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1 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 3 2 NUTRIÇÃO E INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA ............................................. 6 3 A DIETA ALTERADA ........................................................................................... 7 3.1 Uso da quantidade correta de calorias ......................................................... 8 3.2 Uso da quantidade correta de proteínas ..................................................... 10 3.3 Etapa .......................................................................................................... 11 3.4 Outros nutrientes importantes na dieta ....................................................... 11 3.5 Sódio ........................................................................................................... 11 3.6 Cálcio .......................................................................................................... 13 3.7 Potássio ...................................................................................................... 14 3.8 Líquidos ...................................................................................................... 15 3.9 Vitaminas e minerais ................................................................................... 15 3.10 Etapas ..................................................................................................... 16 4 LIDANDO COM NECESSIDADES ESPECIAIS DE ALIMENTAÇÃO ................ 17 4.1 Diabetes e a dieta especial ......................................................................... 17 4.2 Dietas vegetarianas (dietas à base de plantas) .......................................... 18 5 COMO A SAÚDE ALIMENTAR É VERIFICADA ............................................... 18 5.1 Entrevistas sobre nutrição e anotações dos alimentos ............................... 19 5.2 Testes de laboratório para equilíbrio proteico ............................................. 20 5.3 Albumina sérica .......................................................................................... 20 5.4 nPNA (aparecimento do nitrogênio uréico normalizado) ............................. 20 5.5 Exame físico de nutrição ............................................................................. 21 6 VAMOS PREVENIR .......................................................................................... 21 6.1 Como evitar o problema renal ..................................................................... 21 7 PROBLEMAS DE SAÚDE QUE PODEM LEVAR À DOENÇA RENAL ............. 23 2 8 ALIMENTAÇÃO ADEQUADA E QUALIDADE DE VIDA NA DOENÇA RENAL CRÔNICA .......................................................................................................................... 24 8.1 Estratégias para a elaboração da receitas .................................................. 24 8.2 Elaboração da informação nutricional ......................................................... 25 8.3 Medidas caseiras utilizadas nas preparações ............................................ 27 8.4 Copo de requeijão ....................................................................................... 28 8.5 Colheres e concha ...................................................................................... 28 8.6 RECEITAS .................................................................................................. 29 8.7 Café ............................................................................................................ 29 8.8 Biscoito de polvilho frito .............................................................................. 30 8.9 Biscoito de polvilho assado ......................................................................... 31 8.10 Ricota ...................................................................................................... 32 8.11 Mingau de maisena com canela .............................................................. 33 8.12 Gelatina ao creme ................................................................................... 34 BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................... 36 9 LEITURA COMPLEMENTAR ............................................................................ 37 3 1 INTRODUÇÃO Fonte:www.carekidneyhealth.blogspot.com.br Os rins possuem a função de regular o volume de água e vários compostos químicos, além de exercer papéis hormonais e metabólicos vitais para o organismo e conservação das substâncias essenciais para a vida. Nos últimos anos, constatou-se um aumento de doenças relacionadas com o rim como a Doença Renal Crônica (DRC), que é considerada uma síndrome complexa, consistindo na perda progressiva e lenta da capacidade excretória da função renal14. Diversos fatores podem ser responsáveis pelo desencadeamento dessa síndrome. São apontadas, como principais causas, o diabetes mellitus e a hipertensão arterial. Para o tratamento, os pacientes podem depender da tecnologia avançada como a hemodiálise, uma Terapia Renal Substitutiva (TRS). Trata-se de um processo de filtração do sangue que remove o excesso de líquido e metabólitos23. Durante o processo da TRS, os indivíduos vivenciam mudanças psicossociais e clínicas que interferem na qualidade de vida. Além dessas mudanças, no decorrer do tratamento, os pacientes apresentam comprometimento no seu estado nutricional, envolvendo restrições dietéticas e hídricas, não devido apenas à constante inapetência, mas também aos distúrbios metabólicos 4 decorrentes dessa fase, como infecções, sangramentos e espoliações hidroeletrolíticas11,20. De acordo com o Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia29 realizado em 2006, em todas as Regiões brasileiras, há 70.872 pacientes em terapia, e 64.306 (90,3%) em hemodiálise. Durante a terapia e pela própria doença, ocorrem perdas e alterações no organismo humano, desencadeando sérios problemas ao paciente, como deficiência imunológica, anemia, desordens no metabolismo hidroeletrolítico, ácido básico e de lipídeos, carboidratos, proteínas e vários distúrbios resultantes das toxinas presentes no plasma. Fonte:www.saladeenfermagem.com A desnutrição é uma consequência comum nos pacientes em hemodiálise e são apontados como causa desse quadro clínico vários fatores, como os distúrbios no metabolismo proteico e energético e a ingestão alimentar deficiente, devido, principalmente, à anorexia, náuseas e vômitos, manifestações clínicas frequentes no estado de toxicidade urêmica. Desta também, os distúrbios gastrointestinais, fatores associados ao procedimento dialítico, acidose metabólica, distúrbios hormonais, doenças associadas ou intercorrentes que podem também ajudar na fisiopatogênese da desnutrição. 5 De acordo com o estudo de avaliação nutricional de pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise no Amazonas, realizado por Valenzuela et al.30, observa-se que, dos 165 pacientes estudados, 45% encontraram-se desnutridos. Para a classificação do estado nutricional, faz-se necessária a utilização de métodos clínicos, dietéticos, bioquímicos e antropométricos para um diagnóstico mais eficaz. Nesse cenário, a avaliação é de suma importância para definir o grau de desnutrição, identificar os pacientes com risco de desenvolver complicações decorrentes de déficits nutricionais e monitorar o suporte nutricional. Fonte:www.amazonasatual.com.br A doença renal é hoje considerada um problema para a saúde pública, devido às altas taxas de morbidade e mortalidade com impacto negativo sobre a qualidade de vida. Por isso, nessas últimas décadas, observa-se maior atenção dos profissionais voltada para as doenças crônicas, devido aopapel desempenhado na morbi-mortalidade da população mundial. 6 2 NUTRIÇÃO E INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Fonte:.nutrisoft.com.br Para o paciente com insuficiência renal crônica, a dieta é uma parte importante do plano de tratamento. A dieta recomendada pode ser modificada com o tempo se a insuficiência renal piorar. Devem ser feitos diversos exames para "manter sob controle" a saúde alimentar geral do paciente. O médico também pode encaminhar o paciente para um nutricionista profissional que irá ajudá-lo a planejar a usar os alimentos certos nas quantidades certas. Este folheto fala de algumas coisas que são importantes para a dieta do paciente, incluindo: Usar a quantidade correta de calorias e proteínas Outros nutrientes importantes na dieta do paciente: sódio, fósforo, cálcio, potássio, líquidos, vitaminas e minerais Manutenção de peso corporal saudável Lidar com necessidades especiais de alimentação Diabetes Dietas vegetarianas Como a saúde alimentar é verificada Outros recursos que podem auxiliar o paciente. 7 3 A DIETA ALTERADA Fonte:www.guiadacarreira.com.br A dieta de um paciente com insuficiência renal crônica pode se alterar com o tempo, dependendo do nível de funcionamento da função renal. A taxa de filtração glomerular, ou TFG, é a melhor forma de acompanhar o nível da função renal. O médico pode estimar a TFG a partir dos resultados de um exame de sangue de creatinina e da idade, sexo e tamanho corporal do paciente. Se a insuficiência renal progredir e a TFG continuar a diminuir, a quantidade de proteínas, calorias e outros nutrientes da dieta devem ser ajustados para atender às novas necessidades. Se, no final, for necessário diálise ou transplante do rim, a dieta será baseada na alternativa de tratamento que o paciente escolheu. O médico pode encaminhar o paciente para um nutricionista profissional que irá explicar as mudanças que são necessárias na dieta do paciente e ajudá-lo a escolher os alimentos adequados. 8 3.1 Uso da quantidade correta de calorias Fonte:www.dicasdieta.com.br A disponibilidade de um nível suficiente de calorias é importante para a saúde e o bem-estar geral do paciente. As calorias são encontradas em todos os alimentos. Elas são importantes porque: Fornecem energia ao organismo Ajudam na manutenção de peso saudável Ajudam o corpo a utilizar proteínas para formar músculos e tecidos. Como a dieta recomendada pode limitar as proteínas, o paciente pode estar excluindo uma importante fonte de calorias. Em consequência, o paciente pode precisar obter calorias extras de outros alimentos. O médico pode encaminhar o paciente para um nutricionista profissional que irá ajudá-lo a planejar a ingerir a quantidade certa de calorias por dia. O nutricionista pode recomendar a utilização de mais carboidratos simples, como açúcar, compotas, geleias, doces caramelados, mel e rapadura. Outras boas fontes de calorias são gorduras, como margarina suave, e óleos, como óleo de canola (colza) e azeite de oliva, que contêm baixo teor de gorduras saturadas e não contém colesterol. O paciente com diabetes deve conversar com o nutricionista sobre a melhor forma de obter a quantidade correta de calorias e manter o açúcar no sangue sob controle. 9 A manutenção de um peso saudável também é importante. Pessoas que sofrem de insuficiência renal crônica frequentemente necessitam ganhar peso ou permanecer no seu peso atual. Se o paciente necessitar perder peso, o nutricionista irá ensiná-lo como fazê-lo de uma forma lenta e cuidadosa sem colocar a saúde em risco. Etapas Fonte:www.g1.globo.com Pedir que o médico indique um nutricionista profissional especializado em dieta para pacientes renais. Solicitar ao nutricionista que ajude a planejar refeições com a quantidade correta de calorias Manter uma anotação do que é ingerido diariamente. Apresentar essas anotações ao nutricionista periodicamente. O paciente deve perguntar ao médico e ao nutricionista qual deveria ser seu peso ideal e deve pesar-se diariamente pela manhã. Se o paciente estiver perdendo muito peso, deve perguntar ao nutricionista como acrescentar calorias na dieta. 10 Se o paciente estiver lentamente ganhando excesso de peso, deve solicitar ao nutricionista sugestões para reduzir com segurança a ingestão diária de calorias e aumentar seu nível de atividade. Se o paciente estiver ganhando peso rapidamente, deve falar com o médico. Um aumento rápido de peso, acompanhado de inchaço, dificuldade na respiração e aumento na pressão sanguínea pode significar um sinal de excesso de líquido no organismo. 3.2 Uso da quantidade correta de proteínas Fonte:www.sou7.com.br/noticias A ingestão da quantidade correta de proteínas é importante para a saúde geral e para o bem-estar do paciente. O corpo necessita da quantidade correta de proteínas para: Formar músculos Restaurar tecidos Combater infecções. O médico pode recomendar ao paciente que siga uma dieta com quantidades controladas de proteína. Isso pode ajudar a reduzir a quantidade de resíduos no sangue e ajudar os rins a trabalhar por mais tempo. O médico pode recomendar ao paciente que siga uma dieta com quantidades controladas de proteína. Isso pode ajudar a reduzir a quantidade de resíduos no sangue e ajudar os rins a trabalhar por mais tempo. 11 Fontes animais, como ovos, peixe, frango, carnes vermelhas, produtos lácteos e queijo. Fontes vegetais, como verduras e cereais. 3.3 Etapa Perguntar ao nutricionista qual a quantidade diária necessária de proteína Apresentar as anotações diárias dos alimentos ao nutricionista e perguntar se a quantidade correta de proteínas está sendo consumida. 3.4 Outros nutrientes importantes na dieta Para se sentir bem todos os dias, o paciente pode precisar mudar as quantidades de alguns dos seguintes nutrientes na dieta. O nutricionista ajudará o paciente a planejar refeições com a quantidade correta de cada um deles. 3.5 Sódio 12 Fonte:www.vivomaissaudavel.com.br Existe uma relação comum entre insuficiência renal, pressão sanguínea alta e sódio. Entretanto, pode ser necessário limitar a quantidade de sódio na dieta do paciente. O médico informará se é necessário cortar o sódio. Se for o caso, o nutricionista pode ensinar como selecionar alimentos que têm baixo teor de sódio. O paciente deve aprender a ler os rótulos dos alimentos para poder comprar alimentos com baixo teor de sódio. O sódio é um mineral encontrado naturalmente nos alimentos. Ele é encontrado em grandes quantidades no sal de cozinha e em alimentos que possuem sal de cozinha adicionado, como: Temperos, como molho de soja, molho teriyaki e sal com alho ou cebola A maioria dos alimentos enlatados e alguns alimentos congelados alimentos para viagem Carnes processadas, como presunto, bacon, salsicha/lingüiça e frios Aperitivos salgados, como batatas fritas e bolachas A maior parte dos alimentos de restaurante e entregues em casa (alimentos para viagem) Sopas enlatadas ou desidratadas (como sopa de macarrão embalada). Pode ser necessário limitar o uso de substitutos do sal que contenham alto teor de potássio. O paciente deve conversar com o médico e com o nutricionista sobre esse assunto. Fósforo 13 Fonte:www.consejonutricion.wordpress.com Os rins podem não conseguir remover suficientemente o fósforo do sangue. Isso faz com que nível de fósforo no sangue fique muito alto. Um alto nível de fósforo pode provocar irritação na pele e perda de cálcio dos ossos. Os ossos do paciente podem se enfraquecer e quebrar com facilidade. Usar menor quantidade de alimentos com alto teor de fósforo ajudará a reduzira quantidade de fósforo no sangue. O nutricionista ajudará a escolher alimentos que contenham baixo teor de fósforo. O fósforo é encontrado em grandes quantidades nos seguintes alimentos: Produtos de laticínio, como leite, queijo, pudim, iogurte e sorvete Feijões e ervilhas secos, como feijões diversos, ervilhas e lentilhas Nozes e pasta de amendoim Bebidas como chocolate quente, cerveja e refrigerantes de cola (pretos). O médico também pode prescrever um tipo de medicamento chamado quelante de fosfato para o paciente ingerir junto com alimentos e lanches. 3.6 Cálcio 14 Fonte:.semlactose.com O cálcio é um mineral importante para a formação de ossos fortes. Entretanto, alimentos que são boas fontes de cálcio também têm alto teor de fósforo. Para manter os níveis de cálcio e fósforo equilibrados e prevenir a perda de cálcio dos ossos, o paciente pode precisar seguir uma dieta que limite os alimentos ricos em fósforo e utilizar quelantes de fosfato. O médico também pode orientar o paciente a tomar suplementos de cálcio e uma forma especial de vitamina D. O paciente deve utilizar apenas suplementos e medicamentos recomendados pelo médico. 3.7 Potássio Fonte:www.centraldafisioterapia.com.br/ 15 O potássio é um mineral importante no sangue que ajuda no funcionamento adequado dos músculos e do coração. O excesso ou a falta de potássio no sangue podem ser perigosos. A necessidade ou não do paciente alterar a quantidade de alimentos com alto teor de potássio na dieta depende do estágio da insuficiência renal e de estar tomando medicamentos que alterem os níveis de potássio no sangue. (Para obter mais informações sobre os estágios da insuficiência renal crônica, veja a tabela na parte interior da contracapa. É possível também entrar em contato com a NKF para obter o folheto About Chronic Kidney Disease: A Guide for Patients and Their Families – Sobre Insuficiência Renal Crônica: Guia para Pacientes e Familiares – Inglês: 11–50–0160; Espanhol: 11– 50–0166.) O paciente deve perguntar ao médico se seu nível de potássio está normal. O médico pode indicar suplementos de potássio e outros medicamentos para equilibrar a quantidade de potássio no sangue. Apenas os suplementos recomendados pelo médico devem ser utilizados. O nutricionista pode ajudar a planejar uma dieta que contenha a quantidade adequada de potássio nos alimentos. 3.8 Líquidos De uma forma geral, não há necessidade de limitar a quantidade de líquidos nos estágios iniciais da insuficiência renal. (Caso o paciente não saiba em que estágio está, deve perguntar ao médico e entrar em contato com a NKF para obter informações adicionais.) Se a insuficiência renal piorar, o médico informará quando o paciente deve limitar os líquidos e a quantidade de líquidos que é adequada diariamente. 3.9 Vitaminas e minerais 16 Fonte:www.saudedicas.com.br/ As vitaminas e os minerais provêm de diversos alimentos utilizados diariamente. Se a dieta do paciente for limitada, pode ser necessário o reforço de vitaminas e minerais. O paciente deve utilizar apenas vitaminas e minerais que o médico recomendar. Alguns tipos de vitaminas e minerais podem ser prejudiciais para pessoas com insuficiência renal crônica. O paciente deve confirmar com o médico antes de utilizar medicamentos fitoterápicos, uma vez que alguns deles também podem ser prejudiciais para pessoas com insuficiência renal. Utilizar ervas aromáticas no cozimento não apresenta perigo e frequentemente elas podem ser utilizadas como alternativa ao sal para dar sabor aos alimentos. O paciente deve confirmar com o médico e com o nutricionista as vitaminas e minerais adequados para ele. 3.10 Etapas O paciente deve perguntar ao médico e ao nutricionista quais nutrientes ele precisa limitar na dieta. O paciente deve solicitar ao nutricionista ajuda para planejar seus alimentos para consumir a quantidade adequada de cada nutriente na dieta. O paciente deve aprender a ler os rótulos dos alimentos para comprar alimentos com baixo teor de sódio. O paciente deve pedir sugestões sobre o uso de ervas aromáticas e especiarias no lugar do sal de cozinha para dar sabor aos alimento. 17 Deve-se utilizar apenas os suplementos, medicamentos, vitaminas e minerais recomendados pelo médico. 4 LIDANDO COM NECESSIDADES ESPECIAIS DE ALIMENTAÇÃO 4.1 Diabetes e a dieta especial Fonte:www.zdravje.si Pode ser necessário fazer apenas poucas mudanças na dieta de diabetes para atender às necessidades do paciente renal. Se o médico recomendar que o paciente utilize menos proteínas, pode ser necessário incluir na dieta mais carboidratos ou gorduras de alta qualidade para fornecer as calorias suficientes. O paciente deve trabalhar com o nutricionista para planejar uma alimentação específica para ele. Deve-se verificar com frequência os níveis de açúcar no sangue e procurar o médico se os níveis estiverem muito altos ou muito baixos. 18 4.2 Dietas vegetarianas (dietas à base de plantas) Fonte:www.saudealcance.wordpress.com A maioria das dietas vegetarianas não é rica em proteínas. A ingestão de calorias suficientes é uma forma importante de usar essas pequenas quantidades de proteínas para funções importantes como a formação de músculos, cicatrização de ferimentos e combate às infecções. O paciente deve conversar com o nutricionista sobre as melhores opções de proteína vegetal com baixos teores de potássio e fósforo. Além disso, deve monitorar de perto os níveis de proteína no sangue (albumina) junto com o nutricionista para ter certeza de que está ingerindo a quantidade correta de proteínas e calorias. 5 COMO A SAÚDE ALIMENTAR É VERIFICADA Existem diversas formas de o médico e o nutricionista saberem se o paciente está ingerindo a quantidade correta de calorias e proteínas. Esta seção explicará esses exames e métodos. Se a insuficiência renal piorar e/ou a saúde alimentar do paciente se alterar, pode ser necessário fazer esses exames com mais frequência. 19 O paciente deve perguntar ao médico e ao nutricionista quais foram os resultados dos exames. Se os resultados não forem bons como deveriam ser, o paciente deve perguntar como melhorá-los. Fonte:www.cardionefroclinica.com.br O paciente pode acompanhar os resultados dos exames utilizando o Dialysis Lab Log (Registro de laboratório de diálise), disponível através do número gratuito da National Kidney Foundation nos EUA: (+1)212.889.2210. 5.1 Entrevistas sobre nutrição e anotações dos alimentos De vez em quando, o nutricionista conversará com o paciente sobre sua dieta. O nutricionista também pode solicitar que o paciente registre o que come em cada dia. Se o paciente não estiver se alimentando com a quantidade correta de proteínas, calorias e outros nutrientes, o nutricionista fará sugestões sobre alternativas de alimentos que ajudarão a melhorar a dieta. 20 5.2 Testes de laboratório para equilíbrio proteico WWW.hypescience.com 5.3 Albumina sérica A albumina é um tipo de proteína encontrada no sangue. O nível de albumina pode ser verificado através de um exame de sangue. Se o nível de albumina estiver muito baixo, pode significar que o paciente não está se alimentando com um nível suficiente de proteínas ou calorias. Se o nível de albumina continuar baixo, o paciente tem uma maior possibilidade de contrair uma infecção, ficar hospitalizado e sentir um mal-estar geral. 5.4 nPNA (aparecimento do nitrogênio uréico normalizado) Essa é outra forma de determinar se o paciente não está ingerindo a quantidade correta de proteína. O resultado de nPNA é obtido de estudos de laboratório que incluem 21 recolhimento de urina e análise de sangue. O nPNA auxilia a verificar o equilíbrio proteico do corpo. 5.5 Examefísico de nutrição O nutricionista pode utilizar um método denominado Avaliação Global Subjetiva (AGS) para verificar os sinais de problemas de nutrição no organismo. Ele inclui perguntas sobre a ingestão de alimentos pelo paciente e a pesquisa de acúmulos de gordura e músculos no corpo. O nutricionista avalia: Mudanças no peso Mudanças nos tecidos ao redor da face, braços, mãos, ombros e pernas A ingestão de alimentos Os níveis de atividade e energia Problemas que possam interferir na alimentação. Etapas O paciente deve perguntar ao médico e ao nutricionista quais testes serão utilizados para verificar sua saúde alimentar O paciente deve acompanhar os resultados de seu exame utilizando o cartão de registro. Deve discutir os resultados com o médico e o nutricionista 6 VAMOS PREVENIR 6.1 Como evitar o problema renal 22 1 Procure ficar sempre de bem com a balança. Ter o peso ideal é a primeira coisa para manter a saúde dos rins. Pois o excesso de peso leva à hipertensão e ao diabetes. 2 Ingerir alimentos ricos em vitaminas e fibras é uma saída inteligente. Mas quando a pessoa já sofre com a doença renal é preciso mais cuidado. 3 Remédios só devem fazer parte da sua vida com a indicação de um especialista. Até mesmo quando aparece aquela simples dor de cabeça, fuja da automedicação. 4 O álcool em excesso prejudica muito os rins e afeta diretamente o fígado. 5 Os rins são cheios de vasos sanguíneos e os cigarros causam inflamações que prejudicam o órgão. Não precisa falar mais nada, não é mesmo? 23 7 PROBLEMAS DE SAÚDE QUE PODEM LEVAR À DOENÇA RENAL Fonte:www.chocairmedicos.com.br Fique atento para estes problemas • Diabetes • Hipertensão • Glomerulonefrite – infecção no glomérulo (o glomérulo renal é uma aglomeração de pequenos vasos sanguíneos) • Má formação nos rins • Lúpus – o lúpus é uma doença que pode afetar a pele, os rins, o cérebro e outros órgãos (ela é autoimune, ou seja, uma doença que ataca o próprio sistema de defesa do organismo). • Cálculo renal • Tumores • Infecções urinárias recorrentes 24 8 ALIMENTAÇÃO ADEQUADA E QUALIDADE DE VIDA NA DOENÇA RENAL CRÔNICA Fonte:www.newpharman.clipebox.com 8.1 Estratégias para a elaboração da receitas Fonte:www.musculacaoecia.com.br 25 A estratégia de ferver o alimento e descartar a água de fervura contribui para a eliminação de minerais dos alimentos. Alguns estudos já foram desenvolvidos comparando a composição de alimentos crus e após uma ou mais fervura e comprovaram este fato. Neste trabalho também foi feita análise das águas de cocção/fervura de alguns alimentos utilizados nas receitas e pode-se observar expressiva perda de potássio e também de fósforo. Por este motivo, alguns alimentos cozidos, como macarrão e legumes podem ser incluídos com menos rigor nas dietas dos pacientes renais crônicos, desde que se atente para os teores de proteínas. Também o fato de se lavar algumas farinhas antes de usá-las nas preparações, como lavar o fubá antes do preparo de sopas ou polenta e a farinha de mandioca antes de preparar um pirão, reduz expressivamente os teores de potássio dos mesmos. Outros alimentos, devido ao processo de fabricação, são pobres em minerais e proteínas, como é o caso do amido de milho (maisena) e polvilhos. Em nenhuma das receitas foi adicionado sal (NaCl), mas foram temperadas com ervas aromáticas e outros condimentos. Alguns destes, apesar de serem ricos em minerais, são usados em quantidades muito pequenas, de forma que conferem gosto sem elevar indesejavelmente os teores de minerais nas preparações. 8.2 Elaboração da informação nutricional Fonte:www.mercadolivre.com.br 26 Os teores de lipídios, carboidratos, proteínas, fibras e o valor energético foram estimados com base nos dados de composição química dos ingredientes das receitas obtidos na literatura, livro “Tabela de composição química dos alimentos”, de Autoria de Guilherme Franco, editora Atheneu, e da “Tabela Brasileira de Composição de Alimentos”, de autoria da Unicamp, disponível http://www.unicamp.br/nepa/taco/tabela.php?ativo=tabela. Esta forma de estimar a composição de receitas está em conformidade com a orientação da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária para a elaboração de rótulos nutricionais sem a necessidade de realização de análises químicas específicas na Resolução RDC 360 de 23 de Dezembro de 2003 e disponível em http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2003/rdc/360_03rdc.htm. E devido a utilização de dados de tabelas de composição química de alimentos e erros analíticos admissíveis, nem sempre a soma dos teores de umidade, proteínas, carboidratos, lipídios e fibras fecha em 100%. A Agencia Nacional de Vigilância Sanitária permite uma margem de erro de 20% entre a composição real do alimento e a informada no rótulo nutricional Esta liberdade se deve ao fato da composição dos alimentos ser variável, dentro de certos limites. Por este motivo, receitas preparadas em diferentes domicílios podem apresentar diferenças nas suas composições e em relação às composições apresentadas neste manual. Entretanto, mesmo com alguma margem de erro, e em um contexto de grande desconhecimento, estas receitas poderão propiciar que a ingestão diária de cada nutriente fique mais próxima da quantidade apropriada para cada indivíduo. 27 Fonte:www.priscilasouza.com.br Os teores de sódio e potássio foram determinados por emissão de chama, os de cálcio e magnésio por espectroscopia de absorção atômica e os de fósforo por colorimétrica após o preparo das amostras por oxidação úmida usando ácido nítrico e peróxido de hidrogênio. Os teores de água foram determinados por meio de secagem da amostra em estufa à 105ºC até peso constante. Em alguns alimentos foi necessária a determinação dos teores de gordura total, o que foi feito pelo método Bligh e Dyer. 8.3 Medidas caseiras utilizadas nas preparações Todas as receitas foram preparadas pesando-se os ingredientes e também colocando-se medidas facilmente encontradas em todas as residências, por exemplo copo tipo de requeijão, colher de sopa, colher de chá etc. Entretanto, a medida caseira apesar de ser uma forma prática para a elaboração dos cardápios, não é precisa. Por exemplo, a colher de sopa utilizada para pesar a farinha de mandioca no preparo do pirão, nas receitas aqui apresentadas, continha 15 gramas de farinha de mandioca. Entretanto, outro modelo de colher, ou se mais ou menos cheia, poderá conter quantidade diferente de 15 gramas. Por isso, sempre que possível, utilize a 28 balança ou confira a sua medida caseira até se acostumar com os pesos e respectivas porções. 8.4 Copo de requeijão Fonte:www.andreabandoni.com Refere-se ao copo faltando um dedo para torná-lo totalmente cheio. 8.5 Colheres e concha 29 Fonte:www.cucinadijuliana.com.br 8.6 RECEITAS Fonte:www.portaldoprofessor.mec.gov.br 8.7 Café Ingredientes: • 10 g de Pó de Café - 2 colheres de sopa rasa • 400 mL de água – 2 copos tipo de requeijão Modo de preparo: Ferva a água, quantidade descrita acima, acrescente o pó para obter um café moderadamente forte. Em seguida, coe a água + café no coador e coloque em uma garrafa térmica. Adoce a gosto com adoçante ou açúcar. Caso use açúcar o valor energético será a quantidade de açúcar colocada multiplicado por 4. 30 Fonte:www.uenf.br 8.8 Biscoito de polvilho frito Ingredientes: • 500 g de polvilho azedo – ½ pacote • 200 mL de água – 1 copo tipo de requeijão • 100 mL de óleo – ½ copo de requeijão • 165 g de ovo – 3 unidades • 900 mL de óleo para fritar os biscoitos -1 frasco Modo de preparo: Coloque o polvilho espalhado em uma bacia. Fervaos 200 mL de água com 100 mL de óleo para escaldar o polvilho. Despeje está água fervendo com óleo sobre o polvilho. Misture bem até formar uma farofa. Adicione os ovos. Misture mais. Faça rolinhos do tamanho de um dedo médio e frite em óleo morno, lentamente e em fogo baixo com a panela semitampada. Usa-se bastante óleo para que os biscoitos possam ficar soltos nele. Se colocar no óleo muito quente o biscoito queima por fora, não cozinha por dentro e causa muitos espirros na gordura, o que é extremamente perigoso. Retire os biscoitos e coloque sobre papel toalha para absorver o óleo. Rende muito. 31 Fonte:www.uenf.br 8.9 Biscoito de polvilho assado Ingredientes: • 500 g de polvilho azedo – ½ pacote • 300 mL de água – 1 copo e meio tipo de requeijão • 100 mL de óleo – ½ copo de requeijão • 110 g de ovo – 2 unidades • 100 mL de leite – ½ copo tipo de requeijão Modo de preparo: Coloque o polvilho espalhado em uma bacia. Ferva os 300 mL de água com 100 mL de óleo para escaldar o polvilho. Despeje está água fervendo com óleo sobre o polvilho. Misture bem até formar uma massa. Adicionar os ovos e o leite. Misture mais. Tem que ficar uma massa mole. Transferir está massa para uma sacola plástica, fazer um pequeno furo em uma das pontas da sacola para fazer os biscoitos em forma comprida ou redondos. Coloque para assar até ficar dourados. Rende muito. Dica: caso substitua um ovo por mais água para escaldar o polvilho, os teores de proteína, fósforo, potássio e de sódio serão reduzidos. 32 Fonte:www.uenf.br/ 8.10 Ricota Ingredientes: • 3000 mL de leite desnatado • 50 mL de suco de limão - 5 colheres sopa ou o suco de 1 limão grande Modo de preparo: Coloque o leite na panela e leve ao fogo. Assim que começar a ferver adicione o limão lentamente. À medida que a parte sólida do leite começar a flutuar vá recolhendo-a com uma escumadeira e colocando em forma para queijo ou recipiente com furos para dar forma e escorrer o soro. 33 Fonte:www.uenf.br 8.11 Mingau de maisena com canela Fonte:www.uenf.br Ingredientes: • 200 mL de leite integral – 1 copo tipo de requeijão • 15 g de maisena – 1 colher de sopa rasa • 5 g de canela em pó - 1 pitada • Adoçante a gosto 34 Modo de preparo: Misture a maisena no leite e leve ao fogo. Deixe o tempo necessário para cozinhar. Adicione o adoçante a gosto. No prato acrescente a canela em pó salpicando sobre o mingau. Indivíduos que estão com peso normal ou baixo e não são portadores de diabetes devem adoçar com açúcar. Neste caso, 15 gramas, 1 colher de sopa, acrescerá na receita 15 gramas de carboidratos e 60 Kcal. Já o uso de leite desnatado reduzirá a zero o teor de gordura e o valor energético será 122 Kcal. 8.12 GELATINA AO CREME Fonte:www.uenf.br Ingredientes: • 12 g - 1 pacote de gelatina diet sabor limão • 12 g - 1 pacote de gelatina diet sabor morango • 12 g - 1 pacote de gelatina diet sabor framboesa • 250 mL água quente para cada pacote de gelatina • 250 mL água fria para cada pacote de gelatina • 100 g de creme de leite – 1/2 caixa 35 Modo de preparo: Dissolva completamente, em água quente, cada pacote de gelatina. Acrescente a água fria misturando e a seguir coloque na geladeira para endurecer. Recorte em cubos cada gelatina e acrescente o creme de leite. OBS: Caso deseje usar gelatina comum (não diet) os teores de carboidratos serão da ordem de 12 gramas e o valor energético 70 Kcal. Algumas marcas de gelatina colocam zero de sódio na informação nutricional, mas isso não é possível, pois elas contêm diversos ingredientes contendo sódio. Além disso, há marcas que colocam parte de adoçante e parte de açúcar, mas não informam no rótulo. Portanto, se o alimento for preparado para um indivíduo que não necessite de restrição de açúcar, o melhor é usar o produto comum. Normalmente é a caixa mais pesada, com 75 g ou mais de gelatina em pó. O peso da gelatina “zero” é da ordem de 12 g e a que contém parte de açúcar e parte de adoçante o peso é da ordem de 35 g. Leiam a lista de ingredientes. 36 BIBLIOGRAFIA . Cano NJ, Roth H, Aparicio M, Azar R, Canaud B, Chauveau P, et al. Malnutrition in hemodialysis diabetic patients: evaluation and prognostic influence. Kidney Int 2002;62:593-601. . 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Am J Physiol Endocrinol Metab 2004;286:E136-43. 9 LEITURA COMPLEMENTAR Nome do autor: Cristina Telles¹; Elis Regina de Fátima Boita² Data de acesso: 16/12/16 Disponível em: http://www.uricer.edu.br/site/pdfs/perspectiva/145_489.pdf IMPORTÂNCIA DA TERAPIA NUTRICIONAL COM ÊNFASE NO CÁLCIO, FÓSFORO E POTÁSSIO NO TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA RESUMO A doença renal crônica (DRC) é considerada um problema de saúde pública e afeta cerca de 5-10% da população mundial. É uma situação clínica onde os rins perdem de forma progressiva e irreversível a sua função exócrina de filtração, reabsorção e secreção. As principais causas de DRC incluem a hipertensão arterial,diabete mellitus e as glomerulonefrites. O objetivo deste estudo foi compreender a importância da terapia nutricional em relação a alguns cuidados indispensáveis referentes ao cálcio, fósforo e o potássio, através de uma revisão bibliográfica foram analisados 32 artigos, priorizando estudos dos últimos cinco anos das bases eletrônicas LILACS, SCIELO e MEDLINE, livros técnicos, monografias e revistas. Diante 38 disso, os resultados informam-nos que o aumento dos níveis séricos de fósforo e a redução dos níveis de cálcio podem causar alterações progressivas no metabolismo mineral, Distúrbio Mineral e Ósseo, levando a calcificações e ao hiperparatireoidismo secundário. Os alimentos ricos em fósforo devem ser diminuídos na dieta e é indispensável o uso dos quelantes. O potássio, também, não é excretado adequadamente na diálise, o qual acumula-se na corrente sanguínea, podendo levar a óbito. Dessa forma, a nutrição clínica voltada a DRC tem demonstrado a importância de uma dieta restrita e bem estruturada, feita exclusivamente a cada indivíduo, enfatizando, portanto, a necessidade e os benefícios da quantidade e da técnica correta de cocção dos alimentos para, assim, proporcionar longevidade e assegurar estilo de vida mais saudável. Palavras-chave: Hipocalcemia. Hiperfosfatemia. Hiperpotassemia. Nutrição. Insuficiencia Renal Crônica. Introdução Atualmente, a doença renal crônica (DRC) é considerada um problema de saúde pública, estima-se que cerca de 1,4 milhões de brasileiros apresentam algum grau de disfunção renal. A incidência e a prevalência da DRC estão aumentando e ameaçando atingir proporções epidêmicas, com taxa de crescimento anual de 7% a 8% pela distribuição mundial (CRUZ et al., 2011; CUPPARI, 2009; REPLENA/NEPRO HP, 2013). De acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrologia, um a cada dez brasileiros sofre de doenças renais, a qual afeta 5-10% da população mundial. São fatores de risco para DRC pressão alta, diabetes, envelhecimento e obesidade. Sendo que a taxa de mortalidade nessa população, também, é elevada e as principais causas de óbito são as doenças cardiovasculares (BIAVO, 2012; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2013; ALIGLERI, 2014; AVELAR; PIRES e CORTES, 2012). Conforme dados do senso realizado em 2009, da Sociedade Brasileira de Nefrologia, foi registrado a prevalência de 405 pacientes por milhão de habitantes, um número cada vez mais crescente, bem como desses, 89,6% estão em programa de 39 hemodiálise (OLIVEIRA et al., 2012; CUPPARI, 2009). No censo de 2011, temos, no Brasil, em torno de 92.000 pacientes em diálise, sendo que, aproximadamente, 44% destes pacientes são portadores de Hiperparatireoidismo Secundário (HPTS). (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2013). Pacientes com DRC enfrentam alterações do estado nutricional. A prevalência da desnutrição pode estar presente entre 18% e 70% dos pacientes com DRC. Embora contraditório, a prevalência de sobrepeso/obesidade, também, é elevada, estando presente entre 20% e 60% dos paciente (CUPPARI e KAMIMURA, 2009; RODRIGUES et al., 2013). Diversos estudos demonstram que pacientes com DRC, em hemodiálise, apresentam hipocalcemia, hiperfosfatemia pelo descontrole do balanço cálcio-fósforo e hiperpotassemia, os quais necessitam de cuidados especiais e nutricionais. A dieta é uma parte importante do plano de tratamento, juntamente com medicação e restrição hídrica. Sendo a dieta muito restrita, o que é um desafio para muitos pacientes para manter a qualidade de vida (CUPPARI, 2009; HIGA et al., 2008; SILVA et al., 2010; NERBASS et al., 2010; TERRA et al., 2010). Neste contexto, o objetivo deste estudo foi compreender a importância da terapia nutricional, com ênfase no cálcio, fósforo e potássio no tratamento da doença renal crônica através de uma revisão bibliográfica. Metodologia O trabalho consiste em uma pesquisa bibliográfica, assume, também, um caráter exploratório descritivo, abordando aspectos e associação nutricional entre cálcio, fósforo e potássio de pacientes com doença renal crônica em hemodiálise. Para a estruturação da pesquisa foram analisados 32 artigos referentes ao tema escolhido, priorizando estudos de 2005- 2014 dentre os quais com bases eletrônicas Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Eletronic Library Online (SCIELO) e National Library of Medicine (MEDLINE), escritos em português e inglês. Além disso, foram pesquisados livros técnicos, monografias, e revistas relacionadas ao tema do estudo. A busca manual foi realizada na biblioteca da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões – URI – FW. Todos os matérias foram selecionado de acordo com o assunto, com abrangência aos 40 micronutrientes. Os descritores utilizados foram lançados isoladamente e da mesma forma houve cruzamento, para se obter dados mais específicos, dentre os quais, os mais utilizados foram Hipocalcemia, Hiperfosfatemia, Hiperpotassemia, Nutrição, Insuficiência renal crônica. Resultados e Discussões Doença Renal Crônica A DRC é caracterizada por uma situação clínica onde ocorre uma perda lenta das funções do rim, ou seja, perdem, de forma progressiva e irreversível, a sua função exó- crina de filtração, reabsorção e secreção de substâncias na urina e sua função endócrina. Clinicamente essas perdas se resumem em azotemia progressiva, isto é, acúmulo no sangue de quantidades anormais de ureia, ácido úrico, creatinina e outras eliminações nitrogenosas (MAHAN, 2005; CHAVES; GRAÇA e GALO, 2007; OLIVEIRA et al., 2012; COPETTI; OLIVEIRA e KIRINUS, 2010; ZAMBRA e HUTH, 2010). As principais causas de DRC incluem a hipertensão arterial, o diabete mellitus e as glomerulonefrites (CHAVES; GRAÇA, e GALLO, 2007; CUPPARI, 2009; TAKEMOTO et al., 2011). A primeira definição da DRC é com base no nível da taxa de filtração glomerular (TFG). No entanto, na fase terminal da doença, os rins perdem a capacidade de manter a normalidade do meio interno do paciente, necessitando, portanto, de suporte dialítico para manter a vida (REPLENA/NEPRO HP, 2013; CRUZ; OLIVEIRA e MATSUI, 2012; HIGA et al., 2008). A Tabela I, mostra-nos os 5 estágios da doença conforme a TFG. Na estágio zero, a função renal é normal e sem lesão: contempla indivíduos que fazem parte dos grupos de risco para o desenvolvimento da insuficiência renal: diabéticos, hipertensos, entre outros; no estágio um, de lesão com função renal normalmente: trata-se de indivíduos que possuem lesão renal em estágio inicial, mas mantém níveis seguros de filtração glomerular; estágio dois de insuficiência renal leve: Nesta fase, os rins ainda são capazes de manter o controle dos fluidos corporais. No entanto, já há perda da função renal, a qual é detectada apenas por meio de métodos 41 eficientes de avaliação funcional; no estágio três de insuficiência renal moderada: o estado clínico do paciente é considerado bom, mas observam-se, por meio de avaliação laboratorial simples, alterações nos níveis de creatinina plasmáticos e de ureia; estágio quatro de insuficiência renal grave: paciente apresenta sinais e sintomas marcados de uremia; e no estágio cinco terminal de insuficiência renal crônica: o rim torna-se incapaz de regular o meio interno e configura-se perda significativa da função renal, incompatível com a vida (SIVIERO; MACHADO e RODRIGUES, 2013; BELLO; NWANKWO e NAHAS, 2005). Fisiopatologia da Insuficiência Renal Crônica Atualmente, se acredita que em resposta a uma diminuição em TFG, o rim é submetido a uma série de adaptações para prevenir esta doença, apesar de num curto prazo isto levar a melhora da taxa de filtração, em longo prazo leva a perda acelerada de nefros e insuficiência renal progressiva (MAHAN, 2005). Os rins têm como função excretara maior parte dos produtos finais do metabolismo orgânico, controlar a concentração da maioria dos líquidos corpóreos, manter a composição iônica do volume extracelular, participar na regulação do equilíbrio ácido básico do organismo, além de sintetizar hormônios e enzimas, como a eritropoetina, a renina, o calcitriol e outros (CUPPARI, 2009). Na DRC, uma lesão renal inicial desencadeia um processo de perda progressiva da função renal. Durante esse processo, ocorrem várias adaptações estruturais e funcionais. A primeira resposta frente à redução no número de néfrons é o aumento do seu tamanho, caracterizado por hiperplasia renal. A partir daí ocorre aumento nas taxas de filtração e perfusão no rim. Esse processo é responsável pelo aumento na TFG em indivíduos com lesão renal. Além disso, os glomérulos sofrem adaptações hemodinâmicas que resultam em hipertensão glomerular e, posteriormente, perda de seletividade, que é a capacidade de impedir a passagem de macromoléculas para a urina (CUPPARI, 2009). Os indivíduos em hemodiálise apresentam significante prevalência de desnutrição. Pelo fato, dos pacientes no processo hemodialítico perderem aminoácidos para o dialisato, é fundamental um aporte proteico adequado para suprir essas demandas 42 e evitar um quadro de desnutrição proteica, no entanto, a desnutrição energético-proteica é um fator de risco de morbi-mortalidade, ou seja, essa maior necessidade proteica, que tem como objetivo prevenir a desnutrição dificulta o tratamento da hiperfosfatemia, devido à deficiência de calcitriol e ao descontrole do balanço cálcio-fósforo, ocasionando o aparecimento do hiperparatireoidismo secundário, que pode determinar o desenvolvimento de doença óssea, influenciando na velocidade de progressão da DRC (OLIVEIRA et al., 2011; PINTO et al., 2009; SILVA et al., 2010; SANTOS et al., 2013). Tratamento da Insuficiência Renal Crônica Diálise A hemodiálise é o uso de uma máquina que substitui a função do rim para remover as substâncias tóxicas do sangue, com o objetivo de ajudar a restaurar os nutrientes e metabólitos aos níveis normais. Para preparar um paciente para hemodiálise é preciso haver um acesso criado para levar o sangue para fora e para dentro do corpo, para isto, existem três tipos de acesso vascular: fistula arteriovenosa (FAV), enxerto AV e cateter venoso central (NIX, 2010; REPLENA/NEPRO HP, 2013; MAHAN, 2005). Quando conectado à má- quina, o sangue flui para dentro de um tubo composto de uma membrana de diálise e a difusão ocorre entre o sangue e o líquido de diálise circundante. Uma pessoa, em média, tem aproximadamente 4,5 a 5,5 litros de sangue, durante a diálise, mais ou menos 450 ml ficam fora do corpo de cada vez (REPLENA/ NEPRO HP, 2013). A diálise é um processo físico químico pelo qual duas soluções, separadas por uma membrana semipermeável, influenciam na composição uma da outra. A função da diálise é substituir parte das funções exercidas pelos rins, tais como promover depurações de solutos, remover o excesso de líquido corpóreo e manter o equilíbrio acidobásico. No entanto, as funções endócrinas do rim não podem ser exercidas pela diálise (CUPPARI, 2009). O paciente com DRC, geralmente, necessita de duas a três sessões por semana, cada uma delas com duração de 3 a 4 ou 5 horas, com fluxo de sangue de 250 a 43 300 mL/min, podendo chegar ao valor máximo de até 400mL/min e fluxo dialisato de 500 mL/min (NISHIYAMA e MEYER, 2010; NIX, 2010; MAHAN, 2005). Tratamento Nutricional na Insuficiência Renal Crônica O rim e sua relação com os micronutrientes Os rins são órgãos importantes para manter o equilíbrio do corpo. Sua função é eliminar através da urina os restos e excessos da alimentação que o corpo não pode usar. Normalmente, realiza sua função pela filtração, secreção e reabsorção contínua de sangue (ZAMBRA e HUTH, 2010). O cálcio e o fósforo atuam em conjunto, bem como, fazem o papel de manter os ossos, dentes, coração e vasos sanguíneos em boas condições. Na presença da DRC, o fósforo tende a se acumular no sangue e o corpo não usa o cálcio eficientemente. Pelo fato do cálcio estar diminuído, o organismo tenta corrigir retirando cálcio dos ossos para o sangue, podendo provocar doenças ósseas. Consequentemente, grandes quantidades de cálcio e fósforo no sangue podem levar a formação de depósitos de cálcio nas articulações, nos órgãos e nos vasos sanguíneos. Quando isso acontece, levam ao endurecimento do tecido chamado de calcificação. A ocorrência dessas calcificações extra-articulares é favorecida pela idade, hiperparatireoidismo secundário e ingestão excessiva de cálcio, fosfato e vitamina D (BRASIL, 2010; OLIVEIRA et al., 2011; MENDONÇAS, 2007). No entanto, o fósforo é pouco retirado na hemodiálise. Devido a isso, a hiperfosfatemia é bastante frequente. Os alimentos ricos nesse mineral devem ser diminuídos na dieta, porém é impossível eliminar totalmente o fósforo visto que essas são também fontes de proteínas e cálcio, os quais são essenciais para o nosso organismo. Para retirar o excesso são usados os quelantes de fósforo impedindo que seja absorvido (NERBASS, et al., 2008). O cálcio está envolvido nas principais reações do organismo, porém para a sua absorção ser eficaz é essencial a presença da vitamina D, que está presente em nossa pele (ativada pela exposição solar) e em alimentos como, leite e derivados, carne bovina, peixes, ovos e margarinas enriquecidas, frango, peru e vísceras. Quando a função 44 renal é diminuí- da, ocorrem mudanças na dinâmica do cálcio, ocasionando a deficiência de cálcio no sangue, caracterizada como hipocalcemia. Embora a ingestão seja adequada, o excesso de fósforo impede que o cálcio seja absorvido. Como consequências, causa fragilidade nos ossos e dentes, cãibras, contrações musculares, dificuldade na coagulação e diminuição dos batimentos cardíacos. Para prevenir a hipocalcemia é necessário equilibrar os níveis de cálcio e fósforo na alimentação (BRASIL, 2010). O potássio é um mineral que atua junto aos músculos e nervos. Quando os rins estão saudáveis filtram o excesso que é ingerido através da urina. Na DRC, ele não pode ser excretado adequadamente, podendo acumular potássio na corrente sanguínea. O nível desejado do potássio plasmático deve ser menor que 5,5 meq. Quando o potássio está elevado, sinais de fraqueza muscular, sensação de pernas travadas, batimentos cardíacos irregulares podem ser frequentes (BRASIL, 2010). Cálcio No tratamento conservador, a quantidade de cálcio da dieta torna-se reduzida, já que os alimentos fontes de cálcio (leite e derivados) também são fontes de proteína. Sendo assim, pode ser necessária a suplementação com cálcio, que deve ser ingerido distante dos horários das refeições. A recomendação de ingestão de cálcio é de < 1.000 mg/dia para aqueles em diálise (CUPPARI, 2009). Em geral, a ingestão alimentar média de cálcio fica entre 500 e 800 mg/dia. No entanto, outras fontes de cálcio incluem ligantes de fosfato a base de cálcio (acetato de cálcio e carbonato de cálcio) e, portanto, levam a um balanço de cálcio positivo, calcificações vasculares e episódios de hipercalcemia. Por isso, a ingestão total de cálcio (dietético + quelantes) deve ser limitada, não ultrapassando a 2.000 mg/dia (CUPPARI, 2009; REPLENA/NEPRO HP, 2013). Níveis sanguíneos inapropriados de fósforo e cálcio afetam negativamente a composição óssea. À medida que o rim perde a função, a ativação da vitamina D e o controle dos níveis sanguíneos de cálcio declinam. Esse problema se agrava pelo excesso de fósforo no sangue, que resulta em reabsorção de cálcio do osso. Para evitar a 45 hipocalcemia pode ser usada uma suplementação de cálcio (carbonato de cálcio) para corrigir essa deficiência (NIX, 2010). Na hemodiálise écomum o aparecimento de problemas secundários, como a elevação nos níveis de paratormônio (PTH), com isso, o aparecimento da mobilização óssea de cálcio que culminam em doenças ósseas, sendo necessário o tratamento com calcitriol (AVELAR; PIRES e CORTES, 2012; CARVALHO et al., 2012). Fósforo A associação entre diversas enfermidades e a hiperfosfatemia foi demonstrada em diversos estudos. Além disso, o controle inadequado do fósforo está relacionado com o aparecimento do hiperparatireoidismo e do distúrbio mineral e ósseo (BRASIL, 2010; OLIVEIRA, et al., 2011). Estratégias que auxiliam o controle do fósforo sérico incluem diálise adequada, restrição dietética de fósforo e utilização de quelantes de fósforo. O aconselhamento nutricional é rotineiramente utilizado para educar os pacientes com relação à quantidade de fósforo nos alimentos, adequar o uso dos quelantes de acordo com a ingestão de fósforo nas refeições, reforçar a adesão e conscientizar sobre as consequências da hiperfosfatemia (NERBASS et al.,2010; TERRA at al.,2012). Pacientes em diálise devem ser orientados a ingerir entre 1 a 1,2g de proteína/kg/dia, com até 8 a 17mg de fósforo/kg/dia. Além dos alimentos proteicos, outros alimentos fontes de fósforo devem ser evitados na vigência de hiperfosfatemia. Esses incluem cervejas, refrigerantes a base de cola, chocolates, amendoim, castanhas e nozes. Quando ocorre hiperfosfatemia, somente a restrição dietética de fósforo nem sempre traz resultados satisfatórios, principalmente porque não é possível uma restrição mais significativa, considerando- -se que a quantidade de proteína nas terapias dialíticas não devem ser inferior a 1g/kg/dia. Sendo assim, torna-se necessário o emprego de quelantes de fósforo. Os quelantes de fósforo agem ligando-se em uma parte do fósforo do alimento no trato gastrointestinal, formando um composto insolúvel não absorvível que é então eliminado através das fezes. A quantidade prescrita depende da quantidade de fósforo na alimentação (CUPPARI, 2009; PINTO, et al., 2009). 46 A maioria dos pacientes que dialisam 3 vezes por semana eliminam aproximadamente 800mg de fósforo por sessão, que não é suficiente para manter a fosfatemia em níveis desejáveis ou abaixo de 5,5mg/dl juntamente com a restrição de fósforo, sendo necessário o uso dos quelante de fósforo (BRASIL, 2010). Potássio O rim lesionado não é capaz de eliminar potássio adequadamente, de forma que a ingestão dietética é determinada pela avaliação dos valores laboratoriais. Para prevenir o acúmulo de potássio, a ingestão é restrita em 2.000 a 3.000 mg/dia (NIX, 2010). A hiperpotassemia na DRC é multifatorial e não inclui apenas fatores dietéticos. Além da diminuição da função renal, as causas de hiperpotassemia incluem a acidose metabó- lica, uso de anti-hipertensivos inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) ou de seus receptores, a baixa eficiência de diálise, hipoaldosteronemia e constipação intestinal (CUPPARI, 2009). A hiperpotassemia está associada à arritmia cardíaca e morte súbita, particularmente nos pacientes em hemodiálise. A terapia dietética para pacientes com hiperpotassemia inclui a restrição de alimentos ricos em potássio, de forma que a oferta total de potássio da dieta seja de 50 a 70 mEq/ dia. Merece cuidado também o preparo das hortaliças. Recomenda-se a cocção em água, sendo que a água do cozimento deve ser descartada. Com esse procedimento há uma perda de aproximadamente 60% do conteúdo do potássio do alimento, não havendo necessidade de submeter o alimento a mais de um cozimento. Para os pacientes em hemodiálise, o potássio deve ser restringido quando o potássio sérico estiver acima de 5,5 mEq (CUPPARI, 2009; SANTOS et al., 2013). As recomendações para potássio tipicamente variam com base no débito urinário do paciente. As necessidades são de aproximadamente 40 mg/kg de peso corpóreo sem edema. No entanto, a maioria dos pacientes pode tolerar no mínimo de 2,5 g (2.500 mg) por dia sem efeitos negativos sobre os níveis sanguíneos. Em pacientes anúricos ou com constipação intestinal, a hiperpotassemia pode ocorrer com esse nível de ingesta (REPLENA/NEPRO HP, 2013). 47 Hiperparatireoidismo e suas complicações relacionadas ao Cálcio e ao fósforo O hiperparatireiodismo secundário (HPTS) é considerado uma das alterações constante que está relacionado ao elevado risco à doença óssea, dentre elas, calcificações cardiovasculares e de mortalidade (JUNIOR, 2013). Devido ao declínio da função renal, ocorrem alterações progressivas no metabolismo mineral, Distúrbio Mineral e Ósseo da DRC (DMO-DRC), acometendo os níveis séricos de cálcio, fósforo e dos hormônios reguladores, hormônio da paratireoide, calcitriol. Os fatores que implicam na fisiopatologia do DMO-DRC é a diminuição da eliminação renal do fósforo, ocasionando a hiperfosfatemia e a diminuição da produção do calcitriol pelo rim e a hipocalcemia como resultado desses processos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2013; JUNIOR, 2013). As consequências da perda de função renal é a retenção de fósforo, surgindo então a hiperfosfatemia que também constitui um fator de risco independente para mortalidade na DRC, devido à indução da calcificação vascular (CV), relacionada à hiperfosfatemia. Também é de importância a deficiência de calcitriol na fisiopatologia do HPTS. A concentração desse hormônio encontra-se diminuída na DRC, uma vez que o rim é o principal órgão responsável pela sua produção, sua deficiência de calcitriol acarreta hipocalcemia pela menor absorção intestinal (NIX, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2013). No HPTS podem aparecer sintomas como dores ósseas e articulares, mialgia e fraqueza muscular. Fraturas, prurido, deformidades ósseas, tumor marrom, calcificações de partes moles e ruptura de tendões estão presentes especialmente nos pacientes com doença de longa duração. Paciente portadores de HPTS em diálise apresentam uma incidência de fraturas 4,4 vezes maior que a população em geral. A doença cardiovascular (DCV), também é uma complicação do HPTS que se manifesta pela presença de calcificações extra esqueléticas, incluindo vasos, valvas cardíacas e miocárdio, que contribui para a alta taxa de mortalidade na DRC (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2013). 48 Terapia Nutricional na Insuficiência Renal Crônica A nutrição desempenha papel importante no tratamento dos pacientes com DRC, no entanto, existem grandes problemas nutricionais afetando esses pacientes, incluindo dieta restrita. Os elementos da dieta renal incluem obtenção de calorias e proteínas adequadas ao mesmo tempo que se limitam determinados nutrientes, como cálcio, potássio e fósforo. O aconselhamento nutricional dietético auxilia no controle e na prevenção das complicações da DRC (REPLENA/NEPRO HP, 2013; PINTO et al., 2009). O tratamento deve ser sempre individualizado e ajustado de acordo com a progressão da doença, com o tipo de tratamento e com a resposta do paciente. O acompanhamento nutricional específico e individualizado auxilia no tratamento e melhora da qualidade de vida destes pacientes, bem como, na diminuição da incidência das taxas de mortalidade (SANTOS et al., 2013). A DRC também requer do conhecimento de aspectos distintos, pois uma vez estabelecida no organismo humano, pode levar a um conjunto de complicações e morbidades, que englobam a doença base, o estágio da doença, a velocidade da diminuição da FG, proteinúria persistente; dieta elevada de proteína e fosfato, dislipidemia, hiperfosfatemia, anemia, doença cardiovascular, tabagismo e obesidade (SIVIERO; MACHADO e RODRIGUES, 2013; BASTOS; BREGMAN e KIRSZTAJN, 2010). Considerações Finais O conhecimento mais aprofundado da DRC e dos fenômenos envolvidos na manutenção da homeostase e equilíbriode cálcio, fósforo e potássio dos indivíduos que encontram-se em hemodiálise é muito complexo. Dessa forma, a nutrição clínica voltada à DRC demonstrada a importância de uma dieta restrita e bem estruturada, feita exclusivamente a cada indivíduo. Os principais cuidados relacionados à hipocalcemia são uso de quelantes e a diminuição dos alimentos ricos em fósforo presentes na alimentação, bem como, porque a hiperfosfatemia é prejudicial ao organismo e pode levar a várias consequências relacionadas, dentre as quais o hiperparireoidismo secundário. Além disso, o excesso de 49 potássio nos alimento pode agravar o estado clínico do paciente, podendo ocasionar ataque cardíaco e até mesmo a morte. Nesse contexto, o portador de DRC demonstra a necessidade de um acompanhamento multiprofissional no processo de compreensão da sua doença e adesão ao tratamento. Assim, mostra-se necessária a inclusão do nutricionista na Unidade de Hemodiálise, visto ser ele o profissional indicado para lidar com as diversas restri- ções dietéticas, apto a prescrever uma dieta saudável com as quantidades apropriadas de cálcio, fósforo e potássio na dieta ao portador de DRC, sendo esse um recurso de extrema importância para melhoria da assistência e da qualidade de vida REFERÊNCIAIS ALIGLERI, M. Doenças renais atingem 10% dos brasileiros. Folha de Londrina, Londrina, 07 abr. 2014. Disponível em: . Acesso em: 15 mai. 2014. AVELAR, J. K.; PIRES, F. C.; CORTES, V. F. Influência dos níveis de paratormônio em quedas entre idosos e adultos em hemodiálise. Revista de enfermagem da UFSM, Cascavel, v. 2, n. 1, p. 125-134, jan/abr. 2012. BASTOS, M. B.; BREGMAN, R.; KIRSZTAJN, G. M. Doença renal crônica: frequente e grave, mas também prevenível e tratável. Revista da Associação Médica Brasileira, São Paulo, v. 56, n. 2, p. 248-253, 2010. BELLO, A. 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