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Avaliação Nutricional Avaliação nutricional.indb 1 11/02/14 19:36 UNiversidAde FederAl dA BAhiA Reitora dora leal rosa Vice-Reitor luiz rogério Bastos leal EditoRa da UniVERsidadE FEdERal da Bahia diretora Flávia Goulart Mota Garcia rosa Conselho Editorial Alberto Brum Novaes Angelo szaniecki Perret serpa Caiuby Alves da Costa Charbel Ninõ el-hani Cleise Furtado Mendes dante eustachio lucchesi ramacciotti evelina de Carvalho sá hoisel José Teixeira Cavalcante Filho Maria vidal de Negreiros Camargo Avaliação nutricional.indb 2 11/02/14 19:37 Avaliação Nutricional lílian Ramos sampaio organizadora saladeaula 9 salvador EdUFBa, 2012 Avaliação nutricional.indb 3 11/02/14 19:37 2012, autores direitos para esta edição cedidos à EdUFBa. Feito o depósito legal. 1ª Reimpressão: 2014 Projeto gráfico Alana Gonçalves de Carvalho Martins Editoração eletrônica e capa victor França Preparação de originais e Revisão de texto Yasmine spínola dos santos normalização lucas M. esperança vieira sistema de Bibliotecas - UFBA edUFBA Rua Barão de Jeremoabo, s/n Campus de ondina, salvador-Ba CEP 40170-115 tel/fax: (71) 3283-6164 www.edufba.ufba.br edufba@ufba.br a945 avaliação nutricional / organizado por lílian Ramos sampaio. – salvador: EdUFBa, 2012. 158 p. – série sala de aula, 9. isBn 978-85-232-0975-9 1. nutrição – avaliação. i sampaio, lílian Ramos. ii título. Cdd – 612.39 Avaliação nutricional.indb 4 11/02/14 19:37 dedico este livro aos alunos da disciplina avaliação nutricional. Avaliação nutricional.indb 5 11/02/14 19:37 Avaliação nutricional.indb 6 11/02/14 19:37 AGrAdeCiMeNTOs agradeço aos bolsistas e monitores que muito contribuíram com este trabalho: tatiane Melo, Roberta sá, Bartira improta, Venusca Rocha, Pricilla almeida, Valéria Brandão, Matheus Cortes, taciana andrade e Edneia Passos. Avaliação nutricional.indb 7 11/02/14 19:37 Avaliação nutricional.indb 8 11/02/14 19:37 sumário Apresentação...11 sobre os Autores...13 Avaliação nutricional: conceitos e importância para a formação do nutricionista...15 Maria da Conceição Monteiro da silva e lílian Ramos sampaio semiologia nutricional...23 lílian Ramos sampaio, Maria da Conceição Monteiro da silva, tatiane oliveira e Venusca Rocha leite Avaliação bioquímica do estado nutricional...49 lílian Ramos sampaio, Maria da Conceição Monteiro da silva, andréia nishiyamamoto de oliveira e Catarina lobo santos de souza Antropometria...73 lílian Ramos sampaio, Maria da Conceição Monteiro da silva, tatiane Melo de oliveira e Christiane ishikawa Ramos Técnicas de medidas antropométricas...89 lílian Ramos sampaio, Maria da Conceição Monteiro da silva, tatiane Melo de oliveira e Christiane ishikawa Ramos inquérito alimentar...103 lílian Ramos sampaio, Maria da Conceição Monteiro da silva, anna Karla Carneiro Roriz e Venusca Rocha leite Bioimpedância elétrica...113 lílian Ramos sampaio, Michaela Eickemberg, Pricilla de almeida Moreira e Carolina Cunha de oliveira Anexos...133 Avaliação nutricional.indb 9 11/02/14 19:37 Avaliação nutricional.indb 10 11/02/14 19:37 Apresentação o livro de apoio didático ora apresentado emerge como uma pro- posta de auxílio aos alunos na sistematização e apropriação do co- nhecimento sobre avaliação nutricional (disciplina da graduação em nutrição - nUt 143). trata-se de um componente curricular obrigatório de grande relevância para o processo de formação do nutricionista, uma vez que o conhecimento que dele se processa é utilizado nas diferentes áreas de atuação do profissional. inserido no projeto pedagógico do curso de nutrição, da Universidade Federal da Bahia, do 6º semestre do curso, o componente curricular nUt 143 – avaliação nutricional apresenta a seguinte ementa: Métodos e técnicas de avaliação direta e indireta do estado nutricional de indivíduos e populações. Processo de deter- minação do estado nutricional nos diferentes ciclos de vida. Planejamento, análise e acompanhamento de diagnóstico nutricional de indivíduos e grupos populacionais. a pretensão é que este material se converta em um importante instrumento pedagógico, capaz de apoiar o professor no processo de ensino e estimular o aluno na busca do conhecimento, de forma organizada e ampliada, considerando que o conhecimento aqui sistematizado está longe de atender a real necessidade do aluno, em termos de aprofundamento, para o futuro exercício da profissão. assim, a complementaridade deve ser feita com o aluno agregando outros referenciais bibliográficos, indicados pelo professor e por ele descobertos no decorrer das aulas. Este material contempla os métodos e técnicas relacionados aos principais indicadores de avaliação nutricional de indivíduos e coletivi- dades, ou seja: semiologia, Marcadores bioquímicos, antropometria, inquérito alimentar e Bioimpedância. 11 Avaliação nutricional.indb 11 11/02/14 19:37 Avaliação nutricional.indb 12 11/02/14 19:37 sobre os Autores Andréia Nishiyamamoto de Oliveira Graduada em nutrição pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) (2002 a 2005), pós-graduada em nutrição Clínica pela Univer- sidade Gama Filho (março/2007 a setembro/2008), pós-graduada em nutrição oncológica pelo instituto nacional de Câncer (inCa) (março a setembro 2009) tem residência em nutrição Clínica pelo hospital Universitário Pedro Ernesto (fevereiro/2007 a janeiro/2009) e é pro- fessora substituta da Escola de nutrição da Universidade Federal da Bahia (desde março/2010). Anna Karla Carneiro roriz Graduada em nutrição pela Universidade Federal da Bahia (UFBa), doutoranda em Medicina e saúde (UFBa), mestre em alimentos nu- trição e saúde (EnUFBa) e especialista em nutrição Clínica (EnUFBa). Carolina Cunha de Oliveira Graduada em nutrição pela Universidade Federal da Bahia (UFBa) (2009) e mestre em alimentos, nutrição e saúde (UFBa). Christiane ishikawa ramos Graduada em nutrição pela Universidade Federal da Bahia (UFBa) (2008). aprimoranda em nutrição hospitalar – pelo Programa de aprimoramento, no hospital Universitário da Universidade de são Paulo (PaP-hU-UsP). lílian ramos sampaio Professora adjunta da Escola de nutrição da Universidade Federal da Bahia (UFBa). Possui graduação em nutrição pela UFBa (1988), mes- trado em nutrição humana aplicada pela Universidade de são Paulo (1997) e doutorado em Ciência (nutrição) pela Universidade Federal de são Paulo (2004). Possui título de Especialista em Gerontologia pela sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. os projetos de pesqui- sa, de extensão, as orientações e disciplinas que ministra têm como ênfase as áreas de avaliação nutricional e nutrição e Envelhecimento. 13 Avaliação nutricional.indb 13 11/02/14 19:37 Michaela eickemberg - nutricionista e Mestre em alimentos, nutrição e saúde pela Escola de nutrição da UFBa e especialista em nutrição Clínica pelo GanEP (2007). Maria da Conceição Monteiro da silva nutricionista, mestre em saúde Comunitária pelo instituto de saúde Coletiva (UFBa), doutoranda no Programa de Pós-graduação de Me- dicina e saúde pela Faculdade de Medicina da UFBa e professora adjunto iii, lotada no departamento da Ciência da nutrição – Escola de nutrição da UFBa. Pricilla de Almeida Moreira Graduada em nutrição pela Universidade Federal da Bahia (UFBa) (2009) e mestranda em alimentos, nutrição e saúde (UFBa). Tatiane Melo de Oliveira Graduanda em nutrição pela Universidade Federal da Bahia (UFBa). Já atuou em pesquisas na área de segurança alimentar e higiene. Estágiária voluntária no ambulatório Magalhães neto, na especialida- de de geriatria, durante o ano de 2009. Monitora por dois semestres consecutivos na disciplina avaliação nutricional, oferecida pela Escola de nutrição da UFBa. atualmente, atua na área de nutrição Clínica, com participação no desenvolvimento de pesquisas. venusca rocha leiteGraduada em nutrição pela Universidade Federal da Bahia (UFBa) e bolsista do Programa Permanecer. 14 Avaliação nutricional.indb 14 11/02/14 19:37 Avaliação nutricional: conceitos e importância para a formação do nutricionista Maria da Conceição Monteiro da silva lílian Ramos sampaio Ao iniciar o estudo da avaliação nutricional, faz-se necessário apropriar-se de alguns conceitos, come- çando pelo significado de avaliação, de estado nutri- cional e, por fim, de avaliação do estado nutricional. Assim, avaliar, de acordo com o dicionário de Auré- lio Buarque, significa: “julgar”; “fazer apreciação”, ou seja, comparar resultados com referências, parâ- metros e valores cientificamente, tecnicamente ou politicamente aceitos. Para o conceito de “estado nutricional”, adotamos o proposto por Vasconcelos (2008), por incorporar a dimensão biológica (manifestação biológica sobre o corpo da relação entre consumo e as necessidades nutricionais) e social (manifestação biológica das relações que se operam sobre o corpo no interior 15 Avaliação nutricional.indb 15 11/02/14 19:37 da sociedade). Dessa forma, o autor conceitua estado nutricional como a síntese orgânica das relações entre o homem, a natureza e o alimento, as quais se estabelecem no interior de uma sociedade. Portanto, para a avaliação do estado nutricional de um individuo ou grupo populacional, é necessária a utilização de métodos de coleta e procedimentos diagnósticos que possibilitem determinar o estado nutricional, assim como as causas prováveis que deram origem ao(s) problema(s) nutricional(is), para que medidas de intervenção sejam planejadas, executadas e monitoradas nos âmbitos individual ou coletivo. Em referência aos conceitos apresentados, a avaliação do estado nutricional tem como objetivo identificar distúrbios e riscos nu- tricionais, e também a gravidade desses, para então traçar condu- tas que possibilitem a recuperação ou manutenção adequada do estado de saúde. O monitoramento do paciente, através da ava- liação nutricional, também é muito importante para acompanhar as respostas do indivíduo às intervenções nutricionais. Outros usos da avaliação nutricional de grande relevância: na vigilância alimentar e nutricional nos diferentes ciclos da vida; no diag- nóstico da magnitude e distribuição geográfica dos problemas nutricionais; na tomada de decisão para intervenção nutricional no âmbito das políticas e dos programas públicos de combate aos problemas nutricionais mais relevantes considerados como sendo de saúde pública e no monitoramento dos efeitos da intervenção nutricional nos âmbitos individual e coletivo. O conceito de estado nutricional aqui adotado implica na con- cepção de um modelo multicausal de determinação dos proble- mas nutricionais que aumenta sua complexidade na medida em que incorpora uma hierarquização no processo de causalidade. Este modelo parte de causas básicas/estruturais que expressam os processos econômicos, políticos e ideológicos da organização 16 avaliação nutricional: conceitos e importância... Avaliação nutricional.indb 16 11/02/14 19:37 social, o desenvolvimento das forças produtivas e as relações de produção. Este, então, segue para um nível de determinação in- termediário (mediato), que tem a ver com as relações de organi- zação de produção e consumo de cada classe social, e, finalmente, atinge o nível de determinação mais imediato ou individual que se relaciona com a influência de fatores biológicos, ambientais, econômicos, sociais (quanto à saúde e à educação), culturais e ideológicos e com a forma como se organiza a produção e o consumo familiar e individual. Este último nível se relaciona mais diretamente com a dimensão biológica quando considera a relação entre ingestão alimentar e gasto energético. Assim, em ultima instância, é no desequilíbrio entre o consumo alimentar e o gasto energético que se observam as alterações no estado nu- tricional ao nível do corpo biológico. O desequilíbrio entre consumo e necessidades nutricionais, em decorrência do consumo insuficiente para atender as necessida- des nutricionais, pode ter como consequência doenças carenciais, a exemplo da desnutrição energético protéica, anemia ferropriva, hipovitaminose A, bócio, cárie dental, dentre outras carências nutricionais. No caso do excesso de consumo, tem-se a obesida- de, excesso de algumas vitaminas e minerais, as dislipidemias e algumas doenças crônicas não transmissíveis, como a hiperten- são, o diabetes não insulino dependente e alguns tipos de câncer. Pelo exposto, a definição dos métodos a serem utilizados na avaliação do estado nutricional tem relação com a identificação das manifestações orgânicas dos problemas nutricionais ao nível do corpo, denominados de métodos diretos, e com a identifi- cação das causas desses problemas, denominados de indiretos. Os métodos diretos são classificados, ainda de acordo com o tipo de abordagem, em objetivos (abordagem quantitativa) e subje- tivos (abordagem qualitativa). Os métodos objetivos compreen- Maria silva e lílian sampaio 17 Avaliação nutricional.indb 17 11/02/14 19:37 dem os exames antropométricos (peso, altura, dobra cutânea etc); exames laboratoriais (hemoglobina, colesterol etc); exame clínico nutricional (sinais e sintomas clínicos nutricionais) e métodos so- fisticados como a densitometria, bioimpedância etc. Quanto aos subjetivos, tem-se a semiologia nutricional, a avaliação subjetiva global e a avaliação muscular subjetiva. Os métodos indiretos buscam identificar os fatores associados ao processo de determinação do estado nutricional, ou seja, aqueles que explicam a ocorrência do problema nutricional, além de identificarem indivíduos ou grupos em risco nutricional. São os demográficos (sexo, idade, faixa etária, morbidade, mortalidade etc); socioeconômicos (salário, ocupação, escolaridade, acesso ao serviço de saúde etc.); culturais (tabus alimentares, características locais específicas); estilo de vida (atividade física, hábito de fumar e consumir bebida alcoólica, etc.) e de inquérito de consumo ali- mentar (recordatório alimentar de 24 horas, frequência alimentar, pesada direta etc.). A associação de todos esses métodos é impres- cindível para melhorar a acurácia e precisão do diagnóstico. Com o apoio dos métodos diretos e indiretos podem ser cons- truídos os indicadores do estado nutricional. A partir dessa pre- missa e de posse do conhecimento epidemiológico e clinico do processo de determinação dos problemas nutricionais, é possível direcionar e ampliar as informações a serem obtidas, consideran- do a queixa do paciente e fatores ambientais, com sua influência no acesso ao alimento, genéticos (hereditariedade, predisposição ao desenvolvimento de doenças etc) e psicológicos (anorexia, bu- limia, ansiedade, etc). Dessa forma, durante o atendimento nutri- cional, o nutricionista deve estar atento a todas essas condições, no sentido de potencializar a eficácia da intervenção nutricional. Considerando a variabilidade dos métodos para avaliação do estado nutricional, é necessário saber escolhê-los. Para a escolha 18 avaliação nutricional: conceitos e importância... Avaliação nutricional.indb 18 11/02/14 19:37 dos métodos adequados para aplicação em determinada situação é importante a apropriação de alguns conhecimentos, tais como: distinguir uma avaliação para coletividade (pesquisa) de uma avaliação nutricional individual, pois, apesar do mesmo objetivo – correção e/ou manutenção do estado nutricional adequado –, existem métodos que são possíveis de se desenvolver em uma avaliação individual, mas que não se aplicam em populações/ coletividades; a epidemiologia do problema a ser investigado e as formas de manifestações orgânicas dos problemas nutricionais, assim como o conhecimento sobre a validade dos métodos em termos de sensibilidade e especificidade para o diagnóstico do problema nutricionala ser investigado. Ou seja, a escolha do método a ser utilizado dependerá inicialmente do objetivo da avaliação e dos problemas a serem investigados. Agrega-se ainda à diversidade de elementos a serem avaliados e considerados para escolha do método adequado à faixa etária em questão as condições do espaço físico para o exame e a disponi- bilidade dos instrumentos, dentre outros quesitos. A avaliação nutricional pode ser individual ou coletiva, a depender do méto- do utilizado: clínico ou epidemiológico. A avaliação de populações ou coletividades apresenta caráter mais abrangente, uma vez que aborda a questão com maior ênfase na dimensão social, possibilitando o diagnóstico e a explicação dos fatores de determinação para um dado grupo ou população, que conduz a ações de promoção e prevenção para a coletividade, e não para o indivíduo. A avaliação nutricional de coletividades, mais utilizada por pro- fissionais que atuam na área da saúde coletiva, será abordada em um capítulo específico no segundo volume desta série didática. Maria silva e lílian sampaio 19 Avaliação nutricional.indb 19 11/02/14 19:37 A avaliação nutricional do indivíduo, ou avaliação nutricional no âmbito da clínica, é uma ação desenvolvida pelo nutricionista no seu processo de trabalho domiciliar, ambulatorial e hospitalar. Para a realização da avaliação nutricional, há a necessidade do uso do raciocínio clínico e investigativo para associar o conhecimento técnico e cientifico à habilidade na utilização de métodos e técni- cas de diagnóstico e ao processo de determinação dos problemas nutricionais. Considerações Finais Em quase todas as áreas de atuação, o nutricionista terá que fun- damentar a sua prática em informações sobre o perfil nutricional do indivíduo ou grupos populacionais. Assim, avaliar o estado nutricional de um indivíduo ou de uma coletividade é um ins- trumental importante no processo de trabalho do nutricionista nas diferentes áreas de atuação, a saber: i) Na área da alimentação coletiva, necessária para o planejamento dos cardápios, de acordo com as condições de saúde e nutrição da clientela; para o monito- ramento do estado nutricional e para ações educativas ou outras intervenções necessárias para promoção da saúde, alimentação saudável e prevenção de problemas nutricionais; ii) No que se refere à nutrição e saúde pública, conhecer o estado nutricional da população é de fundamental importância para o planejamento de políticas públicas e programas na área da alimentação e nutri- ção; para o monitoramento e execução de ações de promoção da alimentação saudável e de prevenção dos distúrbios nutricionais; iii) Na nutrição clínica, em que a obtenção do diagnóstico nu- tricional e as causas a ele relacionadas é condição necessária para 20 avaliação nutricional: conceitos e importância... Avaliação nutricional.indb 20 11/02/14 19:37 a elaboração do plano de atenção alimentar e nutricional para o paciente, incluindo a prescrição da dieta. Diante de uma nova sociedade detentora de um conhecimento ampliado referente à alimentação, ciente dos muitos malefícios e benefícios trazidos por certos alimentos, somados à realidade de transição nutricional e às mudanças nos padrões alimentares, o nutricionista deve estar bem preparado, atualizado e possuir segurança tanto na utilização como na interpretação dos diversos métodos de avaliação nutricional. referências GIBSON, R. S. Anthropometric assessment of growth. In: Gibson R. S. Principles of nutritional assessment. New York: Oxford University Press, 1990. p. 163-186. UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA. Escola de Nutrição Avaliação nu- tricional: componente curricular NUT 143. Salvador, 200-?. VASCONCELOS, Francisco de Assis Guedes. Avaliação nutricional de coletividades. 4. ed. rev. e amp. Florianópolis: Ed. UFSC, 2008. 186 p. Maria silva e lílian sampaio 21 Avaliação nutricional.indb 21 11/02/14 19:37 Avaliação nutricional.indb 22 11/02/14 19:37 semiologia nutricional lílian Ramos sampaio Maria da Conceição Monteiro da silva tatiane Melo de oliveira Venusca Rocha leite O termo semiologia, criado a partir do grego sèmeion (sinal) e logos (estudo, ciência), designa a ciência dos sinais, isto é, a ciência que estuda a organização dos sistemas significantes. Na área da saúde, a semiologia compreende o es- tudo dos sinais e sintomas do indivíduo, no qual os sinais representam as manifestações clínicas de uma doença observadas pelo examinador por meio da inspeção, palpação ou ausculta. Os sintomas são sensações subjetivas, sentidas pelo indivíduo e não visualizada pelo examinador. E, para avaliação dessas alterações e/ou manifestações semiológicas, no que se refere aos problemas nutricionais, o nutricionista dispõe da anamnese nutricional para a identificação dos sintomas clínicos nutricionais e do exame físico na avaliação dos sinais clínicos nutricionais. O exame clínico nutricional consiste em avaliar as alterações orgânicas expressas nos tecidos externos 23 Avaliação nutricional.indb 23 11/02/14 19:37 do indivíduo, ou mesmo a evolução de patologias já existentes no organismo. Estas situações possivelmente podem associar-se à inadequação alimentar, seja por deficiência ou excesso na inges- tão. Assim, por meio da semiologia nutricional, busca-se deter- minar as condições nutricionais do paciente, identificar os sinais e sintomas de carência ou excesso de nutrientes e correlacioná-los com os hábitos alimentares. É um indicador subjetivo, uma vez que sua avaliação não resulta em um valor, e sim nas impressões individuais do avaliador e do avaliado. É importante lembrar que para o sinal clínico ser considerado consequência de problemas nutricionais ele deve ser primordial- mente bilateral. Sendo assim, a avaliação é realizada minuciosa- mente, sendo priorizados, no momento do exame, aqueles sinais referentes aos problemas de maior prevalência nas diferentes faixas etárias e considerando as informações obtidas a partir da avaliação da anamnese e do consumo alimentar. Apesar da facilidade de aplicação desse método, a semiologia nutricional apresenta como principais limitações o fato de que as manifestações clínicas são evidenciadas apenas nos estados mais avançados de excesso e/ou carência nutricional, e para adequada identificação é necessário treinamento para melhorar a habilidade no reconhecimento dos sinais clínicos nutricionais. Anamnese Nutricional A palavra anamnese vem do grego anmnesis e significa recordar. Na prática clínica, significa a rememoração dos eventos rela- cionados à saúde e à identificação dos sintomas e sinais atuais, com o intuito principal de possibilitar entender, com a maior precisão possível, a história dos motivos que traz o paciente à 24 semiologia nutricional Avaliação nutricional.indb 24 11/02/14 19:37 consulta. Dessa forma, a anamnese ou história clínica é de grande relevância para se reconhecer e entender as três dimensões do diagnóstico: o paciente, a moléstia e as circunstâncias associadas. Além disso, a anamnese é indispensável para o alcance de uma relação entre paciente e profissional adequada. A importância deste tipo de relacionamento é evidente, já que dele dependerá, em sua maior parte, o grau de confiança que o paciente irá de- positar nesse profissional, a qualidade das informações que serão transmitidas ou mesmo a colaboração que o paciente oferecerá em relação à adesão da conduta terapêutica. Na nutrição, o suces- so da conduta é, em maior parte, dependente de mudanças nos hábitos alimentares, estes que, na maioria das vezes, representam um desafio, sendo imprescindível uma relação harmônica do binômio paciente-nutricionista. Na avaliação nutricional, a história clínica é direcionada para identificação da situação nutricional e de fatores de determinação associados. O paciente deve então ser interrogado sobre fatores que interferem direta ou indiretamenteno estado nutricional: perda ou ganho ponderal recente; sinais de doenças gastrointesti- nais, como náuseas, vômitos, diarreia; uso de medicamentos que interferem na absorção e na utilização dos nutrientes; presença de fatores limitantes na ingestão adequada, como anorexia, lesões bucais, dificuldades de mastigação; presença de doenças crônicas ou intervenções cirúrgicas e etilismo e tabagismo, além de fatores psíquicos que possam interferir na ingestão alimentar. Apesar de importante, a história clínica nutricional não deve ser usada isoladamente, uma vez que a capacidade desse método de- pende de variáveis como: condição clínica e tipo de informante (em geral, o paciente ou acompanhante) e de entrevistador (no caso, o nutricionista) – situações estas que, quando não se apre- sentam de maneira positiva, podem comprometer a eficácia da lílian sampaio, Maria silva, tatiane oliveira e Venusca leite 25 Avaliação nutricional.indb 25 11/02/14 19:37 anamnese. Na maioria das vezes, as dificuldades existentes estão na deficiência de comunicação entre o paciente e o profissional de saúde. Sendo assim, este último deve estar preparado e saber como irá atuar nas diversas situações listadas no quadro 1. • Deficiência na fonação ou audição • Diferenças de linguagem • Depressão do estado de consciência • Distúrbios mentais • Crianças – Falta de objetividade – Incoerência • Deficiência de memória e observação • Concepções errôneas sobre a moléstia • Falta de confiança na nutrição • Inibição e/ou distração causadas pela presença de outras pessoas Quadro 1 - Limitações da anamnese decorrentes do paciente Fonte: Adaptado de López e Medeiros (2001). Além da anamnese geral, na avaliação nutricional temos a anam- nese alimentar. Esta representa o ponto de partida para a avaliação da ingestão alimentar. Feita com base nos inquéritos alimentares, busca-se fazer com que o paciente relate como é o seu padrão alimentar e os fatores relacionados. exame Físico A realização do exame físico, tanto geral como específico, é im- portante, pois irá complementar a história clínica, alimentar e 26 semiologia nutricional Avaliação nutricional.indb 26 11/02/14 19:37 nutricional e proporcionar elementos capazes de apoiar hipóteses sobre o diagnóstico nutricional. O exame físico geral pode avaliar uma série de dados do paciente, incluindo os antropométricos e sinais clínicos. O exame físico engloba observações dos diversos tecidos de proliferação rápida, os quais refletem precocemente problemas nutricionais, quando comparados a outros tecidos, sistemas corporais (cardiovascular, respiratório, neurológico e gastrointestinal) dos tecidos adiposo e muscular e da condição hídrica do paciente, buscando sempre investigar a presença de alterações específicas. Inicialmente, deve-se registrar a impressão sobre o estado geral do paciente por meio da observação e relato deste. Ânimo, de- pressão, fraqueza, tipo físico, estado de consciência, discurso e movimentos corporais devem ser investigados. O exame deve ser realizado de forma sistemática e progressiva, a partir da cabeça até a região plantar. Inicia-se pelo cabelo, seguido dos olhos, narinas, face, boca (lábios, dentes, língua), pescoço (tireóide), tórax (abdome), membros superiores (unhas, região palmar) e inferiores (quadríceps, joelho, tornozelo, região plan- tar), pele e sistemas (cardiovascular, neurológico, respiratório e gastrointestinal), de acordo com quadro 2. No caso do adolescente, deve-se examinar também o desenvol- vimento das mamas, pelos pubianos e genitália. A fase da pubes- cência pode ser avaliada através da observação do paciente sobre o seu próprio corpo e utilizando os estágios de Tanner. Cada parte do corpo deve ser examinada de forma cuidadosa, para que, associada ao relato dos sintomas e de outras informações, seja possível a definição ou suspeita diagnóstica para subsidiar a solicitação dos exames laboratoriais. lílian sampaio, Maria silva, tatiane oliveira e Venusca leite 27 Avaliação nutricional.indb 27 11/02/14 19:37 Região/ situação exa- minada Característica(s) a ser(em) avaliada(s) Características em condições normais Cabelo Coloração, brilho, quantidade, espessu- ra, hidratação, ocorrência de alopecia. Brilhantes, firmes e difíceis de arrancar, aparência normal e espessa, crescimento normal, macios ao tato e coloração adequada. Face Estado geral, condição físico. Presença de edema ou depleção (sinal de chave – exposição do arco zigomático). Apre- sentação de: palidez, atrofia unilateral ou bitemporal. Fácies agudo: exausto, cansado, não consegue manter os olhos abertos por muito tempo; Fácies crôni- co: aparência deprimida, triste, pouco diálogo. Bom Estado Geral, sem sinais de deple- ção ou edema. Olhos Aspecto, cor das mucosas e membranas, sinais de excesso de nutrientes – xan- telasma, arco córneo lipídico, sinais de deficiência de nutrientes: desnutrição – olhos escavados, escuros e flacidez ao redor, hipovitaminoses – xeroftalmia, nictalopia, etc. Brilhantes, membra- nas róseas e úmidas, sem manchas e boa adaptação visual no escuro. Lábios Coloração da mucosa, presença de lesões decorrentes de hipovitaminoses. Lábios macios e sem inflamações. Língua Coloração, integridade papilar, edema, espessamento. Língua vermelha, sem edema, com superfície normal e paladar preservado. Gengivas Edema, porosidade e sangramento Ausência de sangra- mentos e edema. Peças dentárias Presença de cáries, ausência de peças dentárias, uso de prótese (bem adaptada ou não), alterações em função de exces- so ou escassez de nutrientes. Arcada dentária ín- tegra, sem ausência de peças dentárias ou uso de prótese bem adaptada – não ocasionar compro- metimento da mas- tigação. 28 semiologia nutricional Avaliação nutricional.indb 28 11/02/14 19:37 Região/ situação exa- minada Característica(s) a ser(em) avaliada(s) Características em condições normais Pele Cor, pigmentação, integridade, turgor, presença de edema, brilho e temperatu- ra, manifestações decorrentes de defici- ência ou excesso de nutrientes. Cor uniforme, lisa, aparência saudável, turgor preservados ou compatíveis com a idade (no caso de idosos). Unhas Forma, ângulo, coloração, contorno, rigidez e presença de micoses. Uniformes, arre- dondadas, lisas e firmes. Abdôme Quanto à rigidez: flácido ou tenso; quanto ao volume: distendido, plano, globoso ou escavado; quanto à presença de gases: poucos gazes (normal), maciez (quando há tumor) ou timpânico. Ausência das altera- ções referidas. Tecido subcultâneo Excesso de tecido adiposo, ou déficit de tecido subcutâneo – flacidez; presença de edema*. Ausência das altera- ções referidas. Tecido Muscular esquelético Retração ou atrofia Ausência das altera- ções referidas. Sistema nervoso Perdas do controle na contração ou parestesias Ausência das altera- ções referidas. Condição hí- drica Desidratação ou edema* Ausência das altera- ções referidas. Quadro 2 - Região do corpo a ser examinada e características específi- cas a serem avaliadas *O edema de causa nutricional deve ser: frio, mole, indolor, geralmente não forma cacifo e é bilateral Fonte: Adaptado de Bevilacqua (1997); Martins (2008). Antes de dar início à realização do exame, deve-se ter atenção aos critérios de preparação e organização: • O profissional deve ter cuidado com a contaminação pessoal e ao paciente: deve-se ter uma higiene criteriosa, tanto das mãos do avaliador, quanto dos equipamentos que serão utilizados. Lembrando que essa higiene deve sempre lílian sampaio, Maria silva, tatiane oliveira e Venusca leite 29 Avaliação nutricional.indb 29 11/02/14 19:37 acontecer antes do início da avaliação e entre um paciente e outro. Caso seja necessário, o profissional deve fazer uso de EPI’s (equipamentos de proteção): luvas, máscaras, jaleco, etc. Isso irá garantir uma maior segurança,tanto para o avaliador como para o paciente; • O paciente deve ser preparado previamente para a reali- zação do exame; o avaliador deve explicar todos os proce- dimentos a serem realizados, os equipamentos utilizados, as posições necessárias e dar uma prévia do tempo de duração. Assim, o paciente melhor informado poderá co- laborar com a avaliação e evitar situações constrangedoras; • A vestimenta deve ser adequada, tanto para o profissional como para o paciente, procurando sempre manter o corpo do avaliado o mais coberto possível, deixando descobertas somente as áreas a serem avaliadas; • Realizar os procedimentos sempre em locais adequados: o paciente deve se sentir à vontade; é importante a privaci- dade, um ambiente silencioso, suficientemente iluminado e com temperatura confortável; • Para avaliação do abdome, o paciente deve estar com a bexiga vazia. Os procedimentos como aferição do peso devem ser feitos, de preferência, antes das refeições. Em pacientes hospitalizados, recomenda-se que sejam feitas as aferições de peso com o paciente em jejum; • Na aferição da tensão arterial, o paciente não deve estar agitado. A mensuração deve ser realizada quando o paciente estiver tranquilo, preferencialmente do meio para o final da consulta. Deve ser questionada ao paciente a realização de atividade física antes da consulta, bem como a ingestão de medicamentos e de alimentos energéticos e/ou estimu- 30 semiologia nutricional Avaliação nutricional.indb 30 11/02/14 19:37 lantes, uma vez que estes elevam a tensão arterial durante um período determinado de tempo, podendo influenciar na aferição da real pressão arterial desse paciente; • Expressar sempre interesse e respeito pelo problema do paciente, por uma questão humanista e ética e pela con- tribuição que pode dar para a definição do estabelecimento do diagnóstico; • Nunca manifestar tristeza ou formular julgamento a res- peito do relato da história do paciente. Lembre-se: você não é um juiz, além de que esse comportamento induz à omissão ou exacerbação das respostas. Existem várias técnicas e procedimentos para a realização do exa- me físico. Dentre essas, abordaremos aqui as que são direcionadas para a avaliação nutricional: • Inspeção: para esta técnica, o avaliador irá usar de sua vi- são, olfato e audição na avaliação do paciente. Por exemplo: verificar a presença de obesidade, caquexia, condição hí- drica, integridade da pele, cicatrização de feridas, icterícia, ascite, capacidade funcional, estado mental etc. • Palpação: trata-se de uma avaliação táctil, onde seu uso tem como objetivo sentir pulsações e vibrações. Através desta técnica, o nutricionista pode avaliar as estruturas cor- porais como: textura, tamanho, temperatura, consistência e mobilidade. O Turgor, a elasticidade da pele, integridade da derme, tamanho de órgãos, edema periférico, mas- sas abdominais, ascite, perda de peso, entre outros, são exemplos de situações que podem ser detectadas pela técnica de palpação. • Percussão: consiste na avaliação de “sons”, para determi- nar o contorno, formato e posição destes. Permite avaliar lílian sampaio, Maria silva, tatiane oliveira e Venusca leite 31 Avaliação nutricional.indb 31 11/02/14 19:37 também se o órgão está sólido ou se há presença de líquido ou gases. Essa técnica não é sempre necessária no exame clínico nutricional. • Ausculta: nesta técnica, serão avaliados os sons corpóreos que podem ser ouvidos com ou sem estetoscópio (ex.: sons do coração, dos pulmões – presença de líquidos, intestinais –, ruídos hidroaéreos e dos vasos sanguíneos). Para algumas carências, este tipo de exame torna-se específico, como no raquitismo (vitamina D), bócio endêmico (iodo), mancha de Bitot/xerose da conjuntiva (vitamina A), bem como no excesso de tecido adiposo, em que é possível diagnosticar obesidade etc. Outros sinais e sintomas de alterações específicas encontrados no exame físico são apresentados na tabela 1. Apesar de o exame físico ser de baixo custo, de simples execução e importante no reconhecimento da gravidade dos problemas nutricionais, ele necessita de treinamento e do olhar clínico do avaliador. Importante lembrar também a baixa sensibilidade e especificidade dos sinais e sintomas clínicos nutricionais para o diagnóstico nutricional, uma vez que outras situações que não a carência ou excesso de nutrientes podem manifestar-se da mesma forma. A identificação dos desequilíbrios nutricionais por este método é tardia, já que muitas manifestações exteriores só são perceptíveis quando as alterações internas já se encontram graves. Avaliação muscular subjetiva – AMs A AMS visa observar a atrofia de determinados grupamentos musculares, correlacionando-a com a atividade do músculo afetado. Esta é uma técnica facilmente aplicada por observadores treinados, pois não requer o uso de equipamentos e pode ser 32 semiologia nutricional Avaliação nutricional.indb 32 11/02/14 19:37 complementada pela história clínica. É de grande utilidade para a avaliação e o acompanhamento clínico da atenção nutricio- nal, por sua capacidade de detectar alterações morfológicas na musculatura responsável pela mastigação, deambulação e vida laborativa. Trata-se, portanto, de um exame físico orientado para quatro grupamentos musculares, envolvidos obrigatoriamente nas atividades rotineiras diárias: 1. Músculo temporal superficial e masseter, relacionados com a mastigação: a. Atrofia leve: sem exposição do arco zigomático; b. Atrofia moderada: exposição do arco zigomático; c. Atrofia grave: quando é possível a visualização do contorno ósseo, envolvendo a órbita, o arco zigomático e o ramo ascendente da mandíbula, sugerindo o desenho de uma “chave”. 2. Músculo adutor do polegar, relacionado com a vida labo- rativa e déficit muscular. a. Atrofia leve e moderada: depressão em graus variados do relevo muscular; b. Atrofia grave: possibilidade de visualização de um con- torno ósseo do indicador e do polegar, formando uma concha. 3. Músculos interósseos da mão, relacionados com a vida laborativa e déficit muscular. a. Tróficos: ausência de depleção; b. Não tróficos: visualização de depleção (perda importante da musculatura). lílian sampaio, Maria silva, tatiane oliveira e Venusca leite 33 Avaliação nutricional.indb 33 11/02/14 19:37 4. Músculos da panturrilha, relacionados com a deambulação e déficit muscular. a. Tróficos: ausência de depleção; b. Não tróficos: visualização de depleção (perda importante da musculatura). Os estudos realizados com AMS sugerem complementação deste método com outras técnicas de avaliação nutricional. Sugere-se também a utilização e/ou criação de índices múltiplos, com o objetivo de aumentar a sensibilidade e a especificidade no diag- nóstico das alterações nutricionais, uma vez que, até o momento, não existe parâmetro tradicional isolado capaz de estabelecer diagnóstico nutricional fidedigno para o paciente hospitalizado. 34 semiologia nutricional Avaliação nutricional.indb 34 11/02/14 19:37 Ta be la 1 - M an ife st aç õe s cl in ic as n ut ri ci on ai s de a co rd o as d ife re nt es r eg iõ es c or po ra is e a lg un s nu tr ie nt es . N U T R IE N T E SU SP E IT A R E G IÃ O C O R P Ó R E A / C O N D IÇ Ã O M A N IF E ST A Ç Õ E S/ SI N A IS C L ÍN IC O S FA T O R E S D E R IS C O P A R A D E FI C IÊ N C IA P ro te ín a B ai xa r es er va d e T ec id o M us cu la r/ Pr ot eí na s C ab el os - Si na l d e ba nd ei ra ( de sp ig m en ta çã o tr an sv er sa ) -A rr an cá ve l c om fa ci lid ad e e se m d or D es eq ui líb ri o na in ge st ão e g as to A no re xi a B ul im ia In ap et ên ci a A ID S Sí nd ro m es d e m á ab so rç ão Fa ce - D ep ress ão d o te m po ra l, m as se te r, - E xp os iç ão d o ar co z ig om át ic o (s in al d e ch av e) , - D es pi gm en ta çã o di fu sa ( pr ot éi ca -c al ór ic a) - Fa ce r ed on da , e de m ac ia da ( lu a ch ei a) O lh os E sc ur ec im en to a o re do r do s ol ho s ac om pa nh ad o de de pr es sã o, fla ci de z e ol ho s fu nd os (v is ua liz aç ão do s co nt or no s ós se os q ue e nv ol ve m a ó rb ita ) P el e - C ic at ri za çã o de fic ie nt e de fe ri da s, ú lc er as d e de cú bi to - A pa rê nc ia d e ce lo fa ne -E de m a co rp or al P es co ço Pa ró tid a au m en ta da T ór ax / D or so - R et ra çã o in te rc os ta l e su bc os ta is (v is ua liz aç ão da s co st el as ), - A tr of ia d as m us cu la tu ra s pa ra ve rt eb ra is ( vi su al iz aç ão da s vé rt eb ra s) , - A tr of ia in fr a e su pr ac la vi cu la r (v is ua liz aç ão da cl av íc ul a) ; - V is ua liz aç ão d a fú rc ul a es te rn al A bd ôm en - Pe rd a m us cu la r da c in tu ra p él vi ca , - A bd om e es ca va do c om u m bi go e m fo rm a de c ha pé u Fí ga do H ep at om eg al ia M em br os su pe ri or es e/ ou in fe ri or es - A tr of ia d o m ús cu lo a du to r do p ol eg ar ( m us cu la tu ra d e pi nç am en to ), - Pe rd a m us cu la r do s in te ró ss eo s pa lm ar es , - A tr of ia d o Q ua dr íc ep s, - A tr of ia d o m ús cu lo g as tr oc nê m io Si st em a N er vo so - C on fu sã o m en ta l - H ip er ir ri ta bi lid ad e - A pa tia E xc es so M ús cu lo s - H ip er tr of ia m us cu la r de m em br os I nf er io re s e/ ou su pe ri or es ( co nd ic io na l a o es tím ul o pe lo e xe rc íc io ). lílian sampaio, Maria silva, tatiane oliveira e Venusca leite 35 Avaliação nutricional.indb 35 11/02/14 19:37 R in s - D is fu nç ão R en al ( de pe nd en do d a qu an tid ad e in ge ri da e do p er ío do d e ex po si çã o) L ip íd eo s B ai xa r es er va d e te ci do a di po so Fa ce Pe rd a da b ol a go rd ur os a de b ic ha rt D es eq ui líb ri o na in ge st ão e g as to A no re xi a B ul im ia In ap et ên ci a A ID S Sí nd ro m es d e m á ab so rç ão A bd ôm en - A bd om e es ca va do c om u m bi go e m fo rm a de c ha pé u E xc es so d e te ci do a di po so O lh os - X an te la sm a (g or du ra n a pá lp eb ra ), - A rc o có rn eo li pí di co P el e X an to m a - D ep ós ito d e co le st er ol n a pe le , te nd õe s ou os so s (m an ch as o u nó du lo s am ar el os ) A bd ôm en A bd om e gl ob os o; pa ní cu lo ad ip os o em fo rm a de av en ta l; M em br os su pe ri or es e/ ou in fe ri or es Pr es en ça e xc es si va d e te ci do a di po so n o bí ce ps e te rí ce ps V it am in a A D ef ic iê nc ia C ab el o C ab el os r es se ca do s e qu eb ra di ço s In ge st ão re du zi da de fo nt es po r te m po pr ol on ga do M á nu tr iç ão p ro té ic o- en er gé tic a M á ab so rç ão d as g or du ra s In fe cç õe s pa ra si tá ri as D oe nç as d ia rr éi ca s Sí nd ro m e do in te st in o cu rt o D oe nç a de C ro hn O bs tr uç ão d os d uc to s bi lia re s D ef ic iê nc ia d e zi nc o e vi ta m in a E D is tú rb io s he pá tic os In su fic iê nc ia p an cr eá tic a In to le râ nc ia a g lú te n nã o tr at ad a N ec es si da de s au m en ta da s (q ue im ad ur as , in fe cç ão ) O lh os - N ic ta lo pi a– c eg ue ir a no tu rn a, - X er os e co nj un tiv a (e st ág io a va nç ad o) - M an ch as de bi to t be m de m ar ca da s, se ca s e ac in ze nt ad as e sp on jo sa s (e st ág io g ra ve ), - X er of ta lm ia ou ce ra to m al ác ia (s ec ur a da có rn ea , op ac id ad e ou at é ne cr os e – em ca so s gr av es e ir re ve rs ív el ), - C eg ue ir a (c as os m ai s gr av es ) P el e H ip er qu er at os e fo lic ul ar R in s N ef ri te ( ca so s m ai s gr av es ) Fe ta l M al fo rm aç ão fe ta l ( ca so s m ai s gr av es ) E xc es so C ab el os A lo pe ci a C av id ad e O ra l Fi ss ur as n a bo ca /lá bi os P el e - H ip er ca ro te ne m ia ( co lo ra çã o am ar el ad a, - A cú m ul o de g lâ nd ul as s ud or íp ar as n as r eg iõ es p al m ar . - Pr ur id o e se cu ra T G I N áu se as e v ôm ito s (i nt ox ic aç ão a gu da ) Si st em a N er vo so V er tig en s M et ab ol is m o de o ut ro s n ut ri en te s In te rf er e no a pr ov ei ta m en to d a vi ta m in a E , v ita m in a K V it am in a D D ef ic iê nc ia T ec id o M us cu la r Fr aq ue za m us cu la r pr ox im al In ge st ão i na de qu ad a , co m p ou ca e xp os iç ão so la r M á ab so rç ão d as g or du ra s P ân cr ea s Si st em a en dó cr in o: 36 semiologia nutricional Avaliação nutricional.indb 36 11/02/14 19:37 -S ec re çã o pr ej ud ic ad a de in su lin a, m as no rm al de gl uc ag on ( dé fic it de v ita m in a D a ss oc ia do á s co nd iç õe s no rm ai s de C a) D is tú rb io s re na is , he pá tic os e in te st in ai s (c om o en te ri te s re gi on ai s – D oe nç a de C ro hn e m á ab so rç ão in te st in al ) D ie ta c om a lto t eo r de f ib ra s (e lim in aç ão d a vi ta m in a D ) E xc es so de Fe , C u e M g (p re ju di ca m a ab so rç ão d a vi ta m in a D ) D oe nç as qu e af et am a se cr eç ão do pa ra to rm ôn io (c om o o hi pe rp ar at ir eo id is m o) M ed ic am en to s (c ol es tip ol , co le st ir am in a, an tic on vu ls iv an te s, is on ia zi da , co rt ic os te ró id es e m lo ng o pr az o) In fâ n ci a - M in er al iz aç ão in ad eq ua da d e de nt es e d en tin a - C on vu ls õe s e té ta no ca lc êm ic o (d ef ic iê nc ia no s pr im ei ro s 6 m es es d e vi da ) O ss os - D or - D ef or m id ad e es qu el ét ic a -O st eo m al ác ia ( no a du lto ), -R aq ui tis m o (n a cr ia nç a) , - O st eo po ro se e r is co a um en ta do p ar a fr at ur as . M et ab ol is m o en zi m át ic o/ H or m on al - Fo sf at as e al ca lin a au m en ta da - H or m ôn io d e pa ra tir eó id e au m en ta do M et ab ol is m o de o ut ro s n ut ri en te s - H ip oc al ce m in a - H ip of os fa te m ia E xc es so R in s, co ra çã o, pu lm ão e ou tr os t ec id os - C al ci fic aç ão m et as tá si ca e L es ão e c ál cu lo r en al , - C al ci fic aç ão do co ra çã o, pu lm ão e ou tr os te ci do s m ol es T G I A no re xia, v ôm ito s e N áu se as Si st em a N er vo so D es or ie nt aç ão M et ab ol is m o de o ut ro s n ut ri en te s - H ip er ca lc iú ri a e hi pe rc al ce m ia V it am in a E D ef ic iê nc ia O lh os O ft al m op le gi a (p ar al is ia d o ne rv o oc ul ar ) D ie ta h ip ol ip íd ic a (e m e sp ec ia l co m b ai xo te or d e T C M ) S ín dr om e de m á ab so rç ão d as g or du ra s; Sí nd ro m e do in te st in o cu rt o D ie ta r ic a em á ci do s gr ax os p ol iin sa tu ra do s; D is tú rb io s he pá tic os , Pa nc re at ite c rô ni ca / I ns uf ic iê nc ia p an cr eá tic a Po de se r vi st o em pa ci en te s e ve nt ila çã o m ec ân ic a co m a lto te or d e ox ig ên io T ec id o M us cu la r es qu el ét ic o D is tr of ia m us cu la r C on di çã o H em at ol óg ic a - A ne m ia H em ol íti ca ( cr ia nç as p re m at ur as ) - A um en to d a su sc ep tib ili da de d os e ri tr óc ito s à he m ól is e pe ro xi da tiv a M et ab ol is m o de ou tr os n ut ri en te s C re at in úr ia Si st em a N er vo so - N eu ro pa tia s pe ri fé ri ca s - H ip or re fle xi a/ a rr ef le xi a E xc es so U su al m en te n ão é to xi ca . P od e ca us ar : M et ab ol is m o de o ut ro s n ut ri en te s A nt ag on is m o à vi ta m in a K ( ex ac er ba r os e fe ito s an tic oa gu la nt es ) T ec id o M us cu la r es qu el ét ic o Fr aq ue za m us cu la r e fa di ga V it am in a K D ef ic iê nc ia O lh os Li st as h em or rá gi ca s na c on ju nt iv a M á ab so rç ão d as g or du ra s lílian sampaio, Maria silva, tatiane oliveira e Venusca leite 37 Avaliação nutricional.indb 37 11/02/14 19:37 P el e - Pe té qu ia s (p or d ep re ss ão e a no rm al id ad es d o si st em a co ne ct iv o) - E qu im os es - Fá ci l f or m aç ão d e he m at om a O bs tr uç ão b ili ar Fl or a in te st in al a lte ra da D oe nç as g as tr in te st in ai s D oe nç a H ep át ic a T er ap ia a nt i- co ag ul an te s In ge st ão e xc es si va d e vi ta m in a A e E ( po r te m po p ro lo ng ad o) U n h as Li st as h em or rá gi ca s so b as u nh as C on di çã o H em at ol óg ic a - A no rm al id ad es na co ag ul aç ão sa ng uí ne a (t em po pr ol on ga do d e co ag ul aç ão ) - H em or ra gi as g ra ve s (e m c ri an ça s re cé m -n as ci da s) E xc es so B ai xo r is co d e to xi da de A lta s do se s bl oq ue ia m o s ef ei to s de d ro ga s an tic oa gu la nt es , c om o co um ar in as , m as n ão a he pa ri na V it am in a C D ef ic iê nc ia C av id ad e or al : G en gi va s, L ín gu a G en gi va s es po nj os as e sa ng ra nd o (c ar ac te rí st ic a do es co rb ut o) In ge st ão a lim en ta r in ad eq ua da Fu m o G ra vi de z La ct aç ão H ip er tir eo id is m o M ed ic am en to s (e st ro gê ni o/ co nt ra ce pt iv os or ai s, b ar bi tu ra to s, te tr ac ic lin a, s al ic ila to s) Pe rd as a um en ta da s P el e - Pe té qu ia s (p or d ep re ss ão e a no rm al id ad es d o si st em a co ne ct iv o) e e qu im os es , - H em or ra gi as pe ri flo lic ul ar es , di m in ui çã o na ci ca tr iz aç ão d e fe ri da s, h ip er ce ra to se e s an gr am en to n as ca vi da de s co rp or ai s – ca ra ct er ís tic o no e sc or bu to ) U n h as U nh as c om h em or ra gi a ao r ed or d os fo líc ul os p ilo so s Si st em a N er vo so - D im in ui çã o na pr od uç ão de ne ur ot ra ns m is so re s ge ra nd o: f ra qu ez a e ir ri ta bi lid ad e – ca ra ct er ís tic o no es co rb ut o E xc es so T G I D ia rr éi a os m ót ic a M et ab ol is m o de o ut ro s n ut ri en te s H ip er ox al úr ia E xa m es Po de d ar fa ls o- ne ga tiv o pa ra te st e de s an gu e oc ul to V it am in a B 1 (T ia m in a) D ef ic iê nc ia O lh os O ft al m op le gi a (p ar al is ia d o ne rv o oc ul ar ) A lc oo lis m o A us ên ci a na s ol uç ão n ut ri tiv a pa re nt er al Sí nd ro m e de r ea lim en ta çã o D oe nç a he pá tic a se ve ra Sí nd ro m e de m á ab so rç ão Si st em a N er vo so - B er ib ér i se co : al te ra çã o bi la te ra l da s fu nç õe s do re fle xo s se ns or ia l/m ot or da s ex tr em id ad es in fe ri or es (q ue im aç ão do s pé s, re fle xo do to rn oz el o au se nt e) , pa nt ur ri lh a m ol e/ di fic ul da de p ar a le va nt ar -s e da p os iç ão ag ac ha da - B er ib ér i úm id o: t aq ui ca rd ia , va so di la ta çã o, s ud or es e, ac id os e lá tic a, ed em a, in su fic iê nc ia ca rd ía ca de al to dé bi to - B er ib ér i ce re br al (E nc ef al op at ia de W er ni ck e – ko rs ak of f) : ni st ag m o, vi sã o du pl a, at ax ia , co nf us ão , co nf ab ul aç ão , a fo ni a - e m d ef ic iê nc ia a gu da 38 semiologia nutricional Avaliação nutricional.indb 38 11/02/14 19:37 E xc es so N en hu m e fe ito c on he ci do . Po de m o co rr er r ea çõ es d e hi pe rs en si bi lid ad e, p ri nc ip al m en te ap ós a dm in is tr aç õe s pa re nt er ai s re pe tid as V it am in a B 2 (R ib of la vi n a) D ef ic iê nc ia O lh os - C on ju nt iv ite c om v as cu la ri za çã o da c ór ne a e op ac id ad e do c ri st al in o (o lh os s ec os e ir ri ta do s) - Fo to fo bi a - in fla m aç ão c or ne al In ge st ão in su fic ie nt e M á ab so rç ão D oe nç a he pá tic a O bs tr uç ão b ili ar A lc oo lis m o H ip ot ir eo id is m o D ia be te s m el lit us M ed ic am en to s (a nt id ep re ss iv o tr ic íc lic os , fe no tia zi na s, im ip ra m in a, a m itr ip til in a, pr ob en ec id a) L áb io s - Q ue ilo se o u qu ei lit e an gu la r (l es õe s no c an to d a bo ca ), C av id ad e or al : G en gi va s, L ín gu a - G lo ss ite ( de sc am aç ão d ol or os a da l ín gu a, d ei xa nd o- a ve rm el ha , s ec a e at ró fic a) - E st om at ite a ng ul ar P el e - D er m at ite se bo rr éi ca /v er m el ha /e sc am at iv a (p ri nc ip al m en te n a re gi ão n as ol ab ia l) - A no rm al id ad es n a pe le a o re do r da v ul va e a nu s - Pa lid ez C on di çã o H em at ol óg ic a A ne m ia no rm oc íti ca e no rm oc rô m ic a (r ar o) – em de fic iê nc ia s ev er a E xc es so N en hu m e fe ito tó xi co c on he ci do U ri n a C or a la ra nj ad a V it am in a B 3 (N ia ci n a) D ef ic iê nc ia C av id ad e or al : G en gi va s, L ín gu a - G lo ss ite es ca rl at e e es to m at ite (ini ci al m en te as ex tr em id ad es /m ar ge ns d a lín gu a sã o es ca rl at e, s en sí ve is - Q ue im aç ão n a bo ca s eg ui da d e ed em a de l ín gu a, ul ce ra çõ es e m ba ix o da lí ng ua o u no s lá bi os in fe ri or es ) A bu so d e ál co ol T um or c ar ci nó id e m al ig no M á ab so rç ão D oe nç a de H ar tn up D ef ic iê nc ia d e tr ip to fa no M ed ic am en to s (i so ni az id a em lo ng o pr az o) P el e D er m at ite b ila te ra l si m ét ri ca n as á re as e xp os ta s ao s ol - as so ci ad a à di ar ré ia e d em ên ci a – Pe la gr a (a ss oc ia do à de fic iê nc ia d e T ri pt of an o) T G I N áu se as /v ôm ito ta rd io s, s up er fíc ie s m uc os as in fla m ad as , di ar ré ia Si st em a N er vo so Pr ej uí zo d a m em ór ia , c on fu sã o e de lír io /d em ên ci a E xc es so D ep en de da do se e fo rm a. O ác id o ni co tín ic o (n ão a ni ac in am id a) ca us a ru bo r/ va so di la ta çã o, c oc ei ra , i rr ita çã o ga st ri nt es tin al , a rr itm ia s, h ep at ot ox id ad e, d im in ui çã o de L D L e V LD L, r es is tê nc ia à in su lin a V it am in a B 5 (Á ci do P an to tê n ic o) D ef ic iê nc ia M em br os s up er io re s e/ ou in fe ri or es - Q ue im aç ão n os p és - Pa re st es ia s da s m ão s/ pé s (D ef ic iê nc ia r ar am en te v er ifi ca da s oz in ha ) D es nu tr iç ão p ro lo ng ad a gr av e N ec es si da de s au m en ta da s no al co ol is m o, di ab et es m el lit us , do en ça in fla m at ór ia in te st in al T G I D es co nf or to a bd om in al E xc es so U su al m en te n ão tó xi ca , m as a d ia rr éi a e có lic as g as tr in te st in ai s tê m s id o re la ta da s. A fo rm a de xp an te no l p od e pr ol on ga r o te m po d e sa ng ra m en to lílian sampaio, Maria silva, tatiane oliveira e Venusca leite 39 Avaliação nutricional.indb 39 11/02/14 19:37 V it am in a B 6 (P ir id ox in a) D ef ic iê nc ia L áb io s - Q ue ilo se o u qu ei lit e an gu la r (l es õe s no c an to d a bo ca ), U re m ia A lc oo lis m o C ir ro se H ip er pa ra tir eo id is m o In su fic iê nc ia c ar dí ac a co ng es ta M et ab ol is m o al te ra do d o tr ip to fa no M ed ic am en to s (i so ni az id a, et io na m id a, hi dr al zi na e p en ic ila m in a) C av id ad e or al : G en gi va s, L ín gu a - G lo ss ite ( de sc am aç ão d ol or os a da l ín gu a, d ei xa nd o- a ve rm el ha , s ec a e at ró fic a) - E st om at ite T ra to G as tr o In te st in al Sí nd ro m e di sa bs or tiv a – E st om at ite ( ge ra lm en te o co rr e as so ci ad o à de fic iê nc ia da s de m ai s vi ta m in as hi dr os so lú ve is ) C on di çã o H em at ol óg ic a - A ne m ia s id er ob lá st ic a (r ar os c as os ), - A ne m ia no rm oc íti ca e no rm oc rô m ic a (g er al m en te oc or re as so ci ad o à de fic iê nc ia da s de m ai s vi ta m in as hi dr os so lú ve is ) Si st em a N er vo so -D ep re ss ão e co nf us ão m en ta l (g er al m en te oc or re as so ci ad o à de fic iê nc ia da s de m ai s vi ta m in as hi dr os so lú ve is ) - Ir ri ta bi lid ad e - N eu ro pa tia p er ifé ri ca P el e D er m at ite se bo rr éi ca (d ob ra s na so la bi ai s, bo ch ec ha s, pe sc oç o, p er ín eo ) E xc es so O lh os R el at os d e fo to ss en si bi lid ad e Si st em a N er vo so N eu ro to xi da de – a pa re ci m en to d e ne ur op at ia s en si tiv a pe ri fé ri ca V it am in a B 9 (Á ci do F ól ic o) D ef ic iê nc ia Fa ce Pa lid ez In ge st ão a lim en ta r in ad eq ua da A lc oo lis m o cr ôn ic o M á ab so rç ão Pe rd as au m en ta da s (d iá lis e po r lo ng o pe rí od o) M ed ic am en to s (a nt ic on vu ls iv an te s e co nt ra ce pt iv os o ra is ) C av id ad e or al : G en gi va s, L ín gu a Lí ng ua in ch ad a/ se ns ív el C él ul as H em at ol óg ic as A ne m ia H ip oc rô m ic a R eg iã o P al m ar e P la n ta r D es co ra m en to U n h as Q ue br ad iç as , r ug os as o u co ilo ni qu ia s M em br os su pe ri or es e/ ou in fe ri or es - A st en ia /fr aq ue za - A lg ia e m m em br os in fe ri or es C on di çã o H em at ol óg ic a A ne m ia m ac ro cí tic a m eg al ob lá st ic a (e m de fic iê nc ia ag ud a) T G I - Si nt om as ga st ri te st in ai s si m ila re s à de fic iê nc ia de vi ta m in a B 12 , p or ém m ai s gr av es e a br an ge nt es - D ia rr éi a Si st em a N er vo so - R is co a um en ta do p ar a de fe ito s no t ub o ne ur al e m fe to s (e m d ef ic iê nc ia d ur an te a g es ta çã o) - Ir ri ta bi lid ad e 40 semiologia nutricional Avaliação nutricional.indb 40 11/02/14 19:37 E xc es so N ão é tó xi co , p or ém e m a lta s do se s (a ci m a de 5 m g) p od e m as ca ra r a an em ia p er ni ci os a. V it am in a B 12 (C ob al am in a) D ef ic iê nc ia Fa ce Pa lid ez In ab ili da de p ar a lib er ar a p ro te ín a lig ad or a da vi ta m in a B 12 d os a lim en to s (h ip oc lo ri dr ia , ga st ri te a tr óf ic a) M á ab so rç ão de vi do à qu an tid ad e in ad eq ua da de fa to r in tr ín se co (a ne m ia pe rn ic io sa , g as tr ec to m ia , b yp as s g ás tr ic o) R es se ca çã o ou d oe nç a do íl eo te rm in al D ie ta v eg et ar ia na e st ri ta p or lo ng o te m po A ID S M ed ic am en to s (a nt ic on vu ls iv an te s, ne om ic in a, c ol ch ic in a e om ep ra zo l) O lh os Pe rd a de v is ão c en tr al C av id ad e or al G en gi va s, L ín gu a Lí ng ua av er m el ha da , in ch ad a, co m se ns aç ão de qu ei m aç ão C él ul as H em at ol óg ic as -A ne m ia H ip oc rô m ic a - A ne m ia m ac ro cí tic a m eg al ob lá st ic a (s em el ha nt e à de fic iê nc ia d e fo la to ) R eg iã o P al m ar e P la n ta r D es co ra m en to U n h as - Q ue br ad iç as , r ug os as o u co ilo ni qu ia s - T ec id o va sc ul ar d a un ha m ar ro m P el e -P od e ha ve r m ud an ça s na p ig m en ta çã o (p in ta s am ar el ad as ) - R ug as M em br os su pe ri or es e/ ou in fe ri or es - A st en ia , - A lg ia e m m em br os in fe ri or es - Pa re st es ia s em m ão s e pé s, - In st ab ili da de d a m ar ch a, - D im in ui çã o do s re fle xo s te nd in os os p ro fu nd os , T ec id o M us cu la r es qu el ét ic o - Fr aq ue za m us cu la r, - A ta xi a C on di çã o H emat ol óg ic a A ne m ia m eg al ob lá st ic a (e m d ef ic iê nc ia p ro lo ng ad a) Si st em a N er vo so - D eli riu n, - D ep re ss ão , - Pe rd a de M em ór ia E xc es so R el at iv am en te n ão tó xi ca . R ea çã o al ér gi ca é r ar a. V it am in a H (B io ti n a) D ef ic iê nc ia C ab el o A lo pé ci a D ef ic iê nc ia r ar a C on su m o ex ce ss iv o/ pr ol on ga do d e cl ar a de ov o cr ua A bu so d e ál co ol M ed ic am en to s (f en ito ín a, c ar ba m az ep in a pu pr im id on a em lo ng o pr az o) Fa ce D is tr ib ui çã o in co m um d a go rd ur a fa ci al C av id ad e or al G en gi va s, L ín gu a M uc os a or al e li ng ua l e st ão pr ot ub er an te s/ do lo ro sa s/ av er m el ha da s P el e - D er m at ite e sf ol ia tiv a, e ru pç ão e sc am os a/ av er m el ha da (f re qü en te m en te a o re do r do s ol ho s, n ar iz , b oc a e or ifí ci os p er in ea is ) Si st em a N er vo so -D ep re ss ão -L et ar gi a E xc es so E xc es so e xc re ta do fa ci lm en te n a ur in a lílian sampaio, Maria silva, tatiane oliveira e Venusca leite 41 Avaliação nutricional.indb 41 11/02/14 19:37 Fe rr o D ef ic iê nc ia Fa ce Pa lid ez Pe rd as s an gu ín ea s Fl ux o m en st ru al in te ns o e pr ol on ga do H em od iá lis e G ra vi de z U so d e er itr op oi et in a se m s up le m en ta çã o de fe rr o In ge st ão a lim en ta r in ad eq ua da M á ab so rç ão M ed ic am en to s (a sp ir in a/ dr og as an ti- in fla m at ór io n ão -e st er oi da is ) M uc os as c on ju n ti va e b uc al Pa lid ez ( hi po cr om ia ) C av id ad e or al : G en gi va s, L ín gu a - E st om at ite a ng ul ar , o ca si on al m en te c om g lo ss ite P el e A tr of ia C él ul as H em at ol óg ic as A ne m ia H ip oc rô m ic a m ic ro cí tic a R eg iã o P al m ar e P la n ta r D es co ra m en to U n h as Q ue br ad iç as , r ug os as o u co ilo ni qu ia s M em br os su pe ri or es e/ ou in fe ri or es - A st en ia , - A lg ia e m m em br os in fe ri or es T ra n st or no a li m en ta r PI C A E xc es so T G I - O bs tip aç ão o u di ar ré ia , ná us ea e /o u do r ep ig ás tr ic a co m s up le m en to s or ai s E xa m es A s ob re ca rg a de f er ro p od e in te rf er ir c om t es te d e fe ze s pa ra s an gu e oc ul to Z in co D ef ic iê nc ia C ab el o A lo pé ci a M á ab so rç ão A um en to d as p er da s re na is Q ue im ad ur as D oe nç as in fla m at ór ia s cr ôn ic as , c om o ar tr ite re um at ói de , a ne m ia fa lc ifo rm e M ed ic am en to s (p en ic ila m in a – D , di ur ét ic os , v al pr oa to ) O lh os C eg ue ir a no tu rn a P el e D er m at ite - a ss oc ia da à d ia rr éi a e de m ên ci a – Pe la gr a (a ss oc ia do a o al co lis m o) C av id ad e or al : G en gi va s, L ín gu a A lte ra çõ es d o pa la da r T G I D ia rr éi a C él ul as H em at ol óg ic as - Pr ej uí zo n a fu nç ão im un e - D ef ic iê nc ia n a ci ca tr iz aç ão d as fe ri da s E xa m es D im in ui çã o da fo sf at as e al ca lin a E xc es so A gu da N áu se as /v ôm ito s, d or e pi gá st ri ca , d ia rr éi a C rô n ic a D ef ic iê nc ia d e co br e, r ed uç ão d a H D L e au m en to d a LD L, a lte ra çã o da f un çã o im un e, p os sí ve l in te rf er ên ci a co m a a bs or çã o de fe rr o C ob re D ef ic iê nc ia C ab el o Pe rd a da p ig m en ta çã o do c ab el o N PT ( N ut ri çã o Pa re nt er al T ot al ) se m c ob re A um en to d as p er da s M á ab so rç ão C on su m o ex ce ss iv o de z in co o u fe rr o Fa ce Pa lid ez C él ul as H em at ol óg ic as - Le uc op en ia - N eu tr op en ia - B ai xa c on ta ge m d e re tic ul óc ito s - A ne m ia (h ip oc rô m ic a, m ic ro cí tic a, no rm oc íti ca ou m ac ro cí tic a) O ss os O st eo po ro se 42 semiologia nutricional Avaliação nutricional.indb 42 11/02/14 19:37 E xc es so A pr ox im ad am en te 8 0% d o co br e é pe rd id o vi a bi le . E m r is co d e to xi da de e m c on di çõ es co le st ás tic as ( ex .: di sf un çã o he pá tic a se ve ra o u ob st ru çã o do t ra to b ili ar ) ou D oe nç a de W ils on T G I -N áu se a -V ôm ito s - D ia rr éi a - D or e pi gá st ri ca C él ul as H em at ol óg ic as A ne m ia h em ol íti ca Fí ga do N ec ro se h ep át ic a M et ab ol is m o O lig úr ia Se lê ni o D ef ic iê nc ia T ec id o M us cu la r es qu el ét ic o - Fr aq ue za m us cu la r - M ia lg ia ( do r m us cu la r) N PT s em s el ên io M á ab so rç ão D ia rr éi a Fí st ul as e nt ér ic as E xc es so C ab el os - M ud an ça s (p er da /q ue br ad iç os ) - D er m at ite n o co ro c ab el ud o C av id ad e or al : G en gi va s, L ín gu a H ál ito e o do r de a lh o U n h as M ud an ça s (q ue br ad iç as , lin ha s am ar el o- es br an qu iç ad as ou v er m el ha s, p er da ) P el e D er m at ite T G I - N áu se a - V ôm ito Si st em a N er vo so - N eu ro pa tia p er ifé ri ca - Ir ri ta bi lid ad e C ro m o D ef ic iê nc ia N PT s em c ro m o (e m bo ra s ej a um co nt am in an te d a N PT , d ef ic iê nc ia im pr ov áv el ) A um en to d as p er da s ur in ár ia s M et ab ol is m o da g li co se -I nt ol er ân ci a à gl ic os e - re si st ên ci a à in su lin a M et ab ol is m o do s li pí de os A um en to d e LD L e tr ig lic er íd eo s Si st em a N er vo so - N eu ro pa tia p er ifé ri ca E xc es so O ra lm en te : ba ix o ri sc o de t ox id ad e co m c ro m o tr iv al en te . O c ro m o he xa va le nt e é m ai s tó xi co M an ga n ês D ef ic iê nc ia C ab el os A lte ra çã o da p ig m en ta çã o e re ta rd o no c re sc im en to E xt re m am en te r ar o P el e D er m at ite M et ab ol is m o do s li pí de os H ip oc ol es te ro le m ia E xc es so Si nt om as n eu ro ló gi co s si m ila re s à do en ça d e Pa rk in so n M ol ib dê n io D ef ic iê nc ia Po uc os r el at os E xt re m am en te im pr ov áv el de vi do à lílian sampaio, Maria silva, tatiane oliveira e Venusca leite 43 Avaliação nutricional.indb 43 11/02/14 19:37 E xc es so E xa m es - H ip er ur em ia ab un dâ nc ia d a di et a D ef ic iê nc ia ge né tic a de co fa to r de m ol ib dê ni o (r ar a) M et ab ol is m o de o ut ro s n ut ri en te s - A um en to da ex cr eç ão do co br e (p od e ag ra va r a de fic iê nc ia já e xist en te ) - A um en to d a in ci dê nc ia d e go ta Io do D ef ic iê nc ia P es co ço B óc io T ir eo id ia no D ie ta i na de qu ad a em á re as e nd êm ic as o u fo rn ec im en to de al im en to s nã o su pl em en ta do s co m io do R eq ue ri m en to s au m en ta do s em a m bi en te s ge la do s E xt re ss e C on su m o ex ce ss iv o de al im en to s qu e te nd em a c au sa r o bó ci o (m an di oc a, r ep ol ho , na bo ) M ed ic am en to s (a nt i- tir eó id e) Ju ve n tu de D es en vo lv im en to fí si co e m en ta l p re ju di ca do E xc es so Se m r el at os Fl uo r D ef ic iê nc ia N en hu m c on he ci m en to , ap es ar d e a fo rt ifi ca çã o se ja b en éf ic a na r ed uç ão d as c ár ie s de nt ár ia s. E xc es so D en te s D ur an te o de se nv ol vi m en to de nt ár io ca us a flu or es e (m an ch as es br an qu iç ad as so br e a co ro a do es m al te de nt ár io , o q ue to rn a- se a m ar el o/ m ar ro m O ss os H ip er m in er al iz aç ão d o es qu el et o (e xc es so c rô ni co ) C ál ci o D ef ic iê nc ia - D ef or m id ad e es qu el ét ic a -O st eo m al ác ia ( no a du lto ), -R aq ui tis m o (n a cr ia nç a) , - O st eo po ro se e r is co a um en ta do p ar a fr at ur as ( m á ab so rç ão d e C a as so ci ad a à de fic iê nc ia d e vi ta m in a D ) In ge st ão in ad eq ua da D ef ic iê nc ia d e vi ta m in a D M ul he re s am en or ré ic as ( ba ix a co nd iç ão d e ex tr óg en o – ab so rç ão d im un íd a e ex cr eç ão au m en ta da ) M ul he re s na m en op au sa M ul he re s gr áv id as o u la ct en te s In to le râ nc ia à la ct os e V eg et ar ia no s (a lto te or d e ox al at o da d ie ta E xc es so A to xi da de n a m ai or ia d os c as os s e dá e m c on di çõ es d e su pl em en ta çã o R in s In su fic iê nc ia e li tía se r en al Sí n dr om es H ip er ca lc em ia 44 semiologia nutricional Avaliação nutricional.indb 44 11/02/14 19:37 Á gu a H ip oh id ra ta çã o O lh os - Pe rd a de b ri lh o no s ol ho s, - Pe rd a de u m id ad e co nj un tiv al , In ge st ão in su fic ie nt e D es eq ui líb ri o na e xc re çã o D ia rr éi as M uc os as : c on ju n ti va s, l ab ia l e su bl in gu al Pe rd a de u m id ad e C av id ad e or al : G en gi va s, L ín gu a - Sa liv aç ão d im in uí da C on di çã o H íd ri ca Pe le d es ca m ad a co m x er os e ou c om tu rg or o u el as tic id ad es ↓ H ip er hi dr at aç ão C on di çã o H íd ri ca - Fa ce e de m ac ia da ( fa ce d e lu a ch ei a) ; - E de m a de g en gi va ; A sc ite /e de m a de p ar ed e - E de m a em t ec id o su bc ul tâ ne o (f ri o, m ol e e in do lo r, co m c ac ifo o u nã o e de fo rm a bi la te ra l) ; (T od os e ss es s in to m as p od em ta m bé m e st á re la ci on ad os e/ ou a ss oc ia do s ao d es eq ui líb ri o os m ol ar ) Fo nt e: ( C O Z Z O LI N O , 2 00 7; D U A R T E , 2 00 7; K A M IM U R A ; S A M PA IO ; C U PP A R I, 20 09 ; L A M E U , 2 00 5; P E N T E A D O , 2 00 3; V A N N U C - C H I, 20 07 ). lílian sampaio, Maria silva, tatiane oliveira e Venusca leite 45 Avaliação nutricional.indb 45 11/02/14 19:37 referências BEVILACQUA, Fernando et al. Manual do exame clínico. 11. ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica. 1997. 475 p. COZZOLINO, S. M. F. Deficiências de minerais. Estudos Avançados. São Paulo, v. 60, p. 119-126, 2007. DUARTE, A. C. Avaliação nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. São Paulo: Atheneu, 2007. DUARTE, A. C.; CASTELLANI, F. R. Semiologia nutricional. Rio de Janeiro: Axcel Books do Brasil, 2002. GERUDE M. Terapia Nutricional. São Paulo: Atheneu, 1995. GIBSON RS. Nutritionnal assessment: a laboratory manual. New York: University Press, 1993. 196 p. GUIMARÃES R. M.; CUNHA U. G. V. Sinais e sintomas em geriatria. Rio de Janeiro: Ed. Revinter, 1989, 196 p. KAMIMURA, M. A.; SAMPAIO, L. R.; CUPPARI, L. Avaliação nutricional na prática clínica. In: CUPPARI, L. et al. Nutrição: nas doenças crônicas não- transmissíveis. Barueri, SP: Manole, 2009. KATCH, F. J.; MCARDLE W. Nutrição, controle de peso e exercício. 3. ed. Rio de Janeiro: Médica Científica, 1990. 327 p. LAMEU E. B. Clínica nutricional. 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Publicación Científica, Washington, n. 565, 731 p. 1997. PENTEADO, M. V. C. Vitaminas: aspectos nutricionais, bioquímicos, clínicos e analíticos. Barueri, SP: Manole, 2003. REZENDE, I. F. B. et al. Avaliação muscular subjetiva como parâmetro complementar de diagnóstico nutricional em pacientes no pré-operatório. Revista de Nutrição, Campinas, v. 20, n. 6, p. 613-615, dez. 2007. SAMPAIO L. R. Avaliação nutricional no envelhecimento. Revista de Nutrição, Campinas, v. 18, n. 4, p. 507-514, out/dez. 2004. SANTOS, J. B. Ouvir o paciente: a anamnese no diagnóstico clínico. Revista Brasília Médica, São Paulo, v. 36, n. 3, p. 90-95, 1999. SHILS, M. E. et al. Tratado de nutrição moderna na saúde e na doença. 9. ed. São Paulo: Manole, 2002. VANNUCCHI, H. Hipovitaminoses: fisiopatologia e tratamento. In: VANNUCCHI, H. et al. Nutrição clínica: nutrição e metabolismo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. WAITZBERG, D. L.; FERRINI, M. T. Avaliação nutricional. In: WAITZBERG, D. L. Nutrição enteral e parenteral na prática clínica. 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995. 642 p. lílian sampaio, Maria silva, tatiane oliveira e Venusca leite 47 Avaliação nutricional.indb 47 11/02/14 19:37 Avaliação nutricional.indb 48 11/02/14 19:37 Avaliação bioquímica do estado nutricional lílian Ramos sampaio Maria da Conceição Monteiro da silva andréia nishiyamamoto de oliveira Catarina lobo santos de souza introdução Os indicadores bioquímicos fornecem medidas objetivas das alterações do estado nutricional, ten- do como vantagens principais: a confirmação das deficiências nutricionais; a identificação precoce de problemas nutricionais antes que qualquer sinal e/ou sintoma clínico nutricional de deficiência e/ou excesso de nutrientes seja percebido pelo indivíduo ou nutricionista, e o monitoramento do indivíduo em tratamento. No entanto, tais indicadores pos- suem limitações por sofrerem influência de várias doenças;
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