se petéquias hemorrágicas na substância cinzenta, logo no 
primeiro minuto da LME, que se aglutinam dentro da primeira hora, resultando na 
necrose central hemorrágica, que pode estender-se para a substância branca nas 04 
a 08 horas seguintes, como consequência de uma redução geral do fluxo sanguíneo 
no local da lesão. 
 
A seguir, células inflamatórias migram para o local da lesão, acompanhadas 
de proliferação de células da glia, e, no período de 01 a 04 semanas, ocorre a 
formação de tecido cicatricial e cistos no interior da medula espinhal. A redução do 
 
 
fluxo sanguíneo para o segmento lesado da medula espinhal pode ainda ser 
ocasionado por alteração do canal vertebral, hemorragia, edema ou redução da 
pressão sistêmica, que conduzem à lesão adicional, denominada de lesão 
secundária. Essa redução do fluxo sanguíneo pode provocar a morte das células e 
axônios que não foram inicialmente lesados. 
 
A separação física dos tratos da medula espinhal, geralmente, não ocorre nos 
traumatismos não penetrantes da medula espinhal, tendo sido observada separação 
física dos axônios somente em alguns casos de ferimento por arma de fogo(6). A 
separação dos axônios é um processo gradual, que ocorre no local da lesão, após 
alguns dias do traumatismo, sendo o resultado de uma série de eventos patológicos, 
relacionados à lesão da membrana celular e suas proteínas, e não da separação 
física imediata do axônio. A interrupção da condução do estímulo nervoso 
imediatamente após o trauma, provocado pela energia cinética da lesão, pode ser 
devida a uma despolarização imediata da membrana do axônio, associada à falha 
de sua repolarização, que ocasiona perda de potássio pelo axônio (7). A isquemia 
do sistema nervoso central é caracterizada por um grande influxo de cálcio para as 
células (8), e reações metabólicas, como falha das mitocôndrias e ativação das 
fosfolipases, proteases e adenosina trifosfatase ocorrem, e o resultado é a perda de 
energia e colapso da membrana celular, que também é mediado pela produção de 
radicais livres e ativação das fosfolipases e lipases. A impossibilidade da célula em 
converter completamente o oxigênio para dióxido de carbono e água promove a 
formação de radicais livres, que resulta em peroxidação lipídica e subsequente falha 
da membrana celular. Esses eventos justificam a utilização da metilprednisolona nas 
primeiras 08 horas após o TRM, que é administrada com o objetivo de inibir a 
peroxidação lipídica. 
 
A lesão medular pode ser: 
1. Primária: lesão imediata ao trauma devido a contusão mecânica e 
hemorragia. 
2. Secundária: sequência de eventos bioquímicos autodestrutivos que 
podem durar horas ou dias que levam a disfunção e morte celular 
 
 
 
 
Sintomas 
Nos pacientes com lesão medular, podem ser observadas respiração 
diafragmática, perda da resposta ao estímulo doloroso, incapacidade de realizar 
movimentos voluntários nos membros, alterações do controle dos esfíncteres, 
priapismo e presença de reflexos patológicos (Babinski, Oppenheim), indicando 
lesão do neurônio motor superior. 
Os pacientes com lesão medular podem apresentar, também, queda da 
pressão arterial, acompanhada de bradicardia, que caracteriza o denominado 
choque neurogênico. Nesses pacientes, a lesão das vias eferentes do sistema 
nervoso simpático medular e consequente vasodilatação dos vasos viscerais e das 
extremidades, associadas à perda do tônus simpático cardíaco, não permitem que o 
paciente consiga elevar a frequência cardíaca. Essa situação deve ser reconhecida 
e diferenciada do choque hipovolêmico, no qual a pressão arterial está diminuída e 
acompanhada de taquicardia. A reposição de líquidos deve ser evitada no choque 
neurogênico, para não sobrecarregar a volemia. 
Complicações decorrentes 
 
As principais complicações físicas decorrentes são: choque medular, choque 
neurogênico, trombose venosa profunda, disreflexia autônoma, bexiga neurogênica, 
intestino neurogênico, espasticidade, úlceras por pressão, pneumonias, alterações 
psicossociais e infecções sendo que muitas delas são evitadas com descompressão 
cirúrgica imediata. As modificações que ocorrem no organismo devido à lesão 
medular dependem do nível e do grau da lesão, dentre elas, significante redução da 
capacidade cardiorrespiratória e alterações nervosas simpáticas. Assim, a lesão 
medular na região toracolombar pode influenciar o sistema nervoso simpático, 
incluindo a inervação do sistema cardiovascular e respiratório e, ainda, provocar 
parcial paralisia dos músculos intercostais torácicos e abdominais. 
 
 Choque medular: o paciente apresenta ausência total da sensibilidade, dos 
movimentos e do reflexo bulbo cavernoso, que está presente em condições 
 
 
normais. O retorno do reflexo bulbo cavernoso indica o término do choque 
medular 
 Choque neurogênico: Os pacientes com lesão medular podem apresentar, 
também, queda da pressão arterial, acompanhada de bradicardia, que 
caracteriza o denominado choque neurogênico. 
 
 Disrreflexia autonômica: A disrreflexia autonômica é uma alteração 
vasomotora, também conhecida como crise autonômica hipertensiva, 
decorrente de uma liberação do sistema nervoso autônomo, que é 
desencadeada por um estímulo nociceptivo. Geralmente ocorre nas lesões 
acima de T5, mais precisamente nas lesões cervicais. Tem como sinais e 
sintomas: hipertensão arterial, sudorese profusa, rubor facial, congestão nasal 
e cefaléia latejante11. 
 
 Bexiga neurogênica:Diferentes padrões miccionais patológicos muitas vezes 
persistem na fase crônica, dependendo do nível de lesão neurológica e grau 
de recuperação funcional. Os problemas incluem: incontinência, infecções, 
urolitíase e danos renais secundários. 
 
 Intestino neurogênico: O intestino neurogênico é uma condição que afeta o 
processo corporal para o armazenamento e a eliminação de resíduos sólidos 
de alimentos não digeridos. 
 
 Espasticidade: Tônus muscular, a tensão involuntária basal de um músculo 
pode ser normal, diminuída ou aumentada. Diminuição do tônus muscular 
acompanha paralisia devido a uma lesãodo neurônio motor inferior é também 
vista na fase aguda após uma lesão do neurônio motor superior(ou seja, 
durante choque espinhal). Aumento do tônus muscular acompanha as fases 
aguda e crônica na sequência da lesão do neurônio motor superior. Isto é 
conhecido como espasticidade (aumento do tônus muscular espástico) e deve 
ser distinguido de outros tipos de hipertonia muscular, especialmente rigidez, 
o que caracteriza condições tais como a doença de Parkinson. Espasticidade, 
 
 
por sua vez é um complexo e multifacetado aspecto de um fenômeno 
conhecido como a síndrome do neurônio motor superior13. 
 
Escalas 
Existem diversas escalas que podem ser utilizadas como : 
 Escala de Frankel 
 ASIA (American Spine Injury Association) 
 Índice motor de neurotrauma deLucas e Ducker 
 Escala de Botsford 
 Escala de Yale 
 Escala de NASCIS IMSOP 
 Escala de MIF 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A importância da fisioterapia após o trauma raquimedular 
 
O fisioterapeuta possui o papel de identificar as disfunções de órgãos e 
sistemas nos pacientes após o TRM, a fase da lesão e de estabelecer o plano de 
tratamento não-farmacológico. É fundamental para reeducação postural, reabilitação 
da propriocepção, equilíbrio postural, força muscular periférica, força muscular 
 
 
respiratória, prevenção, manutenção e recuperação de incontinências urinárias e 
fecais. Além disso, há uma melhora da tolerância ao exercício e redução da 
dispneia, readaptando os pacientes às suas atividades de vida diária e ao processo 
de socialização. 
 
 
Fases do tratamento do trauma raquimedular 
 
Fase Aguda (Choque Medular) 
 É importante que os profissionais identifiquem o mais precocemente possível 
que determinado impacto gerou no paciente o TRM. A fase de choque 
medular caracteriza-se pelo rebaixamento do nível de consciência e redução 
das transmissões sinápticas, e normalmente o paciente será encaminhado à 
Unidade de Terapia Intensiva e submetido à Ventilação Mecânica (VM). Os 
ajustes de parâmetros ventilatórios pelo fisioterapeuta devem buscar otimizar 
as trocas gasosas e produzir baixa pressão de pico, para não provocar lesões 
pulmonares e outras consequências graves ao indivíduo acometido. A 
intensidade das sequelas é diretamente proporcional à duração da fase 
aguda, ou seja, quanto maior o tempo de permanência da depressão do SNC, 
maiores disfunções o paciente desenvolverá. 
 
Reabilitação Intensiva 
 Após a transição da fase de choque medular para a fase crônica do TRM, o 
paciente recupera parcialmente ou totalmente o nível de consciência e 
começa a se estabilizar clinicamente e hemodinamicamente. Neste momento, 
o fisioterapeuta promove o desmame da ventilação mecânica e realiza a 
extubação, respeitados os critérios das Diretrizes Brasileiras de Ventilação 
Mecânica e as individualidades. 
As lesões por pressão devem ser prevenidas com a utilização de coxins, 
posicionamento no leito e hidratação da pele, com a cautela necessária para 
não provocar um aumento da área de comprometimento neurológico com as 
mobilizações. 
 
Relaxamento Muscular 
 
 
 No momento em que o nível de consciência é retomado e o paciente se 
conscientiza da sua nova condição, é trivial que ele desenvolva uma série de 
transtornos psicológicos. Técnicas de relaxamento muscular aliviam o quadro 
álgico e o estresse, pela liberação de hormônios relacionados à sensação de 
prazer e bem-estar. 
O método Watsu, na hidrocinesioterapia, a massagem terapêutica, a 
acupuntura e outras técnicas utilizadas pelo fisioterapeuta são capazes de 
proporcionar a referida liberação hormonal e a sensação de relaxamento. 
 
Fortalecimento Muscular 
 Enquanto os procedimentos fisioterapêuticos de relaxamento muscular estão 
voltados à redução do estresse e demais sintomas psicológicos, os exercícios 
de fortalecimento podem combater sinais e sintomas como dispneia, 
intolerância ao exercício, tosse ineficaz e a vida sedentária. 
Podem ser estimulados por técnicas manuais, equipamentos de biofeedback, 
bem como pela Estimulação Elétrica Funcional (FES). O fortalecimento deve 
ser realizado em conjunto com exercícios proprioceptivos, com intuito de 
promover a neuroplasticidade, principal mecanismo de reabilitação dos 
pacientes que sofreram TRM. 
 
Exercícios de Educação Neuromuscular 
 As junções neuromusculares no TRM são fortemente acometidas, e devem 
ser levadas em consideração no momento da reabilitação da fase crônica da 
lesão. O procedimento de referência para obtenção da neuroplasticidade e 
melhora da função neurológica e musculoesquelética é a Facilitação 
Neuromuscular Proprioceptiva (PNF), que dispõe de técnicas manuais e 
comandos verbais para produzir diferentes contrações musculares 
(concêntricas, isométricas e excêntricas). 
O objetivo é recrutar o maior número de unidades motoras possível, 
produzindo potenciais de ação em uma ampla gama de fibras musculares. As 
contrações concêntricas são realizadas pelos músculos agonistas e 
sinergistas, ao passo que as excêntricas são produzidas principalmente pelos 
antagonistas, controlando a velocidade de execução de determinado 
 
 
movimento. As isométricas são definidas por contrações sem a produção de 
movimento. 
 
Exercícios fisioterapêuticos para o tratamento do trauma raquimedular 
 Amplitude de Movimento: Mobilizações articulares, pompages e 
alongamentos podem ser empregados para prevenir deformidades, reduzir 
contraturas e condições de hipertonia em pacientes com TRM. 
 Propriocepção: A Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva recruta unidades 
motoras e promove a neuroplasticidade, o que é imprescindível na 
reabilitação de pacientes com este perfil. 
 Transferência de Peso: Importante no ganho de força, no recrutamento de 
unidades motoras e no equilíbrio postural. 
 Transferência entre Superfícies: Sugerida após trabalho proprioceptivo, de 
amplitude de movimento e fortalecimento, tem como objetivo promover maior 
grau de independência funcional. 
 Fortalecimento da Unidade Interna: Essencial para controle da incontinência 
urinária e fecal, maior estabilidade postural, melhora do mecanismo de tosse. 
 Análise dos Reflexos: Os reflexos profundos e o superficial devem ser 
avaliados. São exemplos de reflexos profundos: a) Bicipital; b) Tricipital; c) 
Patelar; d) Aquileu. É exemplo de reflexo superficial o Reflexo Cutâneo-
plantar. 
 Treinamento Muscular Respiratório: Exercícios que demandam utilização de 
incentivadores que geram resistência à inspiração e expiração do paciente. 
Otimizam a capacidade de tosse, reduzem a dispneia e aumentam a 
tolerância ao exercício. 
 
Treino de atividades motoras e de vida diária 
Fisioterapia de qualidade está ligada à reabilitação de disfunções. É por este 
motivo que não só pacientes neurológicos, como todos os outros pacientes, devem 
ser tratados com ênfase nas funções orgânicas. Melhorar uma função significa 
desempenhá-la várias vezes, com atenção do fisioterapeuta e do paciente para os 
mínimos detalhes em todos os movimentos realizados. 
 
 
Explorar as diferentes posturas, as reações de endireitamento e equilíbrio, 
além de atividades como rolar, alcançar um objeto, empurrar, puxar, sentar, levantar 
e deambular, são fundamentais para um atendimento completo. É evidente que nem 
todos os pacientes conseguirão realizar todas as atividades de vida diária como 
faziam antes da lesão, portanto, o profissional deve respeitar os limites do indivíduo 
e proporcionar, dentro das possibilidades, a melhor função. 
 
Condicionamento cardiorrespiratório 
 
Um grande número de indivíduos com TRM se torna dependente de cadeira 
de rodas, o que ocasiona uma tendência ao sedentarismo e ao isolamento social. 
Porém, quando os membros superiores têm sua função preservada ou parcialmente 
preservada, é possível trabalhar o condicionamento aeróbico, através de 
equipamentos específicos (Ex: cicloergômetros de braço). 
Todos os pacientes em condições de se exercitar de forma aeróbia, devem 
ser incentivados e educados neste sentido. O aumento do VO2 de pico melhora a 
percepção subjetiva de qualidade de vida, ameniza a fadiga, a dispneia, bem como 
otimiza a função autonômica no sistema cardiovascular e metabólico. 
 
Importância da avaliação neurológica do seu paciente com sequelas do trauma 
raquimedular 
 
A avaliação fisioterapêutica engloba a análise dos reflexos, das 
sensibilidades, do tônus e força muscular, da coordenação motora, do equilíbrio 
estático e dinâmico e da propriocepção. Mesmo que o NN já tenha sido estabelecido 
por outro profissional, é importante realizar uma bateria de testes para verificar as 
funções que ainda possuem umcerto nível de preservação. 
 
 Análise das Sensibilidades: O fisioterapeuta deve testar os dermátomos com 
diferentes estímulos (dolorosos, táteis e térmicos), nos dois hemicorpos, e 
buscar o feedback do indivíduo avaliado. A assimetria na sensibilidade, 
respostas inesperadas e ausência de percepção dos estímulos são sinais de 
comprometimento. 
 
 
 
 Avaliação do Tônus Muscular e da Força: Avaliar o tônus demanda inspeção, 
palpação da musculatura e realização de alongamentos passivos e rápidos. 
Com este procedimento o fisioterapeuta tem condições de identificar se o 
paciente possui hipertonia, hipotonia ou tônus muscular normal. Quanto a 
força, esta é testada através do Teste Muscular Manual ou pela Escala de 
Ashworth, quando é observado um quadro de hipertonia elástica. 
 
 Avaliação do Equilíbrio Estático e Dinâmico: Entre os testes propostos para 
análise do equilíbrio postural estático, podem ser destacados: a) Teste de 
Romberg; b) Romberg Tandem. Um teste para equilíbrio dinâmico utilizado 
amplamente na prática clínica é o Timed Up and Go. 
 
 Propriocepção: O teste de espelhamento, executado com os olhos fechados, 
é eficiente na detecção de alterações na percepção do posicionamento 
corporal no espaço. Este teste consiste no posicionamento passivo de um 
membro em determinado plano de movimento e, a partir desta conduta, o 
paciente deve executar o movimento no membro contralateral de forma 
semelhante. 
Conclusão: 
 
 A fisioterapia hospitalar tem fundamental importância em pacientes 
hospitalizados 
 
 A atuação da fisioterapia, tanto motora (mobilizações, alongamentos, 
fortalecimentos, técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva, entre 
outras) como respiratória, seja com procedimentos invasivos (ventilação 
mecânica e aspiração), ou não invasivos (manobras de higiene brônquica e 
de reexpansão pulmonar), é coadjuvante ao tratamento medicamentoso e 
juntamente com a equipe interdisciplinar, contribui para uma melhor 
reabilitação do paciente após o TRM. 
 
 A intervenção precoce é necessária para prevenir tanto problemas físicos, 
como respiratórios e psicológicos. A atividade terapêutica deve ser iniciada 
 
 
precocemente para evitar a hospitalização prolongada e os riscos associados 
à imobilização no leito, e pode ser uma das chaves para a recuperação do 
paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
DEFINO, Helton L. A.Trauma raquimedular. Disponível em: 
<http://revista.fmrp.usp.br/1999/vol32n4/trauma_raquimedular.pdf>. Acessado em: 
abril de 2020. 
SOUZA, Érica Patrícia Dias. Principais complicações do Traumatismo 
Raquimedular nos pacientes internados na unidade de neurocirurgia do 
Hospital de Base do Distrito Federal. Disponível em: 
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/ccs/principais_complicacoes_traumatismo_ra
quimedular.pdf>. 
POP: Reabilitação Fisioterapêutica nos Pacientes com Diagnóstico de Trauma 
Raquimedular -Unidade de Reabilitação, Uberaba, 2018 – Versão 2.0. 21p. 
Lesão traumática da medula espinhal: conceitos atuais e atualização do 
tratamento. 2017. <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-
82X2017000600387&lng=en&tlng=em> . 
Diretrizes Assistenciais para Traumatismo Raquimedular, Hospital Albert 
Einstein.2012<http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1341346405Trauma_Raq
uimedular.pdf> 
 
 
 
 
 
http://revista.fmrp.usp.br/1999/vol32n4/trauma_raquimedular.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/ccs/principais_complicacoes_traumatismo_raquimedular.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/ccs/principais_complicacoes_traumatismo_raquimedular.pdf
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-82X2017000600387&lng=en&tlng=em%3e%20%20
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-82X2017000600387&lng=en&tlng=em%3e%20%20