Doenças exantemáticas

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Doenças exantemáticas - aspectos gerais: 
Introdução: 
São moléstias infecciosas em que as erupções cutâneas são a característica dominante. São 
extremamente frequentes na infância. Na grande maioria das vezes, são originárias de doenças virais 
autolimitadas e benignas, mas algumas vezes podem ser expressões de moléstias mais graves, como a 
meningococcemia, especialmente se houver outros sintomas associados. 
Das várias doenças exantemáticas, aqui 
trataremos das mais clássicas: sarampo, escarlatina, 
rubéola, eritema infeccioso, mononucleose 
infecciosa, exantema súbito, varicela e herpes. 
 
Mecanismos de agressão à pele: 
Os microrganismos podem causar erupção 
cutânea por vários mecanismos que, em geral, 
coexistem: 
- Invasão e multiplicação direta na própria pele 
(varicela zoster e herpes simples); 
- Ação de toxinas ​(escarlatina, infecções 
estafilocócicas); 
- Ação imunoalérgica com expressão na pele 
(mecanismo mais comum nas viroses 
exantemáticas); 
- Dano vascular​, podendo causar obstrução e 
necrose da pele (meningococcemia, febre purpúrica 
brasileira). 
 
 
Sarampo: 
É uma doença quase erradicada no Brasil, 
devido às campanhas de vacinação. Mas até poucos 
anos atrás causava grandes epidemias. É causada 
pelo ​Paramixovírus​, que é transmitido por ​via aérea​, 
por meio de aerossol e tem o ​tempo de incubação ​de 8 a 12 dias​. Já o ​tempo de contágio é de 2 dias 
antes antes do início do pródromo até 4 dias após o aparecimento do exantema (aplicar vacina até 72h 
após o contágio e imunoglobulina humana normal após 6 dias). Deve ser feito o ​isolamento respiratório 
(uso de máscara) até 4 dias após o início do exantema. 
O ​quadro clínico é marcado por pródromos ​que duram 3 a 4 dias, com tosse, febre, cefaléia, 
mal-estar e prostração intensa. A febre é intensa, atingindo um pico concomitante ao aparecimento do 
exantema. A tosse é seca e intensa e acompanha-se de uma coriza abundante. Os olhos ficam 
hiperemiados, com lacrimejamento e fotofobia e, nos casos mais graves, ocorre edema bipalpebral. 
Aparece, então, o enantema (mucosas). A orofaringe fica hiperemiada e aparecem manchas 
branco-azuladas, pequenas, chamadas de ​manchas de Koplik​. Elas aparecem 1 ou 2 dias antes do 
exantema e desaparecem 2 ou 3 dias depois. O exantema inicia-se atrás do pavilhão auricular e 
dissemina-se rapidamente para o pescoço, face e tronco e membros. Ele é ​maculopapular​, eritematoso 
e morbiliforme (mas em algumas áreas pode confluir). 
Na fase do exantema, a doença atinge seu auge, deixando o paciente toxemiado, febril, com os 
olhos hiperemiados e fotossensíveis, intensa rinorreia e tosse. O exantema começa a esmaecer em 
torno do 3º ou 4º dia, na mesma sequência que apareceu, deixando manchas acastanhadas. 
As ​complicações ​do sarampo são numerosas, como laringite, traqueobronquite, pneumonite 
intersticial, ceratoconjuntivite, miocardite, adenite mesentérica, diarreia com importante perda de 
proteína e panencefalite esclerosante subaguda. Otite média é a principal complicação bacteriana. Em 
crianças menores de 1 ano de idade e desnutridas, com possibilidade de óbito. 
Devem ser considerados, além do sarampo clássico, outras duas formas de apresentação. O 
sarampo modificado acomete pessoas com imunidade relativa ou na aquisição intra-uterina de 
anticorpos. O tempo de incubação é de mais de 3 semanas, os pródromos são mais leves, raramente 
observa-se manchas de Koplik e o exantema também é leve. Já o ​sarampo atípico ocorre em crianças 
previamente vacinadas com vírus morto (má conservação?), mas é mais grave, marcada por febre alta, 
cefaleia, mialgia, pneumonite grave e derrame pleural. O exantema é bastante variável, macular, 
vesicular ou petequial. 
O ​diagnóstico ​é feito pela dosagem de anticorpos na fase inicial (2 a 3 semanas) ou pela pesquisa 
de anticorpos IgM que se positivam no 6º dia do exantema, mas na prática, muitas vezes, se dá de 
forma clínica. A ​prevenção é feita com vacina de vírus vivo e atenuado, aplicada no 12º mês de vida, e a 
dose de reforço entre 4 e 5 anos de idade. Recomenda-se também outro reforço por volta dos 12 anos. 
 
Rubéola: 
É uma doença causada pelo ​Togavírus​, transmitido por ​via aérea​, por meio de perdigotos. O 
tempo de incubação é de 14 a 21 dias ​e o ​tempo de contágio é de poucos dias antes até 5 a 7 dias 
depois da erupção. Os contactantes devem ser observados cautelosamente e o doente deve fazer 
isolamento respiratório e de contato para casos adquiridos pós-parto até 7 dias após o exantema. 
As crianças com infecção congênita são consideradas infectantes até 1 ano de idade ou até que a 
pesquisa de vírus na nasofaringe e na urina se negative. 
Em crianças, dificilmente há pródromos. Mas em adolescentes e adultos podem aparecer 
sintomas gerais brancos antecedendo 1 a 2 dias o exantema, que se inicia na face, espalhando-se 
rapidamente para o pescoço, tronco e membros. O exantema é maculopapular róseo, pode coalescer 
no tronco e tem curta duração, de no máximo 3 dias. Em alguns casos, observa-se no palato mole 
lesões petequiais, conhecidas como ​sinal de Forscheimer​, que não é patognomônico mas é típico. 
Outro achado importante é a ​linfonodomegalia​, que pode anteceder em até 7 dias o exantema e 
acomete principalmente os gânglios da cadeia cervical e retroauricular. Metade dos casos também 
apresenta encefalite discreta. 
As complicações ​na criança são raras, citando-se a púrpura trombocitopênica, a encefalite e a 
artralgia. A grande importância da rubéola é na gestação, devido à possibilidade de dano fetal (Sd. da 
rubéola congênita - RCIU, catarata, cardiopatia e surdez). A vacinação em crianças visa 
fundamentalmente proteger as mulheres suscetíveis do seu convívio. 
O ​diagnóstico feito pelo isolamento do vírus do material de nasofaringe ou urina ou com pesquisa 
de anticorpos IgG e IgM no soro. Já a ​prevenção é feita com vacina de vírus vivo e atenuada que é 
aplicada após os 12 meses de idade. 
 
 
Eritema infeccioso: 
É uma infecção causada pelo ​Parvovírus humano B19​, transmitido por ​via aérea​, por meio de 
perdigotos. O ​tempo de incubação é de 4 a 14 dias e o ​tempo de contágio é desconhecido. Em relação 
aos contactantes, deve-se realizar observação cuidadosa, em especial em pessoas que tenham alguma 
hemoglobinopatia. 
Em geral, não há pródromos. O primeiro sinal costuma ser o exantema, que se inicia na face 
como maculopápulas que confluem, tornando-se uma placa ​vermelho-rubra​, concentrada 
principalmente na região das bochechas. Poupa a região perioral, a testa e o nariz, conferindo um 
aspecto de “asa de borboleta”, semelhante ao observado no lúpus eritematoso. Dá às crianças o 
aspecto de “cara esbofeteada”. 
Depois de 1 a 4 dias, o exantema evolui acometendo os membros (primeiro na face extensora, 
depois na face flexora). 
O exantema pode persistir por um período de mais de 10 dias e exacerbar-se ou reaparecer (até 1 
a 2 semanas) quando a criança é exposta ao sol, faz exercícios, ou quando há alterações de 
temperatura. 
A evolução, em geral, é afebril, podendo ser acompanhada de artralgias e artrites. O hemograma 
é normalou com discreta eosinofilia. Nos adolescentes e nos adultos, os sintomas são mais 
proeminentes, principalmente o comprometimento articular. 
Dentre as ​complicações​ conhecidas, a mais grave é a morte fetal em gestantes acometidas. 
O Parvovírus Humano B19 é responsável por outras apresentações clínicas. Ele tem como 
célula-alvo o eritroblasto do hospedeiro, deixando o paciente anêmico. A síndrome das luvas e meias 
também é atribuída a essa espécie viral. Apresenta-se como lesões purpúricas simétricas e 
eritematosas indolores nas mãos e nos pés. Eventualmente também acomete bochecha, cotovelo, 
joelho e nádega. Pode ser acompanhada por sintomas gerais, mas é autolimitada, melhorando em 1 a 2 
semanas. 
O ​diagnóstico do eritema infeccioso é feito através da sorologia para o Parvovírus Humano B19. 
Não há ​prevenção​. 
 
Roséola infantil ou Exantema súbito: 
É uma doença exantemática causada pelo ​Herpesvírus Humano 6 (HVH6) e ​7 (HVH7)​. A 
transmissão é, provavelmente, por meio de ​perdigotos​. O ​tempo de incubação é de 5 a 15 dias e o 
tempo de contágio ocorre durante a fase de viremia, principalmente na fase febril. Os contactantes 
devem ser observados. O isolamento é desnecessário. 
Acomete apenas crianças entre 6 meses e 6 anos de idade, predominando em menores de 2 
anos. O início da doença é súbito, com febre alta e contínua, de forma que a criança se torna irritada e 
anorética. É considerada uma das causas mais comuns de ​convulsão febril. Não há toxemia, apesar da 
magnitude da febre. Linfonodomegalia cervical é frequente, assim como hiperemia de cavum 
(adenoides). 
Após 3 a 4 dias de febre, quando essa cessa bruscamente, aparece o exantema, também de 
modo súbito, constituído por lesões maculopapulares rosadas que se iniciam no tronco e se disseminam 
para a cabeça e as extremidades. 
A erupção é de curta duração, de algumas horas a 2 ou 3 das, desaparecendo sem deixar 
descamação ou hiperpigmentação. O exantema pode passar despercebido. 
Apenas a presença do HVH6 ou HVH7 no sangue periférico fornece o diagnóstico de uma 
infecção primária. Testes para detecção de anticorpos podem apontar para uma infecção crônica, como 
em todos os Herpes Vírus, com reativações. Não há prevenção. 
 
Mononucleose infecciosa: 
É uma síndrome causada pelo vírus ​Epstein-Barr em 80% dos casos. A ocorrência de erupção 
cutânea não ultrapassa os 10 a 15 % dos casos. Os sintomas prevalentes nesta doença são febre, 
linfonodomegalia, hepatoesplenomegalia e faringoamigdalite. O tipo de exantema é variável, sendo na 
maioria das vezes maculopapular. As erupções são mais evidentes na presença de antibióticos 
(penicilina ou ampicilina). Outros agentes considerados são o Citomegalovírus, o vírus da 
imunodeficiência adquirida, o vírus da hepatite B e o ​Toxoplasma gondii​. 
 
Varicela: 
A varicela é causada pelo vírus da varicela-zóster, do grupo herpes. A transmissão é ​por aerossol​, 
contato direto e transmissão vertical​. O ​tempo de incubação é de 10 a 21 dias e o tempo de contágio​, 
de 10 dias após o contato até a formação de crostas de todas as lesões. O ​isolamento é respiratório e 
de contato. O cuidado com o contactantes é feito com imunoglobulina humana antivírus varicela zóster 
(VZIG), que deve ser indicada nas seguintes situações: crianças imunocomprometidas sem história 
prévia de catapora, gestantes suscetíveis, recém-nascidos cuja mãe tenha tido catapora dentro de 5 
dias ou 48 horas após o parto, prematuros (>28 semanas) cuja mãe não tenha tido varicela e 
prematuros (<28 semanas) independente da história materna. 
O quadro clínico é marcado pelo exantema como primeiro sinal da doença, mas eventualmente 
pode-se notar febre baixa e mal-estar, principalmente em adultos. A erupção inicia-se na face, como 
máculas eritematosas, que rapidamente tornam-se pápulas, depois vesículas, pústulas e, finalmente, 
crostas. Estas lesões aparecem em surtos, geralmente por 3 a 5 dias, antecedidas por febre e 
promovendo um aspecto polimórfico do exantema. 
O envolvimento do couro cabeludo, das mucosas orais e genitais é frequente. As crostas 
permanecem por 5 a 7 dias e depois caem, deixando uma mácula branca que não é permanente. 
Quando a pele foi anteriormente traumatizada ou sofreu abrasão, as lesões costumam ser mais 
numerosas. 
A varicela costuma ser uma doença benigna, entretanto complicações às vezes muito sérias são 
observadas, como: 
- ​Infecções bacterianas secundárias: estrepto ou estafilo, podendo levar de piodermites a erisipela e 
celulite. Servem de porta de entrada para infecções sistêmicas. 
- ​Pneumonia​: ocorre pneumonite intersticial em muitos casos, mas em geral é apenas um achado 
radiológico. Em alguns casos, assume proporções mais graves evoluindo para insuficiência respiratória. 
- ​Encefalite​: o acometimento do SNC não é frequente. A região mais frequentemente atingida é o 
cerebelo. Pode causar ataxia, sonolência, coma, hemiplegia. 
- ​Manifestações hemorrágicas: podem ser decorrentes de trombocitopenia, que aparece na fase de 
convalescença, ou de uma coagulopatia de consumo. 
- ​Varicela e gravidez: quando acomete uma gestante, o feto pode sofrer consequências, como 
focomelia, coriorretinite, meningoencefalite, lesões cicatriciais de pele, morte fetal e aborto. Quando as 
lesões aparecem durante os primeiros 16 dias após o parto, denomina-se varicela congênita. 
- ​Síndrome de Reye:​ degeneração aguda do fígado acompanhada de encefalopatia hipertensiva grave. 
Em pacientes com imunodepressão ou que apresentam risco de doença grave com acometimento 
visceral, há indicação de tratamento antiviral com aciclovir. 
O ​diagnóstico é feito na fase de vesícula, com exame do líquido da lesão pela microscopia 
eletrônica. Anticorpos podem ser detectados pelo teste de imunofluorescênia indireta, mas na prática é 
feito de forma clínica. A ​prevenção​ é feita com a vacina antivaricela. 
 
Herpes simples: 
É causada pelo vírus da HSV-1, do grupo herpes, com transmissão por ​contato direto com 
secreções orais infectadas. O ​tempo de incubação é de 2 dias a 2 semanas e o ​tempo de contágio é de 
várias semanas após o surgimento da lesão na primo-infecção e de 3 a 4 dias nas reativações. O 
isolamento ​é feito apenas em pacientes com quadros mucocutâneos graves e os cuidados com os 
contactantes são gerais, com lavagem de mãos e evitar contato com as secreções orais. 
O quadro clínico da primo-infecção é de gengivoestomatite herpética acompanhada por febre que 
evolui, em 2 a 3 dias, com o aparecimento de lesões orais, vesiculares muito dolorosas, por vezes 
acometendo os lábios. As reativações apresentam-se como herpes labial, entretanto em pacientes com 
deficiência imunológica grave, as lesões podem ser disseminadas, lembrando varicela. 
Em crianças imunocompetentes, trata-se com aciclovir em casos extensos de comprometimento 
sistêmico. 
O diagnóstico é feito com a detecção de anticorpos no soro em duas titulagens ou com a presença 
de anticorpos da classe IgM. 
 
Escarlatina: 
É uma das manifestações clínicas provocadas pelo estreptococo beta hemolítico do grupo A 
(​Streptococcus pyogenes​). É comum em pré-escolares e escolares (3 a 15 anos)e frequentemente se 
associa à faringite. É incomum no período neonatal e durante a lactação, devido aos anticorpos 
protetores maternos. A transmissão ocorre por gotículas de saliva e de secreções nasais eliminadas 
pelo doente. 
Os estreptococos do grupo A responsáveis pelo desenvolvimento do exantema típico da 
escarlatina produzem a toxina eritrogênica, que pode ser do tipo A, B ou C e seus anticorpos são 
toxina-específico, de forma que uma mesma criança pode apresentar escarlatina até 3 vezes durante a 
vida. 
O quadro clínico se inicia com febre alta (>39ºC), calafrios, vômitos, cefaléia, prostração, 
amigdalite e dor abdominal. O exantema surge após 24 a 48 horas, com aspecto eritematoso e 
micropapular, dando à pele uma textura áspera semelhante à “lixa”. O rash se inicia no tórax e se 
dissemina para o pescoço e membros, poupando palmas e plantas. Na face, a fronte e as bochechas 
ficam hiperemiadas enquanto a região perioral se torna pálida (sinal de Filatov). Nas regiões flexurais o 
exantema é mais intenso, levando à formação de linhas transversais (sinal de Pastia). 
O rash começa a desaparecer após a 1ª semana e termina na 3ª. As amigdalas e a úvula 
geralmente estão edemaciadas e a língua, no primeiro dia da infecção, apresenta aspecto de “morango 
branco” (papilas hipertrofiadas e exsudato branco). No terceiro dia, a língua adquire aspecto de 
“morango vermelho” ou “framboesa”, pois o exsudato desaparece. 
O ​diagnóstico é clínico a partir do exantema típico. Nos casos duvidosos, a infecção pelo estrepto 
pyogenes pode ser confirmada por testes laboratoriais. Com o ​tratamento ​correto, encurta-se a duração 
da doença, reduz-se o tempo de contágio e evita-se complicações supurativas e febre reumática. 
Usa-se penicilina G benzatina IM ou amoxicilina VO por 10 dias (eritromicina, claritromicina ou 
azitromicina para alérgicos). Não há profilaxia. 
 
 
Camila Brito 
Referências: 
- Tratado de Pediatria - SBP; 
- Medcel 2019.