ESTUDO DE CASO PACIENTE BARIATRICA

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UNIVERSIDADE PAULISTA
CURSO DE NUTRIÇÃO
ALINE FRANCO DE CAMPOS 
 
ESTUDO DE CASO – HOSPITAL: IRMANDADE SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIO CLARO
LIMEIRA
2022
ALINE FRANCO DE CAMPOS - N480GC0
ESTUDO DE CASO – HOSPITAL: IRMANDADE SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIO CLARO
Estudo de caso como exigência para avaliação do Estágio Supervisionado Obrigatório em Hospital do curso de Nutrição da Universidade Paulista, 
Supervisora: Prof. Flávia R. Paggiaro Tintori Cardoso
Orientadora(s): Nutricionistas Juliana Cittadini e Ana Paula Siapp
LIMEIRA
2022
SUMÁRIO
1.	INTRODUÇÃO	3
2.	METODOLOGIA	6
3.	APRESENTAÇÃO DO CASO	7
3.1	Anamnese Clínica Geral	7
3.2	Avaliação Nutricional Inicial	7
3.3	Cálculo Das Necessidades Nutricionais	10
3.4	Terapia Nutricional Prescrita	11
3.5	Medicamentos Utilizados	12
4.	EVOLUÇÃO CLÍNICA E NUTRICIONAL	13
5.	ORIENTAÇÕES DE ALTA	14
5.1	Orientações De Acordo Com O Caso	14
5.2	Elaboração De Dieta Para O Caso	15
6.	CONCLUSÃO	17
REFERÊNCIAS	18
ANEXOS	20
1. INTRODUÇÃO
	A obesidade é considerada uma doença crônica, que aumenta substancialmente o risco de doenças (por exemplo, diabetes mellitus tipo 2 e hepática), doenças cardiovasculares (hipertensão, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral), músculo-esquelético doença (osteoartrite), doença de Alzheimer, depressão e alguns tipos de câncer (por exemplo, mama, ovário, próstata, fígado, rim e cólon). (BLÜHER, 2019)
O aumento da obesidade e representa um dos principais desafios de saúde pública atualmente. Segundo a OMS, a obesidade é definida pelo excesso de gordura que causa prejuízos à saúde. O IMC é um índice que correlaciona o peso e a altura (kg/m2), sendo necessário um IMC ≥ 30 kg/m2 para considerar uma pessoa obesa. Esse ponto de corte para adultos baseia-se na associação entre IMC e doenças crônicas e até mortalidade (TABELA 1). (NISSEN et al., 2012) (ABESO, 2016).
No Brasil, essa doença crônica aumentou 72% nos últimos treze anos, saindo de 11,8% em 2006 para 20,3% em 2019. Em 2025, a estimativa é de que 2,3 bilhões de adultos ao redor do mundo estejam acima do peso, sendo 700 milhões de indivíduos com obesidade. (“Mapa da Obesidade - Abeso,” 2019)
Tabela 1: Classificação internacional da obesidade segundo o índice de massa corporal (IMC) e risco de doença (Organização Mundial da Saúde) que divide a adiposidade em graus ou classes.
Fonte: WHO (2016 apud ABESO, 2016)
De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Obesidade, o ambiente moderno é um potente estímulo para a obesidade. A diminuição dos níveis de atividade física e o aumento da ingestão calórica são fatores determinantes ambientais mais fortes. Há um aumento significativo da prevalência da obesidade em diversas populações do mundo, incluindo o Brasil. (ABESO, 2016).
	A principal razão para definir a obesidade como uma doença crônica (além dos riscos à saúde diretamente atribuíveis ao excesso de peso corporal) é a fisiopatologia distinta em pessoas com obesidade resultando em potentes mecanismos e efeitos homeostáticos que impedem a perda de peso e promovem o ganho de peso. (BLÜHER, 2019)
	A cirurgia bariátrica é o tratamento mais eficaz para pacientes com obesidade mórbida. A derivação gástrica em Y de Roux (FIGURA 1) e é considerada um procedimento bariátrico padrão (PETERLI et al., 2018). A principal intenção da cirurgia é induzir a perda de peso, restringindo a ingestão de alimentos e/ou introduzindo má absorção por meio de rearranjo anatômico (STEENACKERS et al., 2021).
Figura 1 - Alterações na arquitetura anatômica gastrointestinal após
Bypass gástrico em Y de Roux
Fonte: (STEENACKERS et al., 2021)
	Embora a cirurgia bariatrica tenha uma baixa taxa de mortalidade, complicações cirúrgicas (por exemplo, vazamento de anastomose, sangramento e infecções) permanecem comuns (5-20%) e depende parcialmente de fatores do paciente, como idade, sexo e comorbidade. (BETTINI et al., 2020)
	Entende-se atualmente que as alterações anatômicas afetam a fisiologia gastrointestinal, onde as vias de sinalização intestino-cérebro-endócrino e adiposo-cérebro-endócrino que regulam a fome, saciedade e metabolismo de nutrientes são alteradas. Ao atingir o trato gastrointestinal, a entrega e a concentração de nutrientes (não digeridos) para as células enteroendócrinas que detectam nutrientes são afetadas. (STEENACKERS et al., 2021)
	A Injúria renal aguda (IRA) descreve uma perda súbita da função renal que é determinada com base no aumento dos níveis séricos de creatinina (um marcador da função excretora renal) e redução do débito urinário (oliguria). (KELLUM et al., 2021). Segundo as diretrizes Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), a definição de IRA é uma diminuição abrupta da função renal que ocorre em um período de 7 dias ou menos, e a Doença Renal Crônica (DRC) como anormalidades na estrutura ou função renal que persistem por > 90 dias (CHAWLA et al., 2017).
	Os métodos da avaliação nutricional foram realizados por meio do emprego da fita métrica para medir a altura do joelho (AJ) e circunferência da cintura (CB), a dietoterapia pós-cirurgia foi recomendado dieta líquida a base de chá e água. Após a complicação de anastomose, o médico nutrólogo prescreveu dieta parenteral periférica.
	Dessa forma, o estudo de caso tem como objetivo compreender a patologia de um paciente obeso em IRA, apresentar o estado nutricional do pós-operatório da cirurgia bariátrica, descrever a evolução clínica e dietoterápica durante o período da internação e identificar as alterações bioquímicas e metabólicas.
2. METODOLOGIA
O estudo foi realizado na instituição Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Rio Claro, São Rafael, hospital complementar que atende planos de saúde em gestão privada. 
A paciente esteve em internação durante o período de 29/04 ao dia 01/06, aproximadamente um mês do qual foi possível acompanhar 2 avaliações nutricionais presencialmente, além de outras 3 já adicionadas ao prontuário no momento da hospitalização, anterior ao início do estágio. 
A coleta de dados utilizada neste estudo contou com o instrumento da fita métrica, para aferição da circunferência do braço (CB) e altura do joelho (AJ), necessárias na aplicação da fórmula Chumlea 1985 realizada para avaliação do estado nutricional. O Índice de Massa Corporal também foi utilizado no prontuário para acompanhamento do diagnóstico de obesidade.
3. APRESENTAÇÃO DO CASO
3.1 Anamnese Clínica Geral
DRFL, feminino, 34 anos, branca, casada de profissão não descrita no prontuário, natural de Rio Claro – SP, sedentária, foi internada no dia 28/04 com diagnóstico de obesidade mórbida e preparada para cirurgia de gastroplastia redutora e by-pass de Roux conforme os preceitos de SBCBM, com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). Seguiu os cuidados de Pós-operatório Imediato (P.O.I) no Hospital São Rafael e encaminhada para Unidade de Terapia Intensiva (U.T.I). A história clínica de antecedentes familiares não foi informada no prontuário da paciente. 
3.2 Avaliação Nutricional Inicial
Dados do Prontuário: (Primeira Avaliação Nutricional: 04/05/22)
Altura do Joelho (AJ): 49,5
Circunferência do Braço (CB): 41
Altura Estimada: 1,60
Peso Estimado: 99,1
IMC: 38,7 (Obesidade Grau II). 
Paciente entubado na UTI, portanto, não se aplica triagem NRS 2002 pois já é considerada uma paciente em estado crítico e de risco nutricional. 
Tabela 2 – Percentis da circunferência do braço (CB) em mulheres.
	Idade (anos)
	P 5
	P 10
	P 15
	P 25
	P 50
	P 75
	P 85
	P 90
	P 95
	1,0-1,9 
	13,6
	14,1
	14,4
	14,8
	15,7
	16,4
	17
	17,2
	17,8
	2,0-2,9 
	14,2
	14,6
	15
	15,4
	16,1
	17
	17,4
	18
	18,5
	3,0-3,9 
	14,4
	15
	15,2
	15,7
	16,6
	17,4
	18
	18,4
	19
	4,0-4,9 
	14,8
	15,3
	15,7
	16,1
	17
	18
	18,5
	19
	19,5
	5,0-5,9 
	15,2
	15,7
	16,1
	16,5
	17,5
	18,5
	19,4
	20
	21
	6,0-6,9 
	15,7
	16,2
	16,5
	17
	17,8
	19
	19,9
	20,5
	22
	7,0-7,9 
	16,4
	16,7
	17
	17,5
	18,6
	20,1
	20,9
	21,6
	23,3
	8,0-8,9 
	16,7
	17,2
	17,6
	18,2
	19,5
	21,2
	22,2
	23,2
	25,1
	9,0-9,9 
	17,6
	18,1
	18,6
	19,1
	20,622,2
	23,8
	25
	26,7
	10,0-10,9 
	17,8
	18,4
	18,9
	19,5
	21,2
	23,4
	25
	26,1
	27,3
	11,0-11,9 
	18,8
	19,6
	20
	20,6
	22,2
	25,1
	26,5
	27,9
	30
	12,0-12,9 
	19,2
	20
	20,5
	21,5
	23,7
	25,8
	27,6
	28,3
	30,2
	13,0-13,9 
	20,1
	21
	21,5
	22,5
	24,3
	26,7
	28,3
	30,1
	32,7
	14,0-14,9 
	21,2
	21,8
	22,5
	23,5
	25,1
	27,4
	29,5
	30,9
	32,9
	15,0-15,9 
	21,6
	22,2
	22,9
	23,5
	25,2
	27,7
	28,8
	30
	32,2
	16,0-16,9 
	22,3
	23,2
	23,5
	24,4
	26,1
	28,5
	29,9
	31,6
	33,5
	17,0-17,9 
	22
	23,1
	23,6
	24,5
	26,6
	29
	30,7
	32,8
	35,4
	18,0-24,9 
	22,4
	23,3
	24
	24,8
	26,8
	29,2
	31,2
	32,4
	35,2
	25,0-29,9 
	23,1
	24
	24,5
	25,5
	27,6
	30,6
	32,5
	34,3
	37,1
	30,0-34,9 
	23,8
	24,7
	25,4
	26,4
	28,6
	32
	34,1
	36
	38,5
	35,0-39,9 
	24,1
	25,2
	25,8
	26,8
	29,4
	32,6
	35
	36,8
	39
	40,0-44,9 
	24,3
	25,4
	26,2
	27,2
	29,7
	33,2
	35,5
	37,2
	38,8
	45,0-49,9 
	24,2
	25,5
	26,3
	27,4
	30,1
	33,5
	35,6
	37,2
	40
	50,0-54,9 
	24,8
	26
	26,8
	28
	30,6
	33,8
	35,9
	37,5
	39,3
	55,0-59,9 
	24,8
	26,1
	27
	28,2
	30,9
	34,3
	36,7
	38
	40
	60,0-64,9 
	25
	26,1
	27,1
	28,4
	30,8
	34
	35,7
	37,3
	39,6
	65,0-69,9 
	24,3
	25,7
	26,7
	28
	30,5
	33,4
	35,2
	36,5
	38,5
	70,0-74,9 
	23,8
	25,3
	26,3
	27,6
	30,3
	33,1
	34,7
	35,8
	37,5
Fonte: Frisancho, (1990)
Tabela 3 – Classificação da CB individual segundo percentis, para ambos os gêneros
	PERCENTIL (P)
	CLASSIFICAÇÃO
	< p5
	Desnutrição
	P5 – p15
	Risco para desnutrição
	P15 – p85
	Eutrofia
	>p85
	Obesidade ou musculatura desenvolvida
Fonte: Frisancho (1990)
Segundo os percentis da circunferência do braço, a paciente se encontra em obesidade. 
A circunferência da panturrilha não é realizada por não fazer parte dos protocolos hospitalar. 
Estimativa de Altura Chumlea 1988: Mulher Branca (18-60 anos): 70,25 + [1,87 x 49,5(cm)] – [0,06 x 34] 
Estimativa de Altura = 1,60. 
Estimativa de Peso Chumlea 1988: Mulher Branca (19-59 anos): [49,5 (cm) x 1,19] + [41 (cm) x 3,14] – 86,82
Estimativa de Peso = 100.82
Tabela 4 - Avaliação Bioquímica: 05/04/2022
	Exame
	Resultado
	Valores de Referência
	Ureia (mg/dl)
	83
	10 – 45
	Creatinina (mg/dl)
	3,41
	0,7 – 1,3
	Potássio (mEq/dl)
	4,1
	3,5 – 5,5
	Hemoglobina (g/dl)
	11,2
	13,5 – 17,5
	Sódio (mEq/dl)
	148
	135 – 145
	Leucócitos (mg/dl)
	27.480
	3.800 – 10.500
	Plaquetas (mil/mm³)
	243.000
	150.000 – 400.000
	RNI
	1,31
	0,8 – 1
É possível observar que os resultados de ureia, creatinina, hemoglobina, sódio e leucócitos se encontram alterados. 
As alterações na ureia e creatinina indicaram mal funcionamento dos rins, e o departamento de nefrologia foi chamado para avaliação da paciente. A creatinina é derivada do metabolismo muscular, se acumulando quando ocorre mal funcionamento dos rins. A ureia é reabsorvida pelo túbulo renal após o processo de filtração, o que não acontece com a creatinina. Assim, qualquer condição clínica que estimule a reabsorção tubular de sódio determinará um aumento de ureia desproporcional ao da creatinina. (ABENSUR, 2011)
A hemoglobina indica início de anemia, até a última avaliação, continua em declínio, indicando piora.
Leucócitos trabalham no sistema imunológico do corpo, alterações indicam inflamações.
Exame físico: no dia 05/05 paciente se encontrava subfebril, acianótica, descorada +/4, anúrica sem presença de edemas.
Dados do Prontuário: (Última Avaliação Nutricional: 28/05/22)
CB: 39
Peso Estimado: 93,5
IMC: 35,6
Necessidade calórica: 1870 Kcal (2.0)
Tabela 5 - Avaliação Bioquímica: 28/05/22
	Exame
	Resultado
	Valores de Referência
	Ureia (mg/dl)
	144
	10 – 45
	Creatinina (mg/dl)
	2,99
	0,7 – 1,3
	Potássio (mEq/dl)
	4,0
	3,5 – 5,5
	Hemoglobina (g/dl)
	7,7
	13,5 – 17,5
	Sódio (mEq/dl)
	135
	135 – 145
	Leucócitos (mg/dl)
	11.000
	3.800 – 10.500
	A paciente se encontrou na UTI na maior parte do tempo intubada, portanto, não foi realizada uma avaliação dos seus hábitos alimentares atuais.
3.3 Cálculo Das Necessidades Nutricionais
No Hospital Santa Casa de Rio Claro, as nutricionistas fazem uso de um sistema que realiza os cálculos automaticamente por regra de bolso. 
Mulheres: TMB = 655 + (9,6 X P) + (1,8 X A) – (4,7 X I)
TMB = 655 + (9,6 x 99,1) + (1,8 x 1,60) – (4,7 x 34)
TMB = 1449,44
GET: 1449,44 X 1,2 (confinado ao leito) X 1 (afebril) X 1,5 (P.O de cirurgia geral)
GET: 2.608,99
Estimativa de Altura Chumlea 1988: Mulher Branca (18-60 anos): 70,25 + [1,87 x 49,5(cm)] – [0,06 x 34] 
Estimativa de Altura = 1,60. Corresponde ao prontuário do hospital.
Estimativa de Peso Chumlea 1988: Mulher Branca (19-59 anos): [49,5 (cm) x 1,19] + [41 (cm) x 3,14] – 86,82
Estimativa de Peso = 100.82. Diferença de quase 2kg do prontuário.
Necessidade proteica de acordo com a nutricionista em um primeiro momento era de 1.0g/kg, ou seja, de 99,1g. A necessidade de carboidratos, 4.0g/kg ou seja, de 396,4. Necessidade lipídica de 1.0g/kg, 99,1g.
Após o início da hemodiálise para tratamento da IRA, a dieta passou a ser hiperproteica e hipercalórica. 
De acordo com a literatura, em diretrizes anteriores sobre pacientes na UTI com IRA recomendaram 20-30 kcal/kg/d de calorias não proteicas, ou 20-30 kcal/kg/d calorias totais (FIACCADORI et al., 2021)
3.4 Terapia Nutricional Prescrita
Após a cirurgia a paciente recebeu dieta restrita a água e chá. Posteriormente a intervenção cirúrgica da laparostomia exploratória o médico nutrólogo prescreveu dieta parenteral periférica, na qual depois, evoluiu para central devido a função gástrica comprometida e por ter sido mantida em sedação na maior parte da internação.
A composição da dieta parenteral periférica Kabiven (ANEXO 2), foi de 1.700Kcal, corridos em 2400mL. Já a composição da dieta parenteral central era de 1.900 Kcal, corridos em 2053mL, durante no máximo 24h.
3.5 Medicamentos Utilizados
Tabela 6 – Medicamentos utilizados durante o período de internação.
	NOME
	PRINCÍPIO ATIVO
	FUNÇÃO
	MECANISMO DE AÇÃO
	EFEITOS COLATERAIS
	INTERAÇÃO
	Midazolam
	Maleato de Midazolam
	Sedativo e indutor do sono muito rápido, de grande intensidade. Contra ansiedade e convulsões e relaxante muscular
	nos receptores gabarérgicos aumenta a permeabilidade neuronal aos íons cloretos, colocando a célula em um estado de hiperpolarização.
	Amnésia, depressão, dependência. 
	Não informado na bula.
	Fentanila
	Citrato de Fentanila
	Para o combate da dor quando não é possível fazer uso de paracetamol. Sedativo
	Atua em receptores opioides no cérebro, inibe o trajeto de impulso, controlando a dor.
	Febre, agitação, tremores.
	Não informado na bula.
	Noropinefrina
	Norepinefrina
	Para regular o fluxo sanguíneo.
	Contrai os vasos sanguíneos para diminuir a pressão
	Arritmias, hipertensão, episódios de vômitos
	Não informado na bula.
	Rocurônio
	Brometo de rocurônio
	Facilitador para intubação traqueal.
	Antagonista da acetilcolina, dessa forma, bloqueia transmissão neuromuscular.
	Hipotensão, colapso.
	Não informado na bula.
4. EVOLUÇÃO CLÍNICA E NUTRICIONAL
No dia 29/04, 1° dia de P.O da gastroplastia apresentou dores na incisão e episódios de náuseas e vômitos. A conduta nutricional foi manter a paciente com água e chá. Exames demonstraram um bom estado geral e que a paciente estava hidratada, mas foi suspendida a alta da UTI. Elevação pressórica. 
No 2° dia P.O da gastroplastia (30/04), a paciente apresentou piora nas dores e vômitos, pouca melhora com as medicações e apresentação de insuficiência renal aguda (IRA). O médico optou por intervenção cirúrgica por laparostomia exploratória na qual se observou acotovelamento da alça alimentar imediatamente distal a enteroanastomose, causando obstrução para a alça alimentar e biliopancreática. Não apresentou líquido na cavidade e foi realizada anastomose e aspirado o conteúdo intestinal. Paciente intubada volta para UTI. 
3° dia P.O de gastroplastia e 1° dia P.O da laparostomia (01/05) foi iniciado a nutrição parenteral periférica (NPP). 
5° dia P.O de gastroplastia e 3° dia P.O da laparostomia (03/05) foi encontrado débito bilioso no dreno e realizado mais uma intervenção cirúrgica, mais uma laparostomiaexploratória seguido de jejunostomia descompressiva. Paciente em estado grave. 
No dia 05/05 a paciente realizou a primeira sessão de hemodiálise.
13° dia P.O de gastroplastia, 11° dia P.O da primeira laparostomia e 8° P.O dia da segunda laparostomia, introdução de dieta parenteral central (1.900 Kcal).
No dia 20/05 a paciente apresentou evolução, abertura ocular, e estava responsiva. Após dois dias foi extubada e apresentou melena (fezes escuras com sangue). 
5. ORIENTAÇÕES DE ALTA
5.1 Orientações De Acordo Com O Caso
O Hospital tem um procedimento de alta padronizado para pacientes em dietas enterais, individualizado de acordo com a necessidade energética, e é feito pela nutricionista (ANEXO 4). 
Hipoteticamente a paciente gradualmente evoluiria para dieta enteral com posição nasogástrica, já que pacientes que passaram por intubação não possuem deglutição normal nos primeiros dias. Ela permaneceria nessa dieta até que fonoaudióloga a liberasse. Supondo que ela tivesse alta hospitalar antes disso, poderia ser recomendado o uso da fórmula Trophic Basic, pelo custo-benefício e fácil manuseio (ANEXO 5). Após a liberação, as orientações seguiriam o protocolo para pacientes bariátricos.
Nesse processo de realimentação, várias alterações metabólicas e hormonais podem ocorrer. A glicose absorvida leva ao aumento da glicemia sérica, que aumenta a insulina e diminuiu o glucagon, gerando síntese de glicogênio, gordura e proteínas. Esse estado anabólico requer alguns elementos como potássio, fósforo, magnésio e tiamina. A insulina estimula a entrada desses eletrólitos na célula, com diminuição de seu nível sérico. (SAKAI; COSTA, 2018)
Para evitar a síndrome da realimentação, em pacientes bariátricos que costumam perder muito peso nos primeiros meses, o tratamento desses pacientes deve ser feito gradualmente. A reintrodução da dieta deve ser feita com cautela, com reposição de eletrólitos, minerais e vitaminas. Essa reposição pode ocorrer antes ou em paralelo com o início da dieta. (SAKAI; COSTA, 2018)
A evolução dietética em pacientes bariátricos ocorre aos poucos, passando da líquida, pastosa, branda, até chegar para dieta geral. As fases da dieta podem sofrer variações, por conta da capacidade gástrica reduzida (gastroplastia com derivação em Y Roux em torno de 50ml), as dietas hipocalóricas são uma rotina. Porém estas dietas, se utilizadas por um tempo prolongado podem causar deficiências nutricionais se não forem bem conduzidas. (“Nutrição - SBCBM,” 2022)
A cirurgia bariátrica, tanto pela técnica restritiva como mista, necessita de diminuição de ingestão calórica diária compatível com a diminuição do pouch gástrico. Com isso o valor calórico diário ingerido por um operado inicia em média com 500 kcal na alimentação líquida e evolui gradativamente até a consistência sólida até 1.200 kcal diárias. As recomendações nutricionais após a cirurgia bariátrica estão descritas em diretrizes que citam a necessidade proteica de 1,0 a 1,5 g/kg de peso ideal (60-80 g/dia, 25%), carboidratos (45%) e lipídeos (30%) (CAMBI; BARETTA, 2018)
A necessidade de proteína no paciente com IRA também depende da natureza da doença de base, do grau de catabolismo e da indicação de diálise. (SMBCFM, 2011) Uma cuidadosa e progressiva reintrodução dietética pode prevenir o risco de síndrome de realimentação, particularmente em pacientes que estão gravemente desnutridos (FIACCADORI et al., 2021)
É importante notar que os suplementos orais padrão contêm altas concentrações de glicose e são problemáticos em pacientes bariátricos, pois podem causar síndrome de dumping. Pós-operatório e acompanhamento nutricional é imprescindível nesses pacientes para orientação dietética, monitoramento da perda de peso e prevenção deficiências (vitaminas, micronutrientes) com especial saúde óssea (vitamina D3, Ca) (WEIMANN et al., 2021).
A suplementação de proteínas é fundamental. Para atingir as necessidades nutricionais diárias após a cirurgia bariátrica, o uso de Whey Protein pode ser considerado. O uso de suplementos em pó deve iniciar já no primeiro dia de
alimentação líquida e permanecer ao longo da vida. (CAMBI; BARETTA, 2018)
5.2 Elaboração De Dieta Para O Caso
A paciente, em um primeiro momento, quando houvesse melhora do trato gastrointestinal, seria indicado nutrição enteral gradualmente.
Volume Total: 1870/2.0 = 935ml
Volume Por Hora = 935/6 = 187ml
1ml = 20 gotas
Se dieta fracionada:
Duração da Corrida da Dieta: 3740/60 min. 
62 gotas por minuto. 
Se contínua: 18h
Durante a continuação de sua internação, a dieta indicada, se ela continuasse em hemodiálise, seria Freesubin 2.0 HP (ANEXO 3). 
De acordo com a pesquisa levantada com base na literatura, a paciente precisaria utilizar suplementos para o resto da vida após a cirurgia bariátrica devido a alteração na absorção de macronutrientes e micronutrientes (FIGURA 2). 
Figura 2 - Locais de absorção de macro e micronutrientes ao longo do trato gastrointestinal após bypass gástrico em Y de Roux
Fonte: (STEENACKERS et al., 2021)
	A digestão e absorção do ferro são afetadas por alterações na arquitetura anatômica gastrointestinal, conforme ilustrado. Primeiro, a secreção reduzida de ácido clorídrico impede a redução do ferro férrico na forma ferrosa absorvível. Em segundo lugar, o desvio do duodeno e parte proximal do jejuno após Roux-en-Y reduz a área de absorção intestinal de ferro, que é absorvido principalmente no duodeno.(STEENACKERS et al., 2018)
6. CONCLUSÃO
	Os resultados benéficos da cirurgia bariátrica, quando bem sucedida, em relação à perda de peso e comorbidades apresenta um custo, tais quais, o risco de complicações pós-operatórias. Entre todas as conformidades, a frequência de complicações nutricionais é um tendência preocupante e claramente exige atenção extra. (STEENACKERS et al., 2018)
O trabalho de uma nutricionista para acompanhamento P.O da cirurgia de bariátrica é imprescindível uma vez que é necessário monitoramento nutricional ao longo da vida, pois as adaptações gastrointestinais não se limitam ao estômago. A avaliação dietética e a triagem laboratorial para deficiências nutricionais devem ser uma extensa rotina pós-operatória para todos os pacientes, principalmente porque os pacientes têm um risco maior de desenvolver distúrbios nutricionais.(STEENACKERS et al., 2021)
Os objetivos para este estudo foram alcançados com a possibilidade de acompanhar a evolução da paciente em questão e toda sua trajetória hospitalar, dessa forma, foi colocado em prática aprendizados que foram vistos apenas em teoria na Universidade. Foi realizado medidas antropométricas, diagnóstico, metas calóricas, entendido exames bioquímicos, etc. 
REFERÊNCIAS
ABENSUR, Hugo. Sociedade Brasileira de Nefrologia. E-book biomarcadores na nefrologia. 2011. Disponível em: <https://arquivos.sbn.org.br/pdf/biomarcadores.pdf>. Acesso em: 18 jun. 2022 
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA OBESIDADE E DA SÍNDROME METABÓLICA. Diretrizes brasileiras de obesidade. 4. ed. São Paulo: ABESO, 2016.
BETTINI, S. et al. Diet approach before and after bariatric surgery. 2020. 
BLÜHER, M. Obesity: global epidemiology and pathogenesis Nature Reviews Endocrinology Nature Publishing Group, , 1 maio 2019. 
CAMBI, M. P. C.; BARETTA, G. A. P. Bariatric diet guide: Plate model template for bariatric surgery patients Arquivos Brasileiros de Cirurgia DigestivaColegio Brasileiro de Cirurgia Digestiva, 2018. 
CHAWLA, L. S. et al. Acute kidney disease and renal recovery: Consensus report of the Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 Workgroup. Nature Reviews Nephrology, v. 13, n. 4, p. 241–257, 1 abr. 2017. 
FIACCADORI, E. et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in hospitalized patients with acute or chronic kidney disease. Clinical Nutrition, v. 40, n. 4, p. 1644–1668, 1 abr. 2021. 
FRISANCHO, A. R. Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutritional Status. Ann Arbor, Michigan: University of Michigan Press, 1990.
KELLUM, J. A. et al. Acute kidney injury Nature Reviews Disease Primers NatureResearch, 1 dez. 2021. 
Mapa da Obesidade - Abeso. Disponível em: <https://abeso.org.br/obesidade-e-sindrome-metabolica/mapa-da-obesidade/>. Acesso em: 17 jun. 2022. 
NISSEN, L. P. et al. Intervenções para tratamento da obesidade: revisão sistemática. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, v. 7, n. 24, p. 184–190, 13 out. 2012. 
Nutrição - SBCBM. Disponível em: <https://www.sbcbm.org.br/nutricao/>. Acesso em: 16 jun. 2022. 
PETERLI, R. et al. Effect of laparoscopic sleeve gastrectomy vs laparoscopic roux-en-y gastric bypass onweight loss in patients with morbid obesity the sm-boss randomized clinical trial. JAMA - Journal of the American Medical Association, v. 319, n. 3, p. 255–265, 16 jan. 2018. 
SAKAI, A. F.; COSTA, N. C. DA. Síndrome de realimentação: da fisiopatologia ao manejo. Revista da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba, v. 20, n. 2, p. 70, 25 jul. 2018. 
SMBCFM. Terapia Nutricional no Paciente com Injúria Renal Aguda. [s.l: s.n.]. 
STEENACKERS, N. et al. Iron deficiency after bariatric surgery: What is the real problem? Proceedings of the Nutrition Society. Anais...Cambridge University Press, 1 nov. 2018. 
STEENACKERS, N. et al. Adaptations in gastrointestinal physiology after sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass. Gastroenterology & Hepatology. The Lancet 21 mai. 2021 
WEIMANN, A. et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition, v. 40, n. 7, p. 4745–4761, 1 jul. 2021. 
ANEXOS
ANEXO 1 – ARTIGOS UTILIZADOS
ANEXO 2 – DIETAS PARENTERAIS: PERIFÉRICA E CENTRAL
ANEXO 3 – DIETA HIPOTÉTICA ELABORADA PARA O PACIENTE
ANEXO 4 – EXEMPLO DE PRESCRIÇÃO DE ALTA SEGUNDO O PROTOCOLO DO HOSPITAL:
ANEXO 3 – EXEMPLO DE PRESCRIÇÃO DE ALTA
Dieta Artesanal: 
	HORÁRIO
	DIETA
	MEDIDA
	8h
	Leite + Suplemento
	300ml
	11h
	Sopa + Colher de sopa de Azeite ou óleo
	300ml
	14h
	Vitaminado (leite + frutas)
	300ml
	17h
	Sopa + Colher de sopa de Azeite ou óleo
	300ml
	20h
	Leite + Suplemento
	300ml
· Seguir quantidade de suplemento conforme tabela abaixo, de acordo com a marca utilizada completar com leite ou água até o volume indicado.
	Ensure*
	8 medidas
	Nutren 1.0
	9 medidas
	Nutri Enteral Soya
	12 medidas
	Nutrison Soya
	14 medidas
	Trophic Basic
	10 medidas
*Contém sacarose - não indicado para diabeticos
Sopa:
Acrescentar um alimento de cada grupo alimentar:
· Grupo 1: arroz., batata, mandioca, mandioquinha, macarrão; 
· Grupo 2: cenoura, abóbora, chuchu, abobrinha, beterraba; 
· Grupo 3: carne, frango ou ovo cozido;
· Grupo 4: feijão, soja, lentilha, ervilha.
Acrescentar à sopa 1 colher (sopa) de albumina em pó.
Bater tudo no liquidificador até misturar por completo. Em seguida coar em peneira fina por três vezes até ficar completamente líquida. Deve estar na temperatura ambiente para
administrada. Adicionar o óleo ou azeite após o preparo.
Vitaminado:
• Leite integral + fruta.
Bater no liquidificador e coar em peneira fina três vezes. Deve ser administrado em temperatura ambiente.
Áqua:
· Após o término de cada dieta limpar a sonda com 2 seringas de 20ml de água; 
· 30 minutos após o final de cada dieta administrar 200ml de água;
· No caso da dieta caseira um horário de água deve ser substituído por suco natural. Este deve ser administrado logo após o preparo para diminuir a perda de vitaminas. Deve ser peneirado.
Escolha o suco a ser preparado conforme o funcionamento intestinal:
· Frutas laxantes: ameixa, mamão, laranja, manga, abacaxi, abacate, melancia;
· Frutas obstipantes: banana, maçã sem casca, limão, maracujá, caju.
Dieta industrializada em pó:
· Administrar 5 vezes ao dia (8h00, 11h00, 14h00, 17h00 e 20h00);
· Diluir a quantidade de pó (medias) indicada de acordo com a marca em 150 ml de água;
· Após a diluição completar com mais água até o volume final de 300ml.
	MARCA DIETA
	MEDIDAS
	Ensure*
	8
	Nutren 1.0
	9
	Nutri Enteral Soya
	12
	Nutrison Soya
	14
	Total Nutrition Soy
	13
	Trophic Basic
	10
	Trophic Bio
	11
	Enteral Comp
	7,5
	Plani
	12
*Contém sacarose - não indicado para diabéticos.
Áqua:
· Após o término de cada dieta limpar a sonda com 2 seringas de 20ml de água;
· 30 minutos após o final de cada dieta administrar 200ml de água.
Diet industrializada liquida:
· Administrar 5 vezes a dia, na quantidade de acordo com a densidade calórica da dieta comprada.
	DENSIDADE
	QUANTIDADE
	1,0 Kcal/ml
	300ml
	1,2 Kcal/ml
	250ml
	1,5 Kcal/ml
	200ml
Opções de marcas:
· 1,0Kcal/ml: Nutrison, Nutrison MultiFiber;
· 1,2Kcal/ml: IsoSource Soya, Trophic Basic, Trophic Fiber, Nutri Enteral;
· 1,5Kcal/ml: IsoSource, Nutrison Energy, Trophic Basic 1.5.
Água:
· Após o término de cada dieta limpar a sonda com 2 seringas de 20ml de água;
· 30 minutos após o final de cada dieta administrar 200ml de água.
Higiene de frascos e equipo:
· Os frascos e equipos devem ser higienizados ao final de cada dieta;
· Enxaguar bem para a retirada de todo resíduo da dieta;
· Esquentar água, porém não deixar ferver, pois o plástico do frasco e do equipo não resiste à alta temperatura;
· Lavar o frasco com 2 ou 3 gotas de detergente e enxaguar com água fria;
· Encher o frasco com água e deixar correr pelo equipo (não lavar o equipo com detergente);
· Guardar em uma caixa plástica com tampa e, se possível, guardar essa caixa na geladeira.
Higiene do liquidificador e da peneira:
· Podem ser focos de contaminação e crescimento de bactérias, se não higienizados corretamente. Pode até causar diarreia;
· Lavar o liquidificador com uma escova de dente nova que deverá ser utilizada somente para a limpeza do copo e lâminas;
· Diluir 1 colher de sopa de água sanitária (para alimentos / sem perfume) em 1 litro de água e despejar no copo do liquidificador e deixar por 20 minutos, enxaguar com água corrente limpa tampar e guardar;
· Diluir 1 colher de sopa de água sanitária (para alimentos / sem perfume) em 1 litro de água e deixar a peneira de molho por 20 minutos, enxaguar com água corrente e guardar em lugar limpo e protegido de insetos;
· Guardar em armário ou protegido de insetos e moscas.
Cuidados a administração da dieta:
· Realizar a higienização das mãos;
· Verificar a qualidade e o prazo de validade dos alimentos e da dieta que será oferecida;
· Utilizar a dieta caseira no prazo de 24 horas;
· A temperatura deve ser sempre a ambiente, nunca gelado e nunca quente;
· Manter o paciente sentado ou semi-deitado (45°) durante a administração da dieta e por mais 30 minutos após o término;
· Colocar o frasco de dieta em posição que favoreça sua descida;
· O gotejamento deve levar de 40 a 60 minutos.
ANEXO 5 – DIETA RECOMENDADA EM ORIENTAÇÃO DE ALTA