38 - Peniciliose

Prévia do material em texto

38 Peniciliose
INTRODUÇÃO
Penicillium spp. são fungos filamentosos sep-
tados hialinos, pertencem à classe Hypho-
mycetes e estão amplamente distribuídos na
natureza. São fungos sapróbios, ou por vezes
parasitam vegetais. Em raras porém crescen-
tes ocasiões, estão envolvidos em infecção hu-
mana e animal.
São considerados fungos contaminantes,
e, quando sua dispersão é feita pelo ar at-
mosférico, são também chamados de fungos
anemófilos. Além de serem importantes como
contaminantes de substratos diversos, são
responsáveis por desencadear alergias respi-
ratórias, asma brônquica e rinites alérgicas,
e, eventualmente, são agentes primários de
micoses denominadas hialo-hifomicoses.
Uma única espécie de Penicillium - Pe-
nicillium marneffei - apresenta dimorfismo
térmico e é geograficamente restrita. Por suas
características particulares, a peniciliose por
Penicillium marneffei não é uma hialo-hifo-
micose, pois seu agente é um fungo dimórfico
patogênico por natureza.
Clarisse Zaitz
Assim, a peniciliose é estudada dentro do
capítulo dos fungos dimórficos.
PENICILlOSE
Etiologia
o único agente etiológico da doença é o fungo
dimórfico Penicillium marneffei, que é restri-
to geograficamente ao Sudeste asiático.'
Desde sua descrição, em 1956, determi-
nando infecções em roedores "bambu ratos"
(Rhizomys sinensis) no Vietnã, tem sido reco-
nhecido como patógeno humano.! É a única
espécie conhecida de Penicillium que possui
dimorfismo térmico.
O fungo pertence à classe Hyphomycetes,
vive no solo e cresce em material orgânico.
Já foi isolado tanto do solo como de roedores.
Dentro da área endêmica, o fungo é isolado
nas regiões geograficamente mais altas, ex-
plicando a maior frequência de infecção por
P marneffei em pacientes com AIDS que vi-
vem na região norte da Tailândia em relação
Peniciliose
aos que vivem nas regiões central, nordeste
e sul.2
Provavelmente existe uma fase sexual para
esse fungo, que pertence à classe Hyphomyce-
tes, porém ainda não foi descoberta.
Epidemiologia
O Sudeste da Ásia é constituído pelos países
que estão geograficamente ao sul da China,
leste da Índia e norte da Austrália. A região
situa-se na interseção das placas geológi-
cas, com forte atividade sísmica e vulcânica.
Vários países fazem parte dessa região, en-
tre eles: Indonésia, Filipinas, Brunei, Timor
Leste, Camboja, Laos, Vietnã, Tailândia,
Mianmar, Malásia, Cingapura. Peniciliose
ou peniciliose marneffei é infecção oportunis-
ta que ocorre primariamente em pacientes
com AIDS que residem no Sudeste da Ásia.'
Nos últimos anos, houve aumento significa-
tivo na incidência dessa infecção nas áreas
endêmicas, relacionado com o aumento de
casos de AIDS.l A infecção tem sido relatada
em pacientes infectados por HIV que vivem
nos países do Sudeste asiático, bem como em
pacientes, também infectados, que vivem na
América do Norte e Europa após terem visi-
tado regiões endêmicas.ê A infecção dissemi-
nada é mais comumente associada a infecção
avançada pelo HIV, com CD4 baixo (50 a 60
células/mmêj.!
Patogênese e clínica
A infecção se inicia após a inalação de coní-
dios. O fungo, em sua fase leveduriforme, se
desenvolve dentro da célula e se reproduz
por cissiparidade. Esse modo de reprodução
é distinto do que ocorre com o Histoplasma
capsulatum, que, em sua fase leveduriforme,
apesar de também se desenvolver dentro de
células fagocitárias, o faz através de gemula-
ção, formando blastoconídios.
Dessa forma, no diagnóstico diferencial das
infecções fúngicas nas quais leveduras intra-
celulares são detectadas em cortes histológi-
cos, tanto a peniciliose como a histoplasmose
devem ser consideradas.
353
Após a inalação de conídios e o início do
processo reprodutivo, ocorre a disseminação
para nódulos linfáticos, fígado, baço, pulmão,
intestino, medula e pele.
O sistema reticuloendotelial é o principal
alvo do P. marneffei. Dois tipos de evolução
clínica da doença podem ocorrer: a infecção
focal ou então a infecção progressiva, disse-
minada e fatal.
A infecção em geral está associada a febre
prolongada, anemia, perda de peso, linfonodo-
megalia generalizada, hepatomegalia, diar-
reia, tosse crônica e lesões cutâneas.!
As lesões cutâneas são características e
consistem em pápulas com umbilicação ne-
erótica central.1,5-7 Lesões orais usualmente
ocorrem em pacientes com doença dissemi-
nada.
Na doença avançada, há disseminação he-
matogênica do fungo acometendo diversos ór-
gãos, inclusive a pele, que se apresenta com
rash e múltiplas pápulas molusco contagioso-
símile.
Diagnóstico
Exame micológico
Devido à disseminação hematogênica do fun-
go, material para exame micológico pode ser
obtido de lavado brônquico, sangue, punção
de medula óssea, aspirados de nódulos linfá-
ticos e biópsia de pele.f
Por se tratar de fungo dimórfico, devemos
analisar suas duas fases:
Fase Jeveduriforme
Ao exame microscópico direto, visualizam-se
células leveduriformes septadas. A colônia
em ágar Sabouraud-dextrose com cloranfeni-
col apresenta-se leveduriforme, membranosa,
sulcada e sem pigmentação. O cultivo em lâ-
mina nessa fase mostra células levedurifor-
mes ovais ou elípticas com septação, dispostas
linearmente, simulando "hifas artrosporadas"
(Fig.38.1).
354
Fig. 38.1 Cultivo em lâmina da fase leveduriforme de Pe-
nicillium marne!fei. Células leveduriformes ovais ou elíp-
ticas com septação, dispostas linearmente, simulando
"hifas artrosporadas".
Fase micelíana
Ao exame direto, visualizam-se hifas septadas
hialinas tortuosas. A cultura em ágar-Sabou-
raud-dextrose com cloranfenicol é algodonosa
e branca no início, adquirindo tonalidade ró-
sea ou marrom com periferia rosada a partir
da 2ª semana (Fig, 38.2). O microcultivo ou
cultivo em lâmina nessa fase mostra hifas
septadas hialinas e conídios com aspecto de
Fig. 38.2 Cultura da fase miceliana de Penicillium mame-
!feioAlgodonosa e branca no início, rósea ou marrom com
periferia rosada a partir da 2-ª- semana.
Peniciliose
Fig. 38.3 Microcultivo da fase miceliana de Penicil/ium
marne!fei. Hifas septadas hialinas e conídios com aspecto
de pincel, idêntico ao microcultivo das demais espécies
de Penicil/ium.
pincel, idêntico ao microcultivo das demais
espécies de Penicillium (Fig, 38.3).
Anatomopatológico
No tecido, a infecção pelo P. marneffei pode se
apresentar de maneiras distintas, variando
desde granulomas bem constituídos, passan-
do por granulomas frouxos, até reações supu-
rativas.
O fungo, que é dimórfico, pode ser evidencia-
do em sua fase leveduriforme tanto dentro de
histiócitos como no extracelular, apresentan-
do formas variáveis e medindo 3 a 12 11mno
seu maior eixo. Diferentemente da histoplas-
mose, em que se encontram blastoconídios, na
peniciliose visualizam-se septos transversos
nas células leveduriformes, que traduzem o
modo de reprodução por cissiparidade, sendo
seu encontro diagnóstico de infecção pelo P.
marneffei. As septações podem ser visualiza-
das pelo HE, pelo PAS ou por colorações que
utilizam a prata (Fig. 38.4).
Sorologia
Hoje já existem estudos com as técnicas de
aglutinação de látex e ELISA pesquisando
antígenos para o diagnóstico sorológico de
peniciliose.ê'!
Penidliose
figo 38.4 Anatomopatológico. HE. Células leveduriformes
com septação no interior dentro de macrófagos espu-
mosos.
Tratamento
Peniciliose não tratada geralmente é fatal.'
Itraconazol é a droga de primeira escolha
para formas leves e moderadas da doença,
enquanto anfotericina B é preconizada para
pacientes graves.
O tratamento recomendado nas formas
graves é anfotericina B (0,6 mg/kg/dia duran-
te 2 semanas), seguida por itraconazol (400
mg/dia por via oral, por 10 semanas)."
Após o tratamento inicial, pacientes imu-
nocomprometidos devem ser mantidos com
itraconazol 200 mg/dia em uso contínuo de-
vido à recorrência da doença.P Profilaxia pri-
mária em pacientes com CD4 < 100 células/
mm" com itraconazol pode prevenir tanto pe-
niciliose quanto criptococose.é
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Al-Abdely HM. Management of rare fungal
infections. CurrOpin lnfect Dis 2004; 17:527-
532.
2. Chariyalertsak S, Supparatpinyo K, Sirisan-
thana T et aloA controlled trial ofitraconazole
as primary prophylaxis for systemic fungal
355
infections in patients with advanced human
immunodeficiency virus infection in Thailand.
Clin lnfect Dis 2002; 34:277-284.
3. Sirisanthana T, Supparatpinyo K. Epidemio-
logy and management ofpenicilliosis in human
immunodeficiency virus-infected patients. lnt
J lnfect Dis 1998; 3:48-53.
4. Vanittanokom N, Sirisanthana T. Penicillium
marneftei infection in patients infected with
human immunodeficiency vírus. Curr Top Med
Mycol1997; 8:35-42.
5. Sirisanthana T. Penicillium marneftei infec-
tion in patients with AIDS. Emerg lnfect Dis
2001; 7(suppl. 3):561.
6. Ranjana KH, Priyokumar K, Singh TJ et alo
Disseminated Penicillium marneftei infection
among HN-infected patients in Manipur state,
India. J lnfect 2002; 45:268-271.
7. Sirisanthana T, Supparatpinyo K, Perriens
J et alo Amphotericin B and itraconazole for
treatment of disseminated Penicillium mar-
neftei infection in human immunodeficiency
virus-infected patients. Clin lnfect Dis 1998;
26:1107-1110.
8. Mo W, Deng Z, Li S. Clínica! blood routine and
bone marrow smear manifestations of dis-
seminated penicilliosis marneffei. Chin Med J
2002; 115:1892-1894.
9. Desakorn V, Simpson AJ, Wuthiekanun V et
alo Development and evaluation of rapid uri-
nary antigen detection tests for diagnosis of
penicilliosis marneffei. J Clin Microbiol 2002;
40:3179-3183.
10. Panichakul T, Chawengkirttikul R, Chaiyaroj
SC et alo Development of a monoclonal anti-
body-based enzyme-linked immunosorbent
assay for the diagnosis ofPenicillium marneftei
infection.Am J Med Hyg 2002; 67:443-447.
11. Chaiyaroj SC, Chawengkirttikul R, Sirisinha S
et aloAntigen detection assay for identification
of Penicillium marneffei infection. J Clin Mi-
crobiol 2003; 41:432-434.
12. Supparatpinyo K, Perriens J, Nelson KE et al.
A controlled trial of itraconazole to prevent
relapse of Penicillium marneftei infection in
patients infected with the human immunode-
ficiency virus. N Engl J Med 1998; 339:1739-
1743.