Teste 1 MD

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1ͦ Teste de Farmacologia II
Curso de Medicina Geral
Responda aos casos clínicos colocados abaixo com clareza e objetividade
1. O Sr. S, um homem de 55 anos com história clínica de hipertensão e tabagismo, acorda no meio da noite com sensação de pressão no tórax de localização subesternal, sudorese e dispnéia.
Liga para o 911 e é levado para o departamento de emergência. O eletrocardiograma revela inversões profundas da onda T nas derivações V2 a V5. O painel de biomarcadores cardíacos mostra um nível de creatinocinase de 800 UI/L (normal, 60−400 UI/L), com fração MB (a isoforma específica do coração) de 10%, sugerindo infarto do miocárdio. É tratado com nitroglicerina intravenosa, aspirina, heparina não-fracionada e eptifibatide, porém a dor torácica persiste. É levado ao laboratório de cateterismo cardíaco, onde descobrem que ele tem um trombo ocupando 90% do RIVA (ramo interventricular anterior) da artéria coronária
esquerda, com fluxo distal lento. Submete-se a uma angioplastia e colocação de stent, que são bem-sucedidas. Por ocasião da colocação do stent, administra-se uma dose de ataque intravenosa de clopidogrel. A heparina é suspensa. O paciente continua tomando eptifibatide por mais 18 horas e é transferido para a enfermaria de telemetria. Seis horas depois, observam que o
Sr. S apresenta um hematoma (área de hemorragia localizada) em expansão na coxa direita, abaixo do local de acesso arterial. O eptifibatide é interrompido, e aplica-se pressão ao local de
acesso; o hematoma tem a sua expansão interrompida. Dois dias depois, o Sr. S recebe alta, com prescrição de clopidogrel e aspirina, que são ministrados para evitar a trombose subaguda
do stent.
a) Como apareceu um coágulo sanguíneo na artéria coronária do Sr. S?
b) Se a heparina de baixo peso molecular tivesse sido utilizada em lugar da heparina não-fracionada, como a monitoração do estado de coagulação do paciente durante o procedimento teria sido afetada?
c) Como explicar a eficácia do eptifibatide (um antagonista da GPIIb-IIIa plaquetária) na inibição da agregação plaquetária? 
d) Quando foi observado o hematoma em expansão, alguma outra medida, além da interrupção do eptifibatide, poderia ter sido utilizada para reverter o efeito desse agente?
e) Como a aspirina, a heparina, o clopidogrel e o eptifibatide atuam no tratamento do coágulo sanguíneo do Sr. S e na prevenção da formação recorrente de trombos?
2. Thomas N, 45 anos de idade, gerente de uma empresa de telecomunicações, procura a clínica de cardiologia para avaliação de dispnéia aos esforços. O Sr. N sempre teve o cuidado de manter seu condicionamento aeróbico; entretanto, aproximadamente 6 meses antes de sua visita à clínica de cardiologia, começou a notar uma intensa falta de ar à medida que se aproximava o término de sua corrida diária, finalizada com uma inclinação suave, porém longa, na esteira. No transcorrer desses 6 meses, o paciente relata uma progressão dos sintomas de tal maneira que, agora, ele raramente consegue completar a primeira metade de sua corrida diária sem descansar. Nega qualquer desconforto torácico em repouso ou com atividade física. Sua história familiar é notável pela ocorrência de hipertensão e aterosclerose prematura. 
O Sr. N nunca utilizou produtos à base de tabaco. Ao exame, o paciente apresenta-se hipertenso (pressão arterial de 160/102 mm Hg), e pode-se ouvir uma quarta bulha pré-sistólica
proeminente no ápice ventricular esquerdo. O exame é inespecífico sob os demais aspectos. A radiografia de tórax é considerada normal. O eletrocardiograma (ECG) revela um ritmo sinusal normal com critérios de voltagem para hipertrofia ventricular esquerda. O Sr. N
é encaminhado para avaliação cardíaca não-invasiva, incluindo uma prova de esforço e um ecocardiograma transtorácico. A frequência cardíaca máxima atinge 170 batimentos/min durante o exercício, e o Sr. N precisa interromper o teste, devido ao aparecimento de dispnéia
intensa numa carga de 7 METS. (METS são equivalentes metabólicos, uma medida do consumo de energia; um valor de 7 METS está abaixo do normal para a idade deste paciente.) Não há evidências de isquemia do miocárdio com base nos critérios ECG. O ecocardiograma
bidimensional revela hipertrofia ventricular esquerda de padrão concêntrico, aumento do átrio esquerdo e valvas aórtica e mitral normais. O enchimento diastólico ventricular esquerdo está anormal, com redução da taxa de enchimento rápido precoce e aumento significativo no grau
de enchimento durante a sístole atrial.
a) Tendo em vista a gravidade da hipertensão desse caso, o Sr. N provavelmente irá necessitar de pelo menos dois fármacos para obter um controle adequado da pressão arterial. Quais são as recomendações actuais para iniciar a terapia farmacológica anti-hipertensiva e quais as metas terapêuticas? Quando há necessidade de tratamento com múltiplos fármacos?
b) Os diuréticos tiazídicos vêm sendo utilizados durante muitos anos como terapia de primeira linha em pacientes com hipertensão. Por que os diuréticos devem ser utilizados com cautela nesse paciente? Em que situações clínicas os tiazídicos constituem agentes de primeira linha apropriados? Em que contexto se recomenda o uso de agentes alternativos?
Fim…
Bom trabalho!
Docente: Mestrando Sebastião Cuata