Mecanismo do parto

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Mecanismo do parto
Sob o ponto de vista do mecanismo do parto, o feto é o móvel ou objeto, que percorre o trajeto (ba-
cia), impulsionado por um motor (contração uterina).
Þ Na sua atitude habitual de flexão da cabeça sobre o tronco e de entrecruzamento dos membros, que
também se dobram, o móvel assemelha-se a um ovoide – o ovoide fetal.
- Esse, por sua vez, é composto por dois segmentos semidependentes: o ovoide cefálico (cabeça) e o
córmico (tronco e membros).
OBS: Embora o ovoide córmico seja maior, seus diâmetros são facilmente redutíveis, tornando o polo cefáli-
co mais importante durante a parturição.
Þ O estudo da mecânica do parto, na generalidade dos casos, e em essência, analisa os movimentos da
cabeça, sob ação das contrações uterinas, a transitar pelo desfiladeiro pelvigenital.
Þ O trajeto, ou canal da parturição, estende-se do útero à fenda vulvar.
- Constituído por formações de diversas naturezas, partes moles do canal do parto (segmento inferior,
cérvice, vagina, região vulvoperineal)
- O canal da parturição é sustentado por cintura óssea, também chamada de pequena pelve, pequena
bacia ou escavação.
Þ No seu transcurso através do canal parturitivo, impulsionado pela contratilidade uterina e pelos
músculos da parede abdominal, o feto é compelido a executar certo número de movimentos, de-
nominados mecanismo do parto.
- São movimentos puramente passivos, e procuram adaptar o feto às exiguidades e às diferenças de for-
ma do canal. Com esses movimentos, os diâmetros fetais se reduzem e se acomodam aos pélvicos.
Þ O mecanismo do parto tem características gerais constantes, que variam de acordo com o tipo de apre-
sentação e a morfologia da pelve.
OBS: Em 95 a 96% dos casos, o parto processa-se com o feto em apresentação cefálica fletida – apresenta-
ção de vértice. De todas as apresentações, esta é a menos sujeita a perturbações do mecanismo.
m Tempos do mecanismo do parto
Þ Insinuação, descida e desprendimento.
Insinuação (ou encaixamento)
Þ É a passagem da maior circunferência da apresentação através do anel do estreito superior
Þ Nessas condições, e pelo geral, está o ponto mais baixo da apresentação à altura das espinhas ciáticas
(plano “O” de DeLee)
Þ Tem como tempo preliminar a redução dos diâmetros
- Nas apresentações cefálicas, é conseguido pela flexão (apresentação de vértice), ou deflexão (apresen-
tação de face).
- Na apresentação pélvica, a redução dos diâmetros é obtida aconchegando-se os membros inferiores
sobre o tronco ou desdobrando-se os mesmos, para baixo ou para cima.
- Nas apresentações córmicas, a insinuação não ocorre com feto de tamanho normal, em decorrência
da grande dimensão dos diâmetros. Por isso, o parto pela via vaginal é impossível.
Þ Para que se processe a insinuação, é necessário haver redução dos diâmetros da cabeça, o que será ob-
tido pela orientação de diâmetros e por flexão
1) No início dessa fase, a cabeça fetal encontra-se acima do estreito superior da bacia, em flexão moderada,
com a sutura sagital orientada no sentido do diâmetro oblíquo esquerdo ou do transverso e com a peque-
na fontanela (fontanela lambdoide) voltada para esquerda
OBS: Consideram a variedade de posição mais frequente (60%) a occípito-esquerda-anterior (OEA), que de-
signam de primeira posição. Seguem-se, em ordem decrescente de frequência, a occípito-direita-posterior
(ODP) (32%), segunda posição; a occípito-esquerda-posterior (OEP) (6%); e, bem rara, a occípito direita-an-
terior (ODA) (1%).
Þ O encaixamento depende, essencialmente, da morfologia da pelve.
- Nas de tipo ginecoide, ele se dá, preferencialmente, pelo diâmetro transverso;
- Nas androides, as posições transversas são cerca de 3 vezes mais comuns que as anteriores e as poste-
riores reunidas, sendo essas últimas as de maior incidência;
- Nas antropoides é menor a frequência do encaixamento pelo diâmetro transverso; alguns autores es-
tabeleceram que esse tipo de bacia predispõe às posições posteriores, embora as posições diretas tam-
bém sejam comuns.
- Nas bacias platipeloides, a cabeça deve ser encaixada quase obrigatoriamente através dos diâmetros
transversos.
2) A atitude de moderada flexão (atitude indiferente), em que se encontra a cabeça no início do mecanis-
mo do parto, apresenta ao estreito superior da bacia o diâmetro occipitofrontal, maior do que o suboccipi-
tobregmático, que mede 9,5 cm. Para apresentar esse último diâmetro, mais favorável, a cabeça sofre um 1
o movimento de flexão. O eixo maior do ovoide cefálico toma a direção do eixo do canal.
Þ A insinuação ocorre por dois processos diferentes:
Insinuação estática: processada na gravidez, em mais de 50% das primigestas. Flexão por aconchego
no segmento inferior e na descida, conjuntamente com o útero, por tração dos ligamentos sustentado-
res do órgão e pressão das paredes abdominais
Insinuação dinâmica: que surge no fim da dilatação cervical ou no início do período expulsivo nas mul-
típaras. Flexão por contato com o estreito superior da bacia e descida à custa das contrações expulsivas.
OBS: A insinuação estática é considerada prognóstico favorável para o parto, desde que proporcione boa
proporção cefalopélvica. A recíproca, porém, não é correta.
3) Completando a insinuação, a cabeça migra até as proximidades do assoalho pélvico, onde começa o co-
tovelo do canal. Até aí mantém a mesma atitude e conserva o mesmo sentido, apenas exagerando um pou-
co a flexão. O ápice do ovoide cefálico atinge o assoalho pélvico, e a circunferência máxima encontra-se na
altura do estreito médio da bacia.
m Descida
Þ Ocorre desde o início do trabalho de parto e só termina com a expulsão total do feto.
Þ Durante esse mecanismo do parto, o movimento da cabeça é turbinal: à medida que o polo cefálico ro-
da, vai progredindo no seu trajeto descendente.
Rotação interna da cabeça
Þ Uma vez que a extremidade cefálica distenda e dilate, o conjunto musculoaponeurótico que compõe o
diafragma pélvico sofre movimento de rotação que levará a sutura sagital a se orientar no sentido ante-
roposterior da saída do canal
4) O assoalho pélvico, principalmente depois de distendido pela cabeça fetal, é côncavo para cima e para
diante, escavado em forma de goteira. Apresenta planos inclinados laterais por onde o feto desliza ao nas-
cer. A fenda vulvar limitada, em cima, pelo arco inferior do púbis e para os lados e para baixo pelo diafrag-
ma pélvico, apresenta forma ovalar, com o eixo maior no sentido anteroposterior, quando totalmente dis-
tendida.
5) Ao forçar a distensão do assoalho pélvico, a cabeça fetal desliza nas paredes laterais (planos inclinados) e
roda para acomodar seus maiores diâmetros aos mais amplos da fenda vulvar
OBS: Sob a ação das pressões da parede uterina no período expulsivo, o feto fica transformado em cilindro,
com flexibilidade variável, em seus diversos segmentos, cada um dos quais apresenta um facilimum e um
dificilimum de flexão.
- Para a cabeça, o facilimum de flexão é em direção do dorso (occipital) e o dificilimum no sentido da fa-
ce, porque o mento relaciona-se com o manúbrio esternal.
- O facilimum de flexão dos segmentos torácico e pélvico corresponde às faces laterais do corpo.
Insinuação das espáduas
Þ Simultaneamente com a rotação interna da cabeça, e com sua progressão no canal, verifica-se penetra-
ção das espáduas através do estreito superior da bacia.
Þ O diâmetro biacromial, que mede 12 cm, é incompatível com os diâmetros do estreito superior, porém,
no período expulsivo, sofre redução apreciável porque os ombros se aconchegam, forçados pela constri-
ção do canal, e se orienta no sentido de um dos diâmetros oblíquos ou do transverso daquele estreito.
Þ À medida que a cabeça progride, as espáduas descem até o assoalho pélvico.
m Desprendimento
6) Terminado o movimento de rotação, o suboccipital coloca-se sob a arcada púbica; a sutura sagital orien-
ta-se em sentido anteroposterior . Dada a curvatura inferior do canal do parto, o desprendimento ocorre
por movimento de deflexão.
- A nuca do feto apoia-sena arcada púbica e a cabeça oscila em torno desse ponto, em um movimento
de bisagra. Com o maior diâmetro do ovoide cefálico (occipitomentoniano) continuando orientado no
sentido do eixo do canal, a passagem da cabeça através do anel vulvar deve ser feita pelos diâmetros
anteroposteriores, de menores dimensões originados do suboccipital.
- Essa região acomodase, assim, à arcada inferior da sínfise, em redor da qual a cabeça vai bascular para
o desprendimento.
7) Com o movimento de deflexão, estando o suboccipital colocado sob a arcada púbica, liberta-se o diâme-
tro suboccipitobregmático, seguido pelo suboccipitofrontal, suboccipitonasal e, assim por diante, até o
completo desprendimento
Rotação externa da cabeça
Þ Imediatamente após desvencilhar-se, livre agora no exterior, a cabeça sofre novo e ligeiro movimento
de flexão, pelo seu próprio peso, e executa rotação de 1/4 a 1/8 de circunferência, voltando o occipital
para o lado onde se encontrava na bacia
Þ É um movimento simultâneo à rotação interna das espáduas, por ela causado, e conhecido como resti-
tuição (faz restituir o occipital à orientação primitiva).
Rotação interna das espáduas.
Þ Desde sua passagem pelo estreito superior da bacia, as espáduas estão com o biacromial orientado no
sentido do oblíquo direito ou do transverso da bacia.
Þ Ao chegarem ao assoalho pélvico, e por motivos idênticos aos que causaram a rotação interna da cabe-
ça, as espáduas também sofrem movimento de rotação, até orientarem o biacromial na direção antero-
posterior da saída do canal.
Þ O ombro anterior coloca-se sobre a arcada púbica; o posterior, em relação com o assoalho pélvico, im-
pelindo para trás o cóccix materno.
Desprendimento das espáduas
Þ Nessa altura, tendo o feto os braços cruzados para diante do tórax, a espádua anterior transpõe a arca-
da púbica e aparece através do orifício vulvar, onde ainda se encontra parcialmente recoberta pelas par-
tes moles
Þ Para libertar o ombro posterior, e tendo de acompanhar a curvatura do canal, o tronco sofre movimento
de flexão lateral, pois o facilimum de flexão desse segmento é no sentido lateral do corpo.
Þ Continuando a progredir em direção à saída, com o tronco fletido lateralmente, desprende-se a espá-
dua posterior
Þ O restante do feto não oferece resistência para o nascimento, embora possa obedecer ao mesmo meca-
nismo dos primeiros segmentos fetais.
Insinuação cefálica pelos diâmetros transversos da bacia
Þ A incidência de insinuação pelos diâmetros transversos da bacia e por movimentos de assinclitismo foi
estimada em 60 a 70%.
- A cabeça, antes da insinuação, é observada em posição transversa, com o parietal posterior apresen-
tando-se sobre a região anterior da pelve (obliquidade de Litzmann).
- A sutura sagital permanece horizontalmente sobre a sínfise, ligeiramente por detrás dela
Þ A insinuação ocorre por mecanismo de alavanca:
- Flexão lateral da cabeça para o lado oposto, ficando a sutura sagital no diâmetro transverso da bacia
(sinclitismo).
- Simultaneamente, começa a descida, e logo a apresentação do parietal posterior, no estreito superior,
é substituída pela apresentação do parietal anterior, na escavação (obliquidade de Nägele).
Þ As posições transversas persistentes no estreito superior não apresentam inconvenientes, transformadas
ou não em oblíquas anteriores, ao penetrarem a bacia
OBS: Em plena escavação, o significado dessas posições é diverso.
- Podem ser resultantes de alteração da forma da cabeça ou da bacia.
- Se as contrações uterinas são fortes, conseguem vencer a dificuldade, cabeça roda para frente e tudo
termina como nas oblíquas anteriores. Entretanto, se a despeito de contrações satisfatórias não há pro-
gressão, constitui-se a distocia genuína, distocia de rotação. Quando, ao lado disso, também existe as-
sinclitismo, o que costuma acontecer nas bacias achatadas, a cabeça fica encravada e o parto estaciona
Oblíquas posteriores
Þ Em proporção bem menor, a cabeça pode encaixar-se nas posições posteriores, direita ou esquerda,
sendo mais rara a última. Tudo leva a crer que a causa principal do encaixamento, em variedade de posi-
ção posterior, é a exiguidade do sacro.
Þ As posições posteriores são mais comuns nas bacias de tipo androide, onde podem ser consideradas a
variedade típica.
- Quando a cabeça se insinua em posterior, geralmente se apresenta com flexão incompleta, o que tem
sido consignado por todos os autores.
- O parto geralmente é mais lento, pois a rotação cefálica ocorre em arco de círculo de 135°, em vez de
45° como nas anteriores, e 90°, nas transversas.